A GYT vándorgyűlés során konszenzust szeretnénk kialakítani az alábbi kérdésekben:A szekció vezetőségének egy javaslata szerepel a mellékletben.Várjuk a kollégák, véleményét, a jelen gyakorlat tapasztalatait?2 perces rövid (4 dia) hozzászólásokat, vagy 6 perces (12-15 dia) rövid előadásokat várunk az alábbi kulcskérdésekkel kapcsolatban!Természetesen a helyszínen is lehet véleményt nyilvánítani.

Felmerülő szakmai kérdések a gyermekkori alacsony kockázatú fejsérülések kezelésével kapcsolatban:

1. A jelen tudásunk szerint mi az életet potenciálisan veszélyeztetető koponyasérülések felismerésének legbiztosabb módszere?

2. Az első orvos beteg találkozáskor milyen anamnesztikus és fizikális vizsgálati paraméterek vizsgálata és dokumentációja szükséges?

3. Szükséges –e minden esetben a rutin 2 ir koponya röntgen?

4. Milyen esetben használható a koponya sérülések esetében az UH vizsgálat?

5. MI a koponya azonnali (1órán belül) vagy 24-48 órán belül elkészítendő CT vizsgálat indikációja?

6. Mire, hogyan használhatjuk a koponya MR vizsgálatot akut fejsérülés diagnosztikájában?

7. Mikor kell kórházi megfigyelésre felvenni a fejsérült gyermeket? Milyen feltételek esetén engedhető haza ambuláns járóbeteg vizsgálat után?

8. Milyen minimum feltételek szükségesek a fejsérült gyermeket megfigyelő kórházi osztálynak?

9. A kórházi megfigyelés esetén a megfigyelés ideje? csak szakmai szempontból! (a finanszírozási és egyéb szempontok figyelmen kívül hagyva)

10. Milyen további tanácsok és teendők vannak a járóbeteg ellátás, vagy kórházi megfigyelés után? fizikai aktivitás, iskola, sport, ellenőrző orvosi vizsgálat?

Az MGYT és MTT közös Gyermek-traumatológiai Szekció szakmai ajánlása:A gyermekkori alacsony kockázatú fejsérülések sürgősségi akut vizsgálatára, kezelésére.

TERVEZET

Definíció: A fej, arc zúzódása, felületi sérülése, agyrázódása. A klinikai jelentőségű traumás agysérülés (ciTBI) esélye < 1:1000.BNO felsorolása 1 melléklet

A szakmai ajánlás készítésének oka: ez az egyik leggyakoribb gyermekkori sérülésforma.Napjainkban nincsenek egységes ellátási elvek hazánkban. Egyéni hitek, hagyományok határozzák meg a gyermekek ellátását. A nemzetközi irodalomban talált evidenciákon alapuló elveket a mai hazai környezethez próbáljuk adaptálni.

A szakmai ajánlás célja: Az egészségügyi intézményeknek a szakmai ajánlás alapján saját eljárásrendek alakítsanak ki.A ciTBI csoportba tartozó gyermekeket felismerjük és az ellátást megkapják úgy, hogy a legkevesebb ionizációs sugárzásnak tegyük ki a populációt. Minden életet veszélyeztető intracraniális kórfolyamat felfedezése.A gyermekeket ért kumulatív sugárterhelés kockázatának minimalizálása. (ALARA elv)

A szakmai ajánlás fő elve:Nincsen egyetlen olyan kizárólagos, azonnali eljárás sem, amivel 100% bizonyossággal lehetne kizárni a klinikai jelentőségű agysérülés lehetőségétA fejsérült gyermekek ellátásában a legfontosabb diagnosztikai és kezelési módszer a nyugalomba helyezett gyermek megfigyelése. Ez a megfigyelés történhet otthonában kompetens szülő által, vagy intézményben. A cél az, hogy koponyán belüli térszűkületet, időben (30 perc) észleljük és az életet, hasznos neurológiai funkciót mentő intenzív és/vagy idegsebészeti ellátást minél gyorsabban maximum 1 órán belül megkaphassa a gyermek.

Az ajánlás a nemzetközi adatok alapján egyértelmű javaslatot tesz arra, hogyMilyen szempontok szerint kell végezni a fizikális vizsgálatot?Milyen indikációi vannak a képalkotó vizsgálatoknak?Milyen feltételek esetében kell kórházban és otthonában megfigyelni a gyermeket?

Ez az ajánlás nem foglalkozik a neurológiai tünetek GCS <13, vagy fizikális, illetve képalkotó vizsgálat alapján középsúlyos koponya, vagy súlyos agysérülés esetében végzett ellátással.Ez az ajánlás nem foglalkozik, a fejsérülés, agyrázódás utáni késői szövődmények elkerüléséhez szükséges javaslatokkal.

A tervezet az MGYT és MTT közös gyermektraumatológiai szekciója készítette: elkészítésében részt vett: a gyermek radiológia társaság Prof. Dr. Lombay Bélaa gyermek neurológiai társaság vezetősége: Prof. Dr. Fogarassy András

A Magyar Gyermeksebészeti Társaság és a Magyar Traumatológus társaság részéről a vezetőség, tagozatok és a tagozati tanácsok támogatásukat adták a szélesebb körben történő egyeztetésre.

Támogatást kérünk:Csecsemő- és gyermekgyógyászat tagozatFül-orr-gégészet tagozatGyermek alapellátás (Házi gyermekorvostan, ifjúsági és iskolaorvostan) tagozatIdegsebészet tagozatIgazságügyi orvostan, orvos-szakértés és biztosítási orvostan tagozatNeurológia tagozatOxyológia – sürgősségi orvostan, toxikológia, honvéd és katasztrófa orvostan tagozatMagyar Gyermek Aneszteziológiai társaság vezetősége

A könnyebb áttekinthetőség kedvéért egy rövid lényeges összefoglalás során ismertetjük a szakmai ajánlás lényegét, a részletes szövegben az egyéb megfontolásokat magyarázatokat írtuk le.

Bevezetés, a fejsérülések jelentősége gyermekkorban:A gyermekkorban trauma elszenvedése után leggyakrabban fejsérülés miatt viszik orvoshoz a szülők a gyermeket. Anatómiai pl. a fej nagyobb tömeg aránya, és mozgáskoordinációs életkori sajátosságok miatt gyakran sérül a gyermekek feje.A nagyszámú fejsérüléssel orvoshoz érkező gyerekek közül nehéz eldönteni ki az akinek intracraniális sérülése az életét veszélyezteti, illetve teendőt igényel. Évek óta gondolkodnak kutatók, orvosok, szülők, hogy mik azok az abszolúte biztos jelek, ami alapján a súlyos idegrendszeri károsodások megelőzhetők. Nincsen egyetlen olyan azonnali vizsgáló módszer, ami 100% bizonyossággal tudja igazolni vagy kizárni az intracraniális térfoglaló kórfolyamatok lehetőségét.A fizikális vizsgálat, és ez alapján indikált megfigyelés és képalkotó vizsgálatok alapján rizikócsoportokat állapíthatunk meg.Az életet veszélyeztető intracarniális folyamatok (vérzés, duzzanat) leggyakrabban a sérülést követő 48-72 órában alakulhatnak ki.Ezért javasoljuk új nomenklatúra bevezetését:Alacsony kockázatú fejsérülés.Közepes kockázatú koponya sérülés.Közepes és súlyos kockázatú koponya agysérülés.A nemzetközi irodalom a sürgősségi ellátásban egyre gyakrabban használja az utóbbi két csoportra:Klinikai jelentőségű traumás agysérülés /Clinically importan traumatic brain injury (ciTBI) csoportot. Minden olyan beteg, akinek idegsebészeti, vagy intenzív osztályos, vagy több mint 48 órás kórházi kezelésre megfigyelésre van szükséges a teljes gyógyuláshoz.

Jogi szempontból az intracaraniális vérzés felismerése nem kérhető számon egyetlen vizsgálat alapján. Az ellátó orvosnak, a gyermek vizsgálata, és megfigyelése a feladata. A kórfolyamat során jelentkező tünetek, leginkább a tudatzavar hívja fel a figyelmet a klinikai jelentőségű traumás agysérülésre (ciTBI).

Gyermeket ért (fej-)sérülés esetén orvosi vizsgálata szükséges minden olyan esetben, amikor: -laikusoknak, szülőknek, egészségügyi szakdolgozók figyelmébe- /lásd 2 melléklet/

a nagy energiával járt a sérülési mechanizmus (abban az esetben is, ha panaszmentes és sérülés nem látható rajta)

a gyermeken tudatzavart korábban nem lévő sérülést, duzzanatot, sebet, általános állapotában változást, a gyermek által jelzett bármely panaszt észlelnek vagy bármely ok miatt a szülők, gondozókban kétség merül fel.

AZ ELSŐ ORVOSI VISZGÁLAT ALAPJÁN KELL DÖNTENI A DIAGNOSZTIKUS ELJÁRÁSOK ÉS A MEGFIGYELÉS HELYÉRŐL, FORMÁJÁRÓL:Baleseti sérülés esetén az orvosi vizsgálatot gyermeksérülések ellátásában tapasztalatot szerzett orvos, és egészségügyi szakszemélyzet végezze: gyermekgyógyász, gyermeksebész, baleseti sebész (traumatológus, ortopéd-traumatológus), gyermek traumatológus, gyermek neurologus, sürgősségi – oxiológus) Telefonon keresztül, hallomás alapján, számítógépes applikációval a gyermek nem vizsgálható.

Az első orvosi vizsgálat során vizsgálandó szempontok:1. Sérülési körülményeinek tisztázása. 2. A baleseti mechanizmus energiája. (3 melléklet) 3. Tudatzavar, tudat változása.4. Koponyatörésre utaló klinikai tünetek:

A fejen látható külsérelmi nyom: Fluctuáló haematoma Impresszió. Bázistörésre utaló jelek, perioorbitális, retroaurikuláris haematoma, szuffúzió, Orr fül garat vérzés, véres folyadék szivárgás (liquorhoea), halláscsökkenésTompa, zárt (90%) vagy nyílt, penetráló 10% sérülés.

5. Neurológiai tünetek, agyideg eltérések, végtag mozgás, érzés, reflex eltérések.6. Vegetatív panaszok: Amnézia, szédülés, fejfájás, hányás, látás zavar, bizonytalan

gyenge általános állapot.+1 Kis gyermekkor < 3év (nonverbal). Az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a panaszok megítélése sokszor bizonytalan, gyakrabban van szükség kórházi megfigyelésre.

A vizsgálat időpontja: A gyermeket a rendelőbe, kórházba, intézménybe érkezésekor vizsgálni szükséges, de a vizsgálatot két órával a sérülés után ismételni kell. A tünetek, duzzanatok megjelenése, kialakulása minimum 2 óra után várható. Bizonyos döntéseket ekkor kell meghozni. Rövid megfigyelés.

Képalkotó diagnosztika indikációi:Rutin 2 irányú koponya röntgenfelvételnek a zárt fejsérülések kezelésében nincs indikációja. A szenzitivitása és a specificitása is rendkívül alacsony a klinikai jelentőségű traumás agysérülések szempontjából.Az elmozdulás nélküli klinikai tüneteket nem okozó koponya boltozati töréseknek nincs klinikai terápiás jelentősége.Nyílt fejsérülés esetén alapvetően a seb alapjának megtekintése, illetve megtapintása a feladat.Idegen test észlelése, kizárása céljából esetleg alkalmazható a koponya célzott röntgen vizsgálata.Ennek az ajánlásnak az egyik alapvető célja, hogy a Magyarországon évtizedek óta megszokáson alapúló hamis biztonságérzetet, és számtalan felesleges röntgenbesugárzással járó gyakorlatot, az Európában elfogadott evidenciákon alapuló elvekhez közelítse, és ne készítsünk rutin koponya röntgent.Akut (azonnali, maximum 30 percen belül elvégzendő, és radiológus szakorvos által leletezett) koponya és nyaki gerinc C0-II CT vizsgálat indikációja:

Tudatzavar: Eszméletlenség, tudatzavar GCS <14. AVPU skálán PU.Szóval, hanggal nem ébreszthető, csak fájdalomra reagáló, vagy ennél rosszabb nerurólógiai tünet esetén, ha gyógyszerhatás és súlyos anyagcsere eltérés nem áll fenn (pl. hypoglikémia) kötelező a képalkotás

aggitáció (a szülő sem tudja megnyugtatni) tudatzavarnak minősül a megfigyelés alatt romló tudat: ΔGCS >2/óra friss neurológiai tünet: agyidegbénulás (anisocoria), parézis, plégia, görcstevékenység

(nem ismert korábbi epilepszia) Egyértelmű friss koponyatörésre utaló klinikai tünet: tapintható impresszió, fluktuáló

haematoma, periobitalis, retroauricularis haematoma, orr, fül, garat vérzés, liquorhoea, nyílt craniocerebrális sérülés gyanúja.

Politrauma részeként elszenvedett fejsérülés lehetősége.

Nem akut azonnali, de sürgős (az indikáció felállítása után 24 órán órán belüli) CT vizsgálat.Elsősorban a megfigyelés során nem javuló esetekben amikor az azonnali koponya agy CT vizsgálat indikációi nem állnak fenn, és az MR vizsgálat nem végezhető el.

Megtartott tudat GCS 14-15, progresszíven romló fejfájás, ismételt mással nem magyarázható hányás, nem javuló vegetatív panaszok, amnézia

A koponya CT vizsgálathoz a leggyakrabban nem szükséges altatás. Segíthet, a vizsgálatkor jelenlévő szülő, és a fej test rögzítése, (board, haedblock). Főként agitált (szülő sem tudja megnyugtatni) helyzetben szükséges lehet a gyermek altatása, ebben a az esetben akut koponya CT indikációja áll fenn.

Koponya MR vizsgálat indikációja:Negatív CT vizsgálat, de súlyos neurológiai deficit esetén a diffúz axonális károsodások kimutatására.A primer azonnali CT vizsgálat utáni ellenőrzések kontrollok esetében, - ha lehetséges - az MR a választandó.24 órás megfigyelés során, illetve után nem javuló

progresszíven romló fejfájás, ismételt mással nem magyarázható hányás, nem javuló vegetatív panaszok, amnézia

Az MR vizsgálat főként kisgyermek esetében altatást vagy gyógyszeres nyugtatást igényel, ebben az esetben megfontolás tárgya lehet, a rövidebb ideig tartó, CT vizsgálat elvégzése, ha a gyermek kooperációját ehhez meg lehet nyerni. Segíthet, a vizsgálatkor jelenlévő szülő, és a fej test rögzítése, (board, haedblock).Ha az MR vizsgálat nem elérhető, akkor nem akut azonnali, de sürgős (24 órán belüli) CT vizsgálat elvégzése javasolt.Az MR korlátozottan alkalmas a törések igazolására, lefutásuk, elmozdulásuk megítélésre.

A koponya UH vizsgálat indikációja: Az intracraniális vizsgálatra csak kis csecsemőkorban <3hónap nyitott kutacsok esetében használhatóCsecsemők kisdedek, fluctualó hematoma alatti koponyatörés igazolására alkalmas, de nem tudja igazolni, illetve kizárni az intracraniális vérzéseket.

Elsősorban a fizikális vizsgálat alapján kell dönteni a diagnosztika vagy a gyermek megfigyelésének módjáról.A rövid a sérülés után 2 óráig végzett megfigyelés a fizikális vizsgálat része. A leggyakrabban a kórházba érkezésig eltelik 1-2 óra, tehát az első találkozáskor már eltelt az a minimális idő, ami alapján a fejsérülés kockázata megállapítható.

ORVOSI VIZSGÁLAT UTÁN MEGFIGYELÉS OTTHONÁBAN: (vizsgálat a jelentkezéskor és két órával a sérülés után)

1. Tisztázott baleseti körülmények (bántalmazás kizárható). Kompetens felnőtt kíséri a gyermeket. Anamnézisben súlyos releváns betegség: vérzékenység, Anti-koagulációs gyógyszeres kezelés, korábbi koponyaműtét (Pl.: shunt) kizárható.

2. Alacsony a baleset energiája (lásd 3 melléklet)3. Eszméletvesztés nem volt, maximum pillanatnyi, vagy erős sírás közben (affektív

apnoe)A helyzetnek és a korának megfelelő pszicho-motoros aktivitást mutat.ped.GCS = 15 lásd 4. melléklet

4. Klinikai vizsgálattal koponyatörés klinikai jelei nincsenek: impresszió, fluctualó haematoma, periorbitális, retroauricularis haematoma, fül, orr, garat vérzés, liquorhoea

5. Hányás nem volt, maximum egyszer étkezéshez, autózáshoz köthetőA vizsgálatkor fejfájás, szédülés, látás zavar, amnézia nincsen.

6. Neurológiai tünete nincsen. A görcstevékenység, vagy más neurológiai eltérés már a sérülés előtt is ismert volt. Pl.: veleszületett pupilla különbség, ismert epilepsziás betegséghez köthető görcstevékenység.

További képalkotás nem indokolt: rutinból készített rtg, CT, MR kontraindikált.A szülő részletes felvilágosítása szóban, és írásban. (lásd 5. melléklet)A szülő csak abban az esetben figyelheti meg otthonában a gyermekét, ha a folyamatos jelenlétet vállal a gyermeke mellett és bármely panasz esetén 15-30 percen belül olyan helyre tudja szállítani a gyereket, ahol a gyermekintenzív, CT, és idegsebészeti ellátás biztosítható.

ORVOSI VIZSGÁLAT UTÁN MEGFIGYELÉS KÓRHÁZBAN:1. A baleset körülményeit nem lehet tisztázni. Nincs kompetens felnőtt a gyermekkel.

Felmerül a bántalmazás gyanúja. Anamnézisben: vérzékenység, antikoaguláns gyógyszerszedés, korábbi koponyaműtét.

2. A baleseti mechanizmus nagy sérülési energiára utal.3. Bizonyított eszméletvesztés. A vizsgálatkor megváltozott pszichomotoros aktivtás,

meglassúbbodás, aluszékonyság. ped. GCS < 15Fokozott nyugtalanság, még a szülő sem tudja megnyugtatni.

4. Klinikai vizsgálattal koponyatörésre utaló klinikai jel észlelhető: tapintható impresszió, fluctualó haematoma, periorbitális, retroauricularis haematoma, fül, orr, garat vérzés, liquor szivárgás.

5. Ismételt hányás (> 1). A vizsgálatkor fejfájás szédülés, hányinger, látás zavar, amnézia.

6. Friss neurológiai tünet. Agyideg eltérés, végtagok mozgásában oldalkülönbség, reflex oldalkülönbség, Romberg pozítivitás.

+1 A 3 éves kornál fiatalabb gyermekek alacsonyabb energiával sérülhetnek, nehezebben vizsgálhatók. Panaszaikat nem tudják megfogalmazni. Kooperációjuk, „korának megfelelő pszicho-motoros aktivitás” nehezen értelmezhető. Nagyobb óvatosságot igényel, gyakrabban van szükség kórházi felvételre.

A kórházi megfigyelés célja a betegség időbeni kórfolyamatának több szempont szerinti megítélése, és a közben szükségessé váló invazív vizsgálatok, és beavatkozások megfelelő időben történtő elvégzése.A cél a maximális biztonság, mellett a legkevesebb sugárterheléssel, és invazív beavatkozással észlelni a klinikai jelentőségű traumás agysérüléseket.Megfigyelni -elsősorban a kis (<6 év) gyermekeket- a szülővel közösen kell, a gyermek pszicho-motoros változásait a legjobban a Szülők ismerhetik fel, és a megfelelő nyugalmat leinkább Ők biztosíthatják.A kórházi felvétel nem indokol önmagában semmiféle rutin képalkotó röntgen CT MR, vagy rutin konzíliumi vizsgálat elvégzését.A megfigyelés ideje általában 24 óra, az utolsó észlelt tünet után minimum 12 óra, éjszaka 22 óra után ne adjuk haza. Tehát déli 12 órakor még tüneteket mutató gyermek (hányás, fejfájás, szédülés stb.) kórházi megfigyelése másnap reggelig tartson.Olyan gyermekek részére elkülönített osztályon, részlegen kell megfigyelni, ahol állapotrosszabbodás – elsősorban tudatzavar- esetén a CT, gyermekintenzív, és idegsebészeti kezelés 15-30 percen belül elérhető.

Szemészeti, fül orr gégészeti, és neurológiai konzílium: minden esetben elvégzendő rutin kötelező konzílium nincsen. A megfigyelés alatt panaszmentessé váló gyermekek esetében az általános orvosi vizsgálat elegendő.Konkrét kérdések esetében jelent nagy segítséget a specialisták szakvéleménye. Pl: nem romló fejfájás, szédülés esetén szemészeti konzílium 24 órával a sérülés után a szemfenék vizsgálata.Szédülés, hallásromlás esetén a heamatothympanon észlelése, és így a bázistörés igazolása. Bizonytalan neurológiai panaszok esetén azok értékelése.

Nem friss koponyatörések: ha a klinikai tünetek alapján egyértelmű a koponyaboltozat törése, fluctualó haematoma, UH vagy mégis elkészített rtg. képen igazolt a vonalas törés és a sérülés óta több mint két teljesen tünetmentes nap 48 óra telt el, tünetmentes esetekben a hosszabb 7-10 napos megfigyelés választható CT vagy MR képalkotás nélkül.

Súlyos neurológiai tünetek GCS<9 észlelése esetén: gyermekintenzív ellátás, vénabiztosítás, RSI intubáció, lélegeztetés után kell elvégezni a CT vizsgálatot.A középsúlyos és súlyos koponyasérültek kezelésével ezen írásban nem foglalkozunk, ennek kezelése szempontjából utalunk az aktuális nemzetközi, és hazai irányelvekre.

A következő oldalakon részletesen szeretnénk áttekinteni a jelenleg elérhető nemzetközi guidlinokat, vizsgálatokat mely alapján a fenti szakmai ajánlást készítettük.

Gyakoriság:A gyermek korban az anatómiai, élettani okok, és a típusos baleseti mechanizmusok következtében leggyakoribb sérülése a fejsérülés. Az összes orvoshoz forduló gyermeksérülés közel 1/3 ban a gyermek feje is sérül. 2015-ben 2016-ban OEP adatbázis alapján, Magyarországon, több mint 7000 kórházi felvétel történik évente alacsony kockázatú fejsérülés miatt. Ezek túlnyomó többsége banális sérülés, ami 24-48 óra után teljesen tünetmentessé válik. De ugyanakkor a ritka gyermekkori baleseti halálozásban több mint 80 %-ban súlyos koponya agysérülés a vezető halálok. Az USA Injury prevention and controll: traumatic brain injury adatbázisa szerint a 0-4 éves korosztály fejsérülés miatti sürgősségi osztályos megjelenése megduplázódott. A 100 000 lakosra számított arányokból jól látható, hogy a kisdedek és a gyermekek aránya kiemelkedő. Centers for Disease Controll and Prevention, Injury Prevention and Controll: Traumatic Brain Injury Database http://www.cdc.gov/TraumaticBrainInjury/data/index.html

0–4 yr 5–14 yr 15–24 yr 25–44 yr 45–64 yr 65+ yr2001–2002 1112.6 498.8 576.9 388.3 164.8 373.12003–2004 1272.3 529.8 827.5 320.3 197.3 293.32005–2006 1268.3 591.4 648.3 373.0 267.0 485.82007–2008 1374.0 590.2 811.3 366.7 307.4 544.72009–2010 2193.8 888.7 981.9 470.0 328.2 603.3

A fejsérülések aránya a Pétrefy S.u.kh.ri. Baleseti Központ felvételi ambulanciáján 30 %.2013-ban összesen 10.297 gyermek közül 3074 érkezett fejsérüléssel (29.85%).A súlyos sérülések során 70 %-ban sérül a fej és a halálos sérülések között 80 %-ban a koponya-agysérülés a halál oka.

Általános megfontolások:A nagyszámú fejsérüléssel orvoshoz érkező gyerekek közül nehéz eldönteni ki az akinek intracraniális agysérülése az életét veszélyezteti, illetve teendőt igényel. Évek óta gondolkodnak kutatók, orvosok, szülők, hogy mik azok az abszolúte biztos jelek, ami alapján a súlyos idegrendszeri károsodások megelőzhetők. Jelenleg nem ismert olyan biztos, noninvazív, azonnali, vizsgálómódszer mely 100 % -os biztonsággal kizárhatja a trauma utáni súlyos agysérülés lehetőségét.

Ellentétben a súlyos koponya-agysérültek kikristályosodott ellátási elveivel (Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition 2016 september) a könnyű fejsérülések tekintetében a jelenleg ismert nemzetközi ajánlások sem egységesek

Ha gyermeksérülteket ellátó gyakorló szakembereket kérdezünk a leggyakrabban felvetett kérdés: Kit kell felvenni? Kit kell RTG, CT vizsgálni? Milyen diagnosztikai és terápiás megfontolásokat kövessünk a nem súlyos fejsérült gyermekek esetében, stb? A jelenlegi tankönyvek, ajánlások ezekre a gyakorlati kérdésekre nem adnak választ. A CT, vagy 24-48 óra után már könnyű megmondani, hogy veszélyben volt -e a gyermek az első vizsgálatkor, de a jelenlegi magyarországi gyakorlat az első vizsgáló orvos gyakorlatára, és felelősségére bízza, hogy hiányos információk alapján, de mindig jól döntsön.

Az anatómiai, didaktikai beosztások a sürgősségi akut ellátás során egyértelműen túlhaladottak. (Zárt/nyílt koponyasérülés, contusio capitis, commotio cerebri, contusio cerebri, diffuze axonális károsodás, epi-, subdurális, intracerebrális haematomák, koponyacsontok különböző törései.) Ezekhez a definitív diagnózisokhoz már csak magaszsintű képalkotókkal CT, MR ismételt vizsgálatokkal lehet eljutni.A sérülés pillanatában, és az első vizsgálat során 100% biztonsággal nem lehet megmondani, hogy milyen fejsérülést szenvedett a gyermek. Az intracarniális folyamatok (vérzés, duzzanat) a sérülést követő 48-72 órában alakulhat ki változik.

Franco Servadei és munkatársai az intracraniális idegsebészeti kezelést igénylő sérülés kockázata alapján alakítottak 3 csoportot.Alacsony 1:1000 > ICI (intracranial injury) kockázata.Közepes 1-3:100 az ICI kockázata.Magas 6-10:100 az ICI kockázata.Javasoljuk, hogy használjuk a nemzetközi irodalmi hivatkozások során gyakran használt clinically importan traumatic brain injury (ciTBI) csoprtot. Minden olyan beteg, akinek idegsebészeti, vagy intenzív osztályos, vagy több mint 48 órás kórházi kezelésre megfigyelésre van szükséges a teljes gyógyuláshoz.

A nemzetközi irodalom is elsősornak a könnyű GCS>13, középsúlyos 14>GCS>8 és súlyos GCS<9 neurológiai állapot szerinti beosztást használ a leggyakrabban. A csak GCS alapú beosztások sajnos az első ellátásban csak részben használhatók. /jó neurológiai állapot mellett is lehet EDH, nyílt craniocerebrális sérülés, impressziós vagy koponya alapi törés, melyek idegsebészeti, illetve intenzív terápiás kezelést igényelnek/. A gyermek neurológiai állapota az egyik ugyan fontos, de nem kizárólagos szempont a sérülés súlyosságának, diagnosztikus és terápiás beavatkozás szükségességének megítélésében.

A neuorlógiai állapotot jól mutatja a Glascow Coma Scale, illetve ennek gyermekre, pediatric GCS, és szem tüneteket is vizsgáló Frakfurti GCS beosztások.A napjainkban legelterjedtebben használt klasszikus Glascow Coma Scale (GCS) alapú koponya sérült beosztás (enyhe Pediatric GCS:13-15, Frankfurti GCS 17-19, középsúlyos PGSC 9-12, FGCS 12-16, súlyos PGCS<9, FGCS <12) a súlyos esetekben jól korrelál az agykárosodás mértékével, de nem segít az enyhe és középsúlyos esetek megítélésben. Gyermekkorban a GCS még a gyermek, vagy frankfurti módosítások is csak részben alkalmazhatóak a gyermek állapotának megítélésére. Este minden gyermek álmos, sokan nem

akarnak beszélni. Súlyos esetben is a legjobb motoros válasz szintjét tekintjük a legfontosabbnak.Kis seb esetén nem tudjuk megmondani, hogy alatta van-e nyílt craniocerebralis sérülés, vagy nem. Ismerünk jó tudatállapot GCS 15 mellett csak fejfájást okozó térfoglaló frontalis EDH, mely idegsebészeti beavatkozást igényelt. Negatív CT ellenére is lehet valakinek súlyos neurológiai károsodása a diffúz axonális károsodás vagy agyi keringészavar miatt stb.Nem mutatja meg kit kell felvennünk, kinek kell RTG, CT vizsgálatot készítenünk.Agyrázódásnak tekintettük azokat az eseteket, amikor a RTG, CT vizsgálat radiológiai morfológiai eltérést nem talált, viszont napjainkban a 3 Tesla-s MR vizsgálatok, illetve a kísérleti jelleggel végzett funkcionális MR vizsgálatok pontosan megmutatják, mely agyterületeken szenvedett el keringéskárosodást, hol észlelnek akár mm területeken jelváltozást. A leggyakrabban használt „agyrázkódás” a képalkotó diagnosztika fejlődésével szinte értelmét vesztette.

A jelenlegi nemzetközi ajánlások rövid összefoglalója és kritikája: A három legjobbnak vélt kritérium rendszer a Kanadában publikált CATCH (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury) az Angliában, 2009-ben Palchak által publikált CHALICE (Children's Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events), és a 2010-ben Pickering által publikált PECARN (Paediatric Emergency Care Applied Research Network). A legfrissebb 2017 összefoglaló is a fentiekre hivatkozik. Minor head injury in children up to date 2017.Nincsen világszerte elfogadott ajánlás, protokoll. A nemzetközi tanfolyamokon, kurzusokon (PTLS, ETC, EPALS) a saját ajánlások használatát javasolják. Bár Magyarországon is megjelent néhány közlemény a gyermek koponyasérülések témájában ezek között sincs teljes konszenzus.

Az ajánlások kiterjedt és nem egységes CT indikációt tartalmaznak, sok helyen említik a szülő kérését. Magas szenzitivitás (96,8%), azonban a specificitása alacsony (42,5%). (CHALICE)Nem szabad elfelejtenünk, hogy a diagnosztikus vizsgálatok maguk is jelentős kockázatot jelentenek. A 2 ir koponya RTG is, de a koponya CT vizsgálat jelentősen emeli a gyermeket ért sugárterhelést. A koponya 2 ir rtg felvétel legnagyobb problémája, hogy a boltozat töréseinek is csak 60-70 % látható rajta. Több ajánlás már teljesen kizárja a diagnosztikai módszerek közül.A CT vizsgálat nagyon hasznos az idegsebészeti műtéti indikáció és műtéti tervezés alapja, mind a koponya bázis, mint az intracraniális vérzések esetében nagyon nagy specificitással és szenzitivitással rendelkezik. A CT, mint minden rtg vizsgálat ionizáló sugárzást használ a képalkotásra, egy koponya CT 2-3 mSv plusz sugárterhelést jelent. Ez megfelel az évi háttérsugárzás mértékének. A kisebb gyermekek esetében, akik a sugárterhelésre fokozottabban érzékenyek, nem szabad elfelejteni a kumulációból eredő karcinogén kockázatot sem. A 2000-es években sokat cikkeztek a rendkívül elterjedt koponya CT vizsgálatok ellen. Brenner 2001; NCIPC 2003 adatai szerint az USA ban 2003ban 500 000 sürgősségi osztályra érkezett fejsérült gyermek közül 250 000 esetben - minden másodikban- végeztek koponya CT, ezt ma már nem fogadhatjuk el.

Lancetben 2017-ben megjelent összefoglaló szerint (az adatgyűjtés 2011- 2014 között) 20 137 fejsérült gyermek közül minden 10.-nek (2106 10%)végeztek koponya CT vizsgálatot.

Egyetlen CT elvégzése által okozott, teljes élethosszra kivetített agydaganat mortalitása a 10 évnél fiatalabb korosztályban 1 az 1500 gyerekből, míg a 10 évnél idősebbek körében 1 az 5000 gyerekből. A kisgyermek agyát érő ionizáló sugárzás kognitív viselkedés zavarokat is előidézhet felnőtt korában.Az MR vizsgálat ugyan nagyon hasznos, és nem okoz sugárterhelést, de akut esetben kevésbé hozzáférhető, a csontsérülést kevésbé ábrázolja, és kis gyermekek esetén altatást igényel. Diagnosztikai megfontolás, hogy csak azt a vizsgálatot végezzük el, aminek terápiás konzekvenciája van.

Az elmúlt években egyre több ajánlás fogalmazódott meg a CT vizsgálat indikációiról.Megkülönbözetnek

azonnali akut koponya CT indikációt. megfigyelés vagy CT CT abszolút nem indikált.

Például a több mint 42 000 gyermeken végzett prospektív kockázat elemzés alapján megalkotott PECARN ajánlás a zárt koponyasérülések CT indikációjára.

2 évesnél fiatalabb:CT: Ped.GCS< 14

megváltozott tudatállapottapintható koponyatörés

Megfigyelés vagy CT vizsgálatnem frontális haematomaeszméletvesztés> 5 secsúlyos sérülési mechanizmusnem megszokott aktivitást a szüleivel szemben

2 évesnél idősebb:CT: GCS<15

megváltozott tudatállapotkoponya alapi törésre utaló jel

Megfigyelés vagy CT vizsgálat:Eszméletvesztéshányássúlyos sérülési mechanizmussúlyos fejfájás

A megfigyelés és CT vizsgálat közötti döntés alapja:Az ellátó orvos gyakorlatatöbbszörös, vagy izolált eltérésa megfigyelés során észlelt romló állapot3 hónaposnál fiatalabb kora szülő kívánsága

Az össze többi tünet esetén azonnali CT vizsgálat nem javasolt. A klinikai jelentőségű traumás agysérülés esélye 1 ezrelék alatt marad.

NICE 2014 ajánlása koponya CT indikációja:Gyermek fejsérülése után egy alábbi tünetek észlelése után 1 órán belül CT -t kell végezni

Nem véletlen baleset gyanúja Érkezéskor GCS < 14 1 évesnél kisebb PedGCS <15 Két órával érkezése után GCS < 15 Nyílt, vagy impressziós törés, feszülő kutacs Koponya alapi törésre utaló klinikai jelek Neurológiai góc tünet Baleset utáni görcstevékenység – nem ismert epilepszia 1 évesnél kisebb csecsemő 5 cm nagyobb zúzódás, horzsolás, duzzanat

Gyermek fejsérülése után az alábbi tünetek közül több mint egy esetén 1 órán belül CT kell végezni

Eszméletvesztés >5perc (tanúsított) Kóros aluszékonyság Hányás >3 alkalom Súlyos sérülési mechanizmus (nagy sebességű közlekedési baleset, gázolás, esés >3m,

nagy sebességű projektil, vagy tárgy) Amnézia (antegrad vagy retrorad) > 5percHa csak egy tünete van a fentiek közül akkor 4 órás megfigyelés. ha közben az alábbi tüneteket észleli akkor 1 órán belül CTGCS < 15ismételt hányás,ismételt aluszékonyság

A nemzetközi ajánlások hasonlóak, de nem egységesek. Az általunk készített ajánlás alapját képezik:Az akut azonnali CT indikációjában egységesek: Tudatzavar, koponyatörésre utaló klinikai jelek.A többi esetben a megfigyelés során észlelt állapotváltozás alapján lehet dönteni a CT vagy ha elérhető megszervezhető az MR vizsgálat elvégzéséről:A nemzetközi ajánlásokban a CT vizsgálat indikációin túl nincs egyértelmű MR indikáció, pedig már tankönyvi adat, hogy az idegszövet legjobban mágneses rezonancia vizsgálattal ábrázolható. Igaz a friss vérzés csak speciális szekvenciákon látható. A csontok illetve a törések nem jól látszódnak az MR képeken. A MR vizsgálat hozzáférhetősége, szedálás, vagy narkózis igénye miatt, az akut tudatzavar esetében az akut CT nem válthatja ki, de később 1-2 nappal a sérülés után már inkább ez a választandó. Az MR megoldja a sugárterheléssel járó

problémát is. MR hiányában ha a gyermek panaszai nem szűnnek meg 24-48 órán belül akkor a nem akut, de sürgős CT vizsgálat elvégzése szükséges.

A képalkotó vizsgálatok indikációja és az az egész gyermek megítélésnek alapja a fizikális vizsgálat, melynek 6+1 fontos szempontját határoztuk meg:

1. Sérülési körülményeinek tisztázása.A gyermekkori sérülések során az anamnézis és a sérülések körülményeinek tisztázása nehéz, és nagyon fontos kérdés. Csupán a kompetens szülői felügyelet megléte, vagy hiánya alapvető szempont a kórházi felvétel kérdésérben. A gyermek sokszor nem tudja elmondani mi történt vele, ezért a heteroamanézisre kell hagyatkoznunk. Fontos releváns betegségek, veleszületett vagy gyógyszer okozta véralvadási eltérések, koponya műtét, ismert epilepszia betegség jelentősen befolyásolja a döntéseinket.Itt kell felismerni a bántalmazásra utaló az anamnézis és a sérülések közti eltérésből adódó gyenújeleket.

2. A baleseti mechanizmus energiája. (3 melléklet)A sérülést okozó baleseti mechanizmusok energiája széles skálán változik. Az alacsony energiájú sérülések esetében csak nagyon ritkán, ellenben nagy energiájú baleseti mechanizmus esetében már egy nagyságrenddel nagyobb eséllyel várhatunk koponyán belüli sérülést.

3. Tudatzavar, tudat változása.A gyermekkorban a tudat megítélése kulcs fontosságú. A gyermekellátásban jártas, a különböző korú gyermekek eltérő aktivitási szintjét ismerő, ezt vizsgálni tudó orvos tudja leginkább megítélni. A rövid pillanatnyi elsötétülés, eszméletvesztés, „film szakadás” kis gyermekek esetében gyakran ki sem derül, és nincsen későbbi kockázat emelő hatása. A néhány perces a család a környezet által észlelt eszméletvesztés, és a tartós a kórházba érkező eszméletlen gyermek egyértelműen emeli az ICI kozkázatát.

4. Koponyatörésre utaló klinikai tünetek:A gyermek fizikális vizsgálatának ki kell terjedni a fej megtekintésére, megtapintására, az egyszerű látás, és hallás vizsgálatára.A fejen látható külsérelmi nyom: Fluctuáló haematoma Impresszió. Bázistörésre utaló jelek, perioorbitális, retroaurikuláris haematoma, szuffúzió, Orr fül garat vérzés, véres folyadék szivárgás (liquorhoea), halláscsökkenésTompa, zárt (90%) vagy nyílt, penetráló 10% sérülés.

5. Neurológiai tünetek, agyideg eltérések, végtag mozgás, érzés, reflex eltérések.Az egyszerű neurológiai vizsgálat nem csak a GCS illetve Ped. GCS megállapítására kell hogy törekedjék, hanem a neurológiai tünetek eltérések, észlelésére is törekedni kell.

6. Vegetatív panaszok: Amnézia, szédülés, fejfájás, hányás, látás zavar, bizonytalan gyenge általános állapot.A legtöbbször fejfájás, szédülés, hányás, gyengeség, emlékezetkiesés tüneteit észleljük. Az ismétlődő hányás miatt kell a leggyakrabban beavatkoznunk, a folyadék és ionpótlás biztosításával, normovolémiára törekszünk.

+1 Kis gyermekkor < 3év (nonverbal). Az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a panaszok megítélése sokszor bizonytalan, gyakrabban van szükség kórházi megfigyelésre.

A fizikális vizsgálatnak része a rövid megfigyelés, ha nem telt még el kettő óra a sérüléstől akkor még nem volt elég idő arra, hogy a duzzanat, lila folt, vagy egyéb tünet kialakuljon. A

leggyakrabban a sérüléstől a egészségügyi ellátóig érkezés során 1-1.5 óra eltelik, így az első részletes szakorvosi vizsgálat már a 2 órával a sérülés után történik meg.

A fizkális vizsgálat alapján kell dönteni a képalkotó, vagy egyéb vizsgálatok illetve a megfigyelés helyének kérdéseiben.

Ha a gyermek nem mutat tüneteket akkor is van lehetőség – ritkán egy ezrelék alatt- klinikai jelentőségű traumás agysérülésnek, ezért minden esetben a gyermeket meg kell figyelni.Ha a szülő megfelelő szóbeli és írásbeli tájékoztatása után kompetensé válik akkor a gyermeknek a legjobb, ha az otthonában történik a megfigyelése. A szülőre csak egy döntési pontot kell bízni, ha a leírt tünetek közül bármelyiket észleli, akkor azonnal induljon el a kórházba, hogy ha szükségessé válik a azonnali az indikáció után 30 percen belül elvégzendő koponya CT megtörténhessen.

Ha a gyermeknek vannak tüneti akkor a kórházi megfigyelése javasolt, és a több szempont mérlegelése alapján kell választani a diagnosztika CT, MR, esetleg UH vagy a további megfigyelés vagy a beavatkozások folyadékpótlás, intenzív terápia, idegsebészeti beavatkozások között. Ezekben az esetekben hasznos lehet konkrét kérdések esetében speciális konzíliumok kérése: szemész, fül orr gégész, neurológus, gyermek neurológus, szájsebész, stb.

A megfigyelés alatt tehát ez első 1-2 nap során relatív nyugalmat kell biztosítani a gyermeknek, a gyakran zavaró, erős fény, hang határosokat kerüljük el. A gyermek panaszainak függvényében lehet engedni a mobilizációt. A fokozatosság elveinek betartása javasolt.

Mellékletek:1 melléklet:S0010 A szemhéj és szemkörüli terület zúzódása

S0020 A szemhéj és szemkörüli terület egyéb felületes sérülései

S0030 Az orr felületes sérülése

S0040 A fül felületes sérülése

S0050 Az ajak és szájüreg felületes sérülése

S0070 A fej többszörös felületes sérülése

S0080 A fej egyéb részének felületes sérülése

S0110 A szemhéj és szemkörüli terület nyílt sebe

S0120 Az orr nyílt sebe

S0140 Az arc és rágóizület területének nyílt sebe

S0150 Az ajak és szájüreg nyílt sebe

S0170 A fej többszörös nyílt sebe

S0600 Agyrázkódás

S0700 Az arc zúzódása

S0710 A koponya zúzódása

S0780 A fej egyéb részeinek zúzódása

S0790 A fej k.m.n. részének zúzódása

S0970 A fej többszörös sérülései

S0980 A fej egyéb meghatározott sérülései

T0100 Nyílt sebek a fejen és a nyakon

T0300 Ficam, rándulás és húzódás a fejen és a nyakon

G9320 Jóindulatú koponyaűri nyomásfokozódás

2. mellékletetA (fej) sérülés után orvosi vizsgálat szükséges:

A baleset körülményei bizonytalanok, nem tisztázhatók, nem tudjuk pontosan, hogyan történt a baleset, nem ismert, hogy utána hogyan viselkedett a sérült. Nem biztosítható kompetens felnőtt jelenléte, felmerült a bántalmazás, elhanyagolás lehetőséges.

A sérülési mechanizmus alapján nagyenergiájú sérülés feltételezhető*. lásd 2. melléklet Tudatzavar*, légzészavar*, keringészavar*, szövetvesztés*. Fej, nyak, mellkas, has, medence területén a bőrön áthatoló seb (>5 cm*), jelentős duzzanat,

bőr alatti lila bevérzés (suffuzió) deformitás, látható, tapintható. A végtagok területén kisebb -nagyobb* duzzanat, deformitás, sebek. Bármely területen jelentkező nyugalomba helyezésre meg nem szűnő, vagy használat során

ismét jelentkező fájdalom. Otthon kezelhető a karcolás, horzsolás, és a 10% nál kisebb bőrpírral járó első fokú égés. Minden bőr rétegein áthatoló sebzés (kis szúrt, harapott, vagy bármilyen folyamatosan vérző,

vagy váladékozó seb is) orvosi vizsgálatot tesz szükségessé. A kiterjedt első, vagy bármely másdofokú (hólyagos) vagy súlyosabb égés.

Több mint 5 cm-es áthatoló sebek a kéz és lábujjaktól proximálisan (test felé eső) lévő amputációk*.

Sérülés utáni hányás, szédülés, fejfájás, álmosság, aluszékonyság, látás, hallászavar, emlékezetkiesés, görcsölés, végtag mozgás elmaradás.

A szem, orr, fül, száj garat, fogak, szeméremtest sérülése, vérzés, folyadék ürülése. Minden olyan esetben amikor a szülő, gondozó, a gyermeket észlelő felnőtt nem teljesen

biztos abban, hogy a gyermek teljesen egészséges.*Mentő (112, 104) hívása megfontolandó

3. melléklet:Nagy energiájú sérülési mechanizmus feltételezehető:

Közúti balesetben: az ütközés sebessége> 60km/h (frontális ütközésnél a sebességek összege), járműből kirepülés, jármű tetején átfordulás, halál a helyszínen

Motoros/kerékpáros: sebesség> 30km/h Gyalogos gyermek gázolásakor a jármű sebességétől függetlenül Tartós összenyomatás a nyakon/mellkason/hason (betemettetés) Leesés magasból (> testmagasság x2) Lovas baleset (bármilyen) Kerékpáros, gördeszka, korcsolya, görkorcsolya, sí, segway, quad, motor baleset. Állatharapás Vízbefulladás, víz alá merülés Önakasztás Robbanás áldozata Többszörös/tömeges sérültek potenciálisan súlyos sérülésekkel (> 3 fő)

4.mellékletPediatric Glasgow Coma Score (ped GCS) - gyermek Glasgow kóma skála

1. 5. melléklet Tájékoztató szülők részére:

Fejsérülést szenvedett gyermekek otthoni megfigyelésére:Gyermekének fejsérülését az orvosi vizsgálat során alacsony kockázatú csoportba sorolták, azért a kórházi felvétel és obszervációja nem vált szükségessé, de otthonában fejsérülést követő 24-48 órában szoros megfigyelése, ellenőrzése szükséges.Alacsony energiájú baleseti mechanizmus esetén eszméletvesztés nélkül, rövid szédülés, enyhe fejfájás, egyszeri hányás esetén koponyatörés tünetei nélkül a gyermekek bizonyos feltételek mellett kezelhetőek, megfigyelhetőek a saját otthonukban. Kezdeti tünetmentesség esetén is ritkán a lassan kialakuló koponyán belüli vérzés, agyszövet duzzanat életveszélyes szövődményeket, helyzetet okozhat.FEJFÁJÁS: gyermeke fejét enyhén fájlalhatja, adhat neki Panadolt (Paracetamol), Nurofent (Ibuprophen) 4-6 óránként az orvos/gyógyszerész utasítása szerint, illetve kövesse a mellékelt utasítást. Romló, erősödő fejfájás koponyán belüli károsodás jele lehet.HÁNYÁS: gyermeke fejsérülést követően 1x hányhat.Az ismétlődő hányás koponyán belüli károsodás jele lehet.ALUSZÉKONYSÁG: közvetlenül a fejsérülést követően gyermeke kissé fáradt lehet. Nem szükséges a gyermeket ébren tartani, ha a gyermek aludni szeretne. Azonban ébressze fel 30-60 percenként, hogy ellenőrizhesse a reakcióját az ismerős emberekre és dolgokra.Ha a gyermeke nehezen / nem ébreszthető, az koponyán belüli károsodás jele lehet.Haladéktalanul keresse fel a gyermekét ellátó gyermek baleseti sebészeti kórházat, osztályt, ambulanciát, amennyiben gyermeke: viselkedése szokatlan vagy zavart, fejfájása súlyos, szokásos fájdalomcsillapítókra nem múlik, fejsérülést követően hosszabb ideig nyugtalan, vigasztalhatatlanul síró csecsemő, ismételten, többször hány, füléből, orrából, szájából vérzést tapasztal, görcsöl, görcsrohama van, arcát, kezét vagy lábát feszíti, nehezen ébreszthető, nehezen marad ébren, látászavara van (homályos vagy kettős látás), pupillái nem egyenlő méretűek, beszéde elmosódott, vagy bármilyen okból aggódik.Az otthonában történő megfigyelés, folyamatos észlelés során a szülő, hozzátartozó felelőssége és kötelezettsége a gyermek állapotának észlelése és megítélése. A legkisebb kétely esetén is az ismételt orvosi vizsgálat, illetve kórházi felvétel a gyermek érdekét, biztonságát szolgálja. Csak akkor obszerválható a gyermek otthonában, ha a fenti tünetek jelentkezését követően 15 percen belül a kórházba vissza tudják hozni. Rendkívüli helyzet esetében hívja a mentőket a 122, 104-es telefonszámon