asthme pr caillaud.24.11psa.auvergne.free.fr/newsl_42/telechargement/asthme_pr... · 2008. 12....
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Physiopathologie Asthme
• 1) Inflammation chronique des bronches– Eosinophiles– Mastocytes
• 2) Hyperréactivité bronchique– Effort : Course dans la cour, de 6 minutes– Pharmacologique : métacholine
• 3) Obstruction bronchique variable– > 10, 12 ou 15 % VEMS initial ou théorique– > 200 cc
muscle lissemuscle lisse
RELAXATIONRELAXATION
cellules inflammatoirescellules inflammatoires
ACTION ANTIACTION ANTI--INFLAMMATOIREINFLAMMATOIRE
Cibles principales des médicaments de l'asthme
agoniste agoniste ββ22corticoïdecorticoïde
DEFINITION DE L’ASTHME
• 1) L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, dans laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle, notamment les mastocytes et les éosinophiles .
• 2) L’inflammation chronique induit une augmentation de l’hyperréactivité bronchique , ce qui entraîne l’apparition de
DEFINITION DE L’ASTHME
• 3) Signes Cliniques aigus à répétition à type de sifflements expiratoires , de toux , d’oppression thoracique, d’essoufflement, particulièrement la nuit ou au petit matin.
• 4) Ces épisodes s’accompagnent d’une obstruction bronchique variable , soit spontanément, ou sous traitement.
Dg ≠ AVEC BC SIMPLE OU BPCO
• 1) Inflammation chronique à neutrophiles• 2) HRB légère à modérée—modérée à sévère
dans l’asthme
• 3) Clinique différente!– Br chronique simple : toux + crachats ≥ 2 ans – BPCO (obstructive) : dyspnée d’effort progressive
• 4) Obstruction bronchique fixée ou partiellement réversible avec DC0 diminuée
EPIDEMIOLOGIE
• Fréquence élevée– 10 % chez l’enfant
– 5 % chez l’adulte
• Sexe– Avant la puberté : + de garçons– Après la puberté : + de femmes
MORTALITE ET ASTHME
Annesi-Maesano I, Allergy, 2008, 63, 621-3
Bénéfice des corticoïdes inhalés
Nombreux travaux (niveau A)
• Contrôle des symptômes
• Améliore la perception de la dyspnée
• Améliore l’obstruction bronchique
• Réduction
– Exacerbations
– Consultation urgences
– Hospitalisations
• Réduction de la mortalité
Suissa, Ernst, JACI 2001
Asthme et atopie: 50 % des asthmes
• TC aux pneumallergènes usuelsAcariens, pollens graminées ou bouleau, chat, chien,
alternaria
• IgEs à ces pneumallergènes• Fréquence de l’atopie
– 50 % en Amérique du Nord
– 25, 30 % en Europe– Plus rare dans pays en voie de développement
L’ASTHME CLASSIQUE
ASTHME EXTRINSEQUE ALLERGIQUE
• ATOPIE : • réaction clinique • D’origine génétique• A des allergènes (alg) banaux de notre
environnement• Liée à une hyperproduction d’IgE
ASTHME EXTRINSEQUE ALLERGIQUE
• REACTION CLINIQUE– 3ans<Asthme jeune (20ans)<50 ans
– eczéma atopique, – rh des foins
GENETIQUE : • Antécédents personnels ou familiaux
ASTHME EXTRINSEQUE ALLERGIQUE
• DES ALG BANAUX DE NOTRE ENVIRONNEMENT– Perannuels : acariens, chat, chien, M (aspergillus)– Périodiques : pollens (graminées, bouleau, cyprès)– Prick-tests : Témoin + : histamine
• Témoin - : diluant• Allergènes• Résultats : immédiate : triade de Lewis
• LIEE A UNE HYPERPRODUCTION D’IgE– IgE totales– IgE spécifiques f (tests cutanés)
ASTHME : ETIOLOGIES
• 1) INFECTION– VAS : clinique, sinusite, Scanner sinus– VAI : crachats colorés,± T, ABT systématique
pour certains
• 2) PROFESSION Industriel : isocyanates• Agricole : Acariens, M, pollens, poils vaches• Disparaît ou diminue WE, vacances• Pdt les 3 premières années d’exposition• 3°RGO : pituite, pyrosis, Phmétrie des 24 h,
fibro oesoph, test T
ASTHME : ETIOLOGIES• 4) MEDICAMENTS
– Béta-bloquants : des années après T (per os, collyres)– Aspirine et AINS: PNS, Asthme, Intol aspirine (Vidal), 30 ans,
Liste Mdts, GCS nez + br, antiLT, inhCOX2 – IEC (toux) : en début de traitement
• 5) HORMONAL– Puberté, grossesse (1/3), prémenstruel, ménopause, THS– Autres : thyroide, ISL
• 6) ADDITIFS ALIMENTAIRES : sulfites• 7) POLLUTION : Tabac actif >>> passif>• Pollution atmosph auto (03, N02, particules)• 8) PSYCHOLOGIQUE : discuté : cause ou
conséquence
C) ASTHME INTRINSEQUE
• 50 ans• Elimination, notamment Aspirine, RGO,
ménopause (THS), additifs,• Evolution grave
Serevent+ FlixotideForadil + PulmicortForadil + Bécotide
SérétideSymbicortInnovair
AI + BDCombinés
SingulairAntileucotriènes
Bécotide 250Pulmicort 200Flixotide 250PulmicortSolupred, cortancylSolumédrol
Inhalés(spray ou poudre)AérosolPOIV
CorticoïdesAnti-inflammatoires
AtroventSpiriva (BPCO)
ACCDAACLDA
Anticholinergiques
ThéostatEuphylline
Théophyllines
SereventForadil, Formoair
BLDA
Ventoline,BricanylVentoline, BricanylBricanyl LP, oxéolSalbutamol
Inhalés (spray ou poudre)AérosolPOIV
BCDABeta+BD
Critères de sévérité de l'asthme (avant traitement)
Sévère
Intermittent
Léger Modéré
Persistant
<1/semexac rare
>1/sem<1/Jexac minime
+quotidiensexac minime
permanentsinvalidants
<60%VEMS ou PEF
>80% >80%
80-60%
symptômes
En pratique
Béclométhasone*
Budésonide
Fluticasone
Dose faible Dose modérée Dose forte
<500
<400
<250
500-1000
400-800
250-500
>1000
>800
>500
* BDP : doses à diviser par 2 pour Qvar® ou Nexair ®
Équivalence de doses corticoïdes inhalés (ANAES)
•
Avoir en tête le rapport bénéfices/risques des CSI
• Enfant : Pas d’EI si dose journalière < 500-600 µg équivalent BudésonideCroissance et taille finale à l’âge adulte : normale
• Adulte : EI si doses journalières >1500 µg équivalents Budésonide
RISQUES
BE
NE
FIC
ES
F. Inhalées : CSI
F. Générales : CSGRisques :Effets indésirables dose-dépendants(Os , peau, œil)
Bénéfices :• Maintien de faibles doses � prévention de la mortalité*• Arrêt des CSI � risque de perte de contrôle
*Suissa NEJM 2000
possibleNonAbsentéisme
Niveaux de contrôle6 Crit6 Crit èères de res de contrôlecontrôle
> 1 / an< 1 / anaucuneExacerbations
< 80 % / réfNormaleFonction pulmonaire(DEP ou VEMS)
> 2 / sem< 2 / semUtilisation de BCDA
QuelquesAucuneLimitation des activités
QuelquesAucunSymptômes nocturnes> 3 des critèresde contrôle partiel
> 2 / sem< 2 par semSymptômes diurnes
Non contrôléContrôlé
partiellementContrôlé
GINA 2006 :GINA 2006 :
La situation reste insatisfaisante
50 % Non contrôlés
30 % Bien contrôlés
20 % Insuffisamment contrôlésn = 2 406
Partridge et al. ERS 2005
Contrôle de l’asthme selon ACQ-6
:
Adaptation du traitement basée sur le contrôle
Traiter l'exacerbationTraiter l'exacerbationExacerbationExacerbation
Obtention du contrôleObtention du contrôleNon contrôléNon contrôlé
Optimiser le contrôleOptimiser le contrôlePartiellement contrôléPartiellement contrôlé
idem, puis idem, puis
trouver le traitement minima efficacetrouver le traitement minima efficaceContrôléContrôlé
Action thérapeutiqueAction thérapeutiqueNiveau de contrôleNiveau de contrôle
:
Niveaux de traitement
CSI f doseCSI f dose
+ + ThéophThéoph LALA
ThéophThéoph LALACSI f doseCSI f dose
++ AntiAnti--LTLT
Anti Anti IgEIgEAntiAnti--LTLTCSI m doseCSI m dose
CSI F doseCSI F doseAntiAnti--LTLT
CS oraux CS oraux dmedmeCSI m ou F doseCSI m ou F dose
++ ß2ß2--LA LA CSI f doseCSI f dose
+ ß2+ ß2--LALACSI f doseCSI f dose
Ajout : 1 ou +Ajout : 1 ou +Ajout : 1 ou +Ajout : 1 ou +AlternativeAlternativeAlternativeAlternative
Options Options thérapeutiquesthérapeutiques
ß2 CA à la demandeß2 CA à la demande
Education et contrôle de l'environnementEducation et contrôle de l'environnement
Niveau 5Niveau 5Niveau 4Niveau 4Niveau 3Niveau 3Niveau 2Niveau 2Niveau 1Niveau 1
DiminutionDiminution Augmentation Augmentation
Ce que nous devrions faire : GINA 2006 (suite)GINA 2006 (suite)
Comment modifier le traitement?
• Pour un patient sous association CSI-β2 LAbaisser de la même façon (évidence B) jusqu'à d.m.e.Puis :
NB - Pas d’arrêt d’un corticoïde inhalé pour passer à un β2 LDA ou un anti-LT seul (GINA 2006)**
• Passer à un corticoïde inhalé seul ou ?• Maintenir l’association à faible dose 1 fois par jour ?
• Pour un patient sous CSI seul :à dose faible � passer à 1 fois par jour (évidence A)à dose modérée ou forte � baisser la dose de moitié (évidence B)*)
* Hawkins, BMJ 2003, Powell, Cochrane 2004** Bleecker, JACI 2000, Stempel, JACI 2002, GINA 2006
– Avantages des associations fixes :• Prise "forcée"du corticoïde avec le β2 LA• Amélioration de la compliance au traitement**• Place du symbicort® TH 200 (symptôme/inflammation, "2 en 1")
� Grade A (GINA 2006) : ↓ exacerbations, ↑ contrôle, ↓CSI
– Avantages des associations non fixes :• Modulables à la carte chez un patient bien éduqué.
Intérêt des associations CSI-β2 LA
*Bateman, JACI 2006, **Stoloff-stuart, JACI 2004
NB- Traitement β2-A seul, à proscrire (inflammation masquée)Bénéfice clinique de l’association à f. dose de CSI/ dose x2 de CSI seul (symptômes, DEP et maintien du contrôle)*
• Nouvelle arme les anti-IgE : omalizumab
– Pneumologues ou pédiatres– Initialement en structure hospitalière– Efficace (% répondeurs ?) mais coûts élévés
Asthmes sévères
ConclusionsCe qui a changé avec GINA 2006 :• Simplification de la démarche thérapeutique• Adaptation du traitement selon le contrôle et non la sévérité
Ce qui n’a pas changé :• Bases du traitement de fond : CSI + β2 LA• Les niveaux de traitement sont peu différents du passé• Nécessité d’une éducation thérapeutique• Nécessité d’une adaptation thérapeutique pour tendre vers le
contrôle optimal, en considérant – toujours les 6 critères +++ de contrôle – le contexte (allergies/environnement, facteurs associés)
Conclusion
• Les CI restent la base du traitement de fond de l’asthme persistant
• L’ajout d’un bêta-2 LDA ou AL à dose modérée apporte un bénéfice supérieur à l’augmentation de doses
• Plus de 50% des patients sont peu adhérents au traitement : nécessité d’une éducation thérapeutique