ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. DS Nambi Introducción La legislación es un componente importante en la aplicación de la salud mental. La legislación es una expresión de la sociedad con respecto a la forma en que puntos de vista y preocupaciones de las personas con enfermedades mentales. Se ha hace tiempo se sabe que existe una relación dinámica entre el concepto de enfermedad mental, la el tratamiento de los enfermos mentales y la ley. La psiquiatría forense es la rama de la medicina que trata los trastornos de la mente y su relación con la los principios jurídicos. Psiquiatría forense sigue preocupado principalmente con trastornos mentales los delincuentes, pero ahora abarca una amplia gama de delitos y le da una mayor importancia a diagnóstico, manejo y tratamiento, en la cárcel, hospital o la comunidad, utilizando las habilidades de los distintos profesionales de la salud mental. El desarrollo de esta especialidad se ha traducido en crecientes vínculos con colegas de otras disciplinas, la Ley, la criminología, psicología, sociología y muchos otros. Hay una conciencia cada vez mayor sobre la salud mental en nuestra población. Junto con esto viene una mayor participación de la psiquiatría con la ley. Los pacientes que requieren el dictamen pericial psiquiátrica en el poder judicial son los siguientes: 1. Las personas que pueden hacer daño a sí mismos o para la sociedad. 2. Los que no pueden cuidar de sí mismos, el bienestar de su familia o su propiedad. 3. Las personas que pueden llegar a ser peligroso si actúan a su pensamiento anormal. 4. Los cónyuges de los enfermos mentales pueden exigir pruebas de los psiquiatras en el tribunal de la ley en el materia de divorcio. En la actualidad existe mayor conciencia de los derechos en nuestro sistema democrático hasta que se traduce en un aumento de la litigio. Los movimientos de derechos civiles y los consejos de protección del consumidor está ganando más y más importancia en nuestro día a día. Por lo tanto los profesionales de la salud mental deben tener una mejor comprensión de la aspectos médico-legales de la de salud mental. El profesional de salud mental debe saber lo siguiente psiquiatría forense básica 1. La delincuencia y los trastornos psiquiátricos. 2. La responsabilidad penal. 3. Responsabilidad civil. 4. Las leyes relativas a los trastornos psiquiátricos. 5. Los procedimientos de admisión de pacientes en un hospital psiquiátrico.

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6. Los derechos civiles de los pacientes. 7. Los psiquiatras y la Corte. La delincuencia y trastornos psiquiátricos Tradicionalmente, la criminalidad se ha asociado con la enfermedad mental, aunque no hay pruebas definitivas. Los estudios de la relación entre el comportamiento peligroso y los trastornos mentales ponen de manifiesto que "no se parece ser una mayor oportunidad de que una asociación entre el trastorno mental, y la delincuencia " La frecuencia de la asociación entre la delincuencia y la enfermedad mental depende de la muestra que se estudiados, que la enfermedad podría ser mental entre los delincuentes, la historia de las infracciones penales los pacientes psiquiátricos y de correlación en las muestras de la comunidad. Aunque algunos estudios sugieren una asociación débil, si los hubiere, entre la delincuencia y la enfermedad mental (Rappoport et al. 1965, Hafner y Boker, 1982) la evaluación de la frecuencia de una historia de la delincuencia entre los enfermo psiquiátrico ha demostrado una asociación consistente, al menos, en varios de los delitos. (Cohen, 1980, Sosowsky, 1980).

Page 2 Un análisis realizado por Walker y McCabe, (1973) de los casos de orden de un hospital, mostró que el 41% de la recuento podría ser diagnosticados con esquizofrenia, 35% de subnormalidad mental, el 12% psicópata el desorden y el 8% trastorno afectivo (Gunn, 1977). Es de entenderse que la delincuencia no puede ser siempre directamente relacionados con la psicopatología actual, otros factores tales como la estructura de la personalidad y la entorno social pueden ser igualmente importantes. Esquizofrenia En la India, algunos estudios de los delincuentes enfermos mentales muestran la esquizofrenia es el diagnóstico más frecuente (Sosmasundaram, 1960, Varma y Jha, 1966, Nambi, 1992). La esquizofrenia fue el más frecuente (74%) el diagnóstico entre los 58 pacientes Broadmoor que mataron a sus familiares. Taylor, (1982) la revisión de la esquizofrenia y la violencia llegó a las siguientes conclusiones: 1. Dispone que la esquizofrenia los pacientes a la violencia cuando la cifra total son pequeñas. 2. Esa emoción paranoide y catatónico son los grupos más propensos a estar asociado con la violencia. 3. Que la violencia es más común como un acompañamiento a finales de la enfermedad. 4. Que la violencia es más frecuente en aquellos pacientes que tienen exacerbaciones recurrentes, en lugar

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que los que están continuamente enfermo. 5. Que en el momento del delito el autor del delito es generalmente psicóticos y sin discernimiento. Vivkkunen, (1974) encontró que sólo una tercera parte ofendida directamente como consecuencia de sus ideas delirantes y alucinaciones. Los dos tercios restantes ofendido porque los problemas derivados de la tensión producida dentro de la familia. En los trastornos paranoicos actos delictivos pueden derivarse de la creencia delirante. Paranoides son más hostiles que subgrupos normales o de la esquizofrenia. Una asociación bien reconocida es la de homicidio relacionados con los celos delirantes.

Page 3 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. S Nambi Trastornos afectivos Los trastornos afectivos aparecen con menos frecuencia de lo esperado entre los delincuentes violentos en su conjunto. En algunos precederá a los casos de homicidio o intento de suicidio. Las madres que matan a sus hijos a menudo sufren de la depresión (Somasundaram, 1973). Según West, (1968) la incidencia de asesinatos en la asociación con la depresión es considerablemente alto. Aproximadamente uno de cada tres asesinos mataron Inglés de manera inmediata después de los crímenes. En los Estados Unidos por el contrario, la frecuencia relativa de los el asesinato de depresión es mucho menor. El trastorno afectivo representaron el 15% de los asesinatos loco en Europa, 0% en Moscú, y el 4% en Nueva York. Epilepsia La asociación de la delincuencia y la epilepsia se resume por Gunn, (1969) 1. El delito puede ocurrir en un estado de perturbación inducida directamente por un ataque. Este parece ser rara. 2. El delito y el ajuste puede ser una coincidencia. 3. El daño cerebral que provocó la epilepsia puede haber conducido a problemas de personalidad que resulta en el comportamiento antisocial. 4. El tema puede haber desarrollado fuertes actitudes antisociales como resultado de las dificultades que tiene con experiencia en la vida como consecuencia de su enfermedad. 5. Una de las primeras ambiente de la infancia privados pueden tener ambos, las actitudes antisociales y engenerated expuesto el tema a las características epiléptico. 6. Los sujetos antisociales pueden exponerse a situaciones peligrosas y mantener la cabeza más las lesiones de lo normal, que puede causar epilepsia.

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Los crímenes de epilepsia son de importancia histórica, desde el punto de vista psiquiátrico forense para que se encontraba en una causa de un asesinato de epilepsia en Escocia que el motivo de responsabilidad disminuida fue aceptada por el Ley no. (Whitlock, 1963). En un estudio de Chennai de los delitos cometidos por personas con epilepsia, de los 115 delincuentes enfermos mentales, 15 fueron encontrados para sufrir de epilepsia, es decir, 13% (Somasundaram, 1972). Los diversos estados anormales mentales asociados con la epilepsia, como confusión, letargo, depresión o la excitación pueden ser planteados en el Tribunal de la ley, pero el automatismo es una defensa relativamente simple planteado en muchos casos. La epilepsia representa un problema para el psiquiatra especialmente en relación con la delincuencia, pero en muchos casos, este podría destrabar a través de una anamnesis minuciosa, la observación y el EEG. Neurosis y la delincuencia La incidencia es desconocida. En un estudio de los ladrones, el 10% resultaron ser neurótica, pero no había control study. Gunn, (1978) dio un diagnóstico primario de la neurosis y el 9% de la población carcelaria, pero es difícil saber cómo se podría comparar con la población general. Hay un síndrome en particular, el síndrome de Ganser, que ha sido descrita como una reacción a la prisión. Ganser estaba seguro de que la condición no era la simulación, sino una verdadera enfermedad que se creía que estaba histérica en la naturaleza. Trastorno de la personalidad Hay asociaciones estrecha entre la delincuencia y el desorden de la personalidad, especialmente antisocial trastorno de la personalidad. Gunn, (1977) diagnostica personalidad anormal en el 20% de los presos en las cárceles de Sureste de Inglaterra. Bluglass encuentran el trastorno de personalidad psicopática en el 40% de los nuevos condenados los prisioneros en una prisión de Escocia, y Guze, (1976) describe el 70% de los presos dados de alta de América las cárceles como "sociópata"; Guêze, (1976) recomendó que los psiquiatras deberían utilizar la palabra "trastorno psicopático" en procesos judiciales en curso. Se sostiene ampliamente que el concepto jurídico de

Page 4 psicópata no es satisfactoria. La definición legal es difícil de aplicar en la práctica. Retraso mental En contra de las creencias, no hay pruebas de que la mayoría de los delincuentes son de poca inteligencia marcados.

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Recientes estudios han demostrado que la mayoría de los jóvenes delincuentes se encuentran dentro de la parte inferior del rango normal de la inteligencia y sólo el 3% son retrasados mentales. Las personas con retraso mental puede cometer un delito, ya que: 1. Ellos no entienden las consecuencias de su comportamiento, o de 2. Debido a que son susceptibles a la explotación de otras personas. Los delitos más comunes por las personas con retraso mental son: 1. Los delitos sexuales 2. Incendio provocado 3. Tráfico de drogas

Page 5 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. DS Nambi La dependencia de alcohol y drogas Después de una larga controversia acerca de la relación entre la delincuencia y la adicción, investigaciones recientes han demostrado inequívocamente que la delincuencia es una parte integral de la adicción establecida. En los EE.UU., Se estima que los adictos a estupefacientes cometer más de 50 millones de delitos por año. Gran parte de la delincuencia se refiere a la necesidad de comprar drogas. Existe una fuerte evidencia que sugiere una alta incidencia de antecedentes penales en los usuarios de drogas establecido. En un estudio estadounidense de 354 adictos a estupefacientes (Shoffer et al, 1984) la delincuencia fue cometido por cada adicto en la muestra. Los delitos cometidos por los toxicómanos son de dos tipos de 1. Relacionados con la droga, y 2. No relacionados con la droga con la implicación de ese delito relacionado con las drogas (posesión, suministro y hurto) son un aspecto inevitable del estilo de vida de los adictos de la calle. Un análisis del FBI en 1966, indicó que el 26% de los adictos a la heroína tenía una condena de la violencia y el 74% fueron por robo. En un estudio de 243 adictos a estupefacientes Baltimore (Ball et al, 1983) la conducta ofensiva principal surgió como el robo de (38%), seguido por el tráfico de drogas (27%), el proxenetismo y los juegos de azar (26%), la confianza de los juegos y falsificación (8%) y violencia (2%). La relación entre el cannabis y ofender a utilizar son complejas. El abuso en sí mismo puede dar lugar a infracciones, Aparte de los delitos relacionados con el tráfico ilegal. La opinión generalizada es que los tomadores de cannabis son mucho menos delincuentes que abusan de otras drogas, como los usuarios de heroína, cocaína y la morfina. El vínculo entre el alcohol y la delincuencia ha sido reconocida durante muchos años. Lanke, (1975,1976) mostró

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que durante el período 1960-73, una alta correlación estadística existente entre las tasas de delitos violentos y el consumo de alcohol. Toda una variedad de diferentes tipos de crímenes se han indicado. Estos incluyen homicidio, delitos sexuales, agresiones conyugales, delitos sexuales contra menores, delitos contra la propiedad y los crímenes de la violencia. Gilles, (1976) en un estudio de homicidio en Escocia en 400 personas encontró que 58% de los varones ha sido intoxicado en el momento de los crímenes que fueron del 30% de las mujeres. Relacionados con el alcohol los delitos de conducción se observó que en su punto álgido en la noche y fines de semana, los períodos en que la bebida es en el más pesado. Aparte de los delitos mencionados anteriormente relacionados con el alcohol, los delitos como la venta ilícita y el arak de destilación son frecuentes en algunas partes de nuestro país. Hay un aumento alarmante de la actividad delictiva asociados con la adicción a las drogas en el sur de India, Tamil Nadu, en especial, durante los últimos 13 años después de la los conflictos étnicos en la vecina Sri Lanka. Los jóvenes se infiltraron en el sur de la India se entregó a gran escala de drogas trata sobre todo de azúcar morena (heroína). Alrededor del 70% de azúcar morena (Herion) adictos de Chennai están involucrados en actividades delictivas como robo, asalto, etc En otro estudio en el Instituto de Salud Mental De Salud, Chennai sobre la prevalencia del abuso de alcohol y drogas entre los presos con enfermedades mentales (Penal lunctims) de un total de 30 pacientes, 15 de ellos han abusado del alcohol y 5 de cannabis que se consume antes de su comisión de delitos. Las mujeres delincuentes La delincuencia femenina es poco frecuente en comparación con la de los hombres. Esto puede ser debido a la menor de identificación y presentación de informes de la delincuencia femenina. El delito más frecuente de las mujeres es el robo, la tienda de elevación que representan la mitad de los delitos de las mujeres. La violencia y el delito sexual son frecuentes en las mujeres (O'Connor, 1987). Una proporción sustancial de la delincuencia de las mujeres está asociada con problemas psiquiátricos son el síndrome premenstrual, las drogas la dependencia y la personalidad antisocial. En un estudio de las reclusas con enfermedades mentales (locos femenina penal) en Chennai, se constató que de 537 presos enfermos mentales ingresados durante un período de 20 años, sólo 26 eran mujeres, que se forma alrededor de 4,84% del total de los locos penal (Nambi et al, 1992). El delito más frecuente es el asesinato y la diagnóstico comunes son la esquizofrenia y la depresión (Nambi et al.1992).

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Page 6 La responsabilidad penal Aunque los delincuentes mentalmente anormales son sólo una pequeña minoría de todos los delincuentes que el psiquiatra puede jugar un papel importante al ayudar a identificar, evaluar y gestionar ellos. El psiquiatra se le puede pedir a prestar asesoramiento en relación con las cuestiones siguientes: 1. Aptitud para alegar (Capacidad para estar en juicio) 2. El estado mental en el momento del delito, antes y durante el juicio y durante el encarcelamiento. 3. Disminución de la responsabilidad penal. 4. El tratamiento psiquiátrico de los delincuentes. Aptitud para ser juzgado Si el acusado en un delito ser probable de la enfermedad mental y no para enfrentar un juicio, el tribunal puede ordenar un psiquiatra para observar, tratar y dar una opinión con respecto a su aptitud para ser juzgado. El dependiente debe estar en una condición adecuada para defenderse. La cuestión puede ser planteada por la defensa, la acusación o el juez. Si el acusado no es apto para invocar una orden para el ingreso a un hospital psiquiátrico donde será detenido y descarga posterior en el juicio después de que se encuentra apto para el juicio. En la determinación de la aptitud para defender, es necesario determinar si la persona: 1. Está orientado a lugar, persona y tiempo. 2. Entiende las preguntas formuladas. 3. Entiende la naturaleza de la carga. 4. Entiende la diferencia entre culpables e inocentes. 5. Es capaz de dar instrucciones a su defensor. 6. Es capaz de seguir la evidencia presentada en la corte, y 7. Es la posibilidad de impugnar la selección de los jurados Una persona puede estar sufriendo de trastornos mentales graves, pero todavía ser apto para ser enjuiciado. La responsabilidad penal Los delincuentes enfermos mentales suelen ser juzgado en la misma manera como su agresor, pero cuando la sentencia es pasado el examen se da a su estado mental y la posibilidad de tratamiento psiquiátrico. En determinar si una persona es culpable, es necesario tener en cuenta su estado mental en el momento de el acto. Antes de que nadie puede ser declarado culpable de un delito, la acusación debe probar. 1. Que llevó a cabo un acto ilícito (actus reus) (intenciones). 2. Que había un estado de ánimo culpable determinados en el momento, es decir, la mens rea (mente culpable). Cuando una persona es acusada de un delito, la defensa se puede decir que él no es capaz porque

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no tienen un grado suficiente de mens rea. Esta defensa puede aumentar de varias maneras. 1. No culpable por razón de la locura (en virtud de las normas Mc Naughton). 2. Disminución de la responsabilidad (no culpable de asesinato, pero culpable de homicidio, que requiere un menor grado de intención criminal). 3. Incapacidad para formar una intención a causa de una automatización. Por ejemplo: Si la madre mata a su hijo en el primer año de su vida, ella no suele ser legalmente responsable por asesinato, pero sólo por el delito menos grave de infanticidio. De acuerdo con el artículo 84 del Código Penal de la India de 1860 "Nada es un delito que es realizado por un persona que, en el momento de hacerlo, en razón de Enajenación Mental, es incapaz de conocer la la naturaleza del acto, o que él está haciendo lo que está mal o bien contraria a la ley ".

Page 7 Esto se basa en una de las normas famoso McNaughton: La fase de la locura se deriva generalmente de adelante durante la celebración del juicio. El acusado no es encontrado culpable, si se establece la locura. El concepto de la responsabilidad atenuada, el automatismo y la prueba de impulso irresistible, no han ganado ningún impulso en el escenario jurídico de la India.

Page 8 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. DS Nambi La locura frente a la locura de medicina legal La palabra locura no tiene ningún significado técnico en la ley o en la medicina. La locura tiene un grado de perturbación mental, tan amenazadora y tan incapacitantes, que la persona puede ser considerada legalmente inmunes a ciertas responsabilidades. La locura es una defensa porque, sin saber lo que está haciendo, o el desconocimiento de la naturaleza moral de su acto, el loco es incapaz de formar las intenciones que son necesarios para la matanza ilegal. No ha (el "mens rea" mente culpable) por cualquier delito. Una persona demente es una persona inocente, que no tiene nada que responder. Médico locura cubriría anormalidad de la mente, el engaño y los casos de carácter irresistible, todos los cuales responsabilidad de orden menor. La locura jurídica como tal, se prevé que la inconsistencia de la mente de el tema debe ser tal que para que el delincuente incapaz de conocer la naturaleza del acto, o no

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sabiendo que lo que está haciendo es incorrecto o contrario a la ley. El Reglamento McNaughton Daniel McNaughton era de 29 años de edad, hijo de un bosque de Glasgow-Turner, un hombre de 'triste y reservado los hábitos sociales ", que incluían la participación de los grupos religiosos y el partido conservador. Decidió asesinato Sir Robert Peel, el Primer Ministro. Hizo planes elaborados y viajó a Londres, pero en realidad por error disparó y mató a Edward Druminod, el secretario privado de Peel, en la luz del día frente a numerosos los testigos el 20 de enero de 1843. Durante el juicio, McNaughton mismo admitió que "han me acusó de delitos de los que yo no soy culpable, lo hacen todo lo posible para acosar y perseguir a mí, de hecho, quieren matarme. Yo estaba desesperado por la persecución ". McNaughton sabía lo que estaba haciendo y es consciente de que estaba cometiendo un acto criminal, pero se sintió obligado a hacerlo, un acto que a cabo con fría deliberación. Los psiquiatras fueron llamados y se aceptó: a) Que sus ilusiones eran reales. b) Que el acto se realizó en virtud de un engaño. McNaughton se ha encontrado "no guiltiy sobre la base de la locura". McNaughton mismo se envió a Belén y más tarde Broadmoor asilo donde murió en 1865. En el caso de McNaughton el Lord Canciller presentado a un grupo de sus jueces Majestad cinco preguntas destinadas a clarificar la situación jurídica. Sus respuestas dadas el 19 de junio de 1843, constituyen el llamado «Normas McNaughton. Los siguientes contienen los puntos principales de las normas de la McNaughton: 1. Todo hombre se presume de ser sano, hasta demostrar lo contrario. 2. Un loco es punible, si él sabía en el momento de cometer un crimen que él estaba actuando en contra de la ley. 3. Para establecer una defensa sobre el terreno de la locura, debe quedar claramente demostrado que en el momento de la la comisión del acto, el acusado sufría en virtud de dicho defecto de la razón, de la enfermedad de de la mente, como para no saber la naturaleza y la calidad del acto que estaba haciendo, o si lo sabía, que él no sabía que estaba haciendo lo que estaba mal ". 4. Por último, es el papel del jurado para decidir si el acusado era una locura. Las "reglas" destacó la importancia de la 1. Noción del acusado de comprensibilidad del bien y del mal.

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Página 10 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. S Nambi Regla Durham (1954) "El acusado no es penalmente responsable si su acto ilícito es el producto de la enfermedad mental o defecto mental ". En este sentido, la relación causal entre la anormalidad mental y el presunto delito debe ser establecido. Esta norma es también conocida como "Regla del producto". American Law Institute (ALI) Test "Una persona no es responsable de la conducta criminal si en el momento de dicha conducta, como resultado de la salud mental enfermedad o defecto que carece de la capacidad adecuada ya sea para reconocer la criminalidad de su conducta o para conformar su conducta a las exigencias de la Ley ". La prueba de ALI es similar a la combinación de la regla McNaughton y la prueba de Irresistible Impulse. Esta regla excluye a los psicópatas. Esta prueba popular ahora es utilizado por todos los tribunales en los EE.UU.. RESPONSABILIDAD CIVIL Antes de que un tribunal de justicia, todas las personas que se consideran a ser el mismo, de lo contrario es que deben probarse. Una persona no tiene ninguna responsabilidad en las condiciones siguientes, si se prueba que es un loco. Capacidad para testar (Testamento = Voluntad) Según el artículo 59 de la Ley de sucesión de la India, 1925, "Cada persona en su sano juicio, no siendo menor de edad, puede disponer de sus bienes por testamento ". Un testamento puede ser declarado nulo si se demuestra que en el momento de hacer la voluntad del testador: 1. Era de un enajenado. 2. ¿No tienen la capacidad mental para entender las consecuencias del acto. Matrimonio Bajo la Ley de matrimonio hindú, de 1995, un matrimonio con una persona que era un idiota o un lunático en el momento de del matrimonio, puede ser declarada nula de pleno derecho en la aplicación. Separación judicial Si empieza la locura después del matrimonio y continúa durante dos años, incluso con tratamiento, la otra parte puede solicitar la separación legal. Divorcio El divorcio puede ser decretado si la otra parte ha sido incurable de sus facultades mentales por un periodo continuo de al menos tres años. Pero la otra parte tiene que pagar por el mantenimiento de la lunático. Testigo Bajo la Ley de pruebas, 1872 (Sección 118), un loco es incompetente para prestar testimonio en un tribunal de

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de la ley si no es capaz de comprender las preguntas o dar respuestas racionales a ellos en virtud de la locura. Contrato

Página 11 Según la Ley de Contrato de la India, 1872 (Sección 11) a cada persona a ser competente para contratar, debe ser un importantes y de mente sana, es decir, que es capaz de comprender el contrato y de la formación de un ser racional sentencia en cuanto a su efecto sobre sus intereses. Transferencia de propiedad Bajo la Ley de Transferencia de la propiedad, 1882 (Sección 7) sólo las personas competentes para contratar, se autorizado a transferir la propiedad. El derecho de voto y el derecho a presentarse a las elecciones Ninguna persona de sano juicio puede impugnar una elección o el ejercicio de la franquicia de la votación.

Página 12 ASPECTOS LEGALES DE LA PSIQUIATRIA - Dr. S Nambi Las leyes relativas a los trastornos psiquiátricos Ley de Salud Mental, 1987 La promulgación de la Ley de Salud Mental de 1987 es un hito en la prestación de salud mental en la India. No es simplemente una mejora estética en los anticuados India Lunacy Ley de 1912, sino que representa el conclusión de larga presentación por la Sociedad de Psiquiatría de la India el Gobierno de la India. Esto Ley entró en vigor en abril de 1993, por orden del gobierno de la India, a pesar de que todavía está en hibernación en algunos Estados. La Ley de Salud Mental es "un acto para consolidar y modificar la legislación relativa al tratamiento y la atención de de los enfermos mentales, para hacer mejor las disposiciones con respecto a sus bienes y de los asuntos vinculadas o accesorias de las mismas ". La Ley de Salud Mental tiene los siguientes objetivos: 1. Para regular el acceso a los hospitales psiquiátricos o asilos psiquiátricos, de los enfermos mentales las personas que no tienen suficientes conocimientos para buscar tratamiento sobre una base voluntaria, y para proteger los derechos de estas personas durante su detención. 2. Para proteger a la sociedad de la presencia de las personas mentalmente enfermas que se han convertido en un peligro o de

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molestias a los demás. 3. Para proteger a los ciudadanos de ser internadas en hospitales psiquiátricos o en el hogar de enfermería psiquiátrica sin causa suficiente. 4. Para regular la responsabilidad de los gastos de mantenimiento de los enfermos mentales que son admitidos a los hospitales psiquiátricos y hogares de enfermería psiquiátrica. 5. Proporcionar instalaciones para el establecimiento de la tutela o la custodia de los enfermos mentales que son incapaz de administrar sus propios asuntos. 6. Para disponer la creación de la Autoridad Central y las autoridades estatales para la salud mental servicios 7. Para regular los poderes del Gobierno para el establecimiento, autorizar y controlar psiquiátricos hospitales y clínicas psiquiátricas para las personas con enfermedades mentales. 8. Para proporcionar la asistencia jurídica gratuita a las personas con enfermedades mentales a cargo del Estado en determinados casos. el Gobierno de la India ha constituido la Autoridad Central de Salud Mental. Antes de la aplicación de la Ley de Salud Mental de los Estados, los Estados han de tomar medidas en relación con el texto siguiente: i. Para establecer una Autoridad de Salud Mental del Estado. II. Para precisar las directrices para el establecimiento de los hospitales psiquiátricos privados y de enfermería hogares. III. Formación de una Junta de Visitantes. En la Ley de Salud Mental, de 1987, un modesto intento también se ha hecho para que las enfermedades mentales a la par de con la enfermedad física, lo que reduce el estigma asociado a las enfermedades mentales. La Ley de Salud Mental de ha modificado algunos términos y definiciones. La ley utiliza el término persona con enfermedad mental en vez de loco, mental de prisioneros enfermos, en lugar de loco penal. Otros términos nuevos hospital psiquiátrico en lugar de manicomio, asilo psiquiátrico y psiquiatra. La nueva terminología y definiciones se dan en el capítulo 1. La Ley de Salud Mental dispone de 10 capítulos en total, que consta de 100 secciones. El Capítulo 2 trata con el establecimiento de autoridades de salud mental en el Centro y en los niveles del Estado. Estas autoridades serán regular y coordinar los servicios de salud mental en Centroamérica y el Estado Los gobiernos, respectivamente. Capítulo 3 establece las directrices para el establecimiento y mantenimiento de las los hospitales psiquiátricos y residencias de ancianos. Además, hay una disposición de una autoridad de concesión de licencias que se

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tramitar las solicitudes de licencias. Ningún hospital psiquiátrico privado o asilos de ancianos se les permitirá funcionar sin una licencia válida, que debe ser renovado cada cinco años.

Página 13 Existe también una disposición para que los agentes de control inspeccionará los hospitales psiquiátricos y de enfermería hogares para prevenir cualquier irregularidad. El capítulo 4 trata de los procedimientos de admisión y la detención en hospitales psiquiátricos o de enfermería hogares. Además de los cinco métodos permitidos por la Ley sobre demencia india de 1912, un método más se han incorporado. El capítulo 5 trata de la inspección, aprobación de la gestión, la licencia de ausencia y la eliminación de los enfermos mentales. El capítulo 6 trata de la inquisición judicial en relación con las personas con enfermedades mentales supuesta posesión de la propiedad, la custodia de su persona y la gestión de sus bienes. Si el tribunal considera que el presunto enfermo mental no es capaz de cuidar de sí mismo y de su la propiedad, la orden puede ser emitida para el nombramiento de un tutor, si embargo, se considera que la persona que sólo es incapaz de ocuparse de su propiedad, pero puede cuidar de sí mismo un gerente puede ser nombrado. El capítulo 7 trata de la responsabilidad de sufragar los gastos de mantenimiento de los enfermos mentales recluidos en los hospitales psiquiátricos o asilos de ancianos. Capítulo 8 tiene por objeto la protección de los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales. Asimismo, dispone que: 1. Ninguna persona mentalmente enferma se someterá, durante el tratamiento, a cualquier indignidad (ya sean físicos o mentales) o de crueldad. 2. Ninguna persona mentalmente enferma, en tratamiento, se utilizará para fines de investigación a menos que: i. Esta investigación es de beneficio directo a él. II. El consentimiento ha sido obtenido por escrito de la persona (si un paciente voluntario) o de la tutor o familiar (si es admitido involuntariamente). III. No hay cartas o las comunicaciones enviadas por o para una persona mentalmente enferma se interceptó, detenido o destruido. 2. Admisión bajo circunstancias especiales, es una hospitalización involuntaria, cuando los enfermos mentales persona no quiere o no puede expresar su voluntad de admisión. La admisión se hace, si un pariente o un amigo de la persona con enfermedad mental se aplica en la escritura para la admisión y el médico oficial a cargo del hospital está convencida de que la admisión será el interés de los enfermos mentales persona enferma. La duración del ingreso no puede exceder de 90 días. 3. De admisión a través de órdenes de recepción. a) sobre la solicitud de orden de recepción

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La solicitud de una orden de recepción puede ser hecha por el oficial médico a cargo de un psiquiátrico hospital o asilo de ancianos o por el esposo, esposa o cualquier otro familiar de la persona mentalmente enferma. Esto solicitud de admisión debe acompañar a los certificados médicos de dos médicos de los cuales uno debe ser un médico del Gobierno. Tras la recepción de esta solicitud el juez puede emitir una orden de recepción de admisión después de que él está convencido de que la persona que presuntamente está sufriendo mental enfermedad. b) Recepción de pedidos en la producción de un enfermo mental ante un magistrado (Admisión de una persona peligrosa enfermos mentales deambulando). El oficial de policía a cargo de una policía estación puede tener en la protección de cualquier persona que se encuentre vagando en general a quien tiene razones para creer a los enfermos mentales. Se debe producir lo más cercano antes de que el juez dentro de 24 horas. El juez deberá examinar a la persona y evaluar su capacidad de entender y si él está satisfecho de que dicha persona es un enfermo mental, el juez puede pasar a un orden de recepción, se autoriza a la detención de dicha persona como paciente interno en un hospital psiquiátrico, y más tarde si el médico oficial certifica que esa persona es un enfermo mental, se le debe dar atención y tratamiento en un hospital psiquiátrico. Cada oficial encargado de una estación de policía, que tiene razones para creer que cualquier persona con enfermedad mental es tratados con crueldad o no está bajo cuidado y control por parte de familiares u otras personas, deberá informar de ello a un magistrado. Esta denuncia ante el juez también puede ser presentada por cualquier persona. El juez de instrucción puede convocar a lo largo de estos familiares con el paciente y para el familiar u otra persona para cuidar de la persona mentalmente enferma. Si esta relación pasa por alto deliberadamente a cumplir con esta orden se le castiga con una multa de hasta 2.000 rupias. Si no hay ninguna persona legalmente obligada a mantener a esta persona mentalmente enferma que puede emitir una orden de recepción para la admisión a un hospital psiquiátrico. c) El ingreso como en el ámbito hospitalario de la inquisición Una Corte de Distrito de la celebración de una Inquisición respecto a cualquier persona que se encuentra para ser enfermos mentales, puede dirigir una persona para la admisión en un hospital psiquiátrico. La Inquisición es el examen o investigación si la persona que se alega que los enfermos mentales es de demente e incapaz de gestionar sus asuntos. Solicitud puede ser hecha por 1. Cualquier pariente. 2. El Abogado General. 3. Fiscal, o

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4. Distrito de colección. El juez le dará la notificación y la resolución de una investigación. 3. Perito. El perito tiene conocimientos especiales y experiencia en un campo definido y su opinión es solicitada en lugar de su descripción o el recuerdo de hechos que forman parte del caso en sí. Qué hacer y no hacer como las pruebas periciales Qué hacer: El psiquiatra debe ser puntual. Debe vestirse apropiadamente. Parecen confiar (pero no arrogante). Hable claro y audible. Mantenga al punto. Las pruebas deben ser clara y un lenguaje sencillo. Mantiene frases cortas. Qué no hacer: No usar la jerga. No utilice expresiones técnicas generalmente no comprensible por una persona laica. No utilice palabras de origen extranjero (Ej.: ciclotimia en lugar de "cambios de humor"). No utilice palabras polisilábicas o poco comunes. No pierda la calma, incluso si son provocados por el Consejo. Respuestas a las preguntas, aunque planteadas por el defensor, se dirigió al juez y jefe del jurado. La denominación convencional para el juez es "su honor" en los tribunales inferiores y "su señoría", en Altas Cortes. Muy a menudo el abogado y los jueces son corteses y respetuosos hacia el experto testigo, pero sus preguntas se investiga en la naturaleza. En todos los casos es aconsejable ir en el caso de los archivos y documentos brevemente antes para actualizar la memoria. En los casos penales, puede ser útil para ver a los acusados de nuevo antes de iniciar el procedimiento. Esto es particularmente importante cuando la cuestión es la aptitud para alegar. The performance in the witness box and the impression that the witness makes on the court are obviously, important in contributing successfully to the proceedings and their outcome.

HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA DOMICILIARIA

Autor:

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Rafael Sales Orts

Prof. Escuela Universitaria de EnfermeríaUniversitat de Valencia

Introducción

La Hospitalización psiquiátrica domiciliaria, es el resultado de un largo proceso en la configuración del sistema de aplicación de cuidados a individuos con problemas de salud mental.

La evolución de esta forma asistencial, sigue dos procesos de desarrollo casi paralelos, por una parte, los cambios conceptuales-asistenciales que se han producido desde la segunda mitad del siglo pasado en el campo de la psiquiatría, tanto en la concepción etiológica de la enfermedad mental como en la aplicación de medidas terapéuticas.

Por otra parte la configuración de la enfermería como entidad diferenciada dentro del campo de las ciencias de la salud.

Estos dos factores, hacen que en los últimos años se pongan en practica nuevas formas asistenciales en el marco de los cuidados a pacientes con problemas de salud mental, bien en su proceso de curación, como en el de reinserción social.

Una de estas alternativas a la asistencia de tipo hospitalocentrista que predominaba estas últimas décadas, ha sido lo que se denomina, la "hospitalización psiquiátrica domiciliaria" también llamada por algunos autores "Organización de cuidados domiciliarios", por las implicaciones conceptuales de la hospitalización.

Esta forma de asistencia, tiene como fin último, la aplicación de cuidados a individuos con problemas reales o potenciales de salud mental en el marco domiciliario, lo permite, entre otros aspectos los siguientes:

.- Detectar factores de tipo socio-familiar, que interfieren en el proceso de devolución del individuo, a su patrón saludable.

.- Detectar factores de riesgo, que por parte del individuo, familia o contexto social actúan como factores de mantenimiento de la enfermedad.

.- Educar a la familia para que se convierta en un agente terapéutico en el seguimiento del paciente.

.- Mantener un adecuado equilibrio, entre la terapéutica y las posibilidades reales del paciente en su contexto socio-familiar.

.- Evitar la ruptura de los lazos familiares.

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.- Disminuir la perdida de habilidades sociales

.- etc.

De una forma esquemática, merece la pena destacar algunos de los factores históricos, que han favorecido este tipo de asistencia, y la integración de la enfermería en la misma.

A pesar de que existen antecedentes sobre la aplicación de cuidados a pacientes con trastornos psiquiátricos, ( Enfermeros Mayores, mujeres que asistían a "locos", el padre de los locos en los manicomios, etc.), los primeros pasos más o menos documentados, sobre la intervención de profesionales enfermeros en el campo de la psiquiatría, se dan en EE.UU. En1848, la enfermera Dorothea Dix apela al Congreso para que se construyan hospitales psiquiátricos en todos los estado de América del Norte, y que estos estén llevados por profesionales y no por asistentes. Como resultado de esta intervención, se cosntruyen entre 1850 y 1890 hospitales psiquiátricos en 94 estados, y en ellos, los pacientes ingresados, son atendidos por profesionales enfermeros.

En este proceso de integración de los enfermeros/as en la atención a pacientes psiquiátricos, cabe destacar, el aumento de la demanda social sobre problemas psiquiátricos, entre 1941 y 1945 y como resultado de la 2º Guerra mundial 12 de 100 hombres Norteamericanos eran atendidos por problemas de salud mental.

Estas nuevas demandas asistenciales, requieren una gran cantidad de recursos, tanto de tipo material ( centros, hospitales, etc.) como humanos, profesionales especializados en salud mental ( Psiquiatras, Enfermeros Psiquiátricos, Psicólogos, etc.) con lo que empiezan a buscarse alternativas, que permitan cubrir estas necesidades.

En 1963 el presidente Kenedy firma el Plan de salud mental para la asistencia a pacientes con retraso mental (Pl.88-164), esta ley, facilita la creación de hospitales comunitarios, al tiempo que se favorece la asistencia con carácter comunitario, con lo que se empieza a dar importancia a la relación del paciente con su estructura socio-familiar, no solo como estrategia en el proceso de curación, si no en la rehabilitación. Junto a esta situación, influyen otros factores como son el aumento de la demanda de asistencia psiquiátrica por soldados procedentes de la guerra de Vietnam, con problemas principalmente de estres que requieren servicios psiquiátricos. Esta ley, es el primer paso hacia nuevas formas de asistencia del individuo, que le permite, ser tratado sin abandonar su medio, ya que el paciente es asistido en su pueblo, ciudad, etc. qüestionando las formas anteriores de asistencia (Hospitalocentrismo).

En 1980 el presidente Carter firma el protocolo para extender por toda la comunidad el Plan de salud mental, lo que reafirma el carácter comunitario de la asistencia psiquiátrica, con las formas asistenciales que conlleva, institucionalizando la estructura asistencial comunitaria, así como la profesionalización de los enfermeros dedicados a impartir los cuidados (Aumento el nº de enfermeros en psiquiatría y mejora de los conocimientos de los

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mismos).

Esta forma de asistencia se ve amenazada en 1981 con la firma del tratado (O.B.R.A) por parte del presidente Regan, por el cual el control de la asistencia psiquiátrica, pasa a depender de organizaciones privadas. Ahora bien, dado que la asistencia comunitaria en cualquiera de sus formas, es más económica que la hospitalización, ésta sale reforzada desde las estructuras privadas, que la generalizan en la mayor parte de los EEUU.

En este marco, se desarrolla rápidamente la asistencia psiquiátrica domiciliaria, que en algunos casos se muestra como una de las formas más eficaces, al mismo tiempo que esta más acorde con las posiciones psiquiátricas más actualizadas ( modelos sociológicos) de las en las últimas décadas.

En España, se suceden cambios continuos en la asistencia psiquiátrica, a finales de los años 60 se produce un periodo de transformación de los antiguos manicomios en hospitales psiquiátricos, que humanizan en mayor medida la asistencia al enfermo mental, sobre todo, ofertando un mayor abanico de posibilidades terapéuticas, ( lugares de expansión, integración en el proceso terapéutico, etc.) ya que hasta la fecha se habían centrado principalmente en la reclusión. Pero este tipo de asistencia, también se muestra ineficaz, ya que continua teniendo una base asistencial de tipo haspitalocentrista, es decir que la base de la asistencia se centra principalmente en el hospital. Este modelo asistencial fracasa entre otras razones por:

1º Recursos asistenciales exclusivamente en hospitales psiquiátricos. 2º Escaso número de camas de psiquiatría en hospitales generales3º Carencia absoluta de recursos en la comunidad (residencias, pisos protegidos, atención domiciliaria, etc.)4º Carencia de datos sobre pacientes mentales nº consultas, diagnósticos, etc 5º Falta de un marco legal de seguridad y protección del enfermo mental6º Etc.

Además de producir sobre los pacientes un serie de repercusiones importantes, tanto en su proceso de curación como posteriormente en su reinserción; algunos de los problemas mas importantes que se detectan son los siguientes:

* RUPTURA DE LAZOS SOCIO- FAMILIARES* CONDUCTAS DESAJUSTADAS* HOMOGENEIZACIÓN DE SÍNTOMAS* PERDIDA DE HABILIDADES SOCIALES* DIFICULTAD DE REINSERCIÓN* etc.

Esta situación, hace que se busquen alternativas de tipo comunitario, que aumente la oferta y mejore la calidad de servicios psiquiátricos, recurriendo al ingreso del paciente solo en caso de autentica necesidad, y considerando que el tiempo de estancia en el hospital debe

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ser el mínimo imprescindible.

Pero para aplicar este tipo de asistencia, es preciso que exista un marco legal, carente hasta el momento, con lo que en la década de los 80, se suceden las leyes que lo permiten, tanto de carácter general para todo el estado español, como en las comunidades que disponen de autonomía:

.- En 1983 se crea la comisión ministerial para la reforma psiquiátrica con dos objetivos:

a.- Desaparición del manicomio como lugar de reclusión y marginación.b.- Implantación de un modelo asistencial con base comunitaria.

.- En 1983 se reforma el código civil en materia de tutela (Ley 13/83, 24 Octubre)

.- En 1985 la comisión ministerial publica el informe.

.- En 1986 se publica la ley general de sanidad (Ley 14/86, 25 Abril)

.- En 1986 se publica el decreto que regula la prestación de servicios en materia de salud mental (Decreto 148/86, 24 de Noviembre)

.- etc.

Con este conjunto de leyes se posibilita el hecho de dar cobertura asistencial al enfermo mental, dentro del marco de la salud publica y con criterios de prevención y promoción, con lo que se adaptan formas asistenciales que ya estaban en funcionamiento en otros países europeos y americanos.

Un de esta alternativas en la oferta de cuidados psiquiátricos es la de hospitalización domiciliaria o atención domiciliaria, que tiene como objetivo asistir al paciente con problemas de salud mental en su propio domicilio en los casos en que se considere conveniente.

Al mismo tiempo, en el marco de la enfermería, se van afianzando modelos de cuidado que nos permiten actuar en la detección e intervención de problemas, en individuos con problemas de salud. Estos modelos a su vez serán la base conceptual no solo en el proceso de curación, sino en la rehabilitación y reinserción del individuo, así como en el campo de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Marco teórico del proceso

El proceso de atención de enfermería es, como ya sabemos, la herramienta básica del trabajo enfermero. En cualquiera de los niveles de atención donde trabaje el profesional de enfermería necesitará utilizar el proceso y lo hará del modo que requiera el objetivo de su

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trabajo en esos momentos.

La enfermedad, supone un impacto que altera el nicho ecológico a diferentes niveles y estructuras, y el proceso de enfermería, es una herramienta del enfermero en la aplicación de cuidados; esta herramienta, puede llevarnos a obtener resultados no deseados si no la manejamos correctamente. El manejo adecuado del proceso exige el establecimiento previo de las bases teóricas que van a sustentar nuestra actuación (anexo I),

En el primer apartado de esta aportación ya hemos puesto de manifiesto una parte de ese marco al describir y analizar el proceso de desinstitucionalización, el desarrollo del modelo comunitario y las alternativas a la hospitalización. Estas alternativas que hemos planteado exigen un trabajo responsable, que garantice la calidad de la atención y que se mantenga centrado en los cuidados.

Para conseguirlo utilizaremos el proceso de atención de enfermería y lo haremos en base a la consideración de los postulados y elementos contenidos en los modelos de Henderson, V. (1966, The Nature of Nursing) y Leininger, M. (1978, Transcultural Nursing: Concepts, Theories, Research, and Practice) y la propuesta de una estructura unificada de valoración que nos propone Gordon, M (1 994, Nursing Diagnosis: Process and Application). No es preciso destacar, que el proceso de enfermería no es mas que la aplicación del método científico en la organización y estrategia, tanto en la recogida de registros del individuo, el establecimiento de una hipótesis y la creación de unas pautas con carácter terapéutico para solucionar problemas de salud reales y potenciales.

Recogida de datos- Valoración y diagnósticos

La estructura del registro de datos- valoración que proponemos en la asistencia domiciliaria, esta organizada por Patrones Funcionales. Esta estructura entendemos que garantiza la valoración de todos los aspectos que condicionan el estado de bienestar de la persona y sobre los que actuamos las/los enfermeras/os en la atención psiquiátrica.

Marjory Gordon, afirma, que esta estructura de valoración, respeta la esencia de lo que proponen la mayoría de los modelos conceptuales respecto de la consideración del cliente/paciente y la actuación de la enfermera, por lo que afirma, que podríamos considerar una estructura de valoración unificada, a partir de la cual, obtendríamos información que sería posible analizar y sintetizar atendiendo al modelo conceptual elegido, diagnosticar y hacer una propuesta de plan de cuidados que responda al objetivo establecido por dicho modelo (anexo II).

En la recogida de registros, es preciso destacar los datos que pueden darnos información sobre varios patrones alterados, entre los que destacamos:

.- Datos referentes a la alteración del patrón cognitivo perceptivo (aparición de signos o síntomas no detectados con anterioridad o de nueva aparición como alteraciones de la percepción, pensamiento, etc. agudización de síntomas ya conocidos, etc.)

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.- Datos referentes a la alteración del patrón percepción manejo de la salud. ( Incumplimiento o automedicación de las pautas o cantidades prescritas, efectos secundario de la medicación, conductas inadecuadas o poco saludables, etc.)

.- Datos referentes a la movilidad (autocuidados: baño, vestido, aseo; deterioro en la movilidad o inactividad, capacidad para llevar la casa o manejo del tiempo de ocio, etc.)

.- Datos referentes al patrón alimentación (cantidad y forma de la alimentación y eliminación, tipo de dieta, etc.)

.- etc.

.- Datos referentes al Patrón familiar ( nivel de eficacia familiar, desbordamiento, tipo de compromiso, etc.)

Intervención y evaluación

Intervención con el paciente

En nuestra propuesta de proceso el modelo conceptual de Virginia Henderson, o modelo de necesidades, es el soporte teórico para el análisis y síntesis de la información, el establecimiento de los objetivos y el plan de cuidados a identificar, ayudar en, o suplir, la falta de fuerza, voluntad y conocimientos, que según Henderson son la causa de que los individuos no puedan satisfacer sus necesidades, será nuestro objetivo en el plan de cuidados (anexo III).

El establecimiento del plan, se realiza por medio de una función docente en los casos en que hay falta de conocimiento, es decir enseñando al paciente a mantener conductas saludables o evitar las que supongan riesgo, gratificar las actitudes positivas, etc. en la carencia de fuerza la intervención se realiza en base a suplir o ayudar lo que el paciente no es capaz de realizar por si mismo, y en falta de voluntad, poniendo los medios adecuados para devolver el patrón saludable o evitar que se deteriore.

Intervención familiar

En base a este objetivo propondremos obtener unos resultados (objetivos de resultado) y planificaremos las actividades necesarias.

El modelo propuesto por Madeleine Leininger nos muestra de que manera los distintos substratos culturales en los que están inmersos nuestros pacientes/clientes afectan de un modo profundo a su asistencia y a sus tratamientos psiquiátricos. Los enunciados teóricos propuestos en este modelo y fundamentados, en la influencia que tiene la cultura sobre las respuestas de salud de las personas, nos obligan a tener en cuenta el contexto familiar y social de nuestros pacientes para poder identificar cual es el substrato cultural sobre el que se mueven y poder adaptar los cuidados a este substrato en un intento de obtener el

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máximo beneficio del plan.

Los objetivo y la intervención con la familia, sigue el mismo criterio de docencia suplencia o ayuda, y se centran en varios aspectos, reforzando las conductas positivas encaminadas a ser un instrumento terapéutico mas en el proceso, ayudándola a que conviva con el enfermo mental, y que sepa distinguir los primeros síntomas de una recaída, etc. modificar las conductas menos adecuadas y criticar las negativas, evitando que actúe como factor de mantenimiento de la enfermedad y convirtiéndolas en positivas, si esto es factible.

Intervención social

Respecto a la intervención de enfermería en el contexto social, los objetivos fundamentales se centran en la máxima utilización de recursos disponibles y adaptarlos a la medida de las necesidades del paciente y al mismo tiempo participando activamente en la creación de nuevas alternativas sociales que favorezcan la integración, modificando conceptos sociales de tipo estigmático que aumentan la marginación y dificultan el proceso de integración.

En algunos casos el aislamiento social, no es solo un diagnóstico de enfermería centrado la alteración del patrón funcional Rol-relaciones, si no que se convierte en un diagnóstico social debido a la carencia de recursos.

Conclusiones

Como análisis de la asistencia psiquiátrica domiciliaria, podemos destacar, que además de suponer una alternativa importante en la asistencia comunitaria, facilita el contacto del paciente con la familia y convierte a esta en un instrumento terapéutico, lo cual facilitara el proceso de reinserción social, los posibles síntomas negativos consecuentes a la enfermedad mental se pueden ver reducidos al no separa al paciente de su contexto social, favoreciendo la interacción del individuo con el medio y eliminando el factor estresante y desintegrador que conlleva el hecho de la hospitalización, con lo cual, solo se recurriría a esta en caso de que esta formas de asistencia no sea la idónea.

Anexo I

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Patrones alteradosCognitivo-perceptivo Dificultad cognitivaConflicto de decisiones etc.Percepción, salud Deterioro de la saludAutomedicación IncumplimientoRol-relacionesAislamiento socialDuelo disfuncional etc. Tolerancia al estrésSobreprotección familiarAfrontamiento ineficaz etc. Sueño descansoPerturbación sueñoSexual-reproducciónDisfunción sexualRiesgo de disfunción sexual Nutricional- metabólicoBajo aporte de nutrientesObesidad, etc. Actividad- ejercicioDeficit de actividades Déficit autocuidados etc. AutopercepciónAnsiedadDesesperanzaTemor. etc

Anexo II1º Proceso de enfermería del paciente psiquiátrico domiciliario

1º Datos Generales

Datos de filiación Historia personal:

o Infancia o Escolaridad. o Relación de pareja. o Dinámica familiar. o Dinámica socio-laboral. o Enfermedades, tratamientos anteriores actuales y anteriores Procedencia:

Hospital, Centro de salud Primaria, Salud Mental Motivo de la visita.

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Aceptación o no del mismo y formas de aceptación

2º,3º Identificación de las alteraciones: Patrones funcionales. Diagnósticos de enfermería en cada patrón

1º Percepción- cuidado de la salud.2º Nutricional- metabólico.3º Eliminación.4º Actividad/ Reposo.5º Cognitivos/ Perceptuales.6º Autopercepción emocional.7º Rol- relaciones.8º Afrontamiento- tolerancia al estres.9º Familiar.10º Sexual- reproducción.11º Valores y creencias

4º Intervenciones: Planes de cuiados

(Según criterios de Virginia Hendersón.) Fuerza, conocimiento y voluntad

5º Criterios de Evaluación.

Anexo IIIPLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Falta de conocimiento -----------> Docente

Se informara al paciente sobre los síntomas, terapéutica etc. teniendo en cuenta que el paciente en numerosas ocasiones no tiene conciencia de enfermedad.

Se utilizará el método comparativo en la explicación del síntoma o de la enfermedad.

Se explicará al paciente los síntomas de la enfermedad como son y como se manifiestan, adecuando la explicación a su nivel de comprensión.

Se intentara que el paciente relacione mejoría con la ingesta de medicación u otra forma de tratamiento.

Se explicará al paciente, si es posible, los efectos secundarios que pueden presentarse a

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consecuencia de no ingerir o abandonar la medicación.

Se informara a la familia sobre el tipo de conducta mas adecuada para el manejo de paciente, detección de nuevos síntomas o de agudización de los conocidos, tipo de tratamiento, cantidad, frecuencia, efectos secundarios, etc.

Se asesorará a la familia sobre las actitudes que puedan suponer factores de mantenimiento de la enfermedad.

Falta de fuerza --------- > Ayuda/ Suplencia

Se ayudará al paciente en las carencias que presente en la forma de comportarse.

Se suplirá al paciente en las carencias que no pueda realizar por sí mismo.

Se dará apoyo a la familia para que no se sienta sola frente al problema.

Falta de voluntad --------- >Apoyo supervisión

Se evitarán conductas que por su forma puedan alterar la relación social del paciente, o potenciar el aislamiento social.

Se sustituirán conductas inadecuadas por otras alternativas.

Se criticarán las acciones negativas por el contrario alabando las positivas.

Se utilizarán técnicas que ayude al paciente a recuperar su patrón saludable,sus habilidades perdidas, o síntomas negativos. (habilidades sociales, relajación, manejo del tiempo de ocio, etc.)

Bibliografía

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Sales, R.; Albertos, S.; Piqué, J.; Merelles, A.; Leal, M. I. (1991). Diagnósticos de enfermería. aplicaciónen una Unidad Psiquiátrica de un Hospital General. Valencia: Nau Llibres.

Como citar esta conferencia:

Rafael Sales OrtsHOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA DOMICILIARIAI Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 57-CI-D: [27 pantallas]. Disponible en:  http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa57/conferencias/57_ci_d.htm* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo. 

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PAPEL DE LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA EN LA ATENCIÓN AL ENFERMO MENTAL EN EL ESPACIO

SOCIOSANITARIO

Autor: Elena Rodríguez Seoane. Enfermera especialista del Servicio de Rehabilitación del Hospital Psiquiátrico de Zamudio. (Bizkaia)

Ante todo agradecer a la A.E.N. la posibilidad que me ha brindado de presentar ésta comunicación. En ella, pretendo recordar el papel que la enfermería psiquiátrica ha ocupado antaño en esta especialidad y la intención de retomarlo y adaptarlo a estos tiempos tan difíciles.

1. INTRODUCCIÓN: CONTEXTO ACTUAL DE LA ENFERMERÍA PSIQUIATRICA

En la historia de la enfermería, ésta, siempre estuvo presente en aquellos lugares a donde no llegaba la atención estatal establecida del momento. Cuidando y educando a la población en medidas de higiene sanitarias y en la prevención.

Pues bien...Esta presencia se puso de manifiesto de una manera eminentemente humana y también técnica, durante el siglo pasado. Pero los tiempos han cambiado... La atención y el establecimiento de cuidados se complica... Primero por la desinstitucionalización, y segundo, por la pluripatología que nos vemos obligados a abordar, La inmigración, con la dificultad de idioma... El consumo de tóxicos y las nuevas drogas de diseño asociado a una patología determinada,... La autogestión de los centros sanitarios con la presión natural que ello conlleva de ahorro y premura, y el aumento de la cronicidad ante la mayor expectativa de vida y los adelantos de la ciencia, hace que, desgraciadamente, no podamos dedicarle el tiempo que quisiéramos al enfermo... La observación y la escucha de la que sacamos los datos a aportar en el proceso evolutivo y entre ellos la prevención y la detección de la aparición de nuevos problemas, se queda un poco menoscabada... Debemos hacer un esfuerzo... Obligarnos a una atención por un lado mas sistematizada y protocolizada y posicionarnos de nuevo ante la exigencia del momento sin olvidar la faceta humana que a nuestra profesión siempre ha caracterizado.

Además, las personas dependientes, que a lo largo de su proceso, suelen, por esa misma dependencia, presentar patología mental, como la depresión, crisis de ansiedad, etc. Vienen a sumarse a una necesidad de intervención multidisciplinar más amplia y activa en la que la enfermería en salud mental constituye uno de los pilares más importantes, cumpliendo con los subpapeles que ya dijo en su día Sainsbury y que recordaba A.Vallejo en su libro “Introducción a la Psiquiatría y Psicopatología”.

2. PAPELES TRADICIONALES DE LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA

Sustituto Parental.

“Especialmente con los niños o discapacitados o al compartir preocupaciones con aquellos enfermos sin familia, cuidando de no exagerar su instinto maternal para posibilitar que

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recuperen conductas que son recuperables”. Así establece éste autor la siguiente regla de oro“ No hay que hacer nada por un paciente, que no sea razonable esperar que éste pueda realizar por sí solo” Saunsbury, M. Introducción a la psiquiatría. Morata, Madrid, 1978

Maestra.

Enseñándo en cuidados y orientándo al enfermo en medidas que protejan su salud y la promuevan, teniendo en cuenta sus limitaciones y capacidades.

Agente psicoterápico.

Función que realiza dependiendo de su formación y de su relación empática con el paciente bien como coterapeuta de psicoterapias de apoyo y comprensivas o como elemento continuador de las indicaciones psicoterapéuticas.

Técnica.

Aplicando sus conocimientos técnicos, farmacológicos y orgánicos, además de psiquiátricos.

Estos papeles, se dejaron muchas veces a la buena voluntad de las personas que tenían posibilidades de hacerlo pero sin protocolos previamente establecidos y sin herramientas de evaluación.

Se impone en esta era y de cara a un espacio sociosanitario, el cambio y la vuelta a la comunidad de una manera mas participativa de la enfermería.

Funciones actuales de la enfermería psiquiátrica:

Además de ser el enlace entre psiquiatras, trabajador social, médico internista, auxiliares, monitores, terapeutas ocupacionales, pedagogos...

Y de:

Observar los síntomas físicos y psíquicos, así como las necesidades del enfermo.

Servir de coordinadora entre la medicina orgánica y psiquiátrica ayudando, e informando sobre su evolución.

Aplicar los tratamientos farmacológicos, psicoterápicos y de rehabilitación.

Y registrar la evolución del paciente...

Deberá de:

1. Establecer planes de cuidados a corto, medio y largo plazo y realizar su posterior evaluación.

2. Detectar precozmente y prevenir, siempre que sea posible, los factores de riesgo que afecten a la buena evolución del enfermo.

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3. Investigar a través de los cuidados y procesos, utilizando las herramientas adecuadas.

4. Informar al equipo interdisciplinar de todo lo de interés relacionado con el enfermo, familia y entorno, en las reuniones de equipo establecidas para tal fin.

5. Informar a la familia y enfermo de las dificultades a superar durante el proceso evolutivo y cuidados a desarrollar, ayudándoles a comprender y a aceptar las situaciones que se van a presentar a lo largo del proceso

.

6. Servir de enlace entre:

El enfermo y el médico psiquiatra:

Trasmitiéndole a éste ultimo, las dudas e inquietudes que el enfermo no es capaz de verbalizar ante él en momentos determinados, así como las reacciones ante el tratamiento farmacológico y conductas observadas del paciente que pueden ser de interés y a tener en cuenta en relación con su proceso.

Entre el enfermo y trabajadora social:

Informando a ésta última, de las necesidades y dificultades al nivel social y familiar observadas en el enfermo y su entorno, en todos aquellos momentos en que su figura no esté presente y asumiendo cualquier gestión y necesidad planteada por el enfermo o familiares, con el debido consenso.

Entre las familias y el psiquiatra:

En los casos de ausencia de éste y de una manera previamente coordinada canalizando y atendiendo las demandas puntuales familiares así como tranquilizando, orientando y asesorando en aquellos problemas que surjan en relación con el enfermo.

Entre el enfermo y su familia y entorno más próximo:

Haciendo de intermediario en situaciones de especial dificultad. Se impone un protocolo de detección de problemas y de criterios sobre los que trabajar con la familia y entorno del paciente, sin dejarlo a la buena voluntad del equipo interviniente en su atención. Así se haría más operativo y eficaz el trabajo con familias afectadas y, los distintos estamentos, con sus servicios de apoyo, verían claro su momento de intervención.

7. De asesora y orientadora de las personas que lo tuvieran a su cargo, si el enfermo estuviera ubicado en una residencia u hogar protegido, con visitas periódicas a la misma y/o reuniones con los responsables, para obtener datos y abordar problemas que se pudieran dar

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8. De excelente administradora, formación imprescindible en los casos de reinserción social ya que deberá tener en cuenta el perfil socioeconómico del paciente pues de lo que se trata es de que vuelva en las condiciones óptimas a SU MEDIO.

( “Plan de Atención Continuada para un sistema de pisos tutelados") R..Seoane E.1990.

Pues bien estamos en un momento en el que la atención Sociosanitaria es un elemento a debatir en su organización sanitaria y social, donde como se dice en el borrador de “Bases para un Modelo de Atención Sociosanitaria” confluyen aspectos sociales, demográficos, económicos financieros, sanitarios y políticos incluyendo las vertientes preventivas asistenciales y rehabilitadoras.

A pesar de que se sigue dudando de admitir en este modelo de atención sociosanitaria a los enfermos mentales crónicos, (además de a los del SIDA, drogodependientes y víctimas de malos tratos o inmigrantes). Es un hecho, la dependencia que muchos de estos pacientes tienen, para realizar las actividades de la vida diaria. Unas veces susceptibles de remitir mediante la rehabilitación, otras, totalmente inviables de remisión por el deterioro que presentan.

Recordando los niveles de prevención de Caplan, es necesario que la enfermería intervenga incisivamente en:

La prevención primaria, con una misión eminentemente preventiva enfocada a la prevención y educación de la población con medidas higienistas que eviten que ésta enferme. Detectando los grupos vulnerables y los espacios vacíos en la atención. Elaborando programas y proyectos de intervención , que promuevan al máximo la capacidad de autocuidado del individuo, de la familia y comunidad.

En la prevención secundaria, para hacer frente, a los síntomas y aspectos deficitarios de la enfermedad, (entendiendo por déficit aquel que se produce como consecuencia del deterioro o perturbación mental ocasionado por la enfermedad) con programas farmacológicos, psicoterápicos y planes de cuidados que incidan sobre los trastornos de aparición precoz.

En la prevención terciaria su actuación fundamental sería la rehabilitadora, entendiéndose como tal y según dice Sarraceno(I993) “la maximización de las oportunidades del individuo para su recuperación y la minimización de los efectos deshabilitantes de la cronicidad” actuando como pieza clave en el proceso rehabilitador, sobre las minusvalías o desventajas del individuo enfermo y también sobre su entorno, familia y comunidad, como enlace ideal entre lo social y lo sanitario

3. PERFIL DEL ENFERMERO EN SALUD MENTAL

Será necesario que:

Que esté comprometido con ésta especialidad. Entendiéndola como una auténtica relación de ayuda.

Que la entienda desde un punto de vista global de atención integral al enfermo a la familia y su entorno como partes de un todo en el proceso terapéutico.

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Que además disponga de firmeza, autoridad, flexibilidad, control, capacidad preventiva, organizativa y de autoanálisis.

Que posea un buen nivel profesional en salud mental y de formación en grupos terapéuticos y otras técnicas psicoterapéuticas complementarias, así como el talante de formarse continuadamente.

Que sepa detectar los problemas. Analizándolos y priorizándolos

Recordar, en relación con la duda de admitir a los enfermos mentales crónicos, como usuarios que se beneficiarian de estas prestaciones (en el borrador del Modelo para una Atención Sociosanitaria) que, es un hecho, la dependencia que estos pacientes tienen a veces, para realizar las actividades de la vida diaria. Unas susceptibles de remitir mediante la rehabilitación, otras, totalmente inviables de remisión por el deterioro que presentan.

¿No se podrían incluir mientras duren esos procesos de dependencia a nuestros enfermos como beneficiarios de las prestaciones sociosanitarias, con las consiguientes revisiones de grado de la misma?

¿No se define que el enfermo dependiente es aquel que “padece una pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual con necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria”?’(*)

(*) Definición del Consejo de Europa en su recomendación nº (98) 9 adoptada por el Comité de Ministros de 18 de septiembre de 1998.

Todas las comunidades autónomas están en estos momentos planificando sus recursos actuales y futuros intentando en un gran esfuerzo, aportar respuestas a las demandas de los ciudadanos dependientes. Difícil tarea, por el costo que supone y más aun si no contribuimos nosotros los que participamos en su atención con nuestro esfuerzo a que se lleve a cabo.

4. CRITERIOS METODOLÓGICOS O DE ACTUACION:

Evaluación del plan de cuidados.

Ha de ser periódica. Contemplando como va el plan de cuidados y autocuidados, análisis de las situaciones y revisión de los objetivos.

Trabajo en equipo

La atención al enfermo mental para que realmente sea eficaz deberá prestarse de una manera integral para cumplir con la ley de sanidad que promulga la atención al individuo de una manera global, física, psíquica y social.

Atención objetiva.

La atención será objetiva contemplando la biografía del enfermo desde el proceso anterior al enfermar y la presente en el momento actual del tratamiento, evaluando sus hipotéticas posibilidades así como las dificultades que se puedan determinar por la patología manifestada.

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Cada estamento deberá hacer su propia valoración con las herramientas (escalas y otras a decidir ) adecuadas.

Visión integral desde el equipo interdisciplinar

Una vez obtenidos los datos procedentes de la observación y aplicación de las escalas, se hará la puesta en común de los mismos entre las distintas áreas intervinientes y se decidirán los futuros planes de cuidados y acciones a emprender para mejorar el estado del enfermo y conseguir los objetivos planteados.

Con los Integrantes del equipo

El equipo que atenderá al enfermo mental va a variar y su metodología también, según los diferentes trastornos del paciente. No es lo mismo tratar a una persona de un trastorno leve, que a un enfermo psicótico crónico inmerso en un proceso de rehabilitación. En el primero de los casos el equipo podrá estar compuesto por el médico psiquiatra y el psicólogo o simplemente con la atención del psiquiatra puede ser suficiente.

En un brote psicótico, que incluye la hospitalización, ya es necesaria la presencia de más profesionales como son el internista, los enfermeros, los auxiliares, psiquiatras, monitores y trabajador social. Y en un proceso de cronificación del trastorno psicótico la presencia del equipo interdisciplinar se ve aumentada por los psicólogos, monitores ocupacionales, pedagogos o psicopedagogos, animadores socioculturales o monitores de tiempo libre, que van a incidir de una manera coordinada sobre el proceso evolutivo del enfermo y su rehabilitación y reinserción socia, con una metodología totalmente diferentel.

Sistematizar el trabajo.

Todo trabajo requiere de un sistema. En salud mental, esto, es mucho más necesario al ser el proceso a atender, un proceso, como decíamos antes, dinámico.

Los cambios en las relaciones familiares.

La existencia de un miembro enfermo trae consigo cambios en el sistema familiar y, por lo tanto, se producen modificaciones en las relaciones y en la forma de comunicación entre sus miembros. El papel que desempeñaba cada miembro de la familia se ve afectado. Si designa a un solo cuidador o cuidadora, como suele ser generalmente, es necesario pedir desde el principio ayuda a los servicios sociales, sanitarios y de mediación familiar para evitar se desestructure toda la familia, por agotamiento del cuidador principal, lo que crearía mayor enfermedad y sufrimiento.

Se me ocurre la creación de un cuestionario u hoja de protocolo que cubra las necesidades de todos los que intervienen en estas visitas así como la exigencia del perfil del personal a intervenir, con conocimiento de los distintos recursos y servicios, con formación básica en aspectos orgánicos, psiquiátricos, domésticos e incluso legales con una buena dosis de sentido común, adecuación a las situaciones reales de los casos, capacidad de coordinación, organizativa y preventiva y sobre todo QUERER HACER.

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También la utilización de una escala que recoja todos estos aspectos, único instrumento que evaluaría lo que hacemos y el modo de hacerlo. Ello permitiría, como ya se hace en nuestro servicio de rehabilitación, establecer el presupuesto económico de cada caso y solicitar las ayudas pertinentes con anticipación.

Con ambos, cumpliríamos con uno de los elementos consensuados para el modelo de atención sociosanitaria, “Es preciso establecer un sistema de información y evaluación que permita el seguimiento de la atención.”

5. CONCLUSIONES

Prepararse para atender la demanda de cuidados de enfermería.

Nos encontramos que tenemos más gente que cuidar pero menos cuidadores (por lo menos informales) y que el recurso hasta ahora más utilizado, está en precariedad, pues nunca, las familias han estado tan diezmadas como ahora. Es evidente por tanto la enorme repercusión social que está teniendo y cada vez va a tener más la cronicidad.

Las instituciones deben ir con los tiempos y adaptarse a las necesidades sociales que el progreso va marcando en la sociedad y concretamente en la unidad familiar

Se pone de manifiesto la necesidad de creación de dispositivos que permitan un tutelaje en la dotación de competencias y habilidades a estos enfermos mentales y crónicos en general, que puedan paliar sus minusvalías y les faciliten la recepción de apoyos así como su incorporación a las estructuras más representativas de la comunidad como la salud, el trabajo, la educación, el ocio, o la vida cívica.

La enfermería en salud mental es una de las especialidades mejor preparada para cuidar, además de las necesidades básicas del individuo, el deterioro provocado por la enfermedad, seguir tratando y cuidando el déficit y rehabilitar la minusvalía.Su carácter psicosocial abarca la atención al paciente mental o con trastornos mentales y a su entorno. Tanto en el ámbito domestico como en el comunitario, ambulatorio, hospitalario y residencial.

Requiere un conocimiento del enfermo con detenimiento, de sus limitaciones y de sus capacidades, así como del entorno del que procede y en el que se ha desarrollado antes y después de enfermar

Además todo esto, contribuiría al cumplimiento de los demás elementos consensuados en el borrador del Modelo de Atención Sociosanitaria, en los que la coordinadora por excelencia, sería la enfermera psiquiátrica, (precisamente por su formación de experta en cuidados domésticos y comunitarios, además de hospitalarios), previniendo y detectando las situaciones de riesgo, promoviendo la recuperación de la autonomía y potenciando el cuidado domiciliario tanto en tiempos pasados, como también hoy en la actualidad.

Siguiendo las líneas básicas o estrategias del borrador del Modelo de Atención Sociosanitaria citado anteriormente), hoy, ya se imponen protocolos y modelos de evaluación dada la magnitud del problema. Cualquiera con DICHO PERFIL y en estrecho contacto con los demás intervinientes del equipo interdisciplinar podría hacerlo. Lo importante es que se haga y se haga bien...

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De vital importancia sería la creación de unidades de referencia por municipios cuya ubicación podría ser en cada centro de salud, por mayor operatividad y control de las zonas, con personal con experiencia probada en la atención sociosanitaria y que además lo hicieran por voluntad propia y con animo de construir. Es decir, motivadas con el proyecto.

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