1

•

•

•

2

•

•

•

3

•

–

–

–

•

–

–

–

4

5

6

•

•

7

•

–

–

8

•

•

•

•

•

•

•

•

9

•

•

10

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

11

•

•

•

•

–

•

12

•

•

•

13

•

–

–

14

•

•

•

•

•

•

•

•

15

•

•

•

•

16

17

18

19

20

21

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

22

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

23

•

•–

•–

•

•

•

•

•

24

•

•

•

•

•

25

•

–

–

–

Example 1  

Date of service:  March 5, 2012  Diagnosis: Left Achilles tendon rupture  Procedure: Delayed repair with flexor hallucis longus tendon transfer on the left ankle  Indication: This patient is a 31 year‐old lawyer, who sustained an injury on approximately January 1, 2012 when he tore his left Achilles tendon.  He sustained from medical evaluation on this until mid February, at which time I saw him and recommended immediate repair and possible tendon transfer.  At this time, he declined because of personal reasons and elected to have the surgery done in early March.  We discussed with him the risk, benefits, and complications, and alternatives of the surgery both in February and March .  Procedure: In the preoperative holding area, the patient’s left ankle was marked both anteriorly and posteriorly with surgeon’s initials and time‐out was taken in the OR confirming the patient identity as well as site and nature of the surgery.  The patient in the operating received general anesthesia was then placed in a prone position on the operating room table.  A well‐padded tourniquet was placed on the left upper thigh and the left lower extremity posteriorly was shaved and was prepped in the usual standard fashion.  After prepping and draping of the left lower extremity, the leg was exsanguinated with an Esmarch bandage, and the tourniquet was taken to 300 mmHg.  A posteromedial incision was made of the Achilles tendon with care to protect the neurovascular structures especially branches of the sural nerve and several small branches of veins were cauterized but the main veins were kept intact and moved out of the way of the surgery.  The paratenon was marked with a marking pen, and then incised longitudinally.  Deep to this, we found several strands of scar tissue and this was all excised.  The Achilles tendon was observed proximally and distally after excision of large amount of scar tissue, and the gap measured approximately 5‐7cm; however after removing all the adhesed tissue around the proximal aspect of the Achilles tendon, the gap was brought to approximately 3cm, and that was with minimal plantarflexion at the ankle joint.  A V‐Y lengthening was then performed several centimeters proximal to the rupture site.  When this was completed, the gap was reduced and a second V‐Y lengthening more proximally was performed which allowed closer approximation of the tendon stumps.  At this point, it was repaired with four core sutures of #2 Fiberwire using Bunnell type stitches proximally and distally.  This was repaired with approximately a 3mm gap remaining and with approximately 30 degrees plantarflexion of the ankle.  After this was repaired it was found to be very secure without any further gaping with the knee flexed and the ankle dorsiflexed approximately 20 degrees to 15 degrees of plantar flexion.  The flexor hallucis longus tendon transfer was then performed and careful dissections of the plantar through the fascia and separated in the deep and the superficial posterior compartment 

was performed and exposure on the flexor hallucis tendon was easily confirmed without any difficulty.  This was traced out to the medial border of the calcaneus and was then incised through the same incision.  This was then anchored to bone using Arthex absorbable interference screw technique and a 5.5mm screw was utilized and a guidewire was placed through the calcaneus from posterior to plantar was taken through the plantar skin and this was overdrilled.  Then using the guidewire, we passed a 2‐0 FiberWire to the islet of the guidewire after it had been used to tag the distal FHL tendon.  This was then passed antegrade through the calcaneus and out the planter surface.  This held the appropriate tension and the interference screw was placed without difficulty.  The incision was then thoroughly irrigated and 2‐0 Vicryl was used to repair the Z‐Y lengthening sited to establish tendon continuity where there was already muscle continuity longitudinally throughout the entire Achilles, psoas, and gastroc unit.  After thorough irrigation, paratenon was closed with 2‐0 Vicryl.  Subcutaneous skin was closed with combination of 3‐0 Vicryl and 4‐0 Vicryl then the skin was closed with staples.   

Example  2   DATE OF OPERATION: 9/16/2011 PREOPERATIVE DIAGNOSIS(ES): Left distal quadriceps rupture POSTOPERATIVE DIAGNOSIS(ES):Left distal quadriceps rupture PROCEDURES PERFORMED: Left knee distal quadriceps repair INDICATIONS: The patient is a 75‐year‐old who sustained a left knee distal quadriceps rupture earlier today when she misstepped going down the stairs. Immediate pain, swelling, and the inability to ambulate prompted a visit directly to the emergency room. Workup included physical exam and plain xrays, which demonstrated a palpable defect at the distal quadriceps insertion at the superior pole of the patella. There was also x‐ray evidence of an avulsion fragment of bone from the superior pole suggestive of quadriceps tendon rupture. We therefore had a long discussion regarding her treatment options. A poor prognosis associated with conservative management was reviewed and, therefore, I recommended repair. Risk, benefits, and alternatives to repair were reviewed in detail, including but not limited to possible infection, bleeding, neurovascular injury, as well as postop stiffness and continued pain. The possibility of re‐rupture was also reviewed. Risks associated with anesthesia were also reviewed. Appropriate preoperative medical evaluation and clearance was provided by the internist on call in preparation for surgery today. Informed consent was obtained. Urinalysis obtained in the emergency room was suspicious for subclinical infection and, therefore, IV PROCEDURE: The patient was identified in the preoperative holding area where the left lower extremity was initialed. She was taken to the operating room and placed on the operating table in the supine position. She was successfully placed under general LMA anesthesia, followed by application of a well padded proximal thigh tourniquet preset to 275mmHg. The left lower extremity was then prepped and draped in the usual sterile fashion to the proximal thigh with all other bony prominences well padded. After confirming consent, side, and prophylactic antibiotics, the left lower extremity was marked with a pen beginning at the inferior pole of the patella extending proximally 8‐10cm. The leg was exsanguinated and the tourniquet was elevated. A midline incision was then made through skin and subcutaneous tissues exposing a hematoma and a clear defect at the distal quadriceps insertion at the superior pole of the patella. This was irrigated and the tear was inspected. There was a complete avulsion of the distal quadriceps from the superior pole of the patella with small fragments of bone encased within the ruptured tendon proximal stump. This was sharply excised with a 15 blade. The subcutaneous layer was elevated medially and proximally to assess the extent of the quadriceps rupture. It did extend down the medial and lateral retinacular gutters with avulsion of the vastus medialis muscle. Once the tear was clearly identified, the distal pole of the patella was initially addressed. A ronguer, sharp 15 blade, and a 6mm ball tipped bur was used to debride soft tissue. Unstable chips of bone and periosteum to create corticocancellous bleeding bed in preparation for reattachment of the torn tendon. Attention was then drawn to the tendon to where fibrillated torn tendon tissue was excised to a clean healthy‐appearing tendinous bleeding bed. I then addressed the patella initially at the mid proximal pole of the patella extending to the inferior pole. A medial and lateral parallel drill hole was also achieved, followed by grasping sutures. Once this was prepared, a #2 fiberwire was used to place a modified stitch beginning medially at the margin of the quadriceps tendon and the vastus medialis. This was extended proximally and then marched back distally at the midaspect of the quadriceps tendon. In a similar fashion, a second #2 fiberwire was begun at the lateral margin with a modified stitch marching proximally and then returning distally at the midsection of the tendon. All 4 arms were then carefully shuttled through the previously placed drill holes. The 2 central arms were delivered in the central hole with the medial arm extending medially and the lateral arm extending 

laterally. The knee was hyperextended and the tendon was reduced to the prepared bony bed. Excellent reduction and anatomic alignment was felt to be achieved. Knots were then tied over a bony bridge at the distal pole of the patella. The knee was then taken through a passive range of motion and the repair appeared stable and rigid through at least 45 degrees of knee flexion. This was felt to be due to the fairly immediate intervention from the time of injury. Excellent mobility was felt to be present. I, therefore, continued with the repair oversewing the medial and lateral aspects of the retinaucular tissue with figure‐of‐eight #1 vicryl. The wound was copiously irrigated and suctioned dry. Layered closure was then performed with 0‐vicryl and 2‐0 vicryl re‐approximating the subcutaneous adipose layer and the dermis. The skin was re‐approximated with skin staples. A sterile non‐adhesive dressing was applied using betadine ointment, adaptic, ABDs, and sterile webril. The entire lower extremity was padded well with additional webril, and compressive ace wrap was placed from the metatarsals to the proximal thigh. She was securely immobilized in full extension in a knee immobilizer, and awoken without complication. All sponge, needle, and instrument counts were correct. Elapsed tourniquet time was 54 minutes. She was taken to the postanesthesia recovery room in stable condition. 

Example 3  

Diagnosis:  Status Post degloving injury to left hand  Procedure: Repair of the ulnar artery to the superficial arch   Indications: The patient who was working on the back of a garbage truck and apparently had his hand on the rim of the rear of the truck when the hydraulics were actuated.  This resulted in the scoop entrapping his left hand at the hand‐wrist level between the edge of the truck and the scoop.  He was seen in the emergency room with no capillary refill to the thumb.  Procedure: With the skeleton stabilized, attention was turned to the palm once again, and the ulnar artery was mobilized and the scope was brought in.  This was clotted and about a centimeter of artery was removed.  The adventitia was stripped and excellent and persistent flow was present.  This was temporarily clamped while attention was turned to the proximal and the superficial arch ulnarly.  Several millimeters were removed here.  This vessel was in better condition.  The adventitia was stripped.  There was a small side branch which had been injured distally.  The patient was given 5000 units of heparin and dextran 40 was started.  At this point in time, the artery was repaired with an 8‐0 Prolene.  There was excellent flow across the anastomosis in the leak in a sidewall from a branch of the superficial arch artery.  With this completed, the long finger improved its circulation as did the index finger.  The thumb was somewhat sluggish; however, after about 5 minutes, the thumb began to pink up and progressively became well vascularized with good arterial bleeding from a needle poke in the tip of this.   

Example 4    Principal Diagnosis 

1. Left index finger zone 2 flexor digitorum profundus and superficialis flexor tendon laceration. 

2. Left index finger radial digital nerve and ulnar digital nerve laceration 3. Left index finger partial extensor tendon laceration 4. Left index finger open proximal interphalangeal joint with chondral loose body 5. Left index finger volar plate laceration 

 Principal Procedure Performed 

1. Left index finger zone 2 flexor digitorum profundus repair 2. Left index finger zone 2 flexor digitorum superficialis tendon repair 3. Left index finger radial digital nerve repair with operating microscope 4. Left index finger ulnar digital nerve repair with operating microscope 5. Left index finger extensor digitorum communis tendon repair 6. Left index finger proximal interphalangeal joint arthrotomy with removal of chondral 

fragment/loose body 7. Left index finger proximal interphalangeal joint volar plate arthroplasty/repair 

 Intraoperative Findings 

1. Complete laceration with retraction of the flexor digitorum profundus and superficialis to the palmar level, proximal to the A2 pulley 

2. Laceration of the distal stumps at the level of the PIP joint 3. Laceration of the radial and ulnar nerves at he level of the PIP join repaired with 9‐0 

nylon suture 4. Loss of resting normal tenodesis at onset of case with restoration of normal passive 

tenodesis and good passive range of motion with no gapping with eight‐stranded 3‐0 core suture Supramid repair and a 5‐0 nylon epitendinous repair with no gapping 

5. Extensor tendon partial laceration over the dorsum of the PIP joint, repair with 5‐0 nylon suture 

6. Volar plate laceration with small chondral fracture fragment off the base of the middle phalanx with volar plate arthroplasty and repair using 5‐0 nylon suture 

7. Full passive range of motion, no evidence of instability at the PIP joint with good arhtrotomy and washout.  No purulence, loose bodies, or instability 

 Description of Surgery  The patient was brought to the operating theater, where a general anesthetic was administered by the anesthesiologist.  Tourniquet was placed high upon the left upper arm.  Left hand and upper extremity were prepped and draped in usual sterile fashion.  Initial examination under 

anesthesia showed loss of normal passive tenodesis, consistent with tendon laceration of the index finger.  The previously placed sutures on the volar and dorsal aspect of the finger were removed and the lacerations were opened.  This was noted to have communication directly with tendon and tendon sheath dorsally and empty tendon sheath and communication with the joint volarly.  The hand was placed on the Strickland table and an ulnar midlateral incision was made, extending distally in an extrensile approach.  Full‐thickness skin flap was raised.  The ulnar neurovascular bundle was noted ot have partial laceration of the ulnar digital nerve at the level of the PIP joint.  Full‐thickness skin flap was raised.  There was an empty flexor tendon sheath with distally retracted tendon at the level of the A4 pulley distally.  The pulleys were intact.  A cruciate synovial window was made between the A2 and A4 pulleys.  This had already been previously lacerated, as there was noted to be obvious complete laceration of the volar plate with a transverse laceration at the level of the PIP joint.  The tendons were noted to be withdrawn proximally.  These were withdrawn proximal to the level of the A2 pulley.   The A2 pulley was preserved and the incision was carried proximally into the palm.  The tendons were found just distal to the A1 pulley advanced through the A2 pulley and advanced distally.  A sterile needle was placed into the A2 pulley, maintaining the tendons out of length.  Hematoma was noted within the tendons and this was carefully debrided to trim the end with minimal loss of tendon length.  There was noted to be complete laceration of both flexor digitorum profundus as well as the flexor digitorum superficialis.  These were easily identified, given the location of the camper’s chiasm and orientation of the tendons.  Attention was then turned to the volar place and proximal interphalangeal joint.  Volar plate was noted to be completely lacerated, the joint was exposed and visible.  This was then inspected and there was noted to be a chondral loose body off of the base of the middle phalanx.  There was noted to be scoring of the head of the proximal phalanx and a thorough arthrotomy and washout was performed.  A loose body chondral fragment was removed.  There was no evidence of instability at the joint, except for hyperextension.  The volar plate was then repaired to the insertion of the volar plate arthroplasty.  No advancement was performed.  This was repaired with a 5‐0 nylon suture.  Attention was then turned to the tendons.  The flexor digitorum superficialis was repaired with a 3‐0 Supramid suture in a horizontal mattress to each tail, thereby completing a four stranded repair to each tail, thereby completing eight strands to the flexor digitorum superficialis.  Attention was then turned to the profunda.  A Tajima core suture using a 3‐0 Supramid suture was placed distally with the DIP flexed and delivering the flexor tendon proximal to the A4 pulley.  This tail was grasped distally.  The proximal stump was grasped with a minimal touch technique using 3‐0 Supramid locking core suture.  This was then completed to complete the repair.  An additional 3‐0 Supramid suture was used in a horizontal mattress, thereby completing an Indiana repair using eight strands of 3‐0 core nonabsorbable suture.  Excellent strong repair was circumferentially about the flexor digitorum profundus.  There was noted to be good tendon gliding with good passive range of motion, good restoration of the tenodesis effect.  No evidence of instability of the PIP joint was good full range of motion.  Copious irrigation was performed.  Attention was then turned 

dorsally.  The partial extensor tendon laceration was noted over the dorsum of the finger partial EDC tendon laceration.  This was then mobilized and repaired using 5‐0 nylon suture.  The dorsal skin was then repaired with a 4‐0 prolene.  Attention was then turned volarly.  The operating microscope was brought in and the neurovascular bundles were identified.  The previous partial laceration of the ulnar digital nerve was mobilized and repaired with a 9‐0 nylon epineural repair.  Attention was then turned to the radial neurovascular bundle.  The radial digital nerve was then identified and noted to have a high grade laceration, nearly complete.  This epineural repair was then performed with the use of the operating microscope and a 9‐0 nylon epineural repair, tendon free.  Copious irrigation was performed.  Tourni quet was deflated.  Bipolar electrocautery was used to maintain hemostasis.  Excellent capillary refill returned to the fingertips.  The flaps were placed and tacked down with multiple interrupted prolene simple and mattress sutures.  The tip remained warm and well‐perfused.