ENFERMAGEM EM SOCORROS DE URGÊNCIAProfª. SHEILA LUCAS DA SILVEIRA TAVARES

Atendimento a vítimas de violência sexual.

Júlia Cunha Dutra12 de novembro de 2014.

Violência Sexual

Qualquer conduta que a constranja a presenciar, manter ou a participar de relação sexual não desejada, mediante intimidação, ameaça, coação ou uso da força; comercializar ou utilizar, de qualquer modo, a sua sexualidade; a impeça de usar qualquer é todo contraceptivo ou que a force ao matrimônio, à gravidez, ao aborto ou à prostituição, mediante coação, chantagem, suborno ou manipulação; ou que limite ou anule o exercício de seus direitos sexuais e reprodutivos. E pode ocorrer de forma conjugada, inclusive, com outros tipos de violência física (lesão corporal, tentativa de homicídio maus tratos e ameaças).Tal prática é considerada crime mesmo se exercida por um

familiar, seja ele pai, padrasto, companheiro ou marido. O estupro, ato libidinoso, abuso sexual na infância e adolescência, sexo forçado no casamento, assédio sexual, atentado violento ao pudor e abuso incestuoso são exemplos de violência sexual.

Na maioria das vezes, as mulheres vítimas de violência apresentam problemas que não se reduzem às consequências imediatas dos atos violentos vivenciados, mas apresentam interfaces que precisam contar com o aporte interdisciplinar, como as cicatrizes deixadas na vida sexual, afetiva, social, profissional.Muitas mulheres relutam em buscar atendimento ou não o

procuram logo após a violência por acreditarem ser necessário fazer primeiro o boletim de ocorrência ou exame pericial no Instituto Médico Legal (IML). Por temerem os constrangimentos associados a esses serviços, acabam por não buscar o serviço de saúde ou o fazem tardiamente, comprometendo, assim, as ações profiláticas que devem ser realizadas nas primeiras 72 horas após o evento.

Leis e decretos

Como amparo e roteiro para o atendimento as vítimas de violência sexual, temos a Lei 12.845 e o Decreto 7.958, ambos de 2013. Que dispõe sobre o atendimento obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual e estabelecem diretrizes no acompanhamento destas vítimas.

Lei 12.845/2013

A Lei 12.845 determina que os hospitais devam oferecer às vítimas de violência sexual atendimento emergencial, integral e multidisciplinar, visando ao controle e ao tratamento dos agravos físicos e psíquicos decorrentes de violência sexual, e encaminhamento, se for o caso, aos serviços de assistência social. Considerando violência sexual qualquer forma de atividade sexual não consentida.

Determina também que deve ocorrer atendimento imediato, obrigatório em todos os hospitais integrantes da rede do SUS, devendo oferecer os seguintes serviços:

I – diagnóstico e tratamento das lesões físicas no aparelho genital e nas demais áreas afetadas;II – amparo médico, psicológico e social imediatos;III – facilitação do registro da ocorrência e encaminhamento ao órgão de

medicina legal e às delegacias especializadas com informações que possam ser úteis à identificação do agressor e à comprovação da violência sexual;IV – profilaxia da gravidez;V – profilaxia das Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST;VI – coleta de material para realização do exame de HIV para posterior

acompanhamento e terapia;VII – fornecimento de informações às vítimas sobre os direitos legais e sobre

todos os serviços sanitários disponíveis.Além disso, todos estes serviços deverão ser prestados de forma gratuita aos

que deles necessitarem.E durante o tratamento das lesões, caberá ao médico preservar materiais que

possam ser coletados no exame médico legal. Cabendo ao órgão de medicina legal o exame de DNA para identificação do agressor, quando necessário.

Com isso o Ministro da Saúde na data, Alexandre Padilha considerou que “Os serviços passam a ter uma obrigação ainda maior de oferecer a crianças, adolescentes, pessoas com deficiência mental, homens e mulheres um atendimento humanizado, respeitoso”.

Decreto

Estabelece as diretrizes a serem seguidas no atendimento humanizado às vítimas de violência sexual pelos profissionais da área de segurança pública e da rede de atendimento do Sistema Único de Saúde – SUS, e as competências do Ministério da Justiça e do Ministério da Saúde para sua implementação.

De acordo com o decreto, este atendimento deverá observar as seguintes diretrizes:I – acolhimento em serviços de referência; (considera-se serviço de referência o serviço

qualificado para oferecer atendimento às vítimas de violência sexual, observados os níveis de assistência e os diferentes profissionais que atuarão em cada unidade de atendimento, segundo normas técnicas e protocolos adotados pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Justiça.)II – atendimento humanizado, observados os princípios do respeito da dignidade da pessoa,

da não discriminação, do sigilo e da privacidade;III – disponibilização de espaço de escuta qualificado e privacidade durante o atendimento,

para propiciar ambiente de confiança e respeito à vítima;IV – informação prévia à vítima, assegurada sua compreensão sobre o que será realizado em

cada etapa do atendimento e a importância das condutas médicas, multiprofissionais e policiais, respeitada sua decisão sobre a realização de qualquer procedimento;V – identificação e orientação às vítimas sobre a existência de serviços de referência para

atendimento às vítimas de violência e de unidades do sistema de garantia de direitos;VI – divulgação de informações sobre a existência de serviços de referência para

atendimento de vítimas de violência sexual;VII – disponibilização de transporte à vítima de violência sexual até os serviços de referência;

eVIII – promoção de capacitação de profissionais de segurança pública e da rede de

atendimento do SUS para atender vítimas de violência sexual de forma humanizada, garantindo a idoneidade e o rastreamento dos vestígios coletados.

O atendimento às vítimas de violência sexual pelos profissionais da rede do SUS compreenderá os seguintes procedimentos:

I – acolhimento, anamnese e realização de exames clínicos e laboratoriais;II – preenchimento de prontuário com as seguintes informações:a) data e hora do atendimento;b) história clínica detalhada, com dados sobre a violência sofrida;c) exame físico completo, inclusive o exame ginecológico, se for necessário;d) descrição minuciosa das lesões, com indicação da temporalidade e localização

específica;e) descrição minuciosa de vestígios e de outros achados no exame; ef) identificação dos profissionais que atenderam a vítima;III – preenchimento do Termo de Relato Circunstanciado e Termo de Consentimento

Informado, assinado pela vítima ou responsável legal;IV – coleta de vestígios para, assegurada a cadeia de custódia, encaminhamento à

perícia oficial, com a cópia do Termo de Consentimento Informado;V – assistência farmacêutica e de outros insumos e acompanhamento multiprofissional,

de acordo com a necessidade;VI – preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória de violência doméstica,

sexual e outras violências; eVII – orientação à vítima ou ao seu responsável a respeito de seus direitos e sobre a

existência de serviços de referência para atendimento às vítimas de violência sexual.

SINAIS DE ALERTA – AGRESSÃO NÃO DECLARADA

As mulheres em situação de violência são usuárias assíduas dos serviços de saúde. Em geral, não relatam a agressão sofrida e são tidas como hipocondríacas, poliqueixosas, apresentando queixas vagas e crônicas, com resultados normais em investigações e exames realizados.Os profissionais devem estar aptos a identificar as possíveis vítimas de

violência, procurando conhecer a história de vida, pois o tratamento meramente sintomático manterá oculto o problema. Deve-se estar atento para relatos de acidentes frequentes, como também

para a compatibilidade deste relato e a lesão observada. Observa-se que ao serem questionadas sobre violência em casa, as mulheres dizem não, mas respondem afirmativamente a perguntas do tipo: você já foi agredida em casa por alguém da família? Já sentiu ou sente medo de alguém? Isso mostra que a escolha das palavras é um fator importante

para reconhecer o problema da violência e falar dele abertamente.

Mesmo que num primeiro momento a mulher negue, o profissional diante das evidências deve agir de maneira cuidadosa, tentando estabelecer um diálogo e possibilitando assim um canal de ajuda.A visita domiciliar permite a observação mais adequada

para identificar, com mais segurança, a situação de violência. A equipe deve estar preparada para a identificação de qualquer tipo de lesão em cabeça ou pescoço, considerando que a violência praticada contra a mulher possa estar restrita muitas vezes à face ou à boca as manifestações clínicas da violência podem ser agudas ou crônicas, físicas, mentais ou sociais.

Sinais Clínicos

Lesões físicas agudas - inflamações, queimaduras, contusões, hematomas e fraturas, incluindo face, boca e dentes, qualquer tipo de lesão em cabeça ou pescoço provocadas por uso de armas, socos, pontapés, tentativas de estrangulamento e sacudidas.

Agressões sexuais - lesões das mucosas oral, anal e vaginal, manifestando-se com inflamação, irritação, arranhões, edema, perfuração ou ruptura. Doenças sexualmente transmissíveis (DST/AIDS), infecções urinárias e/ou vaginais e gravidez.

Manifestações tardias - dor no baixo ventre ou infecções, transtornos digestivos, como falta de apetite, náuseas, vômitos, cólicas e dores de estômago, perda de peso, dores de cabeça e dores musculares generalizadas, lesões ou manifestações por DST em região de boca.

Sinais Psicossomáticos

Stress pós-traumático - insônia, pesadelos, falta de concentração e irritabilidade.

Alterações psicológicas - choque, crise de pânico, ansiedade, medo, confusão, fobias, auto-reprovação, sentimento de inferioridade, de fracasso e insegurança, sentimento de culpa, baixa auto-estima, comportamento auto-destrutivo, uso de álcool e drogas, depressão, desordens alimentares/obesidade, tentativas de suicídio e disfunções sexuais (vaginismo).

Além de sinais sócias como, Isolamento, mudanças frequentes de emprego ou moradia.

A equipe de saúde deve pautar-se pela ética, preservando o sigilo e garantindo a segurança das informações. O profissional deve desenvolver uma atitude compreensiva, evitando o julgamento e a crítica. Deve também respeitar o tempo e a decisão da usuária. O serviço de saúde deve se estruturar buscando evitar interrupção durante o atendimento.Cada profissional da equipe cumpre um papel específico

no atendimento, no entanto, toda a equipe deve estar sensibilizada para as questões da violência e estar capacitada para acolher e dar suporte às suas demandas.

Portanto, os profissionais de saúde devem:

• desenvolver uma atitude positiva que possibilite à mulher sentir-se acolhida e apoiada, procurando estabelecer um vínculo de confiança individual e institucional;• avaliar a história da violência, a possibilidade de risco de vida, o

nível de motivação para lidar com a situação, as limitações e possibilidades pessoais. Avaliar os recursos sociais e familiares;• encaminhar para atendimento de casal ou família, no caso de

continuidade da relação conjugal;• encaminhar para serviços jurídicos – Centro de Referência e

Atendimento à Mulher em Situação de Violência ou Defensoria Pública, caso a mulher tenha motivação para dar entrada no processo de separação;• encaminhar para atendimento psicológico individual e/ou familiar,

quando necessário.

CONSULTA DE ENFERMAGEM

• Acolher, estabelecer vínculo e relação de confiança com a usuária.• Registrar no prontuário eletrônico, utilizando a ferramenta

Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC®) , os diagnósticos e as intervenções de enfermagem.• Registrar a data da ocorrência e todos os achados clínicos e

emocionais da usuária, o mais detalhadamente possível, com destaque para o(s) tipo(s) de violência sofrido(s).• Lembrar que este registro será de fundamental importância caso a

mulher venha a formalizar a denúncia, podendo fazer parte de processo judicial, e/ou venha a engravidar em decorrência da violência sofrida e optar pelo aborto.• Avaliar atraso menstrual e registrar a data da última menstruação.• Discutir a possibilidade de gravidez ou de infecção por DST/AIDS

como consequência da violência sofrida. Orientar para que retorne em caso de atraso menstrual e de outros sinais e sintomas.

• Explicar sobre os procedimentos e os exames, em caso de violência sexual, que serão realizados durante o acompanhamento até a realização da alta, ressaltando a importância da sua adesão ao tratamento proposto.• Esclarecer a posologia das medicações prescritas e suas

possíveis reações adversas, bem como a importância do tratamento.• Orientar o uso de preservativo em todas as suas relações

sexuais. Enfatizar que mesmo que faça uso de outro método anticoncepcional, o uso do preservativo é imprescindível para a prevenção de possível infecção do seu parceiro.• Oferecer preservativos.• Incluir em programas de atendimento específicos, conforme

necessidade.

• Orientar e disponibilizar acompanhamento psicológico.

• Programar monitoramento domiciliar e encaminhar para consulta médica, se necessário.

• Encorajar a realização da denúncia policial, caso ainda não tenho feito, explicando a importância deste passo principalmente se engravidar e optar pelo aborto. Oferecer o endereço da Delegacia da Mulher

• Em caso de urgência, encaminhar para o hospital de referência.

• Em caso de violência doméstica ou familiar, em que a mulher precise de medidas protetivas de urgência, encaminhar diretamente para o Juizado Especializado

• Disponibilizar número do telefone da Unidade de Saúde e o nome do(a) Enfermeiro(a) que prestou o atendimento, para sanar eventuais dúvidas.

• Agendar retorno.