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Aspectos Etiológicos das Úlceras Cutâneas
Renan Bonamigo
Professor Associado de Dermatologia da UFCSPA
Orientador do Ambulatório de Dermatologia Sanitária-RS
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Ao Aluno
• Lembrar que não é permitida a
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Agradecemos.
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Erosão x Úlcera
• Lesões elementares secundárias
• Soluções de continuidade
• Erosão: perda parcial da epiderme, sem atingir a derme
• Ulceração: perda completa da epiderme, atingindo a derme.
• Úlcera: ulceração com evolução crônica.
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Doenças ulcerosas
• Afecções que possuem em comum a perda de uma fração do tegumento cutâneo-mucoso, sendo originadas de um conjunto amplo e diverso de doenças, com causas e
manejos específicos.
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O que valorizar ao exame físico ?
• Localização• Bordas• Base• Sintomas• Características associadas à lesão ou à pele circunjacente
(nódulos, escoriações, varicosidades, distribuição dos pêlos, secreção sudoral, pulsos, pigmentação, edema, esclerose).
• Sintomatologia sistêmica• Uso de fármacos
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Classificação – Úlceras Cutâneasadaptado de Bolognia, Jorizzo e Rapini: Dermatology 2010, por RRB
• Comuns: venosa, arterial, neuropática
• Relativamente comuns: física, linfedema, dermatozonoses, infecciosas, vasculopatias, neoplasias, estados de hipercoagulabilidade
• Incomuns: pioderma gangrenoso, necrobiose lipoídica, vasculites, hematopatias
• Raras: esclerose sistêmica, paniculites, proliferações vasculares, metabólicas, genéticas, congênitas
• Outras
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Investigação e manejo
• Histopatologia
• Exames bacteriológicos, micológicos, hematológicos, imunológicos, bioquímicos: preferencialmente antes da terapêutica ser instituída
• Imagem
• Terapêutica: diferenciação
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Úlceras de perna
• Comuns em pacientes de meia-idade, idosos, obesos
• Insuficiência venosa (80%)
• Insuficiência arterial (5%)
• Neuropatia sensorial (5%)
• Combinação (10%)
• Morbidade elevada
• Cicatrização na dependência da correção do problema subjacente
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UP - Venosa
• 1/3 inferior • Insuficiência venosa = alteração do retorno venoso e
aumento da pressão capilar: • Edema • Dermatite de estase• Hiperpigmentação• Fibrose e esclerose (lipodermatoesclerose)• Úlceras (superfície medial inferior da panturrilha, região
maleolar)• Tromboflebites e infecções de repetição
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UP - Arterial ou Isquêmica
• 1/3 inferior, artelhos, proeminência ósseas
• Dor. Pode ser do tipo claudicação intermitente. Piora se elevação da extremidade, mais à noite
• Ateroesclerose, malformações, embolismo, microangiopatia = HAS, DM, dislipidemia, tabagismo
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UP - Arterial ou Isquêmica
• Pulsos tibial posterior e pedioso comprometidos
• Queda de pêlos, pele atrófica e brilhante, cianose, palidez (isquemia), infarto, necrose (gangrena), ulceração. Sinal de Buerguer +
• Úlcera dolorosa, bordas bem demarcadas, exposição de tendões, base pouco sangrante, pouca exsudação.
• Úlcera e HAS (Martorell): dor, em saca-bocado, halo eritematoso, ântero-lateral em terços médio e inferior.
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Neuropática
• Diabetes, hanseníase, tabes dorsalis, siringomielia
• Pé hipo / anestésico, quente, seco, com pulsos palpáveis
• Úlcera circundada por calo espesso, base seca acinzentada
• Localização: áreas que sustentam peso
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Física
• Pressão
• Queimaduras
• Factícia
• Dano pelo frio
• Radiação
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Úlceras por Pressão
• Instituições de atendimento: 3-30%
• Compressão tissular, isquemia, necrose
• Pressões externas > 30mmHg obstruem vasos
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Úlceras por Pressão
• Fatores de risco: cuidados inadequados, redução da sensibilidade, imobilidade, hipotensão, incontinências, fraturas, hipoalbuminemia, desnutrição.
• Agravantes: infecções bacterianas secundárias
• Estágios: I-IV
• Diagnóstico diferencial: infecciosas, queimaduras, neoplasias, pioderma gangrenoso, fístulas.
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• Em pontos de pressão
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Factícia
• Pode representar uma psicodermatose, sinal de maus-tratos ou abuso sexual
• Bordas retas, angulares
• Sinais de escoriações
• Aspectos residual de outras dermatoses
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Infecciosas
• Micoses profundas
• Bacterianas
• Dermatozoonoses e Leishmaniose
• DST
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Micoses profundas
• Esporotricose
• Paracococcidioidomicose
• Histoplasmose
• Cromomicose
• Criptococose
• Outros
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Esporotricose
• É a mais comum das micoses profundas
• Sporothrix schenkii, dimorfo
• Tropical, subtropical, área rural, periferias
• Inoculação pós-traumática, PI= 3-4 semanas
• Formas clínicas: cutânea, cutânea-linfática,
mucosa, disseminada, extra-cutânea, visceral.
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Paracococcidioidomicose
• Paracococcidioides brasiliensis, dimorfo• Rural, América do Sul e Central• Transmissão principalmente via respiratória• Pólos hiperérgico -------- anérgico• Formas: infecção assintomática, crônica do adulto,
aguda ou subaguda juvenil, cicatricial• Localizações: mucosa, cutânea, linfonodal,
pulmonar, outros órgãos.• Estomatite moriforme
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Histoplasmose
• Histoplasma capsulatum, dimorfo• Esporos em cavernas, solo, prédios velhos:
morcegos, galinhas, outras aves.• Predomínio pulmonar, tropismo p/ sistema
fagocitário-mononuclear• Inalação de esporos, PI= 3-30 dias• Forma pulmonar é a mais comum• Forma cutânea: disseminação hemática• Polimorfismo lesional
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Criptococose
• Crytococcus neoformans, levedura
• Solo, excretas de pombos e morcegos, centros urbanos, Eucaliptus camaudulensis
• Via inalatória e disseminação hemática
• Em HIV: lesões cutâneas em 10%, molusco-like, celulite, ulcerações
• Lesões cutâneas são ricas em fungos
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Bacterianas
• Ectima
• Furunculose
• Fasciíte necrotizante
• Micobacterioses (ex.,Tuberculose)
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Ectima
• Estreptococo, estafilococo, pseudomonas
• Pústula, ulceração, crosta espessa e aderida
• Local preferencial: extremidades inferiores
• Cicatriz
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Fasciíte necrotizante
• Estreptococo grupo A ou associação com anaeróbio.
• Grave, quadro sistêmico• Em geral, posterior a procedimento ou trauma• Após 48 horas de evolução: celulite, bolhas,
isquemia, necrose, ulceração• Diagnóstico clínico+bacteriológico
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Tuberculose• A TB cutânea é altamente varíável em sua apresentação
clínica: imunologia e via de penetração
• Infecção exógena - inoculação primária, verrucosa
• Disseminação hematogênica: lúpus vulgar, escrofuloderma, abscesso metastático, miliar aguda, orificial
• Tubercúlides
• Co-infecção TB e HIV
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Dermatozoonoses
• Alteração tegumentar ocasional ou permanente desencadeada por seres parasitas ou não.
• Parasitárias exclusivas do homem
• Parasitárias não-exclusivas do homem
• Não-parasitárias
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Leishmaniose
• Doença infecciosa crônica não-contagiosa• Protozoário do gênero Leishmania, PI= 15-18m• Picada de flebótomo fêmea • Hiper e hiporeatividade celular: pele, mucosas, localizada,
difusa, visceral• Brasil: 35.000 casos novos/ano • Prevalência mundial: 12 milhões de infectados• Úlcera é a manifestação mais comum (95%)• Reação de Montenegro, pesquisa direta, IFI, AP, PCR,
IHQ.
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DSTs
• Sífilis
• Cancro mole
• Donovanose
• Herpes simples
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Sífilis
• Treponema pallidum, PI= 14-40 dias
• Úlceras: primária, terciária
• Infecção sistêmica
• Evolução natural e resposta ao tratamento alteradas pela co-infecção pelo HIV
• Campo escuro
• Sorologia NT e Treponêmica
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Cancro mole
• Haemophilus ducrey, PI= 4-7 dias
• Infecção aguda
• Úlcera dolorosa
• Linfoadenopatia regional
• DST associada ao maior risco para HIV
• Cancro Misto de Rollet em 10%
• Gram, PCR, culturais
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Donovanose
• Calymmatobacterium granulomatis
• PI= 30-80 dias
• Nódulo, ulceração, pouca dor
• Cicatrizes, fimose, linfedema, CEC
• Giemsa ou Wright
• Corpúsculos de Donovan
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Herpes simples
• HSV-1, HSV-2• Infecção primária: gengivoestomatite,
genital, primária de outros locais, neonatal, cutâneo disseminado no imunocomprometido cutâneo, primário no imunocomprometido sistêmico
• Infecção recorrente: primeira infecção sintomática, labial, genital
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Vasculopatias
• Vasculopatia livedóide
• Doença de Buerger
• Calcifilaxia
• Criofibrinogenemia
• Crioglobulinemia
• Oxalato de cálcio
• Êmbolo de Colesterol
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Vasculopatia livedóide
• Membros inferiores• Livedo reticular, atrofia branca, úlceras em saca-
bocado pequena e dolorosas, que cicatrizam com dificuldade
• Padrão de reação cutânea• Idiopática ou associada à Sneddon, SAF e outros
estado de hipercoagulabilidade.• AP: trombos de fibrina, com necrose e
hialininização das paredes vasculares,• Vasos de calibre pequeno e médio
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Calcifilaxia
• Paniculite necrótica e ulcerativa resultante de isquemia secundária à calcificação de paredes vasculares cutâneas
• IRC final, hiperparatireoidismo secundário
• 4% dos pacientes em hemodiálise
• Outras associações: hiperparatirepoidismoprimário, neoplasias (mama, colangiocarcinoma, mieloma múltiplo), hepatopatias avançadas
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Crioglobulinemia
• Imunoglobulinas sérica que se precipitam sob baixas temperaturas
• Púrpura, f. de Raynaud, urticária ao frio, necrose hemorrágica acral, vasculite, artralgias e distúrbios neurológicos, renais e hemorrágicos.
• Tipo I (monoclonal, IgM, IgG, IgA), tipo II (mista), tipo III (policlonal, IgG ou complemento)
• Doenças associadas: mieloma, macroglobuinemia de Waldenströn, doenças linfoproliferativas, LES, S.Sjögren, HBV, HCV, EBSA, MH, lues, estreptococcocias .
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Neoplasias
• Carcinoma Espinocelular
• Carcinoma Basocelular
• Linfomas T e B
• Sarcoma de Kaposi
• Angiosarcoma
• Melanoma
• Metástases
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Carcinoma Espinocelular
• Tumor maligno de queratinócitos (células escamosas)
• Geralmente se desenvolve a partir de lesões precursoras
• CEC diferenciado e indiferenciado
• Nódulos, ulceração
• Metástases global: 3-4%
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Carcinoma basocelular• É neoplasia mais comum da espécie
humana
• Agressividade local, pequenos índices de metastatização
• Formas com úlceras: nódulo-ulcerativo e terebrante
• Localização mais freqüente: face (30% no nariz)
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Sarcoma de Kaposi
• Neoplasia vascular multissistêmica
• Lesões muco-cutâneas
• Variantes: clássico, endêmico africano, associado à imunossupressão medicamentosa, associado ao HIV
• Nódulos podem ulcerar
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Melanoma
• Neoplasia cutânea grave e com aumento da incidência
• 4 subtipos clínico-histológicos: ES, N, A, L
• Ulceração pode ocorrer e é sinal de pior prognóstico.
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Metástases cutâneas
• Relativamente raras, com variação de freqüência (0,7-10%)
• Presença pode ser a primeira evidência de um câncer não diagnosticado (27% nos homens e 6% nas mulheres) ou ser um evento tardio.
• Pulmão= 60%; rim=50%; ovário= 40% • Nódulos, placas, aspecto inflamatório,
intensamente vascularizadas, ulceração• Locais: cabeça, pescoço, tórax, abdômen
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Metástases - origem
• Homens: pulmões (25%), intestino grosso (20%), melanoma, orofaringe, rins e estômago
• Mulheres: mama (70%), intestino grosso, melanoma, pulmões, ovários.
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Outras
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Recomendações bibliográficas
• Belda Jr, Di Chiacchio, Criado. Tratado de
Dermatologia , 2ed 2014
• Freedberg, Eisem, Wolff, Austen, Goldsmith, Katz.
Fitzpatrick’s - Dermatology in General Medicine,
8th ed 2010
• Ducan. Medicina Ambulatorial, 4ed 2013