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Ascensión Pérez (Presidenta) Erika Díaz (Vicepresidenta)
Ruth Andreo (Psicóloga) Carlos Lorenzo (Psicólogo)
Iván Iglesias (Clínica GenActive)
Murcia, 28 de Septiembre de 2019
www.tocmurcia.com
Asociación TOC Murcia
Dr. Iván Iglesias Clínica GenActive
FARMACOGENÉTICA PARA SALUD MENTAL Y DIETA FOCALIZADA EN TOC
Murcia, 28 de Septiembre de 2019
www.genactive.es
GenActive Clinic & Research TOC Murcia
GENACTIVE, QUIENES SOMOS?
Equipo MULTIDISCIPLINAR formado por profesionales de la salud especializados en bioquímica clínica, biomedicina, bioinformática, farmacología y nutrición y dietética.
Con la formación y equipamiento propios en GenActive llevamos a cabo una MEDICINA DE PRECISIÓN, adecuándonos siempre a las necesidades de nuestros pacientes.
Trastorno de ansiedad caracterizado por pensamientos intrusivos y acciones de carácter recurrente que causan malestar o limitación funcional, cuyos focos o tipos pueden ser múltiples.
Qué es el TOC ?
Etiología:
• Teoría neurobiológica (estructural y funcional ganglios basales, corteza orbitofrontal y sistema límbico)
• Teoría neuroquímica (déficit en la neurotransmisión serotoninérgica)
• Teoría genética-hereditaria (gemelos, parentesco, enfermedad de Tourette)
Tratamiento:
PSICOTERAPIA, MEDICACIÓN, HÁBITOS SALUDABLES
APA, 2007
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL TOC
0.- Psicoterapia Cognitivo Conductual (TCC) Evidencia científica apoya el uso de la TCC, especialmente la técnica conductal EPR
Primera línea
Escitalopram, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina
Segunda línea
Citalopram, clomipramina, mirtazapina, venlafaxina liberación retardada
Tercera línea
Clomipramina IV, duloxetina, fenelcina, tranilcipromina
• Los pacientes que responden a medicación deben continuar el tratamiento durante 1-2 años.
• Después se puede bajar 10-25% de la dosis cada uno o dos meses .
• Aproximadamente el 40% de los pacientes no responden a ISRS (Pallanti et al., 2014).
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
DIFICULTAD EN ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO Y SU CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
NECESIDAD DE - AUMENTO DE EFICACIA Y SEGURIDAD EN LOS
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS - ESTUDIO PERSONALIZADO PARA MEJORA DE
TRATAMIENTO - I+D
Factores Ambientales
Factores Genéticos
Actualmente no existen pruebas diagnósticas bioquímicas ni genéticas, pero sí de utilidad diagnóstica y farmacológica Predisposición genética (algunas variantes conocidas) Edna Grunblatt et al., Progress in Neurobiology, 2014
SERTRALINA
ESCITALOPRAM
FLUOXETINA PAROXETINA
FLUVOXAMINA
Psicofarmacología Esencial De Stahl. 4ª Edición
SERT: transportador serotonina NET: transportador noradrenalina DAT: transportador dopamina M1: receptor muscarínico NOS: oxido nítrico sintentasa
DIFERENTES ACCIÓN DE LOS ISRS
FACTORES QUE INFLUYEN EN RESPUESTA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INTRÍNSECOS
EXTRÍNSECOS
EDAD
SEXO, PESO
ORIGEN ÉTNICO
ENFERMEDADES
GENES
ESTADO NUTRICIONAL
HÁBITOS DE VIDA (DIETA, ESTRÉS, TABAQUISMO, ALCOHOL, DROGAS)
AMBIENTE
OTROS MEDICAMENTOS
FARMACOGENÓMICA
FARMACOGENÉTICA Ingelman-Sundberg M. Int Med, 2001; Pirmohamed M, Park, B K, Trends in Pharmacological Sciences, June 2001
10-40% REDUCCIÓN DE EFECTOS NO DESEADOS
TERAPIAS DIRIGIDAS Y DESARROLLO NUEVOS FÁRMACOS
Metabolismo Polimedicación Antidepresivos son metabolizados vía hepática (Cyp) Son potentes moduladores de los citocromos Factores genéticos determinantes en la metabolización de fármacos
Interacciones fármaco-fármaco
Interacciones alimento-fármaco Efectos no deseados o falta de efecto
ESTUDIO FARMACOLÓGICO
ESTUDIO BIOQUÍMICO Y GENÉTICO
Marcadores hepáticos
normalizados (transaminasas)
Marcadores renales
normalizados
Estado fisiólógico ADME Análisis clínicos Pruebas genéticas y farmacogenéticas
ESTUDIO GENÉTICO
Purificación de ADN y
cuantificación
GENÉTICA DE NEUROTRANSMISORES
Neurona presináptica
Neurona
postsináptica Transportador
Receptor
Precursor Biosíntesis
Dopamina
Serotonina
Glutamato
TIPOS DE METABOLIZADORES
Fenotipo metabolizador Genotipo Tipo de respuesta a dosis típicas
Lento
Nulo
Intermedio
Eficiente
Ultrarápido Conc.
Tiempo
Fármacos no indicados o con aumento de posología
Fármacos indicados a dosis terapeúticas
Fármacos indicados tras ajuste de dosis
Fármacos no indicados por riesgo de efectos secundarios
METABOLIZACIÓN HEPÁTICA
P4502D6 P4501A2
P4502A6
P4503A
P4502C9/10
P4502C19
P4502E1
CYP2D6
CYP2C9 CYP21A2
CYP2A6
CYP2C19
CYP2E1
CYP3A
Shimada et al., 1994
Proporción de fármacos Metabolizados por algún miembro de la familia Cytochrome P450’s
METABOLISMO FÁRMACOS TOC
VÍA METABOLIZACIÓN
HEPÁTICA
FÁRMACOS PARA TRATAMIENTO DEL TOC PARA LOS QUE LA FDA *
RECOMIENDA ESTUDIO FARMACOGENÉTICO
CYP1A2 Olanzapina, Fluvoxamina, Clomipramina, Duloxetina
CYP2B6 Bupropioin, Sertralina
CYP2C9 Fluoxetina, Fenitoína, Amitriptilina
CYP2C19 Sertralina, Escitalopram, Diazepam, Clomipramina, Venlafaxina, Amitriptilina,
Diazepam, Bromazepam, Lacosamida, Fenitoína, Citalopram, Doxepina
CYP2D6 Aripiprazol, Fluoxetina, Clomipramina, Duloxetina, Mirtazapina, Paroxetina,
Risperidona, Desipramina, Doxepina, Nortriptilina
CYP3A4 Lacosamida, Quetapina, Lamotrigina, Alprazolam, Clonazepam, Bromazepam
*https://www.fda.gov/Drugs/ScienceResearch/ucm572698.htm
RESULTADOS ESTUDIO GENÉTICA TOC
N = 50 pacientes TOC Vs datos de población general corregidos
SNPs Funcionalidad Importancia en TOC
TPH2A
Capacidad biosintética de Serotonina
Reducida expresión enzimática
Reducida funcionalidad de síntesis Mönssner et al., Int J
Neuropsychopharmacol., (2006) TPH2B
5-HTR2A Receptor Serotonina
Reducida densidad de receptores Mejor respuesta a Paroxetina
Wilkie et al., The Pharmacogenomics Journal 9 (2009)
GAD2 Receptor Glutamato Disfunción receptor, relacionada con TOC
juvenil
5-HTT Transportador
Serotonina
Reducida capacidad de transporte neuronal
Lesh et al., Science 274 (1996)
DAT1 Transportador
Dopamina Asociado a TOC y trastornos de ansiedad
Dong et al., Mol Psychiatry, 14 (2009) Resultados preliminares de estudio genético en afectados TOC realizados por GenActive – Poster 2019
Frecuencia alélica (%) de polimorfismos de riesgo estudiados en TOC
0
10
20
30
40
50
TPH-2ATPH-2B
5-HTR2A GAD25-HTT
DAT1
TOC No TOC
METABOLISMO CYP2D6 TOC
- Efectos secundarios – interrupción, abandono o fracaso del tratamiento
- Tiempo prolongado para efecto óptimo
- Cambios y ajustes de la dosis
- Selección de fármaco y dosis de modo empírico
CYP2D6 : uno de los responsables de las diferencias de respuesta entre individuos
Alta variabilidad entre individuos y poblaciones:
Selección de pacientes resistentes o refractarios al tratamiento
Ingelman-Sundberg (2001) Journal of Internal Medicine 250: 186
0
10
20
30
TOCNo TOC
Frecuencia de metabolizadores No extensivos del CYP2D6
BENEFICIOS FARMACOGENÉTICA
•Disminuir el gasto farmacéutico y la hospitalización
•Predecir respuesta terapéutica
•Prevenir efectos adversos
Mejorar (racionalizar) la terapia farmacológica
Herramienta complementaria para la personalización de los tratamientos farmacológicos para ayudar a la mejora de eficacia y reducción de efectos secundarios en TOC y otros trastornos
DIETA EQUILIBRADA EN TOC
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
1. Distribuir la ingesta calórica en 5 comidas/día para evitar situaciones de hambre o ansiedad.
2. Evitar el consumo de ultraprocesados (embutidos, bollería industrial, refrescos, salsas, en definitiva, alimentos con largas listas de ingredientes).
3. Priorizar el consumo de frutas (no zumos) y verduras (también crudas) para asegurar un buen aporte de vitaminas y oligoelementos: vitaminas D, C, A, E, Selenio, Zinc y fitoquímicos como los flavonoides (quercetina: efecto antioxidante).
4. Exposición solar y fuente dietética de vitamina D para asegurar la absorción del calcio a nivel intestinal.
5. Consumir grasas saludables, fuente de omega-3 (efecto antiinflamatorio y mejora del estado de ánimo).
6. Fomentar la salud intestinal (microbiota) a través de un aporte suficiente de fibra.
7. Mantener un buen estado de hidratación (2L/día) y evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
8. Incluir alimentos ricos en triptófano y melatonina (lácteos naturales, huevos, frutos secos, legumbres, avena o plátano) que ayuden a conciliar el sueño.
– CÍTRICOS (naranja, mandarina, piña, kiwi, pomelo, limón, …):
Inductores del metabolismo farmacológico. Separar del tratamiento al menos 2 horas.
– CÚRCUMA: Reduce absorción de algunos fármacos. Evitar consumo.
– COMINO: Reduce absorción de algunos fármacos. Evitar consumo.
– PIMIENTOS PICANTES (capsaicina): Inductores del metabolismo
farmacológico. Evitar consumo.
– FRUTOS ROJOS (frambuesas): Inhibidor del metabolismo de algunos fármacos. Evitar consumo.
INTERACCIONES FÁRMACO-ALIMENTO
– Natural no es inocuo
– Pueden interaccionar con los tratamientos farmacológicos
– No hay evidencias de mejora del TOC
– Ejemplos: THC, Kava Kava, Hierba de San Juan, Esquisandra,
– Suplementos sólo si son necesarios.
REMEDIOS ALTERNATIVOS
– Cafeína: preferiblemente descafeinado. Efecto estimulante sobre el SNC.
– Teína: preferiblemente alternativas (valeriana, manzanillas, …). Efecto estimulante sobre el SNC.
– Alcohol: evitar, por efecto inductor/represor del metabolismo hepático, interaccionando con la medicación. Riesgo de daño hepático.
– Tabaco: adicción a evitar, relacionada con la ansiedad. Deshabituación controlada.
– Exceso de azúcar: hipo/hiperglucemias.
RESTRICCIONES DIETÉTICAS
MENÚ EJEMPLO TOC
– AGUA: Ingesta de al menos 2 L diarios para correcta hidratación y excreción renal de fármacos.
– TRIPTÓFANO: precursor de la síntesis de Serotonina. Consumir alimentos ricos: pavo, pollo, salmón, leche, queso, pescado, huevos, tofu, soja, semillas de calabaza, nueces
– MAGNESIO: mantenimiento de actividad neuronal. Alimentos ricos: frutos secos, espinacas, cacao, maíz, aguacate.
– ÁCIDO FÓLICO: funcionamiento celular. Alimentos ricos: brócoli, espárragos, aguacate, avena, apio
– VITAMINA B12: mantenimiento del SNC. Alimentos ricos: pescado, carne (higado), huevos, leche y derivados.
– OMEGA 3: estructura membrana neuronal. Consumir alimentos ricos: salmón, trucha, caballa, arenque, sardinas, atún y mariscos, aceite de soja, nueces
– TAURINA: evitar deficiencias, relacionada con pérdida de rendimiento. Alimentos ricos: marisco, pescados, vísceras animales, setas
ASPECTOS NUTRICIONALES TOC
HÁBITOS SALUDABLES
Intervención nutricional para ayudar a la conciliación del sueño (descanso pleno diario, higiene del sueño) Práctica regular de ejercicio físico exterior
NEUROGLUTEN (Dr. Luis Rodrigo)
Implicación del gluten en enfermedades neurológicas.
Dieta restrictiva en gluten, asociada a mejoría del TOC
Falta de evidencia científica para el TOC
GLUTEN EN TOC
CONTROL NUTRICIONAL EN TOC
GenActive Clinic & Research
Dr. Iván Iglesias Clínica GenActive
Murcia, 28 de Septiembrede 2019 www.genactive.es