ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEDERA KEPALA Selasa, 06 Mei 2008

http://maidun-gleekapay.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-pada-klien-cedera.html

13:26 | Diposkan oleh maidun-gleekapay | Edit Entri

Pengertian

Suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai / tanpa

disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak, tanpa diikuti

terputusnya kontinuitas jaringan otak

Penyebab : Trauma

- Akselerasi : terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur

kepala yang diam

- Deselerasi : terjadi jika kepala membentur obyek yang diam

- Kompresi atau penekanan

Akibat :

1. Cedera local

Hanya pada jaringan fibrosa padat di atas tengkorak

(galeaapponeurotika) yang menyerap kekuatan eksternal

2. Cedera otak (kerusakan kup dan kontra kup)

Klasifikasi cedera kepala

A. Berdasar mekanisme :

1. Tertutup.

2. Penetrans.

B. Berdasar beratnya menurut The Traumatic Coma Data Bank :

1. Skor Skala Koma Glasgow (GCS).

b Ringan

- GCS 13 – 15

- Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia (kurang dari 30

menit)

- Tidak ada fraktur tengkorak

- Tidak ada kontusio serebral dan hematoma

c Sedang

- GCS 9 – 12

- Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tapi

kurang dari 24 jam

- Dapat mengalami fraktur tengkorak

d Berat

- GCS 3 – 8

- Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam

- Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma

intracranial

C. Berdasar morfologi :

1. Fraktura tengkorak.

a. Kalvaria

1. Linier atau stelata.

2. Depressed atau non depressed.

b. Basiler

1. Anterior

2. Media

3. Posterior

2. Lesi intracranial (Fokal dan difus).

a. Fokal

1. Perdarahan Meningeal

§ Epidural.

Hematoma epidural

Berasal dari perdarahan di arteri yang terletak diantara

meningens dan tulang tengkorak.

Terjadi karena patah tulang tengkorak telah merobek

arteri. Darah di dalam arteri memiliki tekanan lebih tinggi

sehingga lebih cepat memancar.

Gejala berupa sakit kepala hebat bisa segera timbul

tetapi bisa juga baru muncul beberapa jam kemudian.

Sakit kepala kadang menghilang, tetapi beberapa jam

kemudian muncul lagi dan lebih parah dari sebelumnya.

selanjutnya bisa terjadi peningkatan kebingungan, rasa

ngantuk, kelumpuhan, pingsan dan koma

Diagnosis dini sangat penting dan biasanya tergantung

kepada ct scan darurat.

Hematoma epidural diatasi sesegera mungkin dengan

membuat lubang di dalam tulang tengkorak untuk

mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian

dan penyumbatan sumber perdarahan.

§ Subdural.

Hematoma subdural

· Berasal dari perdarahan pada vena di sekeliling otak.

· Perdarahan bisa terjadi segera setelah terjadinya cedera

kepala berat atau beberapa saat kemudian setelah

terjadinya cedera kepala yang lebih ringan.

· Hematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan

paling sering terjadi pada usia lanjut (karena venanya

rapuh) dan pada alkoholik.

· Hematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala

bertambah besar karena tulang tengkoraknya masih

lembut dan lunak.

· Hematoma subdural yang kecil pada dewasa seringkali

diserap secara spontan. Hematoma subdural yang

besar, yang menyebabkan gejala-gejala intracranial

biasanya dikeluarkan melalui pembedahan.

§ Sub-arakhnoid.

Perdarahan sub arachnoid

Perdarahan pada ruang sub arachnoid

2. Perdarahan dan laserasi otak :

§ Perdarahan intraserebral dan atau kontusi.

Pengumpulan darah > 25 ml pada parenkimotak

Akibat infressi fraktur, gerakanakselerasi, deselarasi tiba-tiba dan

lanjutan kontusio serebri

b. Difusa :

1. Konkusi ringan.

2. Konkusi klasik.

3. Cedera aksonal difusa

KOMPLIKASI

1. Edema pulmonal

2. Bocornya LCS

3. Gangguan mobilisasi

4. Hipovolemia

5. Kejang

6. Hiperthermia

7. Infeksi

8. SIADH

PENGKAJIAN

1. Identitas

2. Keluhan utama : Cederakepala denganpenurunan kesadaran

3. Riwayat kesehatan

a. Sakit kepala

b. Pusing

c. Kehilangan memori

d. Bingung

e. Kelelahan

f. Kehilangan visual

g. Kehilangan sensasi

h. Muntah proyektil

i. GCS menurun

j. Tanda rangsangan meningeal

4. Pemeriksaan fisik

a. Bingung / disorientasi

b. Penurunan kesadaran

c. Perubahan status mental

d. Gelisah

e. Perubahan motorik (hemiplegi)

f. Kejang

g. Dilatasi pupil

Disebabkan oleh penekanan pada syaraf cranial III

(okulomotorius)

Edema papil

Bila TIK meningkat, CSS didesak sepanjang selaput sub

arahnoid saraf optic, tekanan ini dihantarkan pada vena sentral

retina yang menyilang pada rongga sub arahnoid. Edema head

saraf terjadi dan vena retina menjadi terbendung

Bila trejadi fraktur basis cranii :

h. Otorea

i. Rinorea

j. Racoon eye

k. Batle sign

l. Penurunan nadi tetapi tekanan sistolik meningkat (Peningkatan

ICP)

Disebabkan oleh distorsi atau iskemik batang otak dan tidak

berhubungan dengan tingkat tertentu dari peninggian TIK. Ini

biasanya lambat terjadi dan merupakan tanda berbahaya

dalam perjalanan dan perluasan lesi desak ruang.

m. Peningkatan tekanan darah

n. Perubahan frekuensi, kedalaman dan irama nafas

Beberapa lokasi pada hemisfer serebral mengatur control

volunteer terhadap otot yang digunakan pada pernafasan, pada

sinkronisasi dan koordinasi serebelum pada upaya otot.

Serebrum juga mempunyai beberapa control pada frekuensi

dan irama pernafasan. Nucleus pada pons dan area otak

tengah dari batang otak mengatur automatisasi dari

pernafasan.

o. Cheyne’s stoke

Adalah pernafasan periodic dimana setiap pernafasan

meningkat sampai puncak dan kemudian menurun sampai

keadaan apneu. Fase hiperpneu biasanya lebih panjang dari

fase apneu. Pola nafas ini terjadi pada lesi bilateral yang

terletak pada hemisfer serebral.

p. suara nafas melemah atau hilang

q. Tanda rangsangan meningeal

r. Refleks patologis

s. Gangguan nervus cranialis

t. Gangguan sirkulasi

u. Gangguan respirasi

v. Gangguan eliminasi

5. Istirahat/ aktivitas

6. makanan / cairan

7. Psikologis, integritas ego

8. Interaksi social

9. Pemeriksaan penunjang / Pemeriksaan Diagnostik

Ø Foto Rontgen à mendeteksi adanya perubahan struktur tulang

(fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena

perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.

Ø CT Scan à mengidentifikasi adanya SOL, haemoragi, menentukan

ukuran ventrikel, pergeseran jaringan otak.

Ø MRI (penjelasan sama dengan CT Scan)

Ø EEG à untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya

gelombang patologis

Ø PET (Positron Emission Tomografi) à menunjukkan perubahan

aktivitas metabolisme pada otak.

Ø Pungsi Lumbal, CSS à dapat menduga kemungkinan adanya

perdarahan sub arachnoid

MASALAH KEPERAWATAN :

1. Nyeri kepala

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. Perubahan perfusi serebral

4. Resiko terjadinya peningkatan TIK

5. Pola nafas tidak efektif

6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

7. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang darikebutuhan

8. Gangguan mobilitas fisik

9. dll

PRIORITAS TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Pernafasan

a. Menjaga kepatenan jalan nafas

b. Pengisapan secret (dibatasi bila peningkatan TIK)

c. Pemberian O2

d. Monitoring tanda vital, AGD dan distress pernafasan

e. Perawatan trakeostomi

2. Kardiovaskuler dan respirasi

a. Monitoring tanda vital

b. Monitoring status hemodinamik

c. Monitoring frekwensi dan kualitas denyut jantung

d. Monitoring EKG

3. Memaksimalkan fungsiserebral / perfusi

a. Pengaturan posisi anatomis

b. Mengatasi demam

c. Meningkatkan sirkulasi serebral

d. Pembatasn aktivitas

e. Mengurangi stimulasi eksternal

f. Mencegah peningkatan TIK (muntah, batuk, mengedan dan

bersin)

4. Meminimalkan komplikasi

5. Mengoptimalkan fungsi otak

6. Menyokong proses pemulihan dan koping

Courtesy by : Ns. Hendri Budi, S.Kep