atencion pri maria

374 | Aten Primaria 2002. 15 de octubre. 30 (6): 374-380 | 98

ORIGINALES

Objetivo. Verificar el significado clnico y elvalor pronstico de la presin de pulso enpoblacin general anciana.Diseo. Estudio descriptivo transversalrealizado entre junio y octubre de 2000, enel mbito de atencin primaria.Participantes. De la poblacin de edad 60aos (n = 8.026) de 16 cupos de seis centrosde salud de Asturias se obtuvo una muestraaleatoria simple de 415 personas.Mediciones principales. Se analizaronvariables demogrficas y factores de riesgocardiovascular y se investig la presencia depatologa cardiovascular asociada. El anlisisse realiz mediante la divisin en terciles dela presin de pulso.Resultados. Se incluy a 338 personas(18,5% de prdidas), con una edad media de73 7 aos; el 64% eran mujeres. Lasmedias de la presin arterial sistlica (PAS)y diastlica (PAD) fueron 140 18 y 80 8mmHg, respectivamente. Los terciles depresin de pulso fueron: tercil 1, 51mmHg; tercil 2, 52-65 mmHg, y tercil 3, 66 mmHg. En relacin con el tercil 1, losdel tercil 3 son ms viejos (p < 0,001) ypresentan cifras de PAS ms elevadas (p < 0,001). El tercil 3 se asocia con mayorprevalencia de hipertensin arterial,hipertensin sistlica aislada y peor controlde la hipertensin, as como con una mayorprevalencia de cardiopata isqumica (p = 0,018) y de patologa cardiovascularglobal (p = 0,005). Tras el anlisis deregresin logstica la presin de pulsopersisti como variable independiente (p = 0,017).Conclusiones. En poblacin general ancianala presin de pulso es un marcador de riesgocardiovascular independiente.

Palabras clave: Presin de pulso.Hipertensin. Riesgo cardiovascular.Anciano.

PULSE PRESSURE AS A MARKER OF CARDIOVASCULAR RISK AMONG THE ELDERLY

Objective. To verify the clinical significanceand the prognostic value of taking the pulse inthe general elderly population.Design. Transversal descriptive study betweenJune and October 2000 within primary care.Participants. A simple randomised sample of415 people was obtained from the populationaged 60 or over (n=8,026) from sixteen lists ofsix health centres in Asturias.Main measurements. Demographic variablesand cardiovascular risk factors were analysedand the presence of associated cardiovascularpathology was investigated. The analysisdivided blood pressure at the pulse intoterciles.Results. 338 people (18.5% losses), with anaverage age of 737, 64% of whom werewomen, were included. The SP and DPmeans were 14018 and 808 mm Hg,respectively. The pulse pressure terciles were:tercile 1, 51 mm Hg, tercile 2, 52-65 mmHg and tercile 3, 66 mm Hg. Those intercile 3 were older than those in tercile 1(P


Villa Estbanez R, Tranche Iparraguirre S, Marn Iranzo R, Prieto Daz MA y Hevia Rodrguez E,por el Grupo Oviedo de Hipertensin.

La presin de pulso como marcador de riesgo cardiovascular en poblacin anciana ORIGINALES

Introduccin

El aumento de la esperanza de vida, que en Europaoccidental sobrepasa ya los 80 aos en mujeres, seacompaa de un aumento de la prevalencia de algunosfactores de riesgo como la hipertensin arterial. Laproporcin de pacientes mayores de 65 aos quepresentan hipertensin puede ser de hasta el 50%. Esbien conocida la relacin directa entre el aumento de lascifras de presin arterial sistlica (PAS) y diastlica(PAD) con la mortalidad por accidente cerebrovascular yenfermedad coronaria, y tambin que las enfermedadescardiovasculares constituyen la primera causa de muerteen sociedades occidentales.En individuos de edad avanzada la PAS aumenta deforma progresiva, mientras que la PAD tiende adisminuir, siendo la causa ms frecuente de este procesola progresiva rigidez de las grandes arterias; dicha rigidezse asocia a fenmenos propios del envejecimiento, talescomo la sustitucin de tejido elstico por colgeno en losvasos y el corazn1. Este efecto condiciona un aumentode la presin diferencial o presin de pulso, pues la aortay las grandes arterias pierden su papel de amortiguadorasde la onda de pulso; la elevacin de la presin de pulso,adems de ser un testigo del proceso de envejecimiento,constituye un predictor independiente de morbilidad ymortalidad cardiovasculares para cualquier cifra de PAS yPAD2.En diversos estudios publicados en los ltimos 5 aos seha podido comprobar que la presin de pulso tiene unarelacin directa con procesos tales como la hipertrofiamiocrdica, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca,estenosis carotdea, accidente cerebrovascular,insuficiencia renal, y mortalidad cardiovascular ymortalidad total3-11.En un trabajo previo12 pudimos demostrar el valor de lapresin de pulso como marcador de riesgo cardiovascularen una amplia muestra de poblacin hipertensa, pero supapel en poblacin general ha sido poco analizado ymenos an en poblacin anciana. Por tanto, el objetivodel presente estudio es verificar el significado clnico y elvalor pronstico de la presin de pulso en una muestra depoblacin general anciana.

Material y mtodosEstudio descriptivo y transversal realizado en el mbito de aten-cin primaria, entre junio y octubre de 2000.La poblacin a estudio era la totalidad de individuos con edad 60 aos (n = 8.026) de 16 cupos de medicina general de 6 cen-tros de salud de tres reas sanitarias de Asturias, obtenidos a par-tir de la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). Sobredicha poblacin, y para una prevalencia estimada de hipertensinsistlica aislada del 25%, con un intervalo de confianza (IC) del95%, un error muestral inferior al 5% y aceptando un 20% de pr-didas, se obtuvo una muestra aleatoria simple de 415 personas.

Cada mdico investigador recibi una tabla de nmeros aleato-rios para realizar el muestreo de individuos que deban ser selec-cionados. Fueron excluidos los enfermos terminales, los que pre-sentaban enfermedad mental grave, individuos con antecedentesde drogadiccin y pacientes institucionalizados. Se consideraronprdidas y no fueron sustituidos los fallecidos, los desplazados aotra zona bsica de salud y los que expresaban su deseo de no par-ticipar en el estudio.Se elabor un protocolo que recogi datos demogrficos (edad ysexo), clnicos (peso, talla, ndice de masa corporal, PAS, PAD ypresin de pulso), existencia de factores de riesgo cardiovascular(tabaco, dislipemia, hipertensin arterial, diabetes, obesidad), pa-tologa cardiovascular (cardiopata isqumica, insuficiencia card-aca, accidente cerebrovascular, arteriopata perifrica), al igualque datos correspondientes al tratamiento de la hipertensin. Atodos los sujetos se les realizaron un electrocardiograma y unabioqumica general que inclua las concentraciones sricas deglucosa, cido rico, creatinina, colesterol total, colesterol HDLy triglicridos.Para el diagnstico de hipertensin arterial (HTA) se considerla existencia de cifras de PAS 140 mmHg y/o PAD 90mmHg, en tres visitas separadas, o bien en individuos que ya es-taban recibiendo tratamiento diettico o farmacolgico antihi-pertensivo. Se consider hipertensin sistlica aislada para cifrasde PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg. La medicin de la

Poblacin 60 aos de 16cupos de 6 zonas bsicas

(n = 8.026)

Muestreo aleatorio simple(n = 415)

Criterios de exclusin (n = 14)Prdidas (n = 63)

FallecimientosDesplazados de zona bsicaNo aceptan participar

Muestra definitiva(n = 338)Protocolo de recogida de datos

ClnicosFactores de riesgo cardiovascularPatologa cardiovascular asociada

ElectrocardiogramaAnaltica general bsica

Esquema general del estudioEstudio transversal para determinar el valor de la presinde pulso como factor de riesgo cardiovascular en unamuestra de poblacin anciana.


Villa Estbanez R, Tranche Iparraguirre S, Marn Iranzo R, Prieto Daz MA y Hevia Rodrguez E,por el Grupo Oviedo de Hipertensin.La presin de pulso como marcador de riesgo cardiovascular en poblacin ancianaORIGINALES

presin arterial se obtuvo con esfigmomanmetro de mercuriotras mantener al paciente en sedestacin durante 5 min y se uti-lizaron manguitos de 12 21 cm y de 15 31 cm en el caso depacientes obesos. Se hizo coincidir la PAS y PAD con las fases Iy V de Korotkoff, respectivamente. Las cifras de presin arterialque se anotaron correspondan a las cifras promedio de tres me-didas separadas entre s por 2 min.Se define la presin arterial de pulso como la diferencia entre laPAS y la PAD expresada en mmHg.

Se consider fumadora a toda persona que hubiera consumidotabaco durante el ltimo mes y ex fumadora a aquella que, ha-biendo sido fumadora, no haba fumado en el ltimo ao.Aquellos sujetos con cifras de glucemia basal 140 mg/dl en dosocasiones, o bien con el test de tolerancia a la glucosa oral supe-rior a 200 mg/dl a las 2 h, fueron considerados diabticos, al igualque aquellos que ya reciban tratamiento antidiabtico bien coninsulina o con antidiabticos orales.Se consider que el paciente tena hipercolesterolemia si presen-taba cifras de colesterol total superiores a 240 mg/dl en dos oca-siones separadas por un intervalo superior a tres semanas, e hi-pertrigliceridemia cuando las cifras de triglicridos eransuperiores a 200 mg/dl en dos ocasiones o el paciente ya recibatratamiento hipolipemiante.Se consider obesidad si el ndice de masa corporal (peso en ki-logramos dividido por la estatura en metros al cuadrado) era igualo superior a 30 kg/m2.En cuanto a la existencia de enfermedad cardiovascular, se in-cluan la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca, el acci-dente cerebrovascular y la arteriopata perifrica si estaban docu-mentados bien por ingreso hospitalario o estudio especializado.La hipertrofia del ventrculo izquierdo se inclua si se dispona deestudios ecocardiogrficos o bien se cumplan los criterios elec-trocardiogrficos de Sokolov-Lyon (SV1 + RV5 o RV6 35mm) o de Cornell (R en AVL + S en V3 > 28 mm en varones oR en AVL + S en V3 > 20 mm en mujeres) o bien alteraciones dela repolarizacin (depresin del ST o inversin de la onda T) enderivaciones con onda R prominente.Se procedi al anlisis de las diferentes variables por su distri-bucin en terciles de la presin de pulso por ANOVA. Las va-riables categricas se evaluaron por la prueba de la c 2 en tablasde 2 3. La diferencia de las medias se calcul mediante laprueba de la t de Student. Los valores se expresaron como lamedia desviacin estndar (DE). En todos los casos se consi-der significativo un valor de p < 0,05. Las variables que resul-taron significativas fueron incluidas en la regresin logsticamltiple. Se emple la correlacin de Pearson para analizar la

Variables segn terciles de la presin de pulso

Variable Tercil bajo. Presin de pulso Tercil medio. Presin de pulso Tercil alto. Presin de pulso p* OR < 51 mmHg 52-65 mmHg > 66 mmHg (IC del 95%)

N. de pacientes 107 115 116

Edad (aos) 71 7 72 7 75 7 < 0,001

Sexo femenino (%) 65 58 68 NS

PA sistlica (mmHg) 142 12 138 10 156 13 < 0,001

PA diastlica (mmHg) 80 9 80,5 9 79 8,5 NS

PA de pulso (mmHg) 44 6 58 4 77 9 < 0,001

Hipertensin (%) 45,8 61 85 < 0,001

Hipertensin sistlica aislada (%) 7,5 21 45 < 0,001

Control presin arterial 95 61 8,6 < 0,001

Tabaquismo (%) 29 30 22 NS

Diabetes (%) 18 16 22 NS

Dislipemia (%) 39 38 35 NS

Obesidad (IMC 30 kg/m2) 31 38 31 NS

*El anlisis estadstico de las variables continuas se realiz por ANOVA. Las variables categricas se evaluaron por la prueba de la c 2 en tabla de 2 3. PA: presinarterial; NS: no significativo; IMC: ndice de masa corporal; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

TABLA2

Descripcin general de la muestra

N. de pacientes 338

Edad (aos) 73 7

Sexo femenino (%) 64

Presin arterial sistlica (mmHg) 140 18

Presin arterial diastlica (mmHg) 80 8

Presin arterial de pulso (mmHg) 60 15

Pacientes con presin arterial > 140/90 mmHg (%) 64,3

Pacientes con hipertensin sistlica aislada (%) 24,6

Pacientes con diabetes mellitus (%) 18,7

ndice de masa corporal (kg/m2) 28,6 4,6

Glucosa (mg/dl) 110 34

Creatinina (mg/dl) 1,05 0,4

cido rico (mg/dl) 5,6 1,6

Colesterol total (mg/dl) 230 40

Colesterol-LDL (mg/dl) 151 36

Colesterol-HDL (mg/dl) 60 15

Triglicridos (mg/dl) 119 55

Los datos cuantitativos se expresan como media DE.

TABLA1




relacin entre PAS, PAD y presin de pulso. Todos los datosfueron procesados con el paquete estadstico SPSS 9.0 (SPSSInc, Chicago, EE.UU.).

ResultadosDe los 415 sujetos seleccionados inicialmente fueron in-cluidos en el estudio 338 (18,5% de prdidas), con unaedad media de 73 7 aos, de los que el 64% eran muje-res. Las medias de PAS y PAS fueron de 140 18 y 80 8 mmHg, respectivamente, y la presin de pulso media de60 15 mmHg. Entre los factores de riesgo cardiovascu-lar la prevalencia de HTA y de diabetes fue del 64,3 y el18,7%, respectivamente. Asimismo, 70 personas (20,5%)presentaban patologa cardiovascular asociada, siendo lams frecuente la cardiopata (8,8%). En la tabla 1 se expo-nen las caractersticas generales de la poblacin estudiada.Las diversas variables objeto del estudio fueron analiza-das de acuerdo con la divisin del valor de la presin depulso en terciles: tercil 1, 51 mmHg (44 6 mmHg);tercil 2, 52-65 mmHg (59 4 mmHg); tercil 3: 66mmHg (78 11 mmHg). En relacin con el tercil 1, lospacientes del tercil 3 eran ms viejos y presentaban unas

cifras de PAS ms elevadas. En cuanto a los factores deriesgo cardiovascular, el tercil 3 se asocia con una mayorprevalencia de HTA e hipertensin sistlica aislada, ascomo con un peor control de la presin arterial (tabla 2).En relacin con la patologa cardiovascular, los indivi-duos del tercil 3 de presin de pulso presentaron una ma-yor prevalencia de cardiopata isqumica, hipertrofia delventrculo izquierdo y patologa cardiovascular global(tabla 3). Se realiz un anlisis de regresin logstica porel mtodo de introduccin de variables, utilizando comovariable dependiente la presencia de patologa cardiovas-cular global y como variables independientes PAS, edad,sexo masculino y HTA sistlica aislada. La presin depulso se asoci en este modelo de forma independientecon la patologa cardiovascular (p = 0,017; odds ratio[OR], 1,051; IC del 95%, 1,009-1,096), as como la edad(tabla 4).Para analizar el grado de relacin entre la presin de pulsoy la PAS y PAD se llev a cabo una correlacin de Pearsonque verific un grado de correlacin muy positiva para laPAS (coeficiente de correlacin de 0,866; p < 0,001) sien-do ms dbil para la PAD (coeficiente de correlacin de0,035; p = 0,518) (fig. 1).

Variables segn terciles de la presin de pulso

Variable Tercil bajo. Presin de pulso Tercil medio. Presin de pulso Tercil alto. Presin de pulso p*; OR patologa cardiovascular < 51 mmHg 52-65 mmHg > 66 mmHg (IC del 95%)

Hipertrofia del VI (%) 4,2 6,4 7,6 0,001; 1,89 (1,28-2,79)

Cardiopata isqumica (%) 7,5 5,2 18,1 0,018; 2,7 (1,15-6,47)

Insuficiencia cardaca (%) 1,9 3,5 5,2 NS

Accidente cerebrovascular (%) 9,3 3,5 12,1 NS

Arteriopata perifrica (%) 3,7 0 7,8 NS

Patologa cardiovascular global (%) 15,9 11,3 31,9 0,005; 2,48 (1,29-4,74)

*El anlisis estadstico de las variables continuas se realiz por ANOVA. Las variables categricas se evaluaron por la prueba de la c 2 en tabla de 2 3. NS: no significativo; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; VI: ventrculo izquierdo.

TABLA3

Modelo de regresin logstica

Coeficiente b Error Estndar Significacin Exp (b ) IC del 95%

Presin de pulso 0,50 0,021 0,017 1,051 1,009-1,096

PA sistlica 0,26 0,017 0,120 0,974 0,942-1,007

Edad (aos) 0,045 0,021 0,027 1,046 1,005-1,089

Sexo masculino 0,389 0,299 0,193 0,678 0,377-1,217

HTA sistlica aislada* 0,105 0,353 0,767 1,110 0,556-2,216

Constante 3,508 2,105 0,096 0,030

Variable dependiente: patologa cardiovascular global.*0 = ausencia; 1 = presencia.PA: presin arterial; HTA: hipertensin arterial; IC: intervalo de confianza.

TABLA4



DiscusinSe trata del primer estudio realizado en nuestro pas quedemuestra el papel de la presin de pulso como marcadorde riesgo cardiovascular independiente en poblacin gene-ral mayor de 60 aos. Por ello puede ser til para evaluarel riesgo cardiovascular individual o para ayudar a la tomade decisiones teraputicas, especialmente en poblacin an-ciana.Es bien conocido que a partir de los 50 aos la PAS sigueincrementndose mientras que la PAD lo hace ms lenta-mente, iniciando su declive a partir de los 60 aos, lo queda lugar a una elevacin de la presin de pulso debido alaumento de la rigidez arterial, prdida de elastina de la pa-red vascular y disminucin de su adaptacin1. Hasta haceunos aos el aumento de la presin arterial, y especfica-mente la sistlica aislada, se consideraba un incrementocasi fisiolgico de la presin arterial, destinado a compen-sar la rigidez arterial y asegurar la correcta perfusin de losrganos diana (cerebro, corazn, rin, etc.). Sin embargo,hoy disponemos de evidencias suficientes para afirmar quela hipertensin sistlica aislada, y ms concretamente laelevacin de la presin de pulso, es uno de los factores deriesgo ms importantes de morbimortalidad cardiovascu-lar en personas mayores13-17.Estos datos apoyan la hiptesis de que la importancia delos componentes de la presin arterial en la prediccin delriesgo cardiovascular vara con la edad, siendo en indivi-duos ancianos la presin de pulso el ndice ms consisten-temente reconocido18-23.En nuestro estudio observamos una relacin directa de lapresin de pulso con la edad, con mayor prevalencia deHTA y, especialmente, con el aumento de la PAS, que fun-damentalmente contribuy al incremento de la presin depulso. El descenso de la PAD fue de 1 0,5 mmHg, y notuvo significacin estadstica. Destac, asimismo, la aso-ciacin con la patologa cardiovascular, especialmente con

la cardiopata coronaria, hipertrofia del ventrculo izquier-do y patologa cardiovascular global, y quiz el tamaomuestral pudo condicionar que no se alcanzara significa-cin estadstica para la insuficiencia cardaca, accidente ce-rebrovascular y arteriopata perifrica. En otros ensayos seha comprobado que la presin de pulso tiene una relacinms intensa con la patologa cardaca: infarto de miocar-dio22,24 e insuficiencia cardaca13,25; mientras que para lospacientes con accidente cerebrovascular el mejor marcadores la cifra de la PAS16,26.Todava hoy el papel de los diferentes componentes de lapresin arterial sigue siendo controvertido. As, en el Fra-mingham Heart Study la presin de pulso super a la PAScomo predictora del riesgo cardaco, tanto en normotensoscomo en hipertensos26. Al igual que para otros estu-dios24,27,28, la asociacin entre presin de pulso elevada yel incremento de riesgo de enfermedad coronaria puede serexplicada porque el aumento de la rigidez arterial y la dis-minucin de la adaptabilidad se traducen en una elevacinde la PAS que favorece la hipertrofia del ventrculo iz-quierdo y el aumento de la demanda miocrdica de oxge-no, pero tambin un descenso de la PAD puede limitar laperfusin coronaria que predisponga a la isquemia, espe-cialmente si, como en la hipertrofia del ventrculo izquier-do, la perfusin diastlica est acortada28. Resultados si-milares se presentan en un reciente estudio poblacionalrepresentativo de la poblacin estadounidense, sobre unacohorte de 5.771 sujetos seguidos durante 16,5 aos, queconfirman la asociacin de la presin de pulso con la mor-talidad cardiovascular y coronaria para el grupo de edadque abarca de 25 a 77 aos29. No obstante, en este estudio,al igual que en nuestro trabajo, el incremento de la presinde pulso se produjo a expensas, casi en su totalidad, de laelevacin de la PAS, lo que viene a apoyar los resultadosdel Chicago Heart Study30, donde se considera que laPAS, en poblacin anciana, es mejor que la presin de pul-so como predictora de mortalidad cardiovascular y general.

Correlacin de Pear-son para la presinde pulso en relacincon la presin arterialsistlica (r = 0,866) ydiastlica (r = 0,053).

FIGURA1 120

100

80

60

40

0

Pres

in

de p

ulso

Pres

in

de p

ulso

120

100

80

60

40

2080 100 120 140 160 180 200

Presin arterial sistolica (mmHg) Presin arterial diastolica (mmHg)1101009080706060




Sin embargo, conviene matizar que la edad media de supoblacin (63 aos) es muy inferior a la de nuestro estu-dio, lo que les obliga, segn los propios autores, a ajustarestos resultados a ese lmite de edad.Algunas de las limitaciones de nuestro trabajo residen ensu diseo transversal, lo que no permite evaluar si basal-mente la presin de pulso era un marcador de riesgo car-diovascular, y en el nmero reducido de la poblacin estu-diada, aunque representativo de una muestra relativamenteamplia y elegida de forma aleatoria.La presin de pulso es un marcador de riesgo cardiovascu-lar independiente en poblacin general anciana y puede sertil para identificar a grupos de individuos con mayor ries-go cardiovascular. Son necesarios estudios epidemiolgicosprospectivos en poblacin anciana para clarificar el papelde la presin de pulso en relacin con los otros compo-nentes de la presin arterial, incluso cuando los valores dePAS y PAD se encuentren dentro de la normalidad.

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Lo conocido sobre el tema

La presin de pulso (diferencia entre presin arterialsistlica y diastlica) se ha considerado en los ltimosaos un factor de riesgo cardiovascular y total.

Su papel en poblacin general anciana ha sido motivode escasos estudios.

Qu aporta este estudio

La presin de pulso es un marcador de riesgocardiovascular en poblacin general anciana espaola.

Puede ser til para evaluar el riesgo cardiovascularindividual o para ayudar a la toma de decisionesteraputicas.

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