Asma

Dr. Carlos A. Saavedra LeveauMdico NeumlogoInstituto Nacional de Enfermedades NeoplsicasUniversidad Nacional Mayor de San MarcosClnica San Felipe

Definicin delAsma

Enfermedad inflamatoria crnica de la va area en la que participan muchas clulas y elementos celulares, en particular clulas cebadas, eosinfilos, linfocitos T, macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales. En personas susceptibles esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la maana. Estos episodios estn usualmente asociados con obstruccin difusa y variable del flujo areo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin tambin produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estmulos. Expert Panel Report 2, 1997ASMA

Prevalencia yEpidemiologa delAsma

ASMAPrevalencia5 - 10%de la poblacinmundial

ASMAA quines afecta? Cualquier edad Cualquier sexo Cualquier condicin econmica Cualquier sitio de residencia

ASMAA quines afecta ms? En la infancia, a los varones En los adultos, a las mujeresEn qu sitios afecta ms?

Factores deRiesgo

ASMA :Factores de Riesgo ATOPIA RAZAI. FACTORES PREDISPONENTES

ASMA :Factores de Riesgo POLVO CASEROCASPA, PELO DE MASCOTAALERGNOS DE CUCARACHAII. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDAD

1. ALERGENOS DOMSTICOS

ASMA :Factores de Riesgo PLENES HONGOS II. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDAD

2. ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS3. MEDICAMENTOS

4. SENSIBILIZANTES OCUPACIONALES

ASMA :Factores de Riesgo III. FACTORES CONTRIBUYENTES

1. DIETA 2. TABAQUISMO ( ACTIVO, PASIVO ) 3. INFECCIONES RESPIRATORIAS 4. BAJO PESO AL NACER 5. CONTAMINACIN AMBIENTAL

Fisiopatologa delAsma

INFLAMACIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS EN EL ASMAP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Inflamacin crnica de trquea y bronquiosASMAclulas cebadaseosinfiloslinfocitos Tmacrfagosneutrfilosclulas epitelialesMULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS

ASMAEpisodios recurrentes de sntomassibilanciasdisneaopresin torcicatosMAS DURANTE: madrugada ejercicio catarro estrsO AL INHALAR: polvo casero caspa animal humo de cigarro

ASMAObstruccin bronquial difusavariablereversible DIA NOCHE DIAFlujo

ASMAHiperreactividad bronquialESTIMULOS:

Metacolina Histamina Leucotrieno Prostaglandina Bradicinina OtrosESTIMULOS:

Alergenos Ejercicio Fro CircadianoEmociones Otros

PATOGENIA

ASMAAlteracinepitelialRespuestainmunolgicaAlteracinneurolgicaInflamacinAlteracin del msculo lisoMayor grosor y rigidez de la paredFACTORESPREDISPONENTESFACTORESDESENCADENANTES DE CRISISFACTORESCAUSALESCrisisasmticaHIPERREACTIVIDAD?AlergenoVirusEjercicioRitmo circadianoAlergenoEmocionesAspirina-bloqueadores...otros...GenticaHumo de tabaco...otros...

ASMAImportancia de la inflamacin bronquialSe ha comprobado que la inflamacin est presente incluso en el asma leve Inflamacin

SntomasFuncin respiratoriaNecesidad de Tx

Clnica delAsma

ASMADesaparecen espontneamente o con medicamentosSon desencadenados por diversos estmulosCaractersticas de los sntomas

ASMACaractersticas de los sntomasLos sntomas respiratorios suelen despertar al paciente en la madrugada o estar presentes en las primeras horas de la maana

ASMASibilancias - Tos - DisneaIntensidad variableSntomas nocturnos o por ejercicioPerodos de remisiones y exacerbacionesResolucin espontnea o por tratamiento

Diagnstico delAsma

DIAGNSTICO1. HISTORIA CLINICA

2. ANTECEDENTES Personales y/oFamiliares de asma.

3. EXAMEN FSICO

4. PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA: ESPIROMETRA FLUJOMETRA

EXAMENES AUXILIARES PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA

AGA RADIOGRAFIA DEL TRAX GRAM Y BK EN ESPUTO EOSINFILOS EN SANGRE Y EN ESPUTO EKG

PRUEBAS DE FUNCIN RESPIRATORIA

MEDICIN DEL FLUJO ESPIRATORIO MXIMO EN EL ASMA

FLUJOMETRIA

ES LA MEDICIN DEL FLUJO ESPIRATORIO PICOFLUJOMETRA- MIDE LA SEVERIDAD - MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA DURANTE LA EXACERBACIN- DETECTA EL DETERIORO ASINTOMTICO DE LA FUNCIN PULMONAR- MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA

UTILIDADES MONITORIZACIN CORTO PLAZO MANEJO DE LAS CRISIS MONITORIZACIN DIARIA A LARGO PLAZO

Dx. Sugerente de asma bronquial HISTORIA CLNICA TOSD EX. FSICO REVERSIBILIDAD MAYOR 15%

ASMA :DIAGNOSTICO DIFERENCIALOBSTRUCCION LOCALIZADA

- PARLISIS DE CUERDAS VOCALES- CARCINOMA LARINGEO, TRAQUEAL Y BRONQUIAL- CUERPO EXTRANO- DISPLASIA BRONCOPULMONAR- APNEA DEL SUENO

OBSTRUCCION GENERALIZADA

- ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA- BRONQUIECTASIAS- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE- FIBROSIS QUSTICA

OBSTRUCCION GENERALIZADA

- TROMBOEMBOLIA PULMONAR- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA- REFLUJO GASTROESOFAGICO- CNCER PULMONAR METASTASICO- OTROS

VARIABILIDAD DIARIAVariabilidad FEP noche - FEPmaana Diaria = --------------------------------- x 100 1/2 FEP noche + FEPmaana

ESPIROMETRIAES LA MEDICIN CRONOMETRADA DE UNA ESPIRACIN FORZADA MXIMA LUEGO DE UNA INSPIRACIN MXIMA.

ESPIROMETRA COMPUTARIZADA1. BASAL2. REVERSIBILIDAD CON B23. BRONCOPROVOCACIN

PERMITE DETERMINAR LA DISMINUCIN DEL CALIBRE BRONQUIAL (PATRN OBSTRUCTIVO)A TRAVS DE LOS SIGUIENTES PARMETROS:ESPIROMETRIA

CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF) VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO AL PRIMER SEGUNDO (VEF 1) RELACION VEF 1/CVF FLUJO ESPIRATORIO MEDIO MXIMO (FEF 25 - 75)

ESPIROMETRIA

Clasificacin delAsma

INTERMITENTESNTOMAS INTERMITENTES < 1/SEMEXACERBACIONES BREVES (HORAS A DAS).SNTOMAS NOCTURNOS < 2/ MESASINTOMATICO ENTRE EXACERBACIONES

FLUJOMETRIA O VEF 1 > 80 % DEL PREDICHO.VARIABILIDAD DE LA FLUJOMETRIA < 20%

CARACT.CLINICASFUNCI0NESPIRATORIA

SNTOMAS > 1 / SEM PERO < 1 / DIAEXACERBACIONES PUEDEN AFECTAR ACTIVIDADY SUEO SNTOMAS NOCTURNOS > 2 /MES

FLUJOMETRIA O VEF1 > 80% DEL PREVISTOVARIABILIDAD 20 - 30 %

PERSISTENTE LEVECARACT.CLINICASFUNCI0NESPIRATORIA

SNTOMAS DIARIOS. EXACERBACIONES AFECTAN ACTIVIDAD Y SUEOSNTOMAS NOCTURNOS > 1 / SEM. USO DIARIODE B 2 AGONISTAS INHALADOS

FLUJOMETRIA O VEF1 > 60 < 80 % DEL PREVISTOVARIABILIDAD > 30 %PERSISTENTE MODERADACARACT.CLINICASFUNCI0NESPIRATORIA

SNTOMAS CONTINUOSEXACERBACIONES FRECUENTESSNTOMAS NOCTURNOS FRECUENTESACTIVIDAD FISICA LIMITADA POR ASMA

FLUJOMETRIA O VEF1 < 60 % DEL PREVISTOVARIABILIDAD > 30 % PERSISTENTE SEVERACARACT.CLINICASFUNCI0NESPIRATORIA

ASMAClasificacin de la gravedadSntomasCategoraFEM (% del predicho) Grave

Moderada

Leve

IntermitenteContinuos

Diariamente

Semanalmente

Menos desemanalmente< 60

60 - 80

> 80

> 80UICTER 1996

Tratamiento delAsma

ASMAEtapas del manejo general1. Educar al paciente2. Medir la funcin pulmonar3. Evitar factores desencadenantes4. Plan de medicacin antintinflamatoria 5. Plan de manejo de la crisis6. Seguimiento peridico

ASMADeficiencias del mdico en el control

Subestimacin de la importancia de lainflamacin bronquial

Deficiente prescripcin de corticosteroides(tipo, dosis, va, tiempo, recomendaciones)

Mala supervisin del uso correcto del flujmetro e inhaladores

Inadecuada informacin al paciente y susfamiliares sobre la enfermedad

ASMAObjetivos del tratamientoSntomas respiratoriosNecesidad de broncodilatadorActividad fsicaFlujo espiratorioEfectos adversos del tratamientoausentesmnimanormalnormalausentes

ASMAMedidas para prevenir crisis asmticas

Asear la casa (sin el enfermo)Cubrir los colchones

Alta temperatura (lavado o planchado de ropa de cama)Ambiente secoAcaricidas

Disminucin del caro del polvoEliminacin del caro del polvo

Identificar y evitarcausas de crisis asmticaAlergenosContaminacinCiertos medicamentos

Aspirina y similaresBeta-bloqueadores

Humo de tabacoVehculos y fbricasASMA

Acaros del polvoCaspa de animalesPlenesCucarachasConservadores de alimentos

ASMAMedidas preventivas de aparicin de asma

ASMAClasificacin de medicamentosReducen paulatinamente la inflamacin y la hiperreactividad de los bronquiosReducen o suprimen rpidamente el broncospasmo y los sntomas respiratoriosSINTOMATICOSPREVENTIVOSBroncodilatadoresAntiinflamatorios

Menor dosis en comparacin con otras vas de administracinAcceso directo al sitio donde se necesitaMenores efectos sistmicosMayor concentracin del medicamento directamente en los pulmonesVentajas de la va inhalatoriaASMA

TRATAMIENTO ESCALONADODEL ASMA BRONQUIAL GINA - 98

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL I

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS DE EDAD

CONTROL LARGO PLAZO

ALIVIO SINTOMTICO

EDUCACIN

NIVEL 4

Persistente Grave

Medicacin Diaria:

Corticoides inhalados: 800-2000 mcg o ms y

Broncodilatador de larga duracin (beta-2-agonista de larga duracin y/o teofilina de liberacin sostenida, beta-2-agonista orales de larga duracin), y

Corticoides orales a largo plazo

Broncodilatador de corta duracin:

Beta-2-agonista a demanda para los sntomas.

Acciones de niveles 2 y 3, Y:

Referencia a un programa de educacin individual

NIVEL 3

Persistente Moderado

Medicacin Diaria:

Corticoides inhalados > 500 mcg y si se precisa

Broncodilatadores de larga duracin: bien beta-2-agonistas inhalados de larga duracin, teofilinas de liberacin retardada, o beta-2-agonistas orales de larga duracin (los beta-2agonistas inhalados de larga duracin pueden lograr mejor control de los sntomas cuando se aaden a dosis bajas-medias de corticoides que el aumentar la dosis del corticoide).

Considerar la adicin de antileucotrienos, especialmente los pacientes sensibles a la aspirina y para la prevencin del broncoespasmo inducido por ejercicio.

Broncodilatador de corta duracin:

Beta-2-agonista inhalado a demanda para los sntomas, no excediendo de 3-4 veces al da.

Acciones del nivel 1 Y:

Educacin del autocontrol

Referencia a un programa grupal de educacin

Revisar y actualizar el plan de autocontrol

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL II

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS Y NIOS MAYORES DE 5 AOS DE EDAD

CONTROL LARGO PLAZO

ALIVIO SINTOMTICO

EDUCACIN

NIVEL 2

Persistente Leve

Medicacin diaria:

Bien corticoides inhalados, a la dosis de 200-500 mcg, o cromoglicato o nedocromil o teofilina retardada. Pueden considerarse tambin los antileucotrienos, pero su papel en la teraputica no est claramente establecido.

Broncodilatadores de corta duracin: beta-2-agonistas inhalados a demanda para los sntomas no excediendo de 3-4 veces al da.

Acciones del nivel 1 Y:

Educacin del autocontrol

Referencia a un programa grupal de educacin

Revisar y actualizar el plan de autocontrol

NIVEL 1 Intermitente Leve

No se precisa

Broncodilatadores de corta duracin: beta-2-agonista inhalado a demanda para los sntomas pero menos de una vez a la semana.

La intensidad del tratamiento depender de la intensidad del ataque.

Beta-2-agonistas inhalados o cromoglicato antes del ejercicio o de la exposicin al alergeno.

Educacin bsica del asma

Tcnicas de inhalacin

Ensear las funciones de las diferentes medicaciones

Desarrollar un plan de autocontrol

Desarrollar un plan de accin sobre cundo y cmo llevar a cabo medidas de rescate

Medidas de control ambiental de alergenos y polucin ambiental

0.5 mg/Kg/daLeveModeradaP E R S I S T E N T EGravePrednisonaBeclometasonaSalbutamol inhaladoLas vecesnecesariasLas vecesnecesarias2000 g/daLas vecesnecesariasLas vecesnecesariasINTERMITENTETratamiento escalonadoASMA

ASMATratamiento broncodilatador de rescateEn el asma persistente debe usarse en combinacin con corticosteroidesSolamente cuando haya sntomas (no se recomienda por horario)De preferencia por va inhalatoria

ASMATratamiento con corticosteroide inhaladoMientras ms pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asmaSu retraso origina mayor deterioro de la funcin pulmonarSe indica en todo paciente con asma persistentePocos efectos adversos (relacin riesgo/beneficio altamente favorable)

TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento son:

Alcanzar y mantener el control de los sntomasPrevenir las exacerbacionesMantener la funcin pulmonar lo ms cerca posible a lo normal

TRATAMIENTO

Mantener niveles normales de actividad, incluso durante el ejercicioEvitar los efectos adversos de los medicamentosPrevenir el desarrollo de la obstruccin irreversible de vas areas.Prevenir la mortalidad por Asma.

TRATAMIENTOTIPOS

A. BRONCODILATADORES (Medicacin Aliviadora)

B. ANTIINFLAMATORIOS (Medicacin Controladora)VIA INHALATORIA: ELECCION

B 2 Agonista. Inhalaciones Condicional

INTERMITENTEPASO 1

BRONCODILATADORES INHALADOS MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIN DURACIN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6

Corticoide aerosol. Dosis baja

B 2 Agonista. Inhalaciones Condicional

Otra terapia broncodilatadoraPERSISTENTE LEVEPASO 2

CORTICOIDES INHALADOS MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA ( UG ) ( HORAS )BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUNISOLIDE 255 1. 8BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2

REPARACIN EPITELIAL TRAS EL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES

Corticoide Aerosol. Dosis Alta

B 2 Agonista: Inhalaciones Condicional.

Otra Terapia BroncodilatadoraPERSISTENTE MODERADAPASO 3

BRONCODILATADORES INHALADOS MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIN DURACIN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8

Corticoide Aerosol Dosis Alta

B 2 Agonista 2 inhalaciones c/4 - 6 hrs

Otra terapia broncodilatadora

Corticoide OralPERSISTENTE SEVERAPASO 4

BRONCODILATADORES INHALADOS MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIN DURACIN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )SALMETEROL 25 10 - 20 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12

Rol de la EducacinEn el Manejo delPaciente Asmtico

ASMADeficiencias del paciente en el controlNo evitar factores desencadenantes conocidosDeficiente percepcin de la gravedad de los sntomasUso inadecuado del flujmetro e inhaladoresFalta de apego al tratamiento indicado

ASMA

ASMAComunicacin MEDICO PACIENTEDedicar tiempo a la educacin del paciente asmticodesde la primera consultaRevisin de problemas individuales para el control y bsqueda de posibles soluciones Costo de medicamentos Disponibilidad de flujmetros Dificultad para evitar desencadenantes Otros...Reforzar la educacin en cada consultaParticipacin de la familia en el manejo del paciente

MEDIDAS GENERALES DE EVITACIN

MEDIDAS DE EVITACIN DE CAROSVentilacin dormitorio

MEDIDAS DE EVITACIN DE HONGOS

MEDIDAS DE EVITACIN DE PLENES

Monitoreo delManejo del PacienteAsmtico

ASMASistema de semforoSituacin dealerta mdica

Cierta preocupacin,no todo est bajo control

Todo est controlado,no hay problemaFEM 80 %Sntomas en reposo

Sntomas en el da o en la madrugada varias veces a la semana

Sntomas mnimos o nulos

MONITORIZACIN DEL ENFERMO ASMTICOSntomas y signos de asmaFuncin pulmonarEspirometraFlujo espiratorio mximoCalidad de vidaAntecedentes de crisis de asmaFrmacoterapiaSatisfaccin del enfermo

SIGNOS PRECOCES DE EMPEORAMIENTO CLNICOPatrn individual de signos precocesOpresin torcica - Dificultad respiratoria - Ojeras

INDICACIONES PARA ASISTENCIA URGENTEDificultad para respirar, andar o hablar

MONITORIZACIN DOMICILIARIA DEL FEM

AUTOCONTROL DE LA ENFERMEDAD

SISTEMA DE ZONAS

BENEFICIOS DEL PROCESO EDUCATIVO

ASMA AGUDA

AsmaFactores de riesgo de muerte: Antecedentes de Asma Aguda Severa. Antecedente de intubacin por asma. Antecedente de hospitalizacin en UCI por asma. Dos o ms hospitalizaciones en el ltimo ao. Tres o ms visitas a emergencia en el ao pasado. Uso de ms de dos inhaladores en el mes pasado. Empleo reciente de CST sistmicos. Comorbilidad con EPOC y/o cardiopatas. Enfermedades psiquiatricas. Farmacodependencia. Nivel socioeconmico bajo. Kallenbach 1993, Rodrigo y Rodrigo 1993, Suissa 1994, OHollaren 1991Greenberger 1993

AsmaFactores de mal pronostico:Taquicardia > de 120 por minutoTorax silentePulso paradoxal CianosisEmpleo de musculos accesoriosRetencin de CO2FVC < del 50%FEV1 < 30%, muy malo < 750ml.Aumento de FR.Paro Inminente: Respiracin toracoabdominal. Torax silente. Bradicardia Fatiga muscular

AsmaAsma agudaPEF < 50%Beta 2 x MDI2 puff c / 20Buena RespuestaLevePEF > 80%Beta 2, C/3-4 hrs.Incremento de CSTinhalatorio por 7-10das.Solicitar consultaRespuesta incompletaModeradaPEF 50-80%CST OralBeta 2, regularmenteContactar a su mdicourgente.

Pobre respuestaSeveraPEF < 50%Emplea CST oralesCST oralesDebe concurrir a Sala de Emergencia

AsmaAsma agudaModerado:PEF > 50%Beta 2 MDI, Tres dosis en la 1hora.Sat O2 > 90%CST oralSeveroPEF < 50%Alta dosis de Beta 2 y anti-colinergicosen la 1 horaNebulizacionesSat O2 > 90%CST oralParo inminenteIntubacin y VMcon O2 al 100%Beta 2 x nebulizacinCST EVUCIRepetir tratamiento y evaluacin

AsmaRepetir Tratamiento yevaluacinModeradoPEF 50-80%Beta 2, c/ hr.CST oralTratamiento x 1-3 hrsSeveroPEF < 50%Beta 2 regularCST oralOxgenoBuena respuestaPEF > 70%Respuesta incompletaPEF 50-70%Pobre respuestaPEF < 50%PaCO2 > 42UCIHospitalizacinAlta

Muchas Gracias