atendimento inicial ao politraumatizado
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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
Grupo G2: Aline Masiero, Pedro Macedo, Priscilla Pimentel, Raphael Nobrega, Thiago Ventura, Vanessa Schrago
Trauma
• Lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia. Pode afetar partes moles e /ou estruturas nobres e mais profundas do organismo. (Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões).
• É considerado uma doença!
Paciente Politraumatizado
• É o que apresenta lesões em 2 ou mais sistemas de órgãos; é necessário que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, represente um risco vital para o paciente.
Epidemiologia
• Principal causa de morte em indivíduos com idade entre 1 e 44 anos na maioria dos países desenvolvidos.
• Colisões automobilísticas são responsáveis pela maioria das lesões e mortes em 70% dos casos.
ATLS
Avaliação Inicial
Inclui:• Preparação• Triagem• Exame Primário - ABCDE• Reanimação• Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação• Exame secundário e história• Medidas auxiliares ao exame secundário• Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação• Cuidados definitivos
Preparação
Ocorre em dois cenários clínicos diferentes:
• Fase Pré-Hospitalar
• Fase Hospitalar
Triagem
• É a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e recursos disponíveis.
Múltiplas VítimasSituação de Desastre
Exame Primário
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Objetivo: assegurar permeabilidade
• Avaliar: Possível obstrução: Corpo estranho, fraturas faciais ou mandibulares ou traqueo-laríngeas
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Manobras:• Chin lift• Jaw thrust (trauma cervical)
• Se vítima consegue falar, indica via aérea pérvia
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Permanência da permeabilidade:• Cânula Nasotraqueal (consciente)• Cânula Orotraqueal / Guedel (evitar: crianças
e consciente)
• Em todos: Garantir via aérea pérvia, administração de O2 (10-12L/min), monitorização contínua e suporte ventilatório
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
• Via aérea definitiva (invasivo): 1. Intubação orotraqueal2. Intubação nasotraqueal3. Via aérea cirúrgica:
Cricotireoidostomia cirúrgicaTraqueostomia
OBS: Realizar SEMPRE com estabilização da coluna cervicalCricotireoidostomia por punção (não definitiva)
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Indicação:• Apnéia• Escala de Glasgow < ou = 8 • Comprometimento iminente• Proteção de via aérea• Impossibilidade de manter via aérea pérvia ou
manutenção de O2 (SatO2<60mmHg)• TCE com necessidade de hiperventilação
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Intubação Nasotraqueal ou Orotraqueal:• Pré-oxigenação / Etomidato e Succinilconila• Utilização de manobra de Sellick• Colocação do tubo insuflação do balão
ventilação assistida confirmação fixação - Radiografia de tórax
• Contraindicação: Trauma de face
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Via aérea cirúrgica:• Indicação: Trauma maxilo-facial grave;
distorção anatômica por trauma de pescoço; intubação difícil; edema de glote, fratura de laringe; hemorragia orofaringe grave (incapacidade de visualização de cordas vocais).
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Cricotireoidostomia por punção:• Emergencial / não definitiva• Punção com jelco calibroso em membrana
cricotireoide
• Complicação: ventilação inadequada (hipóxia); aspiração; hematoma; perfuração de parede traqueal posterior (e esofagiana); enfisema subcutâneo
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Cricotireoidostomia cirúrgica:• Incisão transversa em membrana cricotireoidea
e dilatação com pinça hemostática• Contraindicação absoluta: Menores de 12 anos• Complicação: aspiração; criação de falso trajeto
nos tecidos; estenose/edema subglótico; estenose de laringe; hemorragia/formação de hematoma; ferimento de traqueia e esôfago
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Traqueostomia:• Indicação: menores de 12 anos, fraturas de
laringe (enfisema subcutâneo)• Método de exceção no atendimento inicial
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Atenção: • Testar sempre equipamentos. Imprevistos
ocorrem• Ter material de aspiração (considerar
conteúdo gástrico em politraumatizados)• Incapacidade de garantir via aérea definitiva
pode deteriorar paciente (hipóxia)
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Estabilização de coluna cervical:• 5% dos TCE apresentam lesão de coluna• Principais acometimentos nos traumatismos
de coluna: 55% em região cervical; 15% em Torácica / Toracolombar / Lombo-sacral
• Desconfiar quando: deterioração de consciência; traumatismo fechado acima da clavícula; paraplegia/tetraplegia
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Utilização:• Colar cervical• Prancha e cintos de imobilização• Imobilizador para cabeça
o Somente retirar: quando não se constatar fratura, clínica, avaliação de especialista e radiografia de coluna
A - Via aérea e estabilização de coluna cervical
Atenção: • em caso de dúvida, permanecer com colar
B - Respiração e ventilação
• Via aérea pérvia é diferente de ventilação adequada
• Objetivo: avaliar excursão da parede torácica
Avaliação: – Inspiração (expansibilidade)– Palpação (lesão de parede torácica)– Ausculta (MV audível)– Percussão (Ar ou sangue)
B - Respiração e ventilação
• Possíveis alterações devido a:
1. Pneumotórax hipertensivo• Sistema de válvula unidirecional– Colapso pulmonar, desvio de mediastino, alteração
hemodinâmica e ventilação• Etiologia: Ventilação mecânica, Trauma contuso
com lesão parenquimatosa ou penetrante (complicação de pneumotórax simples)
B - Respiração e ventilação
• Diagnóstico: clínico (não esperar radiologia)• Clínica: dor torácica, dispnéia progressiva,
desconforto respiratório, deslocamento traqueal, hipotensão, taquicardia, turgência jugular, hipertimpanismo, MV ausente e cianose (tardio)
B - Respiração e ventilação
Tratamento: • Descompressão imediata: jelco calibroso em
2º EIC com linha hemiclavicular do hemitórax afetado
• Transformar em pneumotórax simples• Tratamento definitivo: Drenagem de tórax em
selo d’água
B - Respiração e ventilação
2. Pneumotórax aberto– Ferida > 2/3 “d” traquéia (aspirativa)– Equilíbrio entre pressões
Tratamento: – Emergencial: Curativo quadrangular fixo em 3
pontas (válvula unidirecional)– Fechamento da parede e drenagem com dreno
(cirúrgico)
B - Respiração e ventilação
3. Tórax instável:• Perda de continuidade do segmento da
parede com o restante da caixa torácica• 2 ou + fraturas em 2 ou + lugares• Considerar lesão pulmonar subjacente
(contusão pulmonar)
B - Respiração e ventilação
• Hipóxia: Dor + restrição dos movimentos + lesão de parênquima pulmonar
• Diagnóstico: Respiração dificultada/ paradoxal; movimento assimétrico e desordenado do tórax; palpação de movimentos respiratórios anormais e crepitação decorrente de fraturas
B - Respiração e ventilação
• Tratamento: analgesia, reexpandir pulmão, oxigenação adequada e reposição volêmica cuidadosa
• Observar: FR, Pressão parcial de O2 arterial, trabalho respiratório -> considerar intubação
B - Respiração e ventilação
4. Hemotórax maciço• 1500 ml sangue ou > 1/3 do volume total• Compressão pulmonar e déficit de ventilação• Etiologia: Trauma penetrante com lesão
vascular (sistêmica ou hilar); trauma contuso
B - Respiração e ventilação
• Diagnóstico: Choque (colapso de v. jugulares), hipóxia, ausência de MV, macicez à percussão
• Tratamento: SIMULTANEAMENTEReposição vigorosa de volume (transfusão sanguínea + cristalóides), descompressão da cavidade torácica simultaneamente, fechar/tamponar foco hemorrágico
B - Respiração e ventilação
• Toracostomia: Drenar 1500 ml na 1ª hora200 a 300 ml/h em 2 a 4 horas consecutivas
B - Respiração e ventilação
5. Tamponamento cardíaco:• Etiologia: Trauma penetrante ou contuso• Diagnóstico: Tríade de Beck (hipotensão +
turgência jugular + hipofonese de bulhas); pulso paradoxal (>10mmHg de queda PAS na inspiração), Sinal de Kussmaul (aumento de pressão venosa durante inspiração)
B - Respiração e ventilação
• Tratamento:Pericardiocentese - pouco líquido drenado pode
garantir estabilidade hemodinâmica
B - Respiração e ventilação
Atenção:• Diferenciar problemas ventilatórios de
obstrução de via aérea• Taquipnéia + dispnéia intensa: considerar
Pneumotórax hipertensivo -> intubação e ventilação vigorosa podem agravar o quadro
• Reavaliação periódica do paciente / monitoração constante
C- Circulação e controle de hemorragia
• A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis.
• A hipotensão em politraumatizados deve ser sempre considerada como hipovolemia até que se prove o contrário!
• Devemos avaliar o estado hemodinâmico do paciente: Consciência, Cor e Pulso.
Sinais de ChoqueAlteração do nível de consciência, ansiedade
Hipotensão
Pele fria, diaforética
Taquipnéia, respiração superficial
Taquicardia
Baixo débito urinário
Choque• No doente traumatizado o choque pode ser
classificado como hemorrágico ou não hemorrágico.
1) Choque Hemorrágico: Hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma (abdome, fraturas pélvicas instáveis e hemotórax maciço)
2) Choque não hemorrágico: Cardiogênico (trauma contuso do coração, por ex.), Neurogênico (Lesão medular com perda do tônus simpático, por ex.)
Choque• Devemos interromper o sangramento e repor
as perdas de volume.
Conduta
• Pegar 2 acessos periféricos calibrosos (anticubitais);
• Colher sangue para: Hct, tipagem sanguínea, grupo Rh e B-HCG;
• Infundir líquidos aquecidos a 39°, 2L para adultos e 20mL/Kg na criança
• Ringer Lactato X Soro Fisiológico (acidose hiperclorêmica em grandes volumes)
Conduta
Instabilidade hemodinâmica a despeito da reposição volêmica????
O PACIENTE ESTÁ SANGRANDO!!!
Conduta• Paciente instável: Não fazer TC!• FAST: USG na sala de trauma. Pesquisar:– Espaço de Morrison– Espaço periesplênico– Janela pericárdica– Fundo de saco
Se FAST + Laparotomia exploradora
Conduta - FAST
Conduta• Lavado Peritoneal Diagnóstico:
– Colocação de cateter na cavidade peritoneal através de uma incisão infra-umbilical
– O retorno de 20mL de sangue no adulto (ou 10mL na criança) é um sinal imediato de positividade
– Caso isso não ocorra, infundir 1L de SF– Obter 200mL de líquido de retorno e enviar para o laboratório– Torna o LPD positivo:
1) Presença de 100.000 hemácias/mm32) 500 leucócitos/mm3 ou mais3) Amilase acima de 75UI/L4) Pesquisa + para bile ou fibras alimentares
Ciladas!!!
• Gestantes: Hipervolemia fisiológica e hipotensão supina
• Idosos• Atletas
D – Avaliação Neurológica
Escala de Coma de Glasgow
D- Avaliação Neurológica
• Pupilas: Tamanho e se são fotorreagentes.• Tríade de Cushing: Hipertensão + Bradicardia
+ Alteração no padrão respiratório. Indica HIC• Realizar TC assim que houver normalização
hemodinâmica. Repetir sempre que houver alteração clínica do paciente e rotineiramente 12h e 24h após o trauma em pacientes com contusão ou hematoma na TC inicial.
D – Avaliação Neurológica
E - Exposição com controle de temperatura
• Durante toda a assistência ao paciente traumatizado, os profissionais de saúde deverão adotar medidas de proteção individual.
• Cortar as roupas• Investigar fontes de sangramento externo• Fazer o rolamento• Aquecer o paciente • Fazer inspeção e palpação
• Fazer o rolamento (avaliar o melhor lado): Seguir as recomendações para o rolamento seguro
• Médico avalia o dorso do paciente: inspeção e palpação
• Retornar o paciente à posição inicial• Cobrir o paciente com cobertor
Prevenção de hipotermia
• Fatores: choque hipovolêmico, cirurgias• Temperatura corporal < 35⁰C• Aquecer fluidos endovenosos até a
temperatura corporal normal• Cobrir o paciente
Medidas Auxiliares ao Exame Primário
• Monitorização ECG• Monitorizar temperatura, FR, SatO2, gasometria arterial, PA e
débito urinário• Sonda nasogástrica: descomprimir estômago e evitar
broncoaspiração (↑catecolaminas -> gastroparesia)• Radiografia: coluna cervical em incidência lateral; tórax em AP e
pelve em AP• Laboratório: hemograma, bioquímica, função renal: ureia e
creatinina• Lavado peritoneal (LPD) e USG abdome (FAST - Focused Abdominal
Sonography for Trauma): sangramento oculto intra-abdominal -> considerar laparotomia exploradora em casos graves
EXAME SECUNDÁRIO:1) HISTÓRIA DETALHADA:
A M P L A
A – alergia alimentar ou à medicamentosM – medicamentos de uso habitualP – passado de doençasL – líquidos e alimentos ingeridosA – ambiente do trauma – relato do acidente
2) Exame físico:• Avaliação de cabeça e pescoço• Avaliação do tórax e abdome• Avaliação de períneo e reto – toque retal• Avaliação da vagina – toque vaginal• Avaliação do sistema músculo-esquelético• Exame neurológico completo incluindo escala
de Glasgow
3) Medidas auxiliares no exame secundário:
• Radiografia cervical, de tórax e de pelve• USG abdominal e transesofágico• Tomografia computadorizada de crânio, tórax
e abdome• Urografia excretora – suspeita de lesões do
trato urinário superior
APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
4) Reavaliação e monitorização contínua:
• Sinais vitais de maneira contínua• Avaliar débito urinário continuamente• Exame físico seriado• Refazer o ABCDE do trauma em caso de
alterações no exame físico• Avaliar presença de dor
5) Cuidados definitivos:
• Triagem adequada – permite um tratamento da causa básica
• Avaliar se há necessidade de encaminhamento para um serviço especializado
Bibliografia
• Nascimento Jr B, Scarpelini S, Rizoli S. Cirurgia de Urgência e Trauma – 2ª parte, cap. III. Medicina, Ribeirão Preto, 40 (4): 509-17, out/dez, 2007.
• Colégio Americano de Cirurgiões – Comitê de trauma. ATLS – Manual do Curso de Alunos. 7ª Edição, 2008.