atelier 3: bmr / infections urinaires pr a sotto – pr jp lavigne chu nîmes septembre 2011
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Atelier 3: BMR / Infections urinaires
Pr A Sotto – Pr JP LavigneCHU Nîmes
septembre 2011
QCM n°1
Parmi les résultats d’ECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur d’une infection urinaire?
1- bactériurie <103/ml, leucocyturie <104/ml et hématurie 5106/ml
2- bactériurie 5105/ml, leucocyturie 106/ml et hématurie 104/ml
3- bactériurie 105/ml, leucocyturie <104/ml et hématurie <5103/ml
4- bactériurie 106/ml, leucocyturie 106/ml et hématurie 105/ml
5- bactériurie 103/ml, leucocyturie 104/ml et hématurie 104/ml
QCM n°1
Parmi les résultats d’ECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur d’une infection urinaire?
1- bactériurie <103/ml, leucocyturie <104/ml et hématurie 5106/ml
2- bactériurie 5.105/ml, leucocyturie 106/ml et hématurie 104/ml
3- bactériurie 105/ml, leucocyturie <104/ml et hématurie <5103/ml
4- bactériurie 106/ml, leucocyturie 106/ml et hématurie 105/ml
5- bactériurie 103/ml, leucocyturie 104/ml et hématurie 104/ml
QCM n°2
Quels sont parmi les bactéries responsables d’infections urinaires suivant celui ou ceux qui ne sont pas détectés par la bandelette urinaire ?
1- Escherichia coli
2- Staphylococcus aureus
3- Pseudomonas aeruginosa
4- Proteus mirabilis
5- Enterococcus faecalis
6- Aucun
QCM n°2
Quels sont parmi les bactéries responsables d’infections urinaires suivant celui ou ceux qui ne sont pas détectés par la bandelette urinaire ?
1- Escherichia coli
2- Staphylococcus aureus
3- Pseudomonas aeruginosa
4- Proteus mirabilis
5- Enterococcus faecalis
6- Aucun
QCM n°3Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ?
1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours d’origine nosocomiale
2- Les infections urinaires à répétition favorisent l’apparition d’entérobactéries productrices de BLSE
3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD
4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins
5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés
6- En présence d’une infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées
QCM n°3Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ?
1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours d’origine nosocomiale
2- Les infections urinaires à répétition favorisent l’apparition d’entérobactéries productrices de BLSE
3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD
4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins
5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés
6- En présence d’une infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées
QCM n°4Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ?
1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales
2- La proportion d’E. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches
3- La diffusion d’E. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques
4- Dès la mise en évidence d’un E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication
5- Un clone mondial d’E. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement d’infections urinaires est actuellement identifié
QCM n°4Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ?
1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales
2- La proportion d’E. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches
3- La diffusion d’E. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques
4- Dès la mise en évidence d’un E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication
5- Un clone mondial d’E. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement d’infections urinaires est actuellement identifié
QCM n°5
Actuellement la diffusion d’E. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficaces(s) ?
1- ceftriaxone
2- amikacine
3- ciprofloxacine
4- cotrimoxazole
5- furanes
QCM n°5
Actuellement la diffusion d’E. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficace(s) ?
1- ceftriaxone
2- amikacine
3- ciprofloxacine
4- cotrimoxazole
5- furanes
État des lieux de la résistance bactérienne:microorganismes urinaires
• d ’après EARSS
d’après Anne Vachée
Pourcentage de chaque espèce parmi les BLSE
AP-HPCHU Nîmes
Source: ONERBA
d’après A. Vachée, JNI 2010
Emergence de la résistance des entérobactéries
•aux C3G▫Hyperproduction de céphalosporinase▫BLSE▫Acquisition de céphalosporinase
plasmidique•aux quinolones•aux carbapénèmes
La résistance d’E. coli
d’après A. Vachée, JNI 2010
d’après A. Vachée, JNI 2010
d’après A. Vachée, JNI 2010
Fréquence de résistance aux FQ : E. coli
• Réseau REUSSIR 2007▫E. coli tout venant : FQ S = 87%
• Réseau ville MedQual 2009▫E. coli tout venant : CIP S = 89.8%
• EARSS (AZAY, REUSSIR, Ile de France) Europe 2008▫E. coli bactériémies : CIP S=85.4%
• ColBVH 2009▫E. coli bactériémies : CIP S=86% ▫si souche AMX S : NAL S 93% et CIP S 96%▫si souche AMX I+R : NAL S 67% et CIP S 76%
• Réseau Ile de France (communautaire) 2008▫E. coli bactériémies : CIP S=86.6%
•Réseau Aforcopi-Bio (communautaire) 2009▫E. coli Inf Urinaires: CIP S=85% ▫chez femmes 15-65 ans, CIP S=91%;
femmes >65 ans, CIP S=78%; hommes, CIP S=72%
•Réseau ville MédQual données 2009▫E. coli Inf Urinaires: Nor S=85.9%
Fréquence de résistance aux FQ : E. coli
E. coli BLSE
• Caractéristiques des CTX-M ▫Hydrolysent le céfotaxime,▫Codées par des gènes dérivant de gènes
chromosomiques naturellement présents chez des bactéries du genre Kluyvera
▫CMI de cefotaxime et de cefepime > 64 µg/mL / CMI de ceftazidime comprises entre 2 et 8 µg/mL
▫ CTX-M 15 CMI ceftazidime 256 µg/mL▫Aucune activité sur les cephamycines et les
carbapenemes. ▫Inhibées par les inhibiteurs des -lactamases =
tazobactam, sulbactam et à un moindre degré, l’acide clavulanique
Diffusion des E. coli BLSE• Ils ne connaissent pas
les frontières▫ « Administratives »▫ Interhumaines
Données EARSS•E. coli R aux C3G
Source: ONERBA
E. coli totorésistants
•Caractéristiques ▫Type: OXA-48, NDM-1▫Résistance aux carbapénèmes▫Association avec BLSE▫Inefficacité des inhibiteurs▫Résistance associée: aminosides,
fluoroquinolones, cotrimoxazole
Données InVS: B. Coignard; Peirano et al., AAC, 2011
Facteurs de risque de résistance
Tous les patients porteurs d’une souche d’ E. coli BLSE à partir d ’un prélèvement écologique ou diagnostique entre le 1er novembre 2006 et le 31 octobre 2007 ont été inclus.
To analyze risk factors for colonization with ESBL-producing bacteria at intensive care unit (ICU) admission, we conducted a prospective study of a 3.5-year cohort of patients admitted to medical and surgical ICUs at the University of Maryland Medical Center. Over the study period, admission cultures were obtained from 5,209 patients. Of these, 117 were colonized with ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella spp., and 29 (25%) had a subsequent ESBL-positive clinical culture.
A case-control study was performed to investigate the risk factors for all types of community-acquired infections caused by ESBL-producing E coli in 11 Spanishhospitals from February 2002 to May 2003. Controls were randomly chosen from among outpatients with a clinical sample not yielding ESBL-producing E coli
A total of 122 cases were included.
Facteurs de risque d’infection à E. coli BLSE
• Atcds de traitement
par bétalactamines
ou fluoroquinolones
• Atcds
d ’hospitalisation
• Contexte nosocomial
• Age élevé
• Sexe féminin
•Comorbidités
•Diabète sucré
• Infections urinaires
récidivantes
•Sondage urinaire
•Chirurgie
gynécologique Brigante et al., Int J Antimicrob Agents. 2005 ; Lavigne et al., J Clin Microbiol. 2007 ; Apisarnthanarak et al., Am J Infect Control. 2007 ; Rodriguez-Bano et al., Arch Intern Med. 2008 ; Ortega et al., J Antimicrob Chemother. 2009
Cas cliniqueUne patiente âgée de 80 ans est hospitalisée aux urgences pour nausées, vomissements et anurie, l’ensemble évoluant depuis 48 heures.
Antécédents: néphrectomie gauche il y a une dizaine d’année (motif non précisé)
La température est à 38,8°C. La patiente n’est pas confuse et l’examen neurologique est normal. L’auscultation cardiaque et pulmonaire sont sans particularité. L’abdomen est globalement sensible.
Un bilan sanguin est réalisé associé à des hémocultures ainsi qu’une radiographie de thorax qui ne montre pas d’anomalie pleuroparenchymateuse.
Le bilan que vous avez demandé montre : leucocytes : 26 000/mm3 hémoglobine : 12 g/dl plaquettes : 320 000/mm3 urée : 2 g/l Na : 128 mEq/l - K : 5.2 mEq/l CRP : 250 mg/l
L’échographie demandée en urgence confirme l’existence d’un rein unique à droite. Celui-ci est augmenté de volume, dilaté. Il comprend plusieurs zones hypodenses. Il existe par ailleurs un calcul enclavé dans le haut uretère. La vessie est vide. Il n’y a pas d’autre anomalie visible.
Cas clinique
1- Quel diagnostic posez-vous alors ?
Cas clinique
1- Quel diagnostic posez-vous alors ? Pyélonéphrite aiguë compliquée sur obstacle urétéral sur rein unique
2- Quel geste thérapeutique préconisez-vous en urgence ?
Cas clinique
1- Quel diagnostic posez-vous alors ? Pyélonéphrite aiguë compliquée sur obstacle urétéral sur rein unique
2- Quel geste thérapeutique préconisez-vous en urgence ? Montée de sonde ou néphrostomie
Cas clinique
3- Quelle antibiothérapie instaurez-vous (molécule(s), posologie(s), mode d’administration) ?
Cas clinique
3- Quelle antibiothérapie instaurez-vous (molécule(s), posologie(s), mode d’administration) ?
Choix n°1 = céphalosporine de 3ème génération associée à un aminoside
Choix n°2 = fluoroquinolone associée à un aminoside
Si FQ = administration par voie IV, car vomissements
Exemples :
ceftriaxone (Rocéphine ) 2g/24h
amikacine (Amiklin ) 15mg/kg/24h à adapter à la fonction rénale
ofloxacine (Oflocet ) 200 mg/12h
Cas clinique
La patiente est hospitalisée en Médecine Gériatrique.
A 72h, un ECBU de contrôle est réalisé.
Les résultats sont les suivants:
Leucocyturie 104/ml
Présence d’un Acinetobacter baumannii 105/ml
Antibiogramme: BMR avec résistance à tous les antibiotiques sauf les polymyxines
4- Quel est votre attitude ?
Cas clinique
La patiente est hospitalisée en Médecine Gériatrique.
A 72h, un ECBU de contrôle est réalisé.
Les résultats sont les suivants:
Leucocyturie 104/ml
Présence d’un Acinetobacter baumannii 105/ml
Antibiogramme: BMR avec résistance à tous les antibiotiques sauf les polymyxines
4- Quel est votre attitude ?
Désondage dès que possible
Précautions standard et complémentaires
Cas clinique
Après quelques jours, le laboratoire de bactériologie vous contacte car 3 patients de Médecine Gériatrique présente un Acinetobacter baumannii totorésistant.
5- Quels outils permettent de valider la transmission croisée de l’Acinetobacter ? Quelle attitude adoptée?
Cas clinique
Après quelques jours, le laboratoire de bactériologie vous contacte car 3 patients de Médecine Gériatrique présente un Acinetobacter baumannii totorésistant.
5- Quels outils permettent de valider la transmission croisée de l’Acinetobacter ? Quelle attitude adoptée?
PFGE
Diversilab
Cohorting
Mesures d’hygiène patients
Désinfection des chambres
Cas clinique
Perspectives dans le choix antibiotique
D’après
L ’épidémiologie de la résistance bactérienne en France ne justifie pas à ce jour la modification de nos pratiques
A terme, si l'endémie des E. coli BLSE se majorait en France, le référentiel pyélonéphrite/prostatite pourrait évoluer essentiellement dans deux directions
1/ajout systématique d'un aminoside jusqu'à réception de l'antibiogramme Avantages = disponibles en extrahospitalierInconvénients
○ Néphro et ototoxicités potentielles○ Administration parentérale ○ Nécessité de dosages plasmatiques en cas de
traitements prolongés 2/substitution de la C3G ou de la
fluoroquinolone par un carbapénèmeAvantages = efficacitéInconvénients
○ Risque écologique majeur○ Administration parentérale
Eléments de réflexion sur les éventuelles molécules utilisables dans la prise en charge des infections à E. coli BLSE
Fosfomycine-trométamol Alternative aux furanes dans le traitement des
cystites compliquées à entérobactéries BLSE Epargne des carbapénèmes et aminosides dans
le traitement des infections urinaires parenchymateuses
Mais risque d’augmentation de la résistance à la fosfomycine parallèle à l’accroissement de la consommation et de résistance croisées aux furanes
Céphamycines (céfoxitine) Risque de R par "imperméabilité" chez
certaines entérobactéries BLSE ; plus rare chez E. coli
Très peu d'utilisations cliniques ont été rapportées pour les entérobactéries BLSE
Témocilline 90 % des entérobactéries BLSE sont sensibles
in vitro
Associations C3G (voire monobactames ou mécillinam) + inhib de -lactamases céfopérazone-sulbactam (Sulperazon®) est
actuellement en cours d'investigation aux Etats-Unis et en Asie
ceftriaxone + sulbactam et céfepime + tazobactam sont disponibles ou en cours d ’investigation en Inde
ceftriaxone + sulbactam a fait l’objet d’études cliniques
À évaluer○ ceftazidime avec l’acide clavulanique (quitte à utiliser
l’association amoxicilline + acide clavulanique)○ céphamycine(s) + inhibiteur de bétalactamases○ monobactames + inhibiteur de bétalactamases
Association pipéracilline + tazobactam Intérêt restant à préciser
Tigécycline Active in vitro vis-à-vis de ces souchesExcrétion rénale minoritaire
Colimycine À réserver au traitement des infections à BGN
MR (en particulier sécrétrices de carbapénémases) et étant uniquement sensibles à la colimycine
Toxicité, usage hospitalier