GCC/08

UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO CLÍNICO INTEGRAL DEL NORTE

CÁTEDRA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

NORMATIZACIÓN DE LA ATENCIÓN PERINATAL

(NIVELES DE ATENCIÓN PERINATAL - ATENCIÓN PRENATAL)

Prof. Gabriella Comunián Carrasco

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NIVELES DE ATENCIÓN

I NIVEL: Se refiere al nivel local de atención, está conformado por la red de establecimientos que comprende los ambulatorios rurales I, ambulatorios rurales II y ambulatorios urbanos I, fortaleciendo la red de atención primaria en salud. En éste nivel se realizan actividades de captación, atención de usuarios y usuarias, con énfasis en actividades educativas e inmunizaciones. Los miembros del equipo planifican, ejecutan, evalúan proyectos y acciones integradas en redes sociales y de salud para enfrentar las necesidades de salud sexual y reproductiva, con la participación protagónica de las y los ciudadanos. II NIVEL: Se refiere al nivel regional de atención, está conformada por la red de establecimientos que comprende los ambulatorios urbanos II, ambulatorios urbanos III, hospitales tipo I y hospitales tipo II fortaleciendo la red de especialidades básicas, tales como pediatría, gineco-obstetricia, medicina interna y cirugía. En éste nivel se realizarán actividades relacionadas con la captación y atención de usuarias y usuarios, acciones educativas, inmunizaciones, consultas especializadas y hospitalización. III NIVEL: Se corresponde con el ámbito regional y nacional conformado por la red de establecimientos hospitalarios de alta complejidad o de referencia nacional, como los hospitales tipo III y IV. Todos los niveles de atención funcionarán de acuerdo a sus niveles de complejidad. En estos niveles se realizan actividades relacionadas con la captación y atención de usuarios y usuarias, acciones educativas, inmunizaciones, consultas especializadas y hospitalizaciones.

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PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVO-PERINATAL

Periodo preconcepcional.

Antecedentes Obstétricos desfavorables en Embarazos Previos. Abortos. Muertes fetales y neonatales. Partos prematuros. Bajo peso al nacer. Retardo en el crecimiento fetal. Pre-eclampsia - eclampsia Intervalo ínter genésico breve (< de 2 años) o prolongado (> de 5 años) Partos instrumentales. Cesáreas anteriores. Incompetencia ístmico cervical. Otras cirugías uterinas.

Antecedentes genéticos desfavorables.

Edad menor de 18 años o mayor de 35 años. Paridad (IV y más)

Infecciones

Enfermedades crónicas: Hipertensión, Diabetes, Cardiopatías, Anemias, Hemoglobinopatías, Tuberculosis, Nefropatías, Psicopatías, Patología Utero Anexial y de las mamas. VIH/SIDA (Positivo), Sífilis, Gonorrea.

Ausencia de inmunidad para: Rubéola, Tétanos, Toxoplasmosis, Hepatitis B, etc.

Exposición a Teratógenos- Antagonistas de los folatos, Acido Valproico, Solventes orgánicos, Plaguicidas, etc. Abuso de Alcohol, Drogas o Tabaco.

Excesiva actividad física.

Incompatibilidad Rh potencial.

Fecha de última menstruación desconocida

Subnutrición y obesidad. Durante el embarazo:

Hemorragias del tercer trimestre. Embarazos múltiples. Insuficiente o excesivo aumento de peso. Diabetes. Infecciones de transmisión sexual y VIH/SIDA. Infecciones. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. Exposición a radiaciones. Abuso de alcohol, drogas o tabaco. Riesgos ocupacionales. Restricción del crecimiento intrauterino. Incompatibilidad Rh

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Durante el parto: Embarazo no controlado. Pre-eclampsia y/o Eclampsia. Hemorragias. Infecciones Ruptura prematura de membranas Sufrimiento fetal agudo. Presentaciones distócicas

Durante el puerperio: Hemorragias. Infecciones

Para el Recién Nacido. Prematuridad / bajo peso al nacer. Infecciones: Tétanos, Diarreas, Neumonías, Septicemia. Asfixia. Traumatismos durante el nacimiento. Incompatibilidad Rh.

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Atención prenatal

Definición: Es un componente de la atención en Salud Sexual y Reproductiva que

comprende un conjunto de acciones orientadas a lograr que el embarazo transcurra con vigilancia y asistencia por parte del equipo de salud según el riesgo identificado, a fin de controlar la evolución del embarazo y de preservar la salud de madre, hijo o hija durante su gestación. Toda mujer debe ser atendida indistintamente de la vestimenta que lleve, de que tenga el documento de identidad, de la certeza de su embarazo o de que haya perdido la cita. Objetivo general: Disminuir la morbi – mortalidad materno fetal. Actividades:

Confirmación del embarazo.

Detección de enfermedad materna subclínica.

Prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones que puedan afectar el proceso reproductivo.

Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.

Evaluar el estado general de la gestante y disminuir las molestias y síntomas menores del embarazo.

Preparar la gestante para el parto.

Clasificar según el criterio de riesgo. (ENFOQUE DE RIESGO)

Informar, educar y comunicar con el fin de conservar la salud de la madre, la pareja y/o la familia.

Desarrollar actividades para el mejoramiento de los servicios de atención, sistema de referencia - contrareferencia, logística, suministro y equipos necesarios.

Orientar al equipo de salud en el manejo de la consulta prenatal.

Realizar actividades de promoción para la incorporación de la comunidad y la familia en el fomento de la salud materna.

Coordinar con la pareja los pasos necesarios para la evolución del embarazo y la atención del parto.

Orientación a la pareja, que abarque los siguientes aspectos: Actividad sexual durante el embarazo

Importancia del reposo pre-natal, como preparación para el parto y del reposo postnatal

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Tipos de control prenatal: Precoz: hasta las 13º de gestación Tardío: 14 semanas y mas

Características del Control Prenatal: PRECOZ: El primer contacto debe realizarse temprano, durante el primer trimestre de la gestación (en lo posible), ello permite la identificación del alto riesgo y la ejecución oportuna de acciones de salud. PERIÓDICO: La frecuencia del control varía según el riesgo que presenta la embarazada. COMPLETO: Los contenidos mínimos del Control Prenatal deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. AMPLIA COBERTURA: Mientras mayor sea el porcentaje de embarazadas controladas, mayor será el impacto positivo sobre la morbilidad y mortalidad materna y perinatal

Clasificación de Riesgo en la Atención Prenatal.

Riesgo obstétrico y perinatal: Es la menor o mayor probabilidad que tiene la mujer embarazad y/o su hijo de padecer un daño por causas obstétricas y/o generales.

Enfoque de Riesgo: Es la identificación de un conjunto de factores, que al estar presentes en el individuo, aumenta la probabilidad de que experimente un daño. Clasificación de Riesgo en la Atención Prenatal: De acuerdo al enfoque de riesgo, la atención o control prenatal ubica a la población en dos grupos de riesgos:

Embarazadas de bajo riesgo.

Embarazadas de alto riesgo.

Esta Clasificación se hace en base a los siguientes factores: Edad: menos de 18 años y mayores de 35 años Paridad: IV gestaciones y más. Intervalo intergenésico: menos de 24 meses entre uno y otro embarazo

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Patologías del embarazo: el antecedente personal y familiar o la presencia de alguna patología en el embarazo determina el riesgo. Condiciones socioeconómicas: la presencia de algunos factores tales como analfabetismo materno, pobreza crítica, unión inestable, entre otros.

La presencia de uno o más de estos factores determinan el riesgo Embarazadas de Bajo Riesgo: son aquellas que evaluadas integralmente, presentan los criterios de condiciones óptimas para el bienestar de la madre y el feto y no se evidencia en ellas factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes de patología ginecoobstétrica perinatal o general, patología intercurrente, pérdidas reproductivas o embarazo no deseado. Embarazo de Alto Riesgo Tipo I: se encuentran en buenas condiciones de salud, pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social:

Analfabetismo

Pobreza crítica

Vivienda no accesible al establecimiento de salud

Unión inestable

Trabajo con esfuerzo físico

Stress

Tabaquismo, alcohol, otras drogas

Embarazo no deseado

Control prenatal tardío

Edad Materna menor de 18 y mayor de 35 años

Talla menor de 150 centímetros

Peso materno menor de 45 Kg u obesidad

Paridad mayor de IV

Intervalo intergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años Embarazo de Alto Riesgo tipo II: Se encuentran en buenas condiciones de salud, pero presentan uno o más antecedentes de patología ginecoobstétrica, perinatal o general, con o sin morbilidad materna y/o perinatal:

Bajo peso al nacer

Peso inadecuado para la edad gestacional

Fetos gigantes

Malformaciones congénitas fetales

Trauma y/o infección fetal

Retardo mental

Parálisis cerebral

Madre Rh (-) no sensibilizada

Edad gestacional desconocida

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Parto prematuro

Embarazo prolongado

Preeclampsia o eclampsia

Cesárea anterior

Ruptura prematura de membranas

Distocias dinámicas

Hemorragias obstétricas

Mola hidatiforme

Accidentes anestésicos

Trastornos neurológicos periféricos Embarazo de alto riesgo tipo III: son las embarazadas de mayor riesgo y las que ameritan la atención más especializada. Se dividen en dos subtipos

1. La gestación ocurre con patología gineco-osbtétrica y /o fetal y/o patología general, que afecta la salud materna y/o fetal con o sin antecedentes de morbilidad materna y/o mortalidad perinatal

2. Hay antecedentes de mortalidad perinatal

Muertes perinatales

Síndrome de TORCHS (Citomegalovirus, Rubeola, Toxoplasmosis, Herpes simple tipo I y II, Sífilis). Otras, entre ellas Hepatitis B, Coxsakie B, Coriomeningitis, Parotiditis, Polio, varicela, Encefalitis, Haemophilus, Salmonellosis, Gonorrea, Candidiasis, estreptococia A y B, Tuberculosis, Chagas, Paludismo, VIH/SIDA.)

(T=toxoplasmosis O= otras R= rubéola C= citomegalovirus H= herpes simple tipo I y II S = sífilis )

Isoinmunización

Abortadora habitual

Infertilidad

Incompetencia cervical

Malformaciones congénitas uterinas

Tumores ginecológicos

Cáncer extragenital

Hipertensión arterial Preeclampsia/eclampsia

Hemorragias obstétricas

Presentaciones anormales

Estrechez pélvica

Placenta previa

Embarazo prolongado

Amenaza de parto prematuro

Embarazo múltiple

Anemia menor de 9 y Hto menor de 30

Diabetes y otras endocrinopatías

Cardiopatías

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Neuropatías

Colagenosis

Púrpura y hemoglobinopatías

Desnutrición severa

Psicopatías . Concentración: Número de Consultas al año: Bajo Riesgo: Seis (6) consultas como mínimo Alto Riesgo: El número de Consultas de acuerdo al riesgo de la usuaria. El esquema de seis (6) Consultas, será de la siguiente manera: 1ra. Consulta: en el transcurso de las primeras 13 semanas. 2da. Consulta: entre las 15 - 18 semanas 3ra. Consulta: entre las 22 - 24 semanas 4ta. Consulta: entre las 27 - 29 semanas 5ta. Consulta: entre las 33 - 35 semanas 6ta.Consulta: entre las 38 - 40 semanas Después de las 36 semanas de gestación se requiere efectuar controles prenatales semanales con el objeto de detectar, prevenir y tratar factores que aumenten el riesgo materno perinatal en este periodo, evitando de esta forma el embarazo cronológicamente prolongado. La atención del control prenatal se realizará hasta las 41 semanas inclusive, en las unidades de bajo riesgo, de tal manera que el control siguiente, se hará en un servicio de alto riesgo obstétrico (Tercer nivel de atención) donde se garantice el uso de la tecnología apropiada para la vigilancia del feto y la madre. Tecnología básica para el control prenatal: Gestograma (CLAP) Cinta Obstétrica Estetoscopio de Pinard Historia Clínica Perinatal Carné Perinatal Otros: peso-tallímetro, tensiómetro, estetoscopio, termómetro, espéculo, etc. Atención integral a la embarazada en la consulta prenatal. Primera Consulta:

Preclínica y toma de signos vitales.

Identificación

Historia Clínica Perinatal y Carné Perinatal con el llenado de los siguientes ítems: (ver anexo Historia Clínica prenatal)

Antecedentes familiares y personales.

Antecedentes obstétricos, el cual hace referencia a los embarazos anteriores, no incluye el actual.

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Gestación actual.

Examen físico integral.

Examen gineco-obstétrico, el cual debe incluir la toma de Citología independientemente de la edad gestacional.

Solicitud de exámenes de laboratorio, entre los cuales son necesarios la Hematología Completa, Glicemia en ayunas, Urea, Creatinina, Grupo Sanguíneo, V.D.R.L., VIH, investigación de Toxoplasmosis y Hepatitis B, examen de orina (investigación de proteínas y sedimento).

Evaluación Buco-dental.

Inmunización con Toxoide Tetánico.

Indicación de Suplementos Nutricionales: Sulfato Ferroso, Acido Fólico, Polivitaminicos y Calcio.

Informar, educar y comunicar.

Jerarquización según el enfoque de riesgo y referencia oportuna.

Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso. Consultas Sucesivas:

Preclínica y control de signos vitales.

Revisión de la Historia Clínica Perinatal y Carnet Perinatal.

Interrogatorio actual.

Cálculo de la edad gestacional y fecha probable de parto.

Examen físico integral con especial atención en la exploración de mamas, pesquisa de edemas, cifras tensionales y valoración del incremento de peso.

Examen gineco-obstétrico con atención en los latidos cardiacos fetales, altura uterina, colocación de espéculo y tacto vaginal cuando sea necesario.

Seguimiento de la curva de peso materno y altura uterina.

Identificar factores de riesgo materno para diabetes gestacional.

Prueba de carga glucosada con 50 grs de glucosa, entre las semanas 24 y 28 de gestación en pacientes con factores de riesgo.

Interpretación de los exámenes de laboratorio y solicitud de otros, si es necesario.

Continuar con esquema de vacunación de toxoide tetánico según el Plan de Actividades.

Jerarquizar nuevamente el riesgo de la usuaria y referir oportunamente de acuerdo al caso.

Solicitar las interconsultas necesarias.

Realizar los estudios ecográficos durante la semana 15, 28 y 32, condicionándolo a la disponibilidad del recurso.

Informar, educar y comunicar en salud.

Llenar la Historia Clínica Perinatal y Carné Perinatal.

Minimizar el uso de medicamentos, especialmente antes de la semana 14.

Continuar con los suplementos nutricionales.

Planificar las Consultas subsiguientes.

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Inmunizaciones: Primera Dosis de Toxoide Tetánico al momento de la captación y la segunda dosis de seis a ocho semanas después de recibida la primera dosis. En caso de haber recibido inmunización completa con Toxoide Tetánico en los últimos cinco (5) años, la cual consiste en el esquema de dos (2) dosis a intervalo de ocho (8) semanas, luego un refuerzo cada año por tres (3) años hasta completar 5 dosis en total, en este caso aplicar, un refuerzo después de la semana veinte (20) de gestación o un mes antes del parto. Estado nutricional de la mujer en edad fértil: Detección de las gestantes malnutridas e incorporarlas a programas nutricionales Controlar el incremento de peso durante la gestación mediante la Curva Incremento de Peso / semanas de Amenorrea cuando la embarazada conozca su peso habitual pre-gravídico y/o peso de la captación. Considerar subnutrición materna con incremento de peso menor que el p 25 o el peso para la talla es menor que el p 10 de sus respectivos patrones. Si algún valor es mayor que el p 90 de su patrón respectivo debe sospecharse exceso de ingesta, retención hídrica, embarazo múltiple o feto macrosómico. Pesquisar la malnutrición fetal y ofrecerle atención priorizada (valorando altura uterina, peso materno y evaluación ecográfica) y atender especialmente aquellas con antecedentes de nacidos de bajo peso. Sospechar retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) cuando el incremento de peso materno es inferior al que corresponde al p 25 (peso para la talla menor que el p 10) o la altura uterina Inferior al p 10 de sus correspondientes curvas. Participación activa del personal de Nutrición y Dietética de los establecimientos, en las actividades de educativas sobre nutrición en la mujer gestante. Promover conocimientos sobre nutrición de la embarazada tanto al personal de salud como a comunidad.

EN TODAS Y CADA UNA DE LAS CONSULTAS, SE DEBE DE EDUCAR A LA MUJER EMBARAZADA, EN RELACIÓN A LOS SIGNOS DE ALARMA, NUTRICIÓN, VESTIMENTA, ACTIVIDAD FÍSICA – SEXUAL, EXPLICAR EL TEST DE MOVIMIENTOS FETALES. ASÍ COMO TAMBIÉN REALIZAR EL ENFOQUE DE RIEGO, YA QUE LOS FACTORES DE RIESGO PUEDEN CAMBIAR A LO LARGO DEL EMBARAZO

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Promoción y educación para la salud en la consulta prenatal: El Equipo de Salud debe preparar el material para ofrecer oportunidades de aprendizaje sobre el autocuidado de la salud durante el embarazo, parto, puerperio y atención del recién nacido, en función de las necesidades identificadas. Se recomienda incluir oportunidades de aprendizaje acerca del cuidado prenatal, su importancia y el rol protagónico de la gestante y su pareja o cualquier otro miembro del grupo familiar durante cada etapa del proceso reproductivo, así como también fomentar estrategias de información, educación y comunicación (I.E.C) sobre:

Hábitos de Higiene personal y familiar.

Nutrición Materna.

Embarazo normal, factores de riesgo para el embarazo.

Preparación en Psicoprofiláxis obstétrica

Trabajo de parto.

Puerperio.

Lactancia Materna.

Embarazo complicado.

Planificación Familiar post-evento obstétrico

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BIBLIOGRAFÍA

1. Norma oficial para la atención integral de la salud sexual y reproductiva, MSDN 2003

2. Salud reproductiva materna perinatal. Atención prenatal y parto de bajo riesgo, CLAP- OPS/OMS. Publicación científica del CLAP Nº1321.01

Dra. Gabriella Comunián Carrasco