ASTHME : Plan du cours

• Définitions : GINA, anatomique, fonctionnelle• Epidémiologie • L’asthme au quotidien• La crise d’asthme: signes et traitement• Facteurs déclenchants et/ou aggravants• L’asthme en état stable: stades et traitement

Définition selon GINA (Global Initiative for Asthma, 2002)

• L’asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes

• Chez les sujets prédisposés, cette inflammation provoque des épisodes récidivants de:– Toux– Sifflements– Blocages thoraciques– Difficultés respiratoires(au cours de la nuit ou au

petit matin)• L’inflammation est associée à une obstruction qui est

souvent réversible, spontanément ou sous traitement• L’inflammation entraîne une hyper-réactivité de voies

aériennes à des stimuli divers tq les allergènes, les irritants (chimiques, tabac), l’air froid ou l’exercice

Définition anatomo-pathologique

Bronche saine

Réponse immédiate:Survenue rapide et brève

Constriction bronchique

Réponse retardée:Survenue lente et plus longue

Inflammation bronchiqueContraction bronchique

L’obstruction bronchique est due à 3 phénomènes:

La broncho-constriction: de survenue rapide, durée brèveliée à la contraction des muscles lises bronchiquestraitée par les bronchodilatateurs

l’oèdeme inflammatoire de la muqueusesurvenue plus lente (qques heures)Durée plus longueTraité par les anti-inflammatoires stéroïdiens

L’hypersécrétion d’un mucus épaissurvenue lente et de durée plus longue

Définition fonctionnelle respiratoire (EFR)

L’asthme est:• un trouble ventilatoire obstructif (diminution

du débit gazeux dans les voies aériennes lors de l’expiration liée à la broncho-constriction) aigü et réversible

• conséquence d’une hyper-réactivité bronchique

Baisse du VEMS (volume expiratoire maximum en 1 seconde)et du rapport VEMS/CVBaisse du DEP mesuré à l’aide d’un débitmètre de pointe

Trouble ventilatoire obstructif: pendant la crise

débit

temps

DEP normal DEP diminué

Débitmètre de pointe

L’hyper-réactivité bronchique: comment la mesurer?

• C’est la capacité des bronches de réagir plus précocément et plus fortement lorsqu’elles sont stimulées

• Si le patient a une fonction respiratoire normale: tests de provocation à l’histamine ou la métacholine pour calculer la dose de produit nécessaire pour faire diminuer le VEMS de 20%

• Si la fonction respiratoire est altérée: test de réversibilité aux béta2-mimétiques (augmentation du VEMS de plus de 200 ml ou de plus de 15% par rapport au VEMS théorique)

Epidémiologie• 5% de la population en 1980 et 9%actuellement en

France• En augmentation,enfant et adulte jeune(modification

de l’environnement,pollution,tabagisme);urbain• Sous diagnostiqué• Mortalité: 2000 morts/an, majoritairement des

patients de plus de 45 ans (plus de femmes);globalement stable.

Maladie d’origine multifactorielle,survenant chez des

sujets prédisposessous l’influence de fact.favorisants

• Asthme

Fact.prédisposants• 1.Atopie:aptitude à produire une quantité

anormale d’AcIGE en reponse à • une exposition à des allergènes de

l’environnement.• Les parents asthmatiques atopiques :risque de 2-3

fois sup.d’avoir un enfant asthmatique.• Influence du sexe:G sup.F(age de 10 ans)et la

femme à la ménopause• Racial

Fact.favorisants• Pneumoallergènes domestiques:Acariens;origine

animale(chat,chien,rongeurs);moisissures• Atmospheriques:pollens(vent,recrudescence

saisonnière.• Professionnelle:isocyanates,farine de blé,poussière

de bois ou mec.irritatif:désinfectants• Alimentaire:conservateurs,colorants• Medicamenteux:Aspirine• Reflux GO

Fact.aggravants

• -tabagisme• -pollution domestique:cuisson,chauffage• -infections virales• -poids de naissance inf.à 2,5 Kg• -pollution atmosphérique industrielle

L’asthme au quotidien: 3 situations

• La crise: qqes minutes à qqes heures• L’après-crise (phase post-critique): le malade est sorti

de la crise mais n’a pas retrouvé son état de base; qqes heures à qqes semaines

• L’état stable (phase intercritique): pendant lequel le malade n’est pas en crise;EFR normale

• Pour apprécier la gravité d’un asthme, il faut connaître:– La fréquence et la sévérité des crises– L’état clinique et fonctionnel lors de l’état stable

La crise d’asthme

• Signes cliniques:– Dyspnée (= essoufflement)– Toux sèche– Sifflements (sibilants) intra-thoraciques

• Déroulement habituel de la crisetoux sèche dyspnée sibilante

toux grasse

expectoration perlée fin de criseElements:caractère récidivant ET fact.déclenchants

stéréotypés:allergènes,irritants,exercice,rire,infections

Asthme aigü grave (état de mal asthmatique)

• Crise d’asthme sévère si:– Malade gêné pour parler, se lever– Orthopnée– Fréquence respiratoire > 25/mn– Fréquence cardiaque > 110/mn– Tirage (mise en jeu des muscles respiratoires

accessoires), cyanose, sueurs– Silence auscultatoire ou rales sibilants expiratoire– DEP < 150 l/mn (ou inférieur à 40% théorique)

Critères d’asthme instable

• -augmentation de la fréquence des crises• -moindre sensibilité des crises au ttt• -grande variation diurne de l’obstruction br.• -aggravation au petit matin• -augmentation progressive de la

consommation de beta2 agonistes

Diagn.différentiel

• 1.oedeme pulmonaire• 2.exacerbation d’une BPCO:TVO fixée• 3.dyspnée laryngée ou trachéale• 4.autres:sarcoidose,pneumopathie

d’hypersensibilité,parasitose

Classification de la sévérité

• -fréquence des symptomes• -la consommation médicamenteuse• -la fonction pulm.de base• -la variabilité dans le mois précédent

Niveau 1:Asthme intermittent

• -symptomes brefs:inf.a 1/semaine• -asthme nocturne:inf.a 2/semaine• -asymptomatique entre les crises• -VEMS ou DEP:sup.à 80%• -variabilité inf.à 20%

Niveau 2:Asthme persistant léger

• -symptomes sup.à 1/sem mais inf.à 1/jour• -affectent les activites et le sommeil• -asthme nocturne sup.à 2/mois• -VEMS ou DEP sup.à 80% et variabilité 20-

30%

Niveau3:asthme persistant modéré

• -symptomes sup.à 1/jour• -affectent les activités et le sommeil• -asthme nocturne sup.1/semaine• -VEMS ou DEP à 60-80% et variabilité

sup.à 30%

Niveau4:Asthme persistant sévère

• -symptomes permanents• -asthme nocturne fréquent• -activités physiques limitées• VEMS ou DEP inf.à 60% et variabilité

sup.à 30%

Traitement de fond

• -après contrôle des facteurs favorisants et déclenchants

• -la cible est l’inflammation des voies aériennes

Le contrôle des facteurs favorisants

• -éviction des allergènes• -lutte contre le tabac• -arrét d’un ttt.contre-indiqué:beta bloquant,AINS)• -ttt.des foyers infectieux:ORL,sinus,bronchique• -ttt.d’un RGO• -désensibilisation• -les antihistaminiques:pour les manifestations

atopiques genantes• -ttt.local d’une rhinite allergique

Médicaments• 1.Anti-inflammatoires inhalés:• -cromones(nédocromil):8 bouffées/jour• -corticoides

inhalés(béclométhasone,budésonide,flunisolide,fluticasone).HRB!

• 2.Bronchodilatateurs• -beta2 agonistes inhalés et oraux de longue

durée(salmeterol,formoterol)• -théophylline à libération prolongée• -anticholinergiques(atrovent)• 3.corticothérapie orale

Traitement de la crise d’asthme

• Crise sans signes de gravité:– Bronchodilatateur béta-2 agoniste de

courte durée d’action: salbutamol (ventoline*) ou terbutaline (bricanyl*)

– Si insuffisant: le patient doit consulter son médecin traitant

• Pour traitement: cortisone / antibiotiques..• Pour éventuelle hospitalisation si signes de

gravité

Traitement de la crise d’asthme

• Crise avec signes de gravité:– Oxygène– Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée

d’action: salbutamol (VENTOLINE*) ou terbutaline (BRICANYL*) par voie d’aérosol (nébulisation)

– Bronchodilatateur anti-cholinergique: ipratropium (ATROVENT*)

– Corticostéroïdes injectables ou per os– Prise en charge du facteur déclenchant (infection)

L’asthme en état stable: les stades de sévérité clinique (GINA)

Intermittent:< 1 /semCrise brèveVEMS > 80%

Léger:< 1 /jour+ 2 réveils nocturnes/moisVEMS > 80%Variabilité du DEP > 20%

Modéré:Symptômes quotidiens+1 réveil nocturne/semaineVEMS entre 60 et 80%

Sévère:Symptômes quotidiens jour + nuitVEMS < 60%

L’asthme en état stable: le traitement

• Le traitement non médicamenteux– Prévention des facteurs aggravants:

• Tabac, irritants• Éviction des allergènes• Éviction de AINS si nécessaire• Traitement du RGO et de la sinusite

– Education thérapeutique• Apprentissage des sprays, DEP• Gestion de la crise

L’asthme en état stable: le traitement

• Traitement médicamenteux– Corticoïdes inhalés: traitement de

référence de l’asthme– Broncho-dilatateurs: de courte et longue

durée d’action– Anti-leucotriènes– Cromones et théophylline: moins souvent

utilisés

Niveaux de controle

• -symptomes diurnes• -limitation des activités• -symptomes nocturnes,réveils• -consomation de ttt de secours• -fonction pulmonaire• -exacerbations• Asthme:controlé,partiellement controlé et non

controlé(3 caracteristiques)

Atteindre et maintenir le contrôle

• 1.Controlé:trouver la plus faible charge thérapeutique

• 2.Partiellement controlé:envisager d’augmenter la charge therapeutique pour ameliorer le controle

• 3.Non controlé:augmenter la charge thérapeutique jusqu’au contrôle

• 4.exacerbation:traiter l’exacerbation