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„State of the Art“ der ambulaten Behandlung

der Anorexia nervosa unter

Berücksichtigung der ANTOP Studie

Stephan Zipfel

Medizinische Universitätsklinik Tübingen

Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

2

Diagnostische Klassifikation der Anorexia nervosa

Zipfel et al.

Lancet Psychiatry 2015

Eingeschränkte Organfunktionen bei der AN

3 Zipfel et al.

Lancet Psychiatry 2015

Körperliche Komplikationen bei der AN

4 Rapps, Skoda, Zipfel DMW 2016

Anamnese und Erstuntersuchung bei der AN

Rapps, Skoda, Zipfel DMW 2016

Empfohlene Untersuchungen

6 Zipfel et al. Lancet Psychiatry 2015

Therapie der

Anorexia nervosa

Herpertz et al. Dt. Ärzteblatt 2011

Indikatoren für medizinische Risiken und ergänzende

Indikatoren für einen stationären Aufenthalt


Evidenz für pharmakologische Therapie der AN

10 Treasure, Zipfel et al. Nature Reviews Disease Primers 2015

„Das evidenzbasierte Wissen zur Pharmakologie bei AN ist bislang gering.

RCT‘s über längere Zeiträume bzw. mit einer größeren Fallzahl fehlen.

Derzeit existiert kein Wirksamkeitsnachweis für Antidepressiva oder atyp.

Neuroleptika bzgl. einer Gewichtszunahme.“ Greetfeld et al. Fortschr Neurol Psychiat 2012

Anorexia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials

Results from behavioral intervention trials for AN in adult

“CONCLUSION: Evidence for AN treatment is weak; evidence for treatment-related harms and

factors associated with efficacy of treatment are weak; and evidence for differential outcome by

sociodemographic factors is nonexistent. Attention to sample size and statistical power,

standardization of outcome measures, retention of patients in clinical trials, and developmental

differences in treatment appropriateness and outcome is required.” Bulik et al. IJED 2007

„A Cochrane collaboration review (updated in 2008) concluded that the evidence accumulated so

far does not lend support to any one particular psychotherapeutic method for adults with AN,

although support from a non-specialist clinician might be less efficacious than might that from

a specialist delivering a specific form of psychotherapy.“

Treasure et al. Lancet 2010

„The evidence base for the treatment of anorexia nervosa is advancing, albeit unevenly.

Evidence points to the benefit of family-based treatment for youth. For adults no specific

approach has shown superiority and, presently, a combination of renourishment and

psychotherapy such as specialist supportive clinical management, cognitive behavioral

therapy, or interpersonal psychotherapy is recommended. RCTs have neither sufficiently

addressed the more complex treatment approaches seen in routine practice settings.“

Watson & Bulik Psychol Med 2013

Evidenz für Psychotherapie bei der AN

12

N=12 RCTs (N=1060 adoleszente

AN-PatientInnen)

N=12 RCTs (N=1157 erwachsenen

AN-PatientInnen)

Zipfel et al. Lancet Psychiatry 2015

14 Fairburn et al. Behaviour Research & Therapy 2013

Enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) for adults with anorexia nervosa:

A UK – Italy study (N=99)

Only completer (63%)

15

Outpatient psychological therapies for adults with anorexia nervosa (N=72)

Schmidt et al. BJPsych 2012

10 Studienzentren

Zentrum Zentrums-PI

Bochum Prof. Herpertz

Erlangen Prof. de Zwaan

Essen Prof. Senf

Freiburg Prof. Zeeck

Hamburg Prof. Löwe

Heidelberg Prof. Herzog (Co-PI)

Munich Prof. Henningsen

Muenster Prof. Heuft

Tuebingen Prof. Zipfel (PI)

Ulm Prof. v. Wietersheim

Datamanagement:

Datamanagement centre for clinical studies

(KKS) Marburg

Biometry: Heidelberg (PD Wild, Dipl.

Psych Schellberg)

•KKS-Marburg

CBT-E (10 months/

40 sessions)

Anorexia

nervosa

•

Randomi-

sation

FPT (10 months/

40 sessions)

TAU-O (10 months)

T1

T2 T3

Primary &

secondary

end-points

T4

1-year

follow-up Primary &

secondary

end-points

Ambulante Psychotherapie bei AN

(N = 242)

Wild, et al. Zipfel Trials 2009

T5

5-years

follow-up

N=38 Therapeuten

N=20 Supervisoren

N=4 Adherence control

Qualitätskontrolle

ANTOP

Principle investigators

(study centres in

Tuebingen and

Heidelberg)

10 German

university

study centres

EDNET

Blinded

trained diagnosticians

Therapists trained

in manualised treatments/

adherence control

Data safety and advisory board (z.B. U. Schmidt, HC Deter)

International consultants

Independent coordination centre

for clinical trials Marburg

(randomisation, data management)

Trimestrial data monitoring visits

Trimestrial

meetings/

Newsletters

N=24 Diagnostiker

Prozessdiagnostik am Beispiel

des ersten Therapiemonates

Therapeut

Patient

Inter-Session protocol

STEP-T

HAQ-F

ISF

STEP-P

HAQ

Intersession experience (ISF, Orlinsky & Geller, 1993);

Stundenfragebögen (STEPP Grawe, 1990).

Helping alliance questionnaire (HAQ, Bassler et al., 1995)

Manual: CBT-E für AN

Manual: Fokale psychodynamische Psychotherapie (FPT) für AN

2014

Fokale Psychodynamische Psychotherapie der AN (FPT) Erstinterview und Fokusbildung(OPD-2)

• Symptomatik, Schwere, Chronizität sowie Komorbidität

• Symptompräsentation, Ausmaß der Krankheitsverleugnung und

Therapieauftrag, sowie soziale und persönliche Ressourcen

• Ergründen zentraler Interaktionspersonen und der Interaktionsmuster Elternpersonen beschreiben lassen, Beziehung charakterisieren, evtl. Veränderungen der Beziehungen

über die Jahre, zentrale Schwierigkeiten mit Elternpersonen

- Wichtige Geschwister- und Peerbeziehungen, Rolle in Peergroup

- Partnerschaftserfahrungen, Ängste und Wünsche in Partnerschaften/ Freundschaften

• Zentrale Konfliktthemen (erfahrungsgemäß meist Versorgung-Autarkie, Kontrolle-Unterwerfung und vereinzelt auch

Individuation-Abhängigkeit).

- Umgang mit Trennungssituationen

- Umgang mit Verlusten, Tod und Krankheit

- Umgang mit Aggression und Selbstbehauptung

- Hilfesuchverhalten

• Wichtige Strukturmerkmale:

- Selbstwahrnehmung, Selbstwert (Was sind Sie für ein Mensch, wie sehr schätzen sie sich selbst?).

- Objektwahrnehmung (über Schilderung der wichtigen Bezugspersonen, s.o.)

- Affektdifferenzierung (Erleben aggressiver und zärtlicher Strebungen, Spannungen, s.o.)

TAU-O [Optimized treatment as usual ] Intensive diagnostische Abklärung (s. Ein- und

Ausschlusskriterien)

Motivation und Unterstützung bei der Suche nach einer ambulanten Psychotherapie

Strukturierte Information für Hausarzt: a) Regelmäßige Gewichts- und Laborkontrolle (einmal / Monat) und

Bericht an das zuständige Studienzentrum

b) Klare Indikationskriterien für Hospitalisation (BMI < 14 kg/m2)

c) Information über körperl. und psych. Risiken und Angebot der Kontaktaufnahme in kritischen Fällen mit dem Zentrum

4x intensive Folge- und Nachuntersuchung am Zentrum

Weltweit größte Therapiestudie bei AN

Gesamtstichprobe [Frauen] 100% (N=242)

Alter [18 – 55 Jahre] 27.7 ± 8.2

BMI [15 – 18.5 kg/m2] 16.7 ± 1

BMI ≤ 17.5 kg/m2 75% (n=181)

Erkrankungsdauer

≤ 6 Jahre

> 6 Jahre

61% (n=148)

39% (n=95)

Drop-out T2 (missing value) 22.3% (n=54)

Drop-out T4 (missing value) 30.1% (n=73)

Therapie-Completer [FPT & CBT n=160;

(>26 Sitzungen)]

75.6% (n=121)

Ausgangsstichprobe: N=727

Zipfel et al. Lancet 2014

Manualisierung

Schulung in manualisierter Therapie

Qualifizierte Therapeuten (Zwischenprüfung/Hälfte der

Facharztausbildung)

40 Einzelsitzungen à 50 min über 10 Monate

Wiegen zu Beginn der Sitzung

Ernährungsleitfaden

Audioaufnahme jeder Sitzung

Supervision jeder 4. Sitzung

Adhärenz-Kontrolle jeder 9. Sitzung

Prozessdiagnostik (ISF, Stundenbogen, HAQ)

Kooperation mit dem Hausarzt

CBT und FPT: Gemeinsamkeiten

CBT und FPT: Unterschiede

Gewichtsverlauf in den Therapiegruppen (1)


Klinische Daten zum 1-Jahres- Follow-up


•[ES] 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8

BMI T1

BMI T2

BMI T3

BMI T4

TAU-O [ES]

CBT-E [ES]

FPT [ES]

**

***

*** **

***

*** ***

*** ***

***

*p<.05, **p<.01, ***p<.001

Time

point

Gewichtsverlauf (BMI) von T0-T4 abgetragen als

Effektstärken [ES] in Abhängigkeit von der

Behandlungsgruppe

Kombinierter Outcome (recovery rates)


*

31 Wild et al. submitted

Therapie-“Dosis“ [T0 – T4]

FPT CBT-E TAU-O Vergleichsgruppe

Anzahl der ambulanten

Therapiesitzungen (CI)

39.9 (33.8-46.5)

44.8 (38.4-50.8)

41.6 (35.1-48.1)

n.s.

a) Prozentsatz notwendiger

stationärer Behandlungen (CI)

b) Anzahl stationärer Tage (T0-T2; STD)

22.8 (13.7-35.5)

6.8 (22.9)

34.5 (23.4-47.6)

12.6 (36.9)

41.0 (28.5-55.1)

12.5 (30.6)

FPT vs. TAU-O

p<.05

FPT vs. CBT-E; TAU-O

p<.05

Vergleich der Therapiekosten der ANTOP-Studie

33 Egger et al. submitted

Patientensicht der Intervention?

Groß et al. Z Psychiatr. Psychol. Psychoth. 2014

Patienten Feedback

CBT-E(N=59) 0 10 7.6

FPT(N=51)

0 10 7.3

sehr garnicht

War die Therapie hilfreich?

Therapiedauer (Patientensicht)

53,2 48,2

42,641,1

4,310,7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

FPT CBT

zu lang

genau richtig

zu kurz

n.s.

Therapiedauer (Therapeutensicht)

71,4%

55,9%

24,5%

35,6%

4,1% 8,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

FPT CBT

too long

adequate

too short

n.s.

Therapeuten Feedback

37 J of Clinical Psychology 2016 in press

FPT-Therapeut: “Das OPD-II Interview machten die strukturellen Probleme der Patientin sehr klar.” “Ich hatte den Eindruck, dass die Patientin sich sicherer in der Therapie fühlte, da Sie wusste, dass es ein Manual mit gewissen Vorgaben und Anleitungen gab.” “Diese Patientin hätte mindestens 100 Therapiesitzungen gebraucht um eine signifikante Besserung zu erfahren.” CBT-Therapeut: ”Die Module “Motivierung zur Behandlung” und “Die Entscheidung zur Gewichtsnormalisierung” waren sehr hilfreich.” “Ich hätte die Patientin gerne 1x/Woche über den gesamten Verlauf der Therapie gesehen.” “Nach 35 Jahren Dauer der Essstörung, sind 40 Therapiestunden sehr wenig um aus der Essstörung herauszukommen.”

Therapeuten Feedback

Zukünftige Herausforderungen in der Behandlung der AN


Schmidt et al. Lancet Psychiatry 2016

Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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