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ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA

- Uniformità organizzativa regionale ed aspetti medico-legali - ____________________________

CORSO ECM PER MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA Novembre/Dicembre 2012 A cura di: Dr. Florindo LALLA - Medico di Assistenza Primaria - Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

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ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA - Uniformità organizzativa regionale ed aspetti medico-legali - ___________________________ Premessa L’attività del medico di assistenza primaria, già medico della mutua, medico di famiglia, medico di medicina generale, non cambia come le definizioni con cui lo si è inteso individuare negli ultimi decenni; la diagnosi e la cura restano ancora sue prerogative ma rischiano di rimanere residuali rispetto a continue e nuove incombenze non cliniche. E’ quasi scomparso il senso dell’agire del medico “secondo scienza e coscienza” che in un passato recente lo teneva al riparo da responsabilità per il “potere di curare” riservatogli da una società che lo vedeva al vertice: al difetto di scienza suppliva la coscienza. Nella società attuale, dove il profitto sembra essere il più tenace fine da perseguire ed i rapporti umani sempre più labili, egli è considerato un comune prestatore d’opera verso cui ci si deve rivalere se non soddisfatti. Il “sapere”, bagaglio indispensabile della professione, deve essere messo a frutto nella cura del malato, portatore del diritto alla salute costituzionalmente garantito, con una diligenza qualificata, come detta il codice civile per l’esercizio di attività professionali, e con l’osservanza di leggi, ordini, regolamenti, discipline.

Art. 1176 c.c. (Diligenza nell’adempimento) 1. Nell’adempiere l’obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. 2. Nell’adempimento delle obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata. La diligenza qualificata imposta dall’art. 1176, comma 2, c.c., al professionista deve essere rapportata alle leggi proprie dell’arte medica che, come regole cautelari, sono volte a determinare il c.d. “rischio consentito” e, di conseguenza, l’ambito della liceità della prestazione. La diligenza imposta dalla stessa norma vale come criterio di controllo e di valutazione del comportamento del medico, ovvero come “parametro di imputazione del mancato adempimento”. Tra le attività del MMG, l’ADI è una forma di cura dove la diligenza qualificata rimane tracciabile più che in altre. Assistenza Domiciliare Integrata L’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) è una forma di organizzazione sanitaria di cure che coinvolge più operatori e destinata a malati in particolari condizioni cliniche e socio-ambientali. L’ADI, con l’ADP (Assistenza Domiciliare Programmata) e l’ADR (Assistenza Domiciliare Residenziale), rientra nelle assistenze domiciliari programmate -ex art. 53 ACN- che, per il trattamento economico, fa parte delle prestazioni aggiuntive -ex art. 59 ACN- definite in base al tipo e volume delle prestazioni effettuate che, per la Regione Abruzzo -ex art. 20 AIR 2006- è di € 5,391 per assistito/anno. Riferimenti normativi L’ADI è previsto nell’ACN per la medicina generale sottoscritto dalla Conferenza Stato-Regioni il 23.03.2005 e tutt’ora vigente:

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Art. 53 – Assistenza Domiciliare Programmata 1. L'assistenza domiciliare programmata, erogata anche secondo indirizzi e modalità operative definiti a livello regionale costituisce, come previsto dall’art. 32, comma 2, livello assistenziale da garantire al cittadino da parte del medico iscritto negli elenchi. Le seguenti forme di assistenza domiciliare programmata, sono assicurate con interventi a domicilio di: a) assistenza domiciliare integrata (ADI); b) assistenza domiciliare programmata nei confronti dei pazienti non ambulabili (ADP); c) assistenza domiciliare nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette e collettività (ADR). 2. L'erogazione dell'assistenza nell'ambito degli istituti di cui al comma 1, lettere a) e b), è disciplinata dai protocolli allegati sotto le lettere G) e H) del presente Accordo e fino a che essi non siano sostituiti da protocolli definiti nell’ambito degli Accordi regionali, secondo il disposto del successivo comma 3. L’istituto di cui lettera c) è disciplinato nell'ambito degli accordi rimessi alla trattativa regionale. 3. È demandata alla contrattazione regionale la definizione degli interventi, degli ulteriori contenuti e delle modalità di attuazione, secondo quanto diposto dall’art. 14 del presente Accordo. ACN-ALLEGATO H: Art. 1 - Prestazioni 1. L'assistenza domiciliare integrata di cui all'art. 53, comma 1, lettera a), è svolta assicurando al domicilio del paziente le prestazioni: a) di medicina generale; b) di medicina specialistica; c) infermieristiche domiciliari e di riabilitazione; d) di aiuto domestico da parte dei familiari o del competente servizio delle Aziende; e) di assistenza sociale. 2. L’assistenza domiciliare integrata è realizzata mediante la integrazione professionale tra i diversi professionisti di cui alla presente convenzione e tra essi e le altre figure dell’assistenza territoriale, in un sistema integrato, anche di prestazioni, che complessivamente offra una risposta globale al bisogno di salute della persona non autosufficiente. 3. Lo svolgimento è fortemente caratterizzato dall'intervento integrato dei servizi necessari, sanitari e sociali, in rapporto alle specifiche esigenze di ciascun soggetto al fine di evitarne il ricovero. ACN–ALLEGATO H: Art. 2 - Destinatari 1. Le patologie che consentono l'avvio dell'assistenza sono quelle per le quali l'intervento domiciliare di assistenza integrata si presenta alternativo al ricovero determinabile da ragioni sociali o da motivi di organizzazione sanitaria. 2. Salva diversa determinazione concordata tra il medico responsabile dell'attività sanitaria a livello distrettuale e il medico di medicina generale in relazione alla situazione socio-ambientale e al quadro clinico, le ipotesi di attivazione dell'intervento si riferiscono a: - malati terminali; - malattie progressivamente invalidanti e che necessitano di interventi complessi; - incidenti vascolari acuti; - gravi fratture in anziani; - forme psicotiche acute gravi; - riabilitazione di vasculopatici; - riabilitazione in neurolesi; - malattie acute temporaneamente invalidanti nell'anziano (forme respiratorie e altro); - dimissioni protette da strutture ospedaliere. ACN-ALLEGATO H: Art. 3 - Procedure per l’attivazione 1. Il servizio viene iniziato, col consenso del medico di assistenza primaria, a seguito di segnalazione al responsabile delle attività sanitarie a livello di distretto nel quale ha la residenza l'interessato da parte del: a) medico di assistenza primaria; b) responsabile del reparto ospedaliero all'atto delle dimissioni; c) servizi sociali; d) familiari del paziente.

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2. Entro 48 ore dalla segnalazione ricevuta il medico del distretto attiva o meno le procedure e prende contatto con il medico di medicina generale per attivare l'intervento integrato, dopo aver recepito il consenso del malato o dei suoi familiari. 3. Ove il medico del distretto non ritenga necessaria l’attivazione dell’ADI per il caso proposto dal medico di famiglia, deve darne motivata comunicazione entro 24 ore dalla richiesta di attivazione al medico di assistenza primaria e ai familiari dell’assistito interessato. 4. Nel caso in cui la proposta di ADI sia approvata, il sanitario responsabile a livello distrettuale e il medico di assistenza primaria concordano: a) la durata presumibile del periodo di erogazione dell'assistenza integrata; b) la tipologia degli altri operatori sanitari coinvolti; c) le richieste di intervento degli operatori del servizio sociale da avanzare al responsabile distrettuale delle relative attività; d) la cadenza degli accessi del medico di medicina generale al domicilio del paziente in relazione alla specificità del processo morboso in corso e agli interventi sanitari e sociali necessari, tenendo conto della variabilità clinica di ciascun caso; e) i momenti di verifica comune all'interno del periodo di effettuazione del servizio. 5. Il medico di assistenza primaria nell'ambito del piano di interventi: - ha la responsabilità unica e complessiva del paziente; - tiene la scheda degli accessi fornita dalla Azienda presso il domicilio del paziente sul quale gli operatori sanitari riportano i propri interventi; - attiva le eventuali consulenze specialistiche, gli interventi infermieristici e sociali programmati; - coordina gli operatori per rispondere ai bisogni del paziente. ACN-ALLEGATO H: Art. 4 - Sospensione 1. L'assistenza può essere sospesa in qualsiasi momento sia dal medico di assistenza primaria che dalla Azienda, con decisione motivata e con preavviso di almeno 7 giorni, salvaguardando in ogni caso le esigenze socio-sanitarie del paziente. ACN-ALLEGATO H: Art. 5 - Trattamento economico 1. Al medico di medicina generale, oltre all'ordinario trattamento economico di cui all'art. 59 è corrisposto un compenso onnicomprensivo per ciascun accesso di €. 18,90 dallo 01.01.2000. 2. Gli accessi del medico al domicilio del paziente devono essere effettivi e devono rispettare le cadenze stabilite. 3. Il trattamento economico cessa in caso di ricovero del paziente in struttura sanitaria, o al venir meno delle condizioni cliniche inizialmente valutate. 4. In caso di ricovero in struttura sociale il programma di assistenza domiciliare integrata viene riformulato sulla base della nuova situazione assistenziale. Cessa qualora l’assistenza sia erogata mediante l’accordo regionale di cui all’art. 53, comma 1, lettera c). ACN-ALLEGATO H: Art. 6 - Modalità di pagamento 1. Al fine della corresponsione del compenso il medico segnala al distretto, entro il giorno 10 del mese successivo a quello di effettuazione delle prestazioni, tramite apposito riepilogo, il cognome e nome dell'assistito e il numero degli accessi effettivamente avvenuti sulla base di quanto concordato. 2. Effettuato il riscontro tra il programma concordato e gli accessi indicati dal medico, i documenti sono inoltrati al competente servizio della Azienda per la liquidazione. 3. Il numero degli accessi segnalati dal medico deve trovare riscontro nella quantità degli accessi annotati dal medico sulla scheda degli accessi presso il domicilio dell’assistito. 4. In caso di discordanza fa fede quanto risulta dalla scheda degli accessi. 5. La liquidazione deve avvenire nel corso del secondo mese successivo alla effettuazione delle prestazioni che devono sempre essere documentate alla Azienda nei tempi previsti. ACN-ALLEGATO H: Art. 7 - Documentazione di distretto 1. Presso ogni distretto è curata la tenuta di un fascicolo relativo a ciascun medico di medicina generale che eroga l'assistenza domiciliare integrata.

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2. Nel fascicolo sono contenuti gli elenchi dei soggetti assistiti con le relative variazioni ed una copia del programma concordato per l'assistenza domiciliare integrata. ACN-ALLEGATO H: Art. 8 - Riunioni periodiche 1. Il dirigente medico responsabile del servizio promuove riunioni periodiche con i responsabili dell'attività sanitaria distrettuale e con i membri del Comitato Aziendale al fine di assicurare l'uniformità dei criteri di ammissione ai trattamenti, di verificare congiuntamente l'andamento del processo erogativo agli effetti della sua efficienza ed efficacia, di esaminare per le relative soluzioni gli eventuali problemi connessi alla gestione dell'accordo. 2. Alla riunione possono essere invitati i medici convenzionati di medicina generale in relazione ai singoli problemi assistenziali in discussione. 3. Il medico di medicina generale tempestivamente avvertito è tenuto a partecipare, concordando modalità e tempi. ACN-ALLEGATO H: Art. 9 - Verifiche 1. Il dirigente medico responsabile del servizio ed i responsabili distrettuali delle attività sanitarie possono in ogni momento verificare presso il domicilio la necessità degli interventi attivati. 2. Eventuali conseguenti iniziative vengono proposte ed assunte in accordo col medico di medicina generale. ACN-ALLEGATO H: Art. 10 - Controversie 1. Eventuali controversie in materia di Assistenza Domiciliare Integrata sono affidate alla valutazione congiunta del Direttore del Distretto e del medico di medicina generale membro di diritto dell’Ufficio di Coordinamento delle attività distrettuali. 2. In relazione a particolari difficoltà locali, l’Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali può definire specifiche modalità procedurali atte a superarle. ACN-ALLEGATO H: Art. 11 – Intese decentrate 1. E’ demandata alla contrattazione regionale la definizione dei differenti contenuti e modalità di attuazione del presente Allegato. ADI - RIFERIMENTI NORMATIVI REGIONALI

- Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio (Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA – 2006);

- Delibera GRA n. 51/1 del 28.12.2006 “Piano sociale regionale 2007-2009”; - “Sistema delle Cure Domiciliari Linee guida” (Appendice E della DGR n. 224/2006); - Delibera GRA n. 1282 del 10.12.2007 (Atto di indirizzo applicativo per lo sviluppo locale per

gli interventi rivolti alla non autosufficienza) - Delibera GRA n. 224 del 13.03.2007 “Linee guida regionali per le Cure Domiciliari”; - L.R. n. 5 del 10.03.2008 “Piano Sanitario Regionale 2008-2010”; - Accordi di Programma tra ASL 03 ed Ambiti Territoriali Sociali; - Atto aziendale Asl Lanciano-Vasto (Delibera n. 353 del 09.05.2007); - Regolamento di organizzazione ASL Lanciano-Vasto (delibera n. 113 del 29.01.2008); - Regolamento di organizzazione delle Unità di Valutazione Multidisciplinare (delibera n. 327

del 18.04.2008 e successive modifiche ed integrazioni; - Procedura Cure Domiciliari 2008 dell’ASL Lanciano-Vasto; - Delibera GRA n. 23 del 16.01.2012 “Approvazione della cartella domiciliare integrata

regionale”. Situazione organizzativa attuale delle ASL d’Abruzzo Con la messa a punto della Procedura Cure Domiciliari 2008 solo l’ex-ASL Lanciano-Vasto ha codificato le direttive da seguire nelle diverse fasi dell’ADI. Le altre ASL abruzzesi non hanno adottato nessuna procedura particolare lasciando ai responsabili del servizio ADI la gestione secondo quanto previsto nell’allegato H dell’ACN.

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Cartella domiciliare integrata regionale La Cartella Domiciliare Integrata Regionale, nata dal gruppo di lavoro istituito presso l’Agenzia Sanitaria Regionale formato da rappresentanti di Parte pubblica, Aziende Sanitarie Locali e Sigle sindacali (SIMET, FIMMG, FIMP, AMPO, SUMAI, CIMO, PASVI) ed approvata con Delibera GRA n. 23 del 16.01.2012, costituisce elemento cardine del servizio ADI ed è equiparabile alla Cartella Clinica Ospedaliera quale unico documento probatorio dell’attività svolta dalle figure professionali coinvolte per la ricostruzione di responsabilità penali, civili ed anche a fini contabili. La Cartella Domiciliare Integrata Regionale si compone di:

1) Scheda anamnestica per l’ammissione al sistema delle cure domiciliari indirizzata al PUA del Distretto Sanitario redatta dal MMG/PLS;

2) Schema generale con i dati anagrafici del malato, aziendali/distrettuali, abitativi, nome del MMG/PLS, data segnalazione segnalazione al PUA, provenienza della segnalazione, data di valutazione, diagnosi con patologia prevalente e concomitati, livello di ADI (1°, 2°, 3°, cure palliative a malati terminali), data di attivazione delle cure, motivo di dimissione dall’ADI, data di dimissione delle Cure;

3) Scheda di “Rilevazione dei bisogni sanitari” (respirazione, alimentazione, diuresi, eliminazione feci, deambulazione, sicurezza psicofisica, integrità cutanea, cura del corpo, sonno-veglia, valutazione dolore, famiglia/sociale) redatta dal MMG/PLS

4) Piano assistenziale individualizzato (PAI) redatto dall’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM) nel quale vengono indicate le attività programmate (infermieristiche, fisioterapiche, socio-sanitarie, accessi degli operatori, consulenze specialistiche, etc) firmato dal paziente e dal familiare/care-giver;

5) Patto di assistenza e dichiarazione di consenso informato per il trattamento dei dati personali e sensibili (firmato da uno tra: paziente che necessita di ADI, familiare referente, legale rappresentante del paziente); risoluzione antipipata del patto di assistenza (su richiesta del: paziente, familiare referente, legale rappresentante del paziente;

6) Scheda del “Diario integrato” (cognome e nome del paziente, mese, anno, data, ora, descrizione interventi/osservazioni, firma);

7) Scheda relativa a “Consulenze specialistiche” (data, terapia consigliata, timbro e firma dello specialista);

8) Scheda di “Valutazione delle lesioni cutanee” e “Push Tool Scale” compilata dal MMR/PLS o dallo specialista chirurgo.

Richiesta di ammissione al servizio ADI La richiesta di ammissione al servizio ADI può essere inoltrata al PUA del Distretto Sanitario di residenza del paziente interessato da:

- Servizi sociali - MMG o PLS - Ospedale - Ospedale per dimissione protetta - Struttura Residenziale extraospedaliera - Utente/Familiare - Altro

Ricevuta la segnalazione il responsabile delle attività sanitarie distrettuali, entro 48 ore attiva o meno le procedure e prende contatto con il medico di medicina generale per attivare l'intervento integrato, dopo aver recepito il consenso del malato o dei suoi familiari. Il MMG/PLS, se acconsente all’inizio del servizio, redige la scheda anamnestica di ammissione che contiene, oltre ai dati anagrafici ed anamnestico-clinici del paziente, anche le proposte del suo svolgimento (n. di accessi del MMG/PLS, frequenza e durata dell’accesso infermieristico, del fisioterapista e dell’operatore socio-sanitario). La proposta del MMG/PLS viene, infine, vagliata ed autorizzata dall’Unità di Valutazione Multi- Disciplinare (UVM).

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L’UVM è composta da un dirigente medico distrettuale, da un MMG designato dall’UCAD, da un assistente socio distrettuale, da un assistente sociale dell’EAS e da un operatore sanitario (coordinatore) distrettuale, di volta in volta integrata da figure professionali idonee alla valutazione del singolo caso in base all’istruttoria preliminare attivata dall’Unità operativa distrettuale del PUA e comunque sempre dal MMG/PLS, da un medico specialista nella branca della patologia predominante/principale e da un geriatra (per pazienti > 65 anni). Compensi per l’attività di ADI e per la tenuta della cartella I compensi per l’ADI e la tenuta della cartella clinica sono stabiliti da accordi regionali:

Articolo 20 AIR (art. 59 ACN) del 04.08.2006 - LETTERA C, c. 2: ADI “In attesa delle modifiche che la Regione intende apportare al servizio ADI i compensi per gli accessi sono definiti in euro 23,00 e i compensi, per il coordinamento del caso e per la tenuta della cartella, sono definiti in euro 60,00; Nei pazienti oncologici e ad alta complessità assistenziale, per il coordinamento del caso e per la tenuta della cartella, il compenso è pari a euro 90,00” .

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Profili generali di cure domiciliari In relazione ai bisogni assistenziali si distinguono i seguenti profili:

1. Cure Domiciliari Prestazionali caratterizzate da prestazioni sanitarie occasionali o a ciclo programmato (FKT, medicazioni di ulcere, prelievi ematici per TAO, etc.).

2. Cure Domiciliari Integrate di I e II livello che ricomprendono quelle già definite ADI. Questa tipologia di cure domiciliari è caratterizzata dalla formulazione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) redatto in base alla valutazione globale multidimensionale ed erogate attraverso la presa in carico multidisciplinare e multiprofessionale.

3. Cure Domiciliari Integrate di III livello e cure palliative a malati terminali che ricomprendono l’ospedalizzazione domiciliare (OD – 3°) e l’ospedalizzazione domiciliare-cure palliative (OD – CP, 3B). Sono caratterizzate da una risposta intensiva a bisogni di elevata complessità definita dal PAI ed erogata da un’equipe in possesso di specifiche competenze.

Valutazione iniziale

a) solo bisogni socio-assistenziali (visita domiciliare di operatore sanitario ed assistente sociale)

b) bisogni complessi (visita dell’UVM e redazione del Piano Assistenziale Individualizzato <PAI>) - Sono disciplinati dal PAI (inserimento del programma di cure domiciliari, inserimento in trattamenti ambulatoriali e domiciliari di riabilitazione globale, inserimento in RA ed RSA, dimissioni di utenti già assistiti in RA/RSA) - Il PAI è sottoscritto dal paziente e dal familiare/care giver.

Fase operativa Il Dirigente del PUA ricevuto il PAI dovrà:

- curare la trasmissione del PAI all’Ufficio dell’EAS del comune di residenza del pz. - predisporre gli interventi infermieristici e riabilitativi - assicurare la presenza a domicilio del pz. la Scheda di registrazione degli accessi degli

operatori sanitari e sociali - verificare le schede di riepilogo mensili delle prestazioni di tipo infermieristico - verificare le schede di riepilogo mensili delle prestazioni del medico curante - programmare e richiedere gli interventi specialistici eventualmente necessari - compilare mensilmente la Scheda di report per le cure domiciliari - compilare la scheda all’atto delle dimissioni che raccoglie tutti i dati relative al ciclo di cure

domiciliari effettuate Cartella Domiciliare Integrata Regionale Al domicilio del paziente sarà conservata la cartella domiciliare integrata regionale ad uso di tutti gli operatori delle Cure Domiciliari, al fine di:

- assicurare la continuità assistenziale e l’integrazione multi-professionale - garantire e facilitare l’accesso alle informazioni indispensabili all’assistenza e cura del

paziente. Parte integrante e sostanziale della cartella è il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI), approvato dall’UVM, che rappresenta il mezzo attraverso il quale vengono descritti e condivisi gli obiettivi di assistenza ed i risultati attesi, firmato dai componenti dell’UVM, dal paziente e dal familiare/care-giver.

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Trattamento dei dati personali e sensibili Parte integrante della cartella è anche il consenso informato al trattamento dei dati personali e sensibili. La relativa scheda prevede che l’autorizzazione possa essere data da:

- paziente che necessita di cure domiciliari - familiare referente del paziente - legale rappresentante del paziente

In realtà il familiare referente del paziente non ha nessun titolo a dare l’autorizzazione di che trattasi; infatti, il D.Lvo n.196/2003 (Codice della privacy) prevede, all’art. 23, che il trattamento dei dati personali avvenga esclusivamente con il consenso dell’interessato e dev’essere preventivo, esplicito e libero in modo da essere inequivocabile.

Art. 23 (Consenso)

1. Il trattamento di dati personali da parte di privati o di enti pubblici economici e' ammesso solo con il consenso

espresso dell'interessato.

2. Il consenso puo' riguardare l'intero trattamento ovvero una o piu' operazioni dello stesso.

3. Il consenso e' validamente prestato solo se e' espresso liberamente e specificamente in riferimento ad un trattamento chiaramente individuato, se e' documentato per iscritto, e se sono state rese all'interessato le informazioni di cui all'articolo 13. 4. Il consenso e' manifestato in forma scritta quando il trattamento riguarda dati sensibili.

PROFILI DI RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE NELL’ADI I punti di criticità nella gestione dell’ADI che possono generare responsabilità professionale riguardano essenzialmente il consenso informato, lo stato giuridico del MMG e la tenuta della cartella domiciliare integrata regionale. 1 - Consenso informato Perché possa adottarsi il PAI (Piano Assistenziale Individualizzato) è previsto che esso sia sottoscritto congiuntamente dal paziente e dal familiare/care-giver Pur non facendo riferimento al consenso informato, in realtà la sottoscrizione del PAI, cui precedono la scheda di Rilevazione dei bisogni sanitari, quelle eventuali di Valutazione delle lesioni cutanee e Push Tool Scale, rappresenta a tutti gli effetti un documento di consenso alle cure. Il familiare/care-giver è un “terzo” estraneo e, considerato che il nostro ordinamento si basa sul il consenso dell’avente diritto non si capisce a che titolo egli debba sottoscrivere il PAI. Peraltro, contenendo il documento dati sensibili riguardanti la salute dell’interessato, l’autorizzazione per la loro conoscenza a terzi deve venire dal malato stesso.

Art. 50 del C.P.: “Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto col consenso della persona che può validamente disporne”.

Codice di Deontologia Medica (art. 34): “L’informazione a terzi presuppone il consenso

esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’art. 10 e art. 12 allorché sia in grave pericolo la salute e la vita del soggetto stesso o di altri. (…)”.

Codice di Deontologia Medica (art. 35): “Il medico non deve intraprendere attività

diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui

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per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documentata della volotà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 33. (…)”.

E’ di comune esperienza l’utilità della collaborazione tra il MMG e la famiglia del malato, soprattutto nel caso di patologie importanti; nel contempo è anche nota una certa loro “invadenza” nella gestione del paziente che spesso fa dimenticare al medico come il titolare del diritto al consenso o al dissenso al trattamento sanitario resti sempre e solo il malato che deve beneficiare di un’informazione effettiva e completa che gli permetta di decidere della propria salute. Laddove, poi, si tratti di una patologia a prognosi infausta, i congiunti impongono addirittura al medico di celare la verità all’interessato, nel tentativo di proteggerlo dalla conoscenza di un quadro clinico doloroso. Sul punto la magistratura è del parere che il medico che nasconde, anche in parte, la verità su una malattia viola il diritto all'autodeterminazione e offende la persona umana. La reticenza, se diretta a nascondere o sminuire la gravità del male, può causare un danno e il paziente può essere indotto a subire un intervento rischioso od anche ad omettere una cura. Tuttavia, nonostante che il medico cerchi collaborazione e, spesso, anche il parere dei familiari del malato, il nostro ordinamento giuridico, fatto salvo il caso di minori o di soggetti legalmente incapaci, non attribuisce loro alcun potere rappresentativo considerandoli semplici terzi. Peraltro, sull’informazione circa la salute del congiunto il Codice di Deontologia Medica (art. 34) è chiaro, come recita l’art. 34 sopra riportato. Prevedendo l’ordinamento giuridico, come principio generale, il consenso personale del malato competente (maggiore di età, sano di mente, psichicamente lucido), in caso d’incapacità naturale il sanitario non è giuridicamente vincolato dal volere dei congiunti dovendo egli decidere secondo il miglior interesse del paziente. Il ruolo del familiare/care-giver può essere importante laddove valga come testimonianza diretta nella procedura dell’informazione al consenso e delle convinzioni e della volontà del malato, al fine di ricostruire ciò che egli avrebbe scelto. In forza di quanto sopra, la sottoscrizione del PAI da parte del familiare/care-giver non ha nessun valore legale ai fini del consenso né può essere apposta senza autorizzazione del paziente. Non potrebbe avere nessun altro significato se non di prova testimoniale dell’informazione ricevuta dal paziente. L’assoluta irrilevanza giuridica del volere dei familiari nei casi di capacità e d’incapacità naturale del malato è stata anche oggetto di sentenze di merito.

«Un familiare del paziente, per quanto abbia una prossimità maggiore rispetto al medico con la persona del malato, non può assurgere alla figura di nuncius della sua volontà, se questi è capace d’intendere e di volere, non potendo prendere decisioni in sostituzione del diretto interessato. Egli, infatti, per quanto possa garantire che la decisione medica rimanga frutto dell’interazione tra due diversi centri di interessi, non potrà mai garantire di bene rappresentare la volontà del paziente, alla quale deve ispirarsi il comportamento del medico. Nel caso concreto, il personale medico sembra aver confuso (...) l’esigenza, da un lato, di ottenere sempre il consenso della paziente per la prestazione clinica offerta; dall’altro, l’esigenza di non rivelare o di attenuare una prognosi grave o infausta (...)». (Tribunale di Milano, 4 dicembre 1997)

«I parenti di un malato incapace di intendere e di volere, l’eventuale tutore o il curatore non

possono prestare il consenso al posto del paziente al fine di farlo sottoporre ad una operazione chirurgica. Nessun articolo del codice civile consente la possibilità di delegare il consenso informato per l’esecuzione di interventi medici. Infatti la decisione relativa ad

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un’operazione chirurgica è un atto di natura personale per cui non può essere adottata dal tutore dell’interdetto o dal curatore dell’inabilitato. Il medico curante è l’unico soggetto a dover valutare l’opportunità di eseguire l’intervento in relazione alle condizioni del paziente, assumendosi la responsabilità circa la scelta della tipologia di cura più adeguata». (Tribunale di Palermo, 19 dicembre 2000)

Atteso che, per il malato competente, il solo titolare ad esprimere il consenso alle cure resta lui stesso, i problemi di legittimazione sorgono quando il medico si trova di fronte ad un malato parzialmente competente (insufficienza mentale lieve-moderata, decadimento cognitivo lieve-moderato) od incompetente (insufficienza mentale grave, stato demenziale grave). Allorché il malato è incompetente il consenso informato alle cure deve essere espresso dal suo rappresentante legale (tutore/amministratore di sostegno) e, fino a quando non è posto sotto tutela giuridica, va considerato come l'unico soggetto legittimato a ricevere l'informazione e ad esprimere consenso o dissenso. La capacità di agire dell’individuo, acquisita con la maggiore età, è sempre presunta fino a che il giudice non la dichiari decaduta parzialmente (inabilitazione) o totalmente (interdizione). L’ordinamento giuridico, con l’istituzione dell’amministratore di sostegno (Legge 9 gennaio 2004, n. 6), ha semplificato l’assistenza legale per il soggetto che: “per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi” e, in pratica, quasi demolito gli istituti dell’interdizione e dell’inabilitazione.

Il ricorso all’amministrazione di sostegno può essere proposto dallo stesso soggetto beneficiario, anche se minore, interdetto o inabilitato, ovvero dal coniuge, dalla persona stabilmente convivente, dal parente entro il 4° grado, dagli affini di 2° grado, dal tutore, dal curatore e dal Pubblico Ministero.

I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l’apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso all’amministratore di sostegno od a fornirne comunque notizia al pubblico ministero.

Lo stesso Codice Deontologico (art. 32) formalizza il principio che il medico, quando il paziente è mentalmente incapace, deve ottenere adesione ad un intervento medico da un'altra persona formalmente investita del diritto di decidere: “Il medico deve adoperarsi, in qualsiasi circostanza, … affinché … all'anziano e al disabile siano garantite qualità e dignità di vita, ponendo particolare attenzione alla tutela dei diritti degli assistiti non autosufficienti sul piano psico-fisico o sociale, qualora vi sia incapacità manifesta di intendere e di volere, ancorché non legalmente dichiarata. Il medico, in caso di opposizione dei legali rappresentanti alla necessaria cura dei minori e degli incapaci, deve ricorrere alla competente autorità giudiziaria”. In caso di malato parzialmente competente cioè di soggetto che, a causa dell’invecchiamento o di altra patologia, riesce a comprendere solo alcune fasi del processo informativo ed il suo consenso potrebbe essere poco consapevole, l’atteggiamento del medico dev’essere di estrema cautela. Infatti, per quanto riguarda la sua salute, il malato con decadimento cognitivo può manifestare capacità nel prendere decisioni semplici ma incapacità in quelle più impegnative e gravide di conseguenze. La capacità decisionale non rappresenta un fenomeno semplice ed assoluto ma va ricondotta ai diversi ambiti in cui concretamente si realizza la scelta. In definitiva, ai fini della ricerca del consenso, possono individuarsi le situazioni seguenti:

A) Paziente competente (maggiore di età, sano di mente, psichicamente lucido) - consenso informato sottoscritto dal paziente e da chi ha fornito l’informazione

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(eventualmente testimoniato dal familiare solo per avvenuta informazione) B) Paziente parzialmente competente (maggiore di età con insufficienza mentale lieve-

moderata, decadimento cognitivo lieve-moderato) - consenso informato sottoscritto dal paziente se riesce a comprendere gli interventi posti in

essere per la sua salute e da chi ha dato l’informazione (eventualmente testimoniato dal familiare solo per avvenuta informazione)

C) Paziente incompetente (maggiore di età, insufficienza mentale grave, demenza senile

grave) - consenso informato sottoscritto dal tutore/amministratore di sostegno e da chi ha fornito l’informazione (eventualmente testimoniato dal familiare solo per avvenuta informazione)

Chiarito che il consenso per essere “informato” presuppone una specifica e particolareggiata informazione, nessun dubbio può esserci su chi sia tenuto a fornirla.

“L’informazione non può provenire che dal sanitario che deve prestare la sua attività professionale. Tale consenso implica la piena conoscenza della natura dell'intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative (…)”. (Cassazione Civile, n. 7027 del 23.05.2001).

Individuandosi nell’ADI un “nucleo sanitario” formato da più figure professionali l’informazione al consenso/dissenso andrebbe fornita dal MMG che ha la responsabilità unica e complessiva del paziente, quindi figura apicale. Egli illustrerà al paziente i vari interventi previsti nel PAI, le modalità di attuazione, le figure professionali interessate e le loro efficaci competenze. La dichiarazione di consenso/dissenso andrebbe redatta secondo lo schema seguente: Scheda informativa e Dichiarazione di consenso/dissenso al Piano Assistenziale Integrato nella

forma di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)

Il/la sottoscritto/a ……………………… nato/a il ………, volontariamente dichiara Il/la sottoscritto/a ……………………… nato/a il ………, tutore/amministratore del/la sig./ra …………………………… interdetto/a – amministrato/a, dichiara di essere stato/a/i informato/i in modo chiaro e per me/noi comprensibile dal dr………………, che sono affetto/a da ……………………… e che, pertanto, è opportuno che io/egli/ella sia trattato/a presso il proprio domicilio secondo il Piano Assistenziale Integrato come già autorizzato il ………dall’UVM di …………………………. ….……………………………………..……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….… per un prevedibile periodo di …… giorni/settimane/mesi/indefinito. Il dr. ……………………… mi/ci ha informato/i della possibilità di rischi e conseguenze per la mia salute; per la salute del/la sig./ra …………………………….. interdetto/a - amministrato/a. sono/siamo consapevole/i che il trattamento proposto si prefigge di ottenere i seguenti rilevanti effetti favorevoli ……………………………………………………………………………………………………..…; sono/siamo consapevole/i che la mancata adesione al trattamento proposto può comportare i seguenti consistenti rischi ……………………………………………………………………………………………………..…; sono/siamo stato/a/i inoltre informato/a/i che in alternativa al trattamento sopra prospettato vi è la possibilità della/e seguente/i terapia/e utile/i

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………………………………………………………………………………………………..……… che, tuttavia, il dr. ……………………… ritiene meno efficace/i rispetto a quella proposta per motivazioni che mi/ci sono state esaurientemente spiegate. Avendo compreso bene le informazioni fornite dal dr. ………………………, e gli ulteriori chiarimenti da me/noi richiesti acconsento/acconsentiamo al/ai trattamento/i che mi/ci è stato sopra prospettato. non acconsento/acconsentiamo al/ai trattamento/i sopra prospettato/i. Località ……………… Data ……………… Firma (leggibile) del/la paziente ……………… Firma (leggibile) del tutore/amministratore ……………… Il/la sig./ra ………………………...., appare Il/la sig./ra ………………………, tutore/amministratore del/la sig./ra ……………………, appare capace/i di comprendere le surriferite informazioni e di fornire un consenso valido Firma (leggibile) del medico che ha fornito l’informazione… ……………… Firma (leggibile) di ……………….……… in qualità di testimone e con il vincolo della riservatezza ……………… 2 - Stato giuridico del MMG nella fattispecie ADI Nel diritto del lavoro l’attività del MMG viene definita, ex art. 409 CPC, di parasubordinazione (genere di rapporto di lavoro col quale il lavoratore si relaziona al committente <ASL>, in collaborazione coordinata e continuativa, ed all’opera che compie secondo sue proprie regole <AACCNN e Regionali>) con competenza del giudice ordinario per eventuali controversie.

“I rapporti convenzionali tra i medici di medicina generale e le ASL (disciplinati ai sensi dell’art. 48, della legge 23 dicembre1978, n. 833, da accordi resi esecutivi con Decreti del Presidente della Repubblica) hanno natura privatistica ad evidenza pubblica di rapporti di prestazione d’opera professionale, svolta con caratteri della parasubordinazione”. (Cass., SS.UU., 22.11.1999, n. 813).

“I rapporti tra ASL e MMG sono disciplinati da un contratto di diritto privato, per cui l'Asl non

può esercitare alcun potere autoritativo sul MMG all'infuori di quello di sorveglianza”. (Cass., SS.UU., n. 16219/2001).

Accanto alla completa autogestione del lavoro autonomo ed ai vincoli del lavoratore subordinato, il parasubordinato svolge attività con caratteri che richiamano ora il lavoro autonomo ora quello subordinato; in pratica svolge lavoro autonomo in coordinazione con il committente da cui dipende solo economicamente e non per immedesimazione organica. Nella sua attività c.d. “normale”, in veste di lavoratore parasubordinato, il MMG è: 1) Per la legge penale: A) Pubblico ufficiale (ex art. 357 C.P.) nei confronti dei cittadini che lo hanno scelto: "in quanto convenzionato col S.S.N., svolge attività amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico ed esercita potere di certificazione in relazione alle prestazioni che devono essere offerte ai cittadini nell'ambito della pubblica assistenza sanitaria". (Cass. Pen., Sez. V, 24.6.92). B) Esercente un servizio di pubblica necessità (ex art. 359 C.P.) nei confronti di cittadini che non lo hanno scelto verso i quali opera come un libero professionista.

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2) Per la legge civile, a causa di attività libero professionale, è un prestatore d'opera che contrae un negozio giuridico di tipo extra-contrattuale verso l’ASL ed i soggetti che lo hanno scelto. Dalla violazione del principio di carattere generale che vieta di causare ad altri un danno ingiusto deriva una responsabilità extra - contrattuale (ex art. 2046 C.C.). La natura della responsabilità extra - contrattuale comporta che il danneggiato deve provare non solo il fatto che avrebbe determinato una lesione, ma altresì dimostrare la colpa di colui che l'ha cagionata (ex art. 2697 C.C.).

“L’Asl non ha alcuna corresponsabilità civile nel danno causato dal medico convenzionato ai pazienti poiché <il rapporto tra medico convenzionato e assistito del Ssn è improntato alla libera attività professionale e il potere dell’Asl di controllo sul contenuto dell’attività terapeutica svolta è definito inesistente>, non sussistendo un rapporto di servizio come nel pubblico impiego, con la conseguenza che eventuali danni derivanti sono cagionati nell’ambito di un <rapporto professionale sul quale l’Azienda non può interferire>”. (Cass. Penale, IV, n. 44326 del 16.04.2003).

“In tema di responsabilità della ASL e del medico convenzionato per i danni provocati non

può porsi a carico della prima, in quanto datore di lavoro, la responsabilità per i danni arrecati dai suoi dipendenti con dolo o colpa, in mancanza di un rapporto di immedesimazione organica o di ausiliarietà fra la ASL stessa ed il medico convenzionato”. (Cass. Penale, IV, n. 36502 del 23.09.2008).

Caso di specie: medico curante che cagionava la morte di una paziente per shock anafilattico dovuto all’assunzione di un farmaco cui era allergica. In concreto, per la Suprema Corte la ASL non esercita alcun potere di vigilanza, controllo e direzione sul medico convenzionato, il quale è del tutto libero sia nella predisposizione dell’organizzazione che mette a disposizione del paziente, sia nella scelta delle cure da praticare. L’attuale assetto normativo non distingue sostanzialmente la posizione del medico convenzionato da quella del non convenzionato, “tanto che, in ambedue i casi, può ritenersi che il professionista goda dello stesso tipo di libertà nell’esecuzione delle sue prestazioni, al di fuori di ogni controllo preventivo di merito o di potere di direzione da parte della ASL di riferimento”. Per di più, assumendo un rapporto di servizio con il SSN, egli ha anche responsabilità di tipo finanziario.

“I medici che agiscono in regime di convenzione con la ASL per l’espletamento della loro attività a favore degli assistiti del SSN, svolgono in modo continuativo un’attività a favore della Pubblica amministrazione, con inserimento nella organizzazione della stessa e con particolari obblighi e vincoli diretti ad assicurare la rispondenza dell’attività alle esigenze generali cui è preordinata. In altre parole, il rapporto di servizio si configura anche al di fuori di un rapporto organico o di pubblico impiego, allorchè il soggetto agisca come longa manus della pubblica amminisitazione, inserendosi nella sua struttura organizzativa ed essendo perciò sottoposto alle regole, alle direttive e ai controlli della pubblica amministrazione”. (Corte dei Conti, Sez. Toscana, n. 553 del 08.10.2009).

“Gli elementi in base ai quali emerge l’esistenza del rapporto di servizio (anche di fonte

convenzionale) dei medici di medicina generale con il SSN sono: a) identificazione degli assistiti; b) accertamento del loro diritto alle prestazioni sanitarie; c) rilascio di certificazioni sanitarie; d) compilazione di prescrizioni farmaceutiche, con i conseguenti riflessi di natura finanziaria. E’ stato messo in rilevo che i predetti compiti di certificazione sanitaria e di compilazione di prescrizioni farmaceutiche e finaziarie si inseriscono nell’ambito della organizzazione strutturale, operativa e procedimentale della ASL di appartenenza ed hanno natura amministrativa, con la conseguenza: 1) che i rapporti convenzionali tra i medici di

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medicina generale e le AA.S.L. hanno natura privatistica ad evidenza pubblica di rapporti di prestazione d’opera professionale, svolta con i caratteri della parasubordinazione; 2) che il medico convenzionato con il SSN – operando in forza di una devoluzione da parte dell’Amminisitrazione sanitaria pubblica – svolge i compiti sopra indicati in esecuzione di un vero e proprio rapporto di servizio”. (Corte di Conti, Sez. Sicilia, n. 484 del 08.03.2010).

“Il medico convenzionato con l'A.S.L. riveste la qualifica di pubblico ufficiale, e non quella di

incaricato di pubblico servizio, in quanto svolge la sua attività per mezzo di poteri pubblicistici di certificazione, che si estrinsecano nella diagnosi e nella correlativa prescrizione di esami e prestazioni alla cui erogazione il cittadino ha diritto presso strutture pubbliche, ovvero presso strutture private convenzionate. Le impegnative che contengono richieste di esami non sono delle semplici ‘domande’ basate su giudizi e valutazioni (diagnosi o sospetto diagnostico) di carattere scientifico, ma, al pari di quelle che contengono prescrizioni di medicinali, sono espressione di un potere certificativo, in quanto, attraverso la diagnosi su cui si basano, attestano e rendono operativo un interesse giuridicamente tutelabile del cittadino, il quale è abilitato a ottenere l'erogazione della prestazione presso una struttura pubblica senza necessità di alcun controllo o autorizzazione ulteriore da parte della USL, ovvero, per le prestazioni erogabili in regime di convenzione, presso una struttura privata ‘convenzionata’, previa ‘autorizzazione’ dell'USL competente: autorizzazione, questa, che non toglie ovviamente alla ‘proposta’ del medico la essenziale valenza di necessario presupposto certificativo per la realizzazione, a carico dell'ente pubblico, dell'interesse del cittadino. Il ‘potere certificativo’ , cui fa cenno l'art. 357 c.p., non è infatti circoscritto al potere di rappresentare come certe delle situazioni di fatto sottoposte alla cognizione dell'agente e, quindi, ai soli casi in cui lo stesso svolga una funzione probatoria fidefacente”. (Cass. Pen., VI, 01-10-2007, n. 35836 del 01.10.2007)

Per la sentenza sopra citata la mancata indicazione della diagnosi sulle impegnative da parte del MMG (pubblico ufficiale) integra il reato di omissione d’atto d’ufficio (ex art. 328 C.P.) per la disattesa d’un obbligo contrattuale previsto nell’ACN (art. 51, c. 2).

ACN - Art. 51, 2 c.: “La richiesta di indagine, prestazione o visita specialistica deve essere correlata dalla diagnosi o dal sospetto diagnostico. Essa può contenere la richiesta di consulto specialistico secondo le procedure previste dall’art. 48”. Il MMG che omette di indicare la diagnosi sulle impegnative non può in nessun modo invocare a sua discolpa la tutela della privacy o il segreto professionale. L’impegnativa consegnata al paziente (unico titolato a riceverla) contenente la diagnosi (dato tutelato dal segreto) viene da lui trasmessa per la prenotazione ad un ufficio pubblico (CUP) il cui addetto è vincolato dal segreto d’ufficio (ex Art. 326 C.P.) e, infine, portata al sanitario/servizio di competenza a sua volta vincolato dal segreto professionale/d’ufficio. Nella fattispecie dell’ADI accade che, ad ogni attivazione, il MMG, conservando il suo lavoro parasubordinato, entra in un “nucleo sanitario temporaneo” erogatore di servizi medici e socio-assistenziali composto da personale medico e non medico (Infermiere Professionale, MCA, Ass. Soc., Medico specialista, Volontario domiciliare) ognuno con stato giuridico proprio. In questo nucleo il MMG, per avere la responsabilità complessiva e globale del paziente, opera come in attività d’equipe dove assume la posizione apicale. Egli non è un semplice coordinatore amministrativo (compilazione di impegnative/ricette, contatti con la famiglia e l’U.O.D., etc.) ma titolare di posizioni di garanzia con le altre figure professionali operanti nel “nucleo sanitario temporaneo” dell’ADI come in attività medico-chirurgiche d’équipe dove ogni componente deve ritenersi portatore di una competenza specialistica diversificata che può essere utilizzata anche per intervenire quando la condotta di altro membro (di qualsiasi livello) sia ritenuta inesatta o imprecisa e quindi potenzialmente dannosa per il paziente.

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“Gli operatori di una struttura sanitaria sono tutti portatori “ex lege” di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex articoli 2 e 32 della Carta fondamentale, nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità; e l’obbligo di protezione dura per l’intero tempo del turno di lavoro”. (Cass. Penale, IV, n. 9739 del 11.03.2005).

Si aggiunga che, in caso di danno al paziente procurato da altri dell’équipe dell’ADI il MMG in qualità di capo è anche tenuto a vigilare sull’operato degli altri componenti a pena di responsabilità per mancata vigilanza (“culpa in vigilando” ex diritto romano, nel nostro ordinamento c.d. “concorso in reato colposo”). In più sentenze la Cassazione Penale (sez. V: n.1230/99; sez. IV: n. 556/00, n. 1736/00, n. 1031/01) ha ribadito posizioni ormai tradizionali come la specifica posizione di garanzia riservata al primario o comunque al soggetto apicale, titolare di doveri di organizzazione, coordinamento e sorveglianza sull’attivita` dei collaboratori e la correlativa responsabilita` penale ogni volta in cui possa essergli mosso un rimprovero per carenze al riguardo che si traducano in condotte lesive dell’incolumita` fisica del paziente, anche ove ascrivibili ai collaboratori medesimi.

In entrambi i casi il MMG viene a trovarsi in una posizione molto a rischio sia sotto il profilo penale che civile.

Per la legge penale egli resta pubblico ufficiale in quanto agisce nei confronti di un proprio assistito e risponde in prima persona sia per reati propri del pubblico ufficiale (ex Art. 314, e segg, C.P. ed ex Art. 476 C.P. ) che per danni procurati al paziente per colpa (ex art. 43 C.P.); in più, per eventuali danni provocati al paziente da altre figure dell’équipe potrebbe rispondere anche per concorso in reato colposo per mancata vigilanza (ex Art. 572 C.P. e Art. 110 C.P.) ed ancora, avendo responsabilità circa la regolare tenuta della Cartella domiciliare integrata incorrere anche nel reato di falsità materiale in atto pubblico (ex Art. 476 C.P.) qualora venga manomessa ed alterata nel contenuto. Per la legge civile, difettando il “nucleo sanitario temporaneo” dell’ADI di stato giuridico proprio e di copertura assicurativa unica per tutti i componenti, il MMG si porta dietro il suo bel negozio giuridico extra-contrattuale che lo obbligherà, a differenza di altre figure in regime di dipendenza, a risarcire in proprio eventuali danni al paziente senza poter chiamare in causa l’ASL. Non solo, ma si viene a trovare in una posizione ancor più svantaggiosa. Infatti, essendo tenuto ad attuare un programma terapeutico definito con un Ente pubblico (ASL mediante l’Unità Operativa Distrettuale) come per lavoro dipendente (responsabilità contrattuale), qualora venga citato in giudizio per danni da malpractice, l’onere della prova, che in attività libero professionale è a carico del danneggiato, si inverte e sarà anche obbligato a dimostrare come la sua condotta, nel caso concreto, non sia stata inadeguata.

«In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità

professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell’onere probatorio, l’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’affezione ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato. Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante». (Cassazione civile, sez. unite, 11 gennaio 2008, n. 577)

Altro esempio: a) visita domiciliare ADI del MMG con mezzo proprio - incidente stradale: nessun -infortunio in itinere - danni al mezzo e biologici a proprio carico assicurativo; b) visita domiciliare ADI dello specialista ospedaliero con mezzo proprio/aziendale - incidente stradale - causa di servizio, danni al mezzo e biologici reclamabili all’ASL.

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Probabilmente, con l’obbligatorietà, rinviata al 13.08.2013, per tutti i medici iscritti negli albi di sottoscrivere una polizza assicurativa per rischi derivanti dall’attività professionale stabilita con il D.L. 13.08.2011, n. 138, la giurisprudenza cambierà i suoi orientamenti in tema di responsabilità civile medica.

DL n. 138 del 13.08.2011 Art. 3, c. 5, lett. e) “a tutela del cliente, il professionista è tenuto a stipulare idonea assicurazione per i rischi derivanti dall'esercizio dell'attività professionale. Il professionista deve rendere noti al cliente, al momento dell'assunzione dell'incarico, gli estremi della polizza stipulata per la responsabilità professionale e il relativo massimale. Le condizioni generali delle polizze assicurative di cui al presente comma possono essere negoziate, in convenzione con i propri iscritti, dai Consigli Nazionali e dagli enti previdenziali dei professionisti” 3 - Cartella domiciliare integrata regionale La procedura dell’ADI prevede (ACN – Allegato H. art. 3) che: “Il medico di assistenza primaria … tiene la scheda degli accessi fornita dalla Azienda presso il domicilio del paziente”. La sopra citata scheda è stata approvata con Delibera GRA n. 23 del 16.01.2012 in forma di Cartella domiciliare integrata regionale i cui elementi costitutivi sono già stati riportati. I problemi medico-legali relativi al cartaceo attengono essenzialmente alla:

- Valenza legale - Compilazione - Custodia

a) Valenza legale

Trattandosi di diario clinico del paziente ammesso ad una particolare forma di cure domiciliari, tendenti anche a ridurre le degenze ospedaliere per i sempre ristretti baget di spesa, alla cui stesura concorrono varie figure sanitarie, è equiparabile alla Cartella clinica ospedaliera. Per mancanza di giurisprudenza di merito, essendo un documento sanitario di nuova generazione, è d’obbligo l’accostamento a quella, molto vasta, della Cartella clinica ospedaliera.

“La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che ne assume la paternità: trattasi di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, sicché i fatti devono esservi annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne deriva che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni integrano falsità in atto pubblico, punibili in quanto tali; né rileva l'intento che muove l'agente, atteso che le fattispecie delineate in materia dal vigente codice sono connotate dal dolo generico e non dal dolo specifico”.

(Cass. Penale, V, n. 1098 del 26.11.1997). “La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla

produttività di effetti incidenti su situazioni soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che ne assume la paternità: trattasi di atto pubblico che esplica la funzione di diario dell'intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti, sicché i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi”. (Cass. Pen., V, n. 22694 del 16.06.2005)

“Integra il delitto di falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici (ai sensi dell’art. 476 c.p.) la condotta del medico chirurgo, in servizio presso un ospedale pubblico,

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il quale abbia apportato dati aggiuntivi al diario giornaliero, annotandoli non contestualmente al loro verificarsi, così alterando un atto pubblico vero”. (Cass. Penale, V, n. 42917 del 21.11.2011)

Al pari di quella ospedaliera anche la Cartella domiciliare integrata regionale ha natura di atto pubblico di fede privilegiata “con valore probatorio solo a querela di falso anche se le attestazioni della cartella clinica, ancorché riguardanti fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti non costituiscono piena prova a favore di chi le ha redatte, in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a favore di se stesso” (Cassazione Penale, 27.09.1999, n. 10695). In forza di ciò la Cartella domiciliare integrata regionale riveste notevole ruolo documentativo rispetto a specifiche finalità: Sanitarie: rappresenta una raccolta di notizie riguardanti il pz nei riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici, raccolte dalle varie professionalità dell’ADI e destinate soprattutto alla diagnosi ed alla cura; subordinatamente a studi statistici e di ricerca dell’ASL. Giuridiche: costituisce un atto pubblico di fede privilegiata in quanto:

1. proviene da un pubblico ufficiale (MMG) o da un dipendente incaricato di un pubblico servizio nell’esercizio delle sue funzioni (altre professionalità);

2. trattasi di documento originale che costituisce la fonte prima ed autonoma di quanto in essa contenuto;

3. i fatti e le attestazioni di scienza che in essa figurano hanno rilevanza giuridica perché produttivi del diritto del pz di essere assistito e dello Stato di assisterlo.

La Cartella domiciliare integrata regionale deve contenere tutti gli elementi per una piena valutazione dell’attività svolta nell’intero arco del servizio ADI, in quanto costituisce un atto ufficiale a garantire la certezza di una serie di vicende. Alla sua compilazione concorrono quanti, ciascuno per la parte di propria competenza e funzione, hanno contatti con il paziente.

b) Compilazione

La buona tenuta della cartella clinica compete al MMG. Alla sua redazione concorrono, nella sezione Diario integrato, tutte le professionalità dell’ADI (MMG, infermiere, fisioterapista, MCA, etc.) riservando la sezione Consulenze specialistiche agli specialisti intervenuti.

Il MMG ha l'obbligo di controllare la completezza e l'esattezza del contenuto della cartella clinica, venendo altrimenti meno ad un proprio dovere nel caso configurandosi un difetto di diligenza (ext. 1176 c.c., comma 2) nonché un inesatto adempimento della sua prestazione. La difettosa tenuta della cartella clinica, se non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei sanitari, in relazione alla patologia accertata, ed il danno, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarlo, consente anzi il ricorso alle presunzioni. “Il medico ha l'obbligo di controllare la completezza e l'esattezza del contenuto delle

cartelle cliniche, venendo altrimenti meno ad un proprio dovere e venendo a configurarsi un difetto di diligenza (ai sensi dell'art. 1176 c.c., comma 2) nonché un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione medica.

La difettosa tenuta della cartella clinica, se non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la colposa condotta dei medici, in relazione alla patologia accertata, ed il danno, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarlo, consente anzi il ricorso alle presunzioni”. (Cassazione Civile, III, n. 20101 del 18.09.2009)

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“Le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica rilevano sia come figura sintomatica di inesatto adempimento, per difetto di diligenza, in relazione alla previsione generale contenuta nell'art. 1176 cod. civ., comma 2, sia come nesso di causalità presunto, posto che l'imperfetta compilazione della stessa non può, in via di principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria”. (Cassazione Civile. III, n. 1538 del 26.01.2010)

Una Cartella compilata correttamente deve raccogliere in ordine cronologico tutti i dati anagrafici, anamnestici, clinici, diagnostici e terapeutici, tutte le prescrizioni ed ogni altra notizia ritenuta rilevante per la salute del pz.

Art.23 - Codice di Deontologia Medica

“La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle

regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione

patologica e al suo corso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate”.

La completezza del documento deve riguardare ogni sua parte, senza arbitrarie omissioni. Infatti, in tema di responsabilità professionale, ogni annotazione od omissione assume importanza sia come elemento costitutivo della colpa, sia nella formulazione di un giudizio complessivo sulla qualità dell’assistenza sanitaria prestata. I principali requisiti della Cartella sono costituiti da veridicità, completezza, precisione e chiarezza. Per completezza e precisione si intende la effettiva e completa trascrizione di ciò che si è obiettivato in modo da riprodurre la “fotografia dell’evolversi della malattia”. Entrambi richiedono che ogni singola annotazione riportata sia firmata, rendendo possibile l’attribuzione ai singoli operatori dell’attività eseguita. La Corte di Cassazione ha sancito che ogni atto esperito sul pz, diagnostico o terapeutico, debba essere trascritto contestualmente alla sua esecuzione. La Cartella acquista carattere definitivo in relazione ad ogni singola annotazione ed esce dalla disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata con la conseguenza ulteriore che, all’infuori di errori materiali, le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, (ex Art. 476 C.P.: falsità materiale in atto pubblico) perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici.

“La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il primario, adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve quindi avvenire contestualmente al loro verificarsi, uscendo al tempo stasso dalla disponibilità del suo autore ed acquistando carattere di definitività, per cui tutte le sucecssive modifiche, aggiunte, alterazioni e cancellazioni integrano falsità in atto pubblico. Nel reato a dolo generico e non a dolo specifico è del tutto indifferente il motivo per il quale l’agente si sia indotto alle alterazioni”.

(Cassazione Penale, V, n. 18423 del 17.05.2005).

c) Custodia Se sono chiare le norme sulla valenza giuridica della Cartella e le modalità per la corretta compilazione, non altrettanto lo sono quelle relative alla sua custodia durante l’espletamento dell’ADI.

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ACN-Allegato H- Art.3, c. 5: “Il medico di assistenza primaria … tiene la scheda degli accessi fornita dalla Azienda presso il domicilio del paziente sul quale gli operatori sanitari riportano i propri interventi”.

Essendo la Cartella domiciliare integrata regionale un documento del paziente in quanto contiene notizie sanitarie che lo riguardano egli (o legale rappresentante) resta anche l’unico avente diritto alla sua custodia nel proprio domicilio. Provvederà a tenerla in un armadio con chiusura a chiave e la esibirà al componente dell’ADI che ne farà richiesta; della eventuale diffusione dei dati sensibili resta il solo responsabile. Alla chiusura dell’ADI la Cartella domiciliare integrata regionale farà ritorno al Distretto Sanitario di competenza ed il suo Direttore sarà il responsabile della sua custodia.

“La struttura sanitaria è tenuta a risarcire il danno sofferto dal paziente in conseguenza della diffusione di dati sensibili contenuti nella cartella clinica, a meno che non dimostri di avere adottato tutte le misure necessarie per garantire il diritto alla riservatezza del paziente e ad evitare che i dati relativi ai test sanitari e alle condizioni di salute del paziente stesso possano pervenire a conoscenza di terzi”. (Cassazione Civile, III, n. 2468 del 30.01.2009)

Considerazioni conclusive L’ADI va aperta, con il consenso del MMG, solo nei casi previsti dalla normativa (ACN–ALLEGATO H: Art. 2) e se ricorrono le condizioni socio-ambientali tali da garantire la miglior cura del paziente La Cartella integrata regionale che ne regola l’attuazione, di cui è responsabile il MMG, va tenuta al pari della Cartella clinica ospedaliera in quanto costituisce l’unico elemento probatorio dell’attività svolta dai singoli componenti del nucleo dell’ADI _____________________________

Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

"Codice in materia di protezione dei dati personali" Art. 92

(Cartelle cliniche)

1. Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e conservano una cartella clinica in conformita' alla disciplina applicabile, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilita' dei dati e per distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a nascituri.

2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e dell'acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall'interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta e' giustificata dalla documentata necessita': a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi dell'articolo 26, comma 4, lettera c), di rango pari a quello dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalita' o in un altro diritto o liberta' fondamentale e inviolabile;

b) di tutelare, in conformita' alla disciplina sull'accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalita' o in un altro diritto o liberta' fondamentale e inviolabile.

Legge 9 gennaio 2004, n. 6 (Istituzione dell’amministratore di sostegno)

«Codice Civile: Capo I. – Dell’amministrazione di sostegno. Art. 404. – (Amministrazione di sostegno). – La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di

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provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio.

Art. 406. – (Soggetti). – Il ricorso per l’istituzione dell’amministrazione di sostegno può essere proposto dallo stesso soggetto beneficiario, anche se minore, interdetto o inabilitato, ovvero da uno dei soggetti indicati nell’articolo 417. (persone indicate negli art. 414 e 415, coniuge, dalla persona stabilmente convivente, parente entro il 4° grado, affini di 2° grado, tutore, curatore, P.M.).

Se il ricorso concerne persona interdetta o inabilitata il medesimo è presentato congiuntamente all’istanza di revoca dell’interdizione o dell’inabilitazione davanti al giudice competente per quest’ultima.

I responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura e assistenza della persona, ove a conoscenza di fatti tali da rendere opportuna l’apertura del procedimento di amministrazione di sostegno, sono tenuti a proporre al giudice tutelare il ricorso di cui all’articolo 407 o a fornirne comunque notizia al pubblico ministero.

Art. 407. – (Procedimento). – Il ricorso per l’istituzione dell’amministrazione di sostegno deve indicare le generalità del beneficiario, la sua dimora abituale, le ragioni per cui si richiede la nomina dell’amministratore di sostegno, il nominativo ed il domicilio, se conosciuti dal ricorrente, del coniuge, dei discendenti, degli ascendenti, dei fratelli e dei conviventi del beneficiario.

Costituzione della Repubblica Italiana

Art. 2: “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”.

Art. 13: “La libertà personale è inviolabile. (…)”.

Art. 32: “La Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo, e interesse della collettività, e garantisce cure gratitute agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

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NOTE BIBLIOGRAFICHE

- Codice di Deontologia Medica 2006; - Codice Civile Italiano; - Codice Penale Italiano; - Codice della privacy; - Costituzione della Repubblica Italiana; - Delibera GRA n. 23 del 16.01.2012 “Approvazione della cartella domiciliare integrata regionale”; - Procedure Cure Domiciliari 2008 Asl Lanciano-Vasto; - Mewhinney K., Aspetti legali della Medicina Geriatrica, McGrew-Hill, Milano, 1996; - Marra A., Il consenso informato, Milano Mediamix Edizioni Scientifiche, 1995; - Santuosuosso A., Sentenze e rapporto tra medici e pazienti: il punto. Prof. San.Pubb. e Med. Pratica, 1997; - G. Giusti, Trattato di Medicina Legale e Scienze Affini, Cedam, 1999; - L. Macchiarelli -T.Feola, Medicina Legale, Minerva Medica, Torino, 1995;

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- Fornari U., Il consenso informato in psichiatria, Centro Scientifico Editore, Torino, 1997; - Grisso T., Appelbaum P., Il consenso alle cure, Centro Scientifico Torinese, Torino, 2000; - Palmieri L. e Mucci A.M., La cartella clinica, Liviana Editrice, Napoli 1990; - Ferrante M., Nonis M., La cartella clinica: aspetti giuridici e medico-legali, Il Pens. Scient. Ed., Roma, 1998; - Bilancetti M., La responsabilita` penale e civile del medico, CEDAM, Padova, 2001. ________________ CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE DR. FLORINDO LALLA

- nato a Fresagrandinaria (CH) l’08.11.1948; - diploma di maturità classica conseguito presso il Liceo-Ginnasio “V. Cuoco” di Frosolone

(CB) nel 1968; - diploma di laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso l’Università di Roma il

23.12.1975 con voti 108/110; - diploma di abilitazione all’esercizio della professione di medico-chirurgo conseguito presso

l’Università di Roma nella II sessione dell’anno 1975; - attestato di frequenza al Corso Complementare di Igiene Pratica (ex R.D. 29.05.1898, n.

219) conseguito presso l’Università di Firenze il 22.02.1977; - diploma di specializzazione in Medicina Legale e delle Assicurazioni conseguito presso

l’Università di Ferrara il 24.10.80 con voti 65/70; - diploma di specializzazione in Criminologia Clinica ad indirizzo Psichiatrico-forense

conseguito presso l’Università di Chieti il 15.11.1985 con voti 70/70; - diploma di perfezionamento in Responsabilità Professionale Medica conseguito presso

l’Università di Roma “La Sapienza” il 11.11.2001; - ufficiale medico di complemento in forza alla Brigata Alpina “Julia” dal 05.01.1977 al

11.01.1978; - medico condotto-ufficiale sanitario nel Comune di Fresagrandinaria (CH) dal 01.01.1978 al

14.04.1981; - ufficiale sanitario nel Comune di Fresagrandinaria dal 16.11.81 al 01.12.89; - medico di medicina generale convenzionato ex Enti Mutualistici dal 1976, poi ASL Vasto e

Lanciano-Vasto, ora ASL Lanciano-Vasto-Chieti; - componente/presidente Commissione Medica di Prima Istanza per l’Accertamento della

Invalidità Civile dell’ASL di Vasto (poi Lanciano-Vasto e Lanciano-Vasto-Chieti) dal 1982 a tutt’oggi;

- medico competente di lavoro ex D.Lvo n. 81/08; - perito/consulente tecnico dell’Ufficio del G.d.P. di Vasto/Lanciano; - perito/consulente tecnico del Tribunale di Vasto/Lanciano/Chieti; - consulente tecnico della Corte d’Appello per l’Abruzzo di L’Aquila; - medico fiduciario di Gruppi Assicurativi (Allianz SpA, Reale Mutua, ARA srl, Medexpert

srl); - mediatore conciliatore professionista (ex D.Lvo 04.03.2010, n. 28) in materia di danno alla

persona derivante dalla circolazione di veicoli e natanti e da responsabilità medica. Partecipazione a convegni/corsi ECM di medicina legale - SIMLA-USL Vasto-Med.Leg. Università CH-Reg. Abruzzo-SISMLA (Vasto 9 novembre

1991): “Il punto sul danno biologico”; - Corso di aggiornamento professionale-Prof. Umani-Ronchi (Marino–RM 7-8 aprile 1995):

“La spalla: i criteri di valutazione medico-legale del danno alla luce delle più recenti acquisizioni diagnostiche e terapeutiche”;

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- Università di Siena-Dip.Scienze Medico-Legali (Siena 15 giugno 1996): “Danno biologico e assicurazione sociale per gli infortuni e le malattie professionali”;

- ACOMEP s.a.s. (Rimini 9-11 ottobre 1997: “Sub iudice: la responsabilità professionale del medico”;

- Università degli Studi-Facoltà di Giurisprudenza (Parma 13 marzo 1998): “Danno psichico, lutto e stress, profili medico legali e assicurativi”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 26-28 marzo 1998): “Il danno estetico: criteri di valutazione medico-legale. La responsabilità professionale dell’operatore”;

- Comune di Atessa-AUSL Lanciano-Vasto (Atessa 09 maggio 1998): “Obblighi del medico e diritti del malato”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 4-6 marzo 1999): “I tabù in medicina legale”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Spoleto 23-25 marzo 2000): “Valutazione medico-legale delle lesioni traumatiche della caviglia e del piede. Responsabilità professionale”;

- ASL Lanciano-Vasto-Università del Molise (Lanciano 29 settembre 2000): “Il medico tra responsabilità professionale e involuzione burocratica”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Fiuggi 5-7 aprile 2001): “Valutazione medico-legale delle lesioni traumatiche della mano. Il danno biologico alla luce delle più recenti acquisizioni tabellari”;

- INAL-SICM-SIMLA-SIMFER (Modena 29-30 novembre 2002): “1° corso di semeiotica valutativa dell’arto superiore: dal giudizio clinico al giudizio medico-legale”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 5-7 dicembre 2002): “I traumi cranici: postumi e valutazione medico-legale”;

- Min.Economia e Finanze-Università di Chieti: (Chieti 8 ottobre 2003): “La valutazione oncologica, psichiatrica e vascolare nell’invalidità civile: procedure tradizionali e prospettive innovative”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 27-29 novembre 2003): “Ostetricia e ginecologia forense: responsabilità professionale e valutazione medico-legale del danno alla persona”;

- Ass. Vita e Benessere (Telese Terme 05 dicembre 2003): “Le invalidità: attualità medico-legali”;

- Bari SIMFER-Ass.ne Giur.Melchiorre Gioia (12 giugno 2004): “Aspetti riabilitativi e medico-legali del traumatizzato della strada e dello sport”;

- S.I.Me.T. (Silvi Marina 11 settembre 2004): “Privacy in sanità tra etica e diritto”; - SION-SIOI-Ass.ne Giur.Melchiorre Gioia (Roma 2 ottobre 2004): “La responsabilità in

ambito scolastico e sportivo degli infortuni a localizzazione stomatognatica”; - Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 25-27 novembre 2004):

“Traumatologia del torace: profili di responsabilità professionale nella gestione delle patologie cardio-respiratorie”;

- Ed.Colusseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 7-9 aprile 2005): “La traumatologia del bacino e dell’addome: valutazione del danno e profili di responsabilità professionale nella gestione delle patologie addominali”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 9-11 marzo 2006): “Il rachide, la spalla ed il ginocchio. Nuovi orientamenti valutativi alla luce delle recenti tabelle di valutazione del danno biologico”;

- O.M. e O. prov. di Chieti (Chieti 8 luglio 2006): “La responsabilità professionale medica tra consenso informato e privacy”;

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- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 1-3 marzo 2007): “Lesioni traumatiche del polso-mano e della caviglia-piede: valutazione del danno e responsabilità professionale”;

- ASL Chieti (Francavilla al Mare 20 ottobre 2007): “L’invalidità civile, la Legge 104/92 e la Legge 68/99: valutazione medico-legale e problematiche applicative”;

- ASL Chieti (Chieti 27 ottobre 2007): “La gestione del rischio clinico. Il nuovo approccio culturale alla sanità”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 6-8 marzo 2008): “L’occhio, l’orecchio, i denti: responsabilità professionale e valutazione del danno”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 5-7 marzo 2009): “Danno neurologico e danno psichico. Pregiudizi non biologici di interesse medico-legale ex art. 2059 c.c.”;

- Ed.Colosseum-Dip.Med.Legale-Università “La Sapienza” (Roma 4-6 marzo 2010): “Le protesi in medicina legale. Il danno al minore”.

Relatore/coordinatore in convegni

1) “L’accertamento medico legale dell’handicap” (Primo incontro di medicina - Atessa 18.11.1995);

2) “Obblighi del medico e diritti del malato. Nuovi orientamenti in tema di responsabilità professionale medica” (Assimedica Europa Srl - Atessa 09.05.1998);

3) “Limiti, responsabilità medico legali ed assicurative nell’attività sportiva in soggetto con asma da sforzo” (La sanità sul territorio: tra le cure possibili e la possibilità di cure - Lanciano 10-11.02.2006);

4) “Responsabilità civile del medico e medicina difensiva nella politica di rigore” (Salute e sanità ai tempi della crisi - Congresso Nazionale SiMET, Roccella Jonica <RC> 12-16.09.2012).

Attività didattica

- Corso di aggiornamento per MMG dell’ASL Lanciano-Vasto: “La certificazione medica” (Lanciano/San Salvo maggio 2000);

- Corso ECM per Medici di CA dell’ASL Lanciano-Vasto: “Gli aspetti medico legali del politraumatizzato” (Lanciano/Vasto giugno 2007);

- Incarico di tutor per tirocinio pre-laurea della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Chieti;

- Corso ECM per MMG ex ASL Lanciano-Vasto: “Il minore ed il consenso informato” (Lanciano/Vasto 11-18 settembre 2010);

- Corso ECM per MMG ex ASL Lanciano-Vasto: “ADI e consenso informato” (Lanciano/Vasto 11-18 settembre 2010);

- Corso ECM per MCA Asl Lanciano-Vasto-Chieti: “Continuità assistenziale e consenso informato” (Lanciano-Vasto-Chieti 5-12-19 ottobre 2012).

Pubblicazioni edite a stampa - “In imminente pericolo di vita. Considerazioni medico-legali in tema di invalidità civile”

(Bollettino O.M. e O. CH n. 4/1994) - “Certificati di idoneità all’attività sportiva agonistica” (Bollettino O.M. e O. CH n. 2/2002; - “A proposito di certificati” (Bollettino O.M. e O. CH n. 1/2008).

<Aggiornato al 20.10.2012>

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