Atelier 8. Controverse: faut-il ventiler les enfants apnéiques?

Dr A. Andrieux, pneumo-pédiatre, BordeauxDr M. Ellaffi, pneumologue, AlbiDr C. Lamblin, pneumologue, LilleDr MP Perriol, Neuro-physiologiste, Valenciennes

ATELIER 8

Partie 1. A propos d’un cas: rappel des recommandations concernant letraitement du SAOS de l'enfant (Dr Ellaffi, pneumologue, Albi)

Partie 2. La ventilation par PPC chez l'enfant: pour ou contre? (Dr Perriol,neuro-physiologiste, Valenciennes)

Partie 3. Etude multicentrique d’observance de la PPC chez 66 enfants etadolescents SAOS (Dr C. Lamblin, pneumologue, Lille)

Partie 4. En pratique: cas cliniques (Dr A. Andrieux, pneumo-pédiatre,Bordeaux)

J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre

avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.

DÉCLARATION

DE LIENS D’INTÉRÊT

SOS oxygène

ISIS médical

Cas cliniques SAOS enfant et PPC

Atelier 8« faut-il ventiler les enfants en PPC ? »

Dr Annick ANDRIEUXPneumo-pédiatre

Nouvelle Clinique Bel Air, BordeauxJPRS, 6 et 7 octobre 2017, Bordeaux

examen de la sphère ORL respiration buccale : intermittente, langue basse et postérieure, dyspraxiqueobstruction nasale : partielle probable, flux nasal diminué, inflammation muqueuseimpression déviation cloison nasale : nonOSM : nonhypertrophie amygdalienne en décubitus :non, mais mallampaty 4 et voile très postérieur

examen crâniofacial et orthodontiquepalais ogival : ouidéfaut de croissance transversale du maxillaire : ouimicro/rétrognathie : ouitrouble de l'articulé dentaire : oui

Facteurs de risques principaux : Grands-parents côté maternel et paternel appareillés pour SAOS.Inflammation nasale avec sècheresse nocturne. Pas de terrain allergique connu. Pas d'antécédent ORL particulier.Antécédent d'épilepsie-absence traitée par Micropakine de novembre 2012 à janvier 2014.

Principaux symptômes : Ronflement quasi-quotidien, d'intensité modérée, respiration buccale, sommeil agité. Asthénie diurne malgré 9 à 10 h de sommeil par nuit. Réveil matinal mais fatigué.Difficultés scolaires importantes, difficultés relationnelles au collège.

Imanol, 12 ans et demi, en 4 ème (mars 2015)

Conclusion :SAOS : suspecté, avec asthénie et difficultés importantes en journéeobstruction des voies aériennes supérieures : au moins partielle(nez+langue+struct. maxillo-mandibulaires)

PSG initiale, mars 2015

Le jeudi 2 avril 2015

Chers amis,

veuillez trouver ci-joints les résultats de l'enregistrement polysomnographie de l'enfant :

Imanol, né le -/-/2002

IAHO à 11,4 / h (dont IAO 3/h et IHO 8,4/h)Index de micro-éveils à 11/hindex de désaturation seuil 3% à 5/hsoit SAOS sévère confirmé, avec asthénie majeure chez un adolescent dont les résultats scolaires sont en baisse depuis plusieurs mois

bilan allergologique négatif, pas de carence martiale

Traitement en cours – corticoides nasaux : nasonex– lavage nasal tous les soirs

Prise en charge proposée : - consultation ORL : faite, pas d'obstacle anatomique opérable, facteur obstructif lingual prédominant- consultation orthopédie dento-faciale : en cours de suivi- rééducation oro-maxillo-faciale : en cours de suivi - mise en place d'une PPC : compte tenu du facteur temps nécessaire à la prise en charge ODF et ROMF et de la sévérité des

symptômes , prévue le 7 avril 2015 au PEAS.

Je reverrai l'enfant dans quelques semaines pour faire le point cliniquement

1 mois plus tard…(mai 2015)

• Masque nasal, humidificateur, pression fixe débutée à 7 puis augmentée à 9 devant bonne tolérance

• Observance quotidienne entre 6 et 8h par nuit

• Contrôle PGV sous PPC en ambulatoire à 1 mois de l’installation ( temps d’adaptation)– Normalisation apnées et index de désaturation

• Est moins léthargique, plus vif dans ses échanges lors de la consultation

• Se sent moins fatigué

• Pas de marque de point d’appui du masque

• Suivi ODF et ROMF amorcé

Le suivi …

• Oct à déc 2015 , période difficile avec sa PPC– Observance 3 h maxi, – Résultats scolaires en baisse, fatigué ++– Remotivation ++ ( revu à 6 semaines d’intervalle)

• De nouveau bonne observance à partir de janvier 2016, > 6h/nuit, toutes les nuits

• Aout 2015 –mars 2016 : – dysjonction maxillaire puis ajustement du ttt ODF,– surveillance attentive absence de recul du maxillaire

• Avril 2015 – juillet 2017 : Rééducation Oro-Maxillo-Faciale (ROMF)

Observance globale bonneAmélioration des résultats scolaires au 3 ème trimestre, Va passer en 3ème

Se sent beaucoup mieux Apaisement des conflits relationnels collège et maison

Contrôle PSG à 1 an de PPC, mai 2016

Mais : si ne met pas sa PPC 2 jours d’affilée, réapparition des difficultés cognitivo-comportementalesde manière importante ( noté au collège et par sa maman)

Stop PPC ? Priorité à la clinique : poursuivre

Mai 2017 , suivi à 2 ans de PPC

• en 3 ème générale, résultats corrects, mieux qu'en 4 ème, brevet s'annonce bien

• observance très aléatoire voire nulle depuis janvier 2017 : se réveille bien quand même. est plus attentif, plus présent, plus disposé à travailler. Sevrage spontané sans rechute clinique.

• Bonne respiration nasale• dernière phase du ttt ODF en cours • rééducation linguale, phase de déglutition en cours

• stop PPC en accord avec Imanol et sa maman, PSG de contrôle dans l'été

Juin 2017, sevré depuis 6 mois

Imanol a 14 ans ¾A eu son brevet Motivé pour des études techniquesAdolescent à l’aise, spontané, agréablePas de rechute épileptique

Au décours de 2 ans et 3 mois dePrise en charge dont :2 ans de traitement orthodontique2 ans de ROMF, en phase de consolidation1 ans et 9 mois de PPC, avec sevrage spontané

Guérison clinique (et polysomnographique) du SAOS sévèreSuivi clinique annuel prévu….

Échelle de Conners simplifiée

Mars 2015

Mai 2017

Score12

Crise d’adolescence ?

Possible, mais pas que ….

12 ans et demi

14 ans 3/4

Thimothy, 6 ans ¾, fin mars 2017

Facteurs de risques principaux : obstruction nasale chronique, sans terrain atopique connu, déjà opéré VA et amygdalectomie en 2014 pour ronflement et difficultés alimentaires

Principaux symptômes : sommeil agité, éveils fréquents, ronflements bruyants quotidiens avec hyperextension cervicale et hypersudation. Efforts et pauses respiratoires FILMEES, réveils difficiles, asthénie, ESEA 14/30 ( somnolence) et Conners 15/30 ((comportement).Examen cliniquePoids = 19 kg taille = 119 cmexamen général :pâle : ouicerné : ouistagnation pondérale : ouiauscultation pulmonaire normale : oui

examen de la sphère ORL respiration buccale : ouiobstruction nasale : ouiimpression déviation cloison nasale : oui, obstruction narinaire GaucheOSM : discrète, 2ème ATT tombéhypertrophie amygdalienne en décubitus : non, atcdt ablationtrouble du tonus/ dyspraxies linguales : oui ++, posture respirateur buccal

examen crâniofacial et orthodontiquepalai ogival : majeur,défaut de croissance transversale du maxillaire : hypoplasie des pommettes, hypomaxillie Gauche micro/rétrognathie :discrètetrouble de l'articulé dentaire : oui + bruxisme

Conclusion : SAOS résiduel fortement suspecté, bien visible sur la vidéoobstruction des voies aériennes supérieures : nez + langue + structures maxillo-mandibulaires

Prise en charge initiale

• Prise en charge • consultation ORL : à faire• consultation orthopédie dento-faciale : à faire• polysomnographie : à faire• rééducation oro-maxillo-faciale : à faire

• Traitement prescrit :• anti-histaminiques : aerius• corticoides nasaux : nasonex• lavage nasal haut volume : rhinohorn

• Bilan complémentaire : phadiatop neg ( reçu après)• Suivi : discuter installation PPC transitoire selon résultats de la PSG car

enfant très fortement symptomatique, le temps d'améliorer sa situation obstructive par la prise en charge pluri-disciplinaire.

PSG initiale, mai 2017

Début avril 2017, décision de PPC

• En accord avec Timothy et sa famille• Le temps de la consultation avec le médecin ORL ( éloignement géographique)• Prestataire « aguerri » à la PPC enfant• En HDJ avec ETP• V auto de Resmed (<30 kg), masque Pixi puis Wisp• Pression fixe 7 cm H20• Très bonne implication de Timothy

Wisp, Respironics> 10 kg

Pixi, Resmed2-7 ans

Le suivi …À 1 mois, début mai

excellente performance de Timothy, observance excellente 10h/nuit ttes les nuits, masque qqs fuites à voir, Pression à 7 cm H20

ROMF débutée, cs ORL et ODF prévues semaine prochaine

2 h de route sans dormir auj , une première

prof de danse hip-hop, à l’aveugle " métamorphosé, calme, zen, ne s'énerve plus"

bcp moins fatigué le matin, ne pleure plus , reposé

école ok tjrs. comportement tjrs turbulent, un peu plus sensible

transformé physiquement, et + 2 kg

veut continuer. Monter à 8 cm H20 pour essayer de gagner sur le comportement. revient dans 2 mois

PPC depuis 1 mois, Pression à 7 cm H20

À 3 mois , début juillettb observance 10h par nuit, ne se réveille pas. Pression à 8 cm H210petite régression sur le comportement, se ré-endort un peu en voiture

Cs ORL : intervention VA prévue à l'automne (contrôle besoin ou pas d’ATT avt l’hiver et arrivée petite soeur) PEC ODF amorcée depuis 3 semaines, écartement 8 mm environ obtenu sur le maxillaireROMF en pause car appareil dentaire, reprendra

Monter la pression à 9 cm H20

à 6 mois, fin septembre

difficultés actuelles avec les soins de nez le soir depuis cet été ( trop fatigué quand il rentre)met bien sa machine, tolère toutes les nuits, toute la nuit (>8h)

22,5 kg, 121,5 cmobstruction nasale ++, OSM droite, plus discrète à gauche, expanseur maxillaire en stabilisation, ROMF en pause, bonne croissance

plus fatigué et plus cerné qu’en juillet, comportement de nouveau + difficile

reprendre soins locaux +++ motivation de Timothy ++

appel au médecin ORL pour avancer intervention ++

Évolution espérée : sevrage de la PPC quelques semaines après reprise de VA, si contrôle PSG satisfaisantPoursuite du traitement « de guérison » : ODF + ROMFMais attention à la déviation de cloison nasale : facteur de risque de persistance du SAOS….

Quand : quels critères ?

• En pré-opératoire ?– Aucune étude retrouvée…– Efficacité de « pousser » de l’air dans des VAS obstruées? ( cf Timothy)– Expérience de terrain du praticien , délais pré-opératoires/réseau

• En post-opératoire ou enfant n’ayant pas besoin de chirurgie ORL ( facteur lingual et crânio-facial prédominant)– ERS : IAH > 5/h……seulement? Micro-éveils?– Fatigue ?– Comportement ?– Résultats scolaires ?

Intégration

IAHO résiduel à 3-6 moisQualité de vieEnfant, parents, « urgence » scolaire

Faisabilité et acceptabilitéde la PPC

Durée prévisible des « soins de guérison »ROMF, ODF, désensibilisation…

Conclusion : la PPC chez enfant

• Jamais systématique• Doit rentrer dans un projet thérapeutique global, un parcours de soin =

souvent « parcours du combattant »– Cs ORL, ODF, rééducation OMF, médecin sommeil…– Lavages de nez, (ttt médicamenteux) , exercices de ROMF quotidiens à la

maison, dispositif d’ODF…..– Enfant fatigué, impulsif, intolérant à la frustration : comment supporter tout

ça?

• Prescription toujours– Réfléchie– Justifiée– Surveillée, réévaluée– Transitoire

• Redonne rapidement à l’enfant/adolescent un SOUFFLE de vie nécessaire pour guérir un jour de son SAOS

Merci de votre attention