asma unmsm
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AsmaDr. Carlos A. Saavedra Leveau
Médico NeumólogoInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Definición delAsma
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En personas susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos.
Expert Panel Report 2, 1997
ASMAASMA
Prevalencia yEpidemiología del
Asma
ASMAASMA
Prevalencia
5 - 10%5 - 10%
de la poblaciónde la población
mundialmundial
ASMAASMA
¿A quiénes afecta?
Cualquier edad Cualquier sexo Cualquier condición económica Cualquier sitio de residencia
ASMAASMA
¿A quiénes afecta más? En la infancia, a los varones En los adultos, a las mujeres
¿En qué sitios afecta más?En regiones húmedasEn lugares con mala higiene
Factores deRiesgo
ASMA :ASMA :Factores de Riesgo Factores de Riesgo
ATOPIA
I. FACTORES PREDISPONENTESI. FACTORES PREDISPONENTES
ASMA :ASMA :Factores de Riesgo Factores de Riesgo
POLVO CASEROPOLVO CASEROCASPA, PELO DE MASCOTACASPA, PELO DE MASCOTAALERGÉNOS DE CUCARACHAALERGÉNOS DE CUCARACHA
II. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDADII. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDAD
1. ALERGENOS DOMÉSTICOS1. ALERGENOS DOMÉSTICOS
ASMA :ASMA :Factores de Riesgo Factores de Riesgo
PÓLENESPÓLENES HONGOSHONGOS
II. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDADII. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDAD
2. ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS2. ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS
3. MEDICAMENTOS3. MEDICAMENTOS
4. SENSIBILIZANTES OCUPACIONALES4. SENSIBILIZANTES OCUPACIONALES
ASMA :ASMA :Factores de Riesgo Factores de Riesgo
III. FACTORES CONTRIBUYENTESIII. FACTORES CONTRIBUYENTES
1. DIETA1. DIETA 2. TABAQUISMO ( ACTIVO, PASIVO )2. TABAQUISMO ( ACTIVO, PASIVO ) 3. INFECCIONES RESPIRATORIAS3. INFECCIONES RESPIRATORIAS 4. BAJO PESO AL NACER4. BAJO PESO AL NACER 5. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL5. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
Fisiopatología delAsma
INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA
NormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
Inflamación crónica de tráquea y bronquios
ASMAASMA
células cebadaseosinófilos
linfocitos Tmacrófagosneutrófilos
células epiteliales
MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS
ASMAASMAEpisodios recurrentes de síntomas
sibilanciasdisnea
opresión torácicatos
MAS DURANTE: madrugada ejercicio catarro estrésO AL INHALAR: polvo casero caspa animal humo de cigarro
ASMAASMA
Obstrucción bronquial difusa
variable reversible
Fluj
o
Broncodilatad
Minutos u horas DIA NOCHE DIA
Fluj
o
ASMAASMA
Hiperreactividad bronquial
ESTIMULOS:
MetacolinaHistamina
LeucotrienoProstaglandina
BradicininaOtros
ASMA
SANO
ESTIMULOS:
AlergenosEjercicioFríoCircadianoEmocionesOtros
PATOGENIA
ASMAASMA
AlteraciónAlteraciónepitelialepitelial
RespuestaRespuestainmunológicinmunológic
aa
AlteraciónAlteraciónneurológicneurológic
aa
InflamacióInflamaciónn
Alteración del músculo Alteración del músculo lisolisoMayor grosor y rigidez de la Mayor grosor y rigidez de la paredparedFA
CTOR
ESPR
EDIS
PONE
NTES
FACT
ORES
DESE
NCAD
ENAN
TES
DE C
RISI
SFA
CTOR
ESCA
USAL
ES
CrisisCrisis
asmáticaasmática
HHIIPPEERRRREEAACCTTIIVVIIDDAADD
?AlergenoAlergeno
VirusVirus
EjercicioEjercicioRitmo circadianoRitmo circadiano
AlergenoAlergenoEmocionesEmocionesAspirinaAspirina
ß-bloqueadoresß-bloqueadores...otros......otros...
GenéticaGenéticaHumo de tabacoHumo de tabaco
...otros......otros...
ASMAASMA
Importancia de la inflamación bronquial
Se ha comprobado que la inflamación está presente incluso en el asma leve
Inflamación
SíntomasFunción
respiratoriaNecesidad de Tx
Clínica delAsma
ASMAASMA
Desaparecen espontáneamente o con medicamentos
Son desencadenados por diversos estímulos
Características de los síntomas
ASMAASMA
Características de los síntomas
Los síntomas respiratorios suelen despertar al paciente en la madrugada o estar presentes en las primeras horas de la mañana
ASMAASMA
Sibilancias - Tos - Disnea
Intensidad variable
Síntomas nocturnos o por ejercicio
Períodos de remisiones y exacerbaciones
Resolución espontánea o por tratamiento
Diagnóstico delAsma
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
1. HISTORIA CLINICA1. HISTORIA CLINICA
2. ANTECEDENTES 2. ANTECEDENTES Personales y/oPersonales y/oFamiliares de asma.Familiares de asma.
3. EXAMEN FÍSICO3. EXAMEN FÍSICO
4. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: 4. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA FLUJOMETRÍA FLUJOMETRÍA
EXAMENES AUXILIARES PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIAPRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA
AGAAGA RADIOGRAFIA DEL TÓRAXRADIOGRAFIA DEL TÓRAX GRAM Y BK EN ESPUTOGRAM Y BK EN ESPUTO EOSINÓFILOS EN SANGRE Y EN ESPUTO EOSINÓFILOS EN SANGRE Y EN ESPUTO EKGEKG
PRUEBAS DE PRUEBAS DE FUNCIÓN FUNCIÓN
RESPIRATORIA RESPIRATORIA
MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO
MÁXIMO EN EL ASMA
FLUJOMETRIAFLUJOMETRIA
ES LA MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO PICOES LA MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO PICOFLUJOMETRÍAFLUJOMETRÍA
- MIDE LA SEVERIDAD - MIDE LA SEVERIDAD - MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA- MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA DURANTE LA EXACERBACIÓNDURANTE LA EXACERBACIÓN- DETECTA EL DETERIORO ASINTOMÁTICO - DETECTA EL DETERIORO ASINTOMÁTICO DE LA FUNCIÓN PULMONARDE LA FUNCIÓN PULMONAR- MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA- MONITOREA LA RESPUESTA A LA TERAPIA
UTILIDADES
MONITORIZACIÓN CORTO PLAZO MANEJO DE LAS CRISIS MONITORIZACIÓN DIARIA A LARGO PLAZO
Dx. Sugerente de asma bronquial
HISTORIA CLÍNICA TOSD EX. FÍSICO REVERSIBILIDAD VEF 1” MAYOR 12% REVERSIBILIDAD FEF MAYOR AL 35%
ASMA :ASMA :DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OBSTRUCCION LOCALIZADAOBSTRUCCION LOCALIZADA
- PARÁLISIS DE CUERDAS - PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES VOCALES
- CARCINOMA LARINGEO, - CARCINOMA LARINGEO, TRAQUEAL Y BRONQUIALTRAQUEAL Y BRONQUIAL
- CUERPO EXTRANO- CUERPO EXTRANO- DISPLASIA BRONCOPULMONAR- DISPLASIA BRONCOPULMONAR- APNEA DEL SUENO- APNEA DEL SUENO
OBSTRUCCION GENERALIZADAOBSTRUCCION GENERALIZADA
- ENFERMEDAD PULMONAR - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICAOBSTRUCTIVA CRÓNICA
- BRONQUIECTASIAS- BRONQUIECTASIAS- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE- BRONQUIOLITIS OBLITERANTE- FIBROSIS QUÍSTICA- FIBROSIS QUÍSTICA
OBSTRUCCION GENERALIZADAOBSTRUCCION GENERALIZADA
- TROMBOEMBOLIA PULMONAR- TROMBOEMBOLIA PULMONAR- INSUFICIENCIA CARDIACA - INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVACONGESTIVA
- REFLUJO GASTROESOFAGICO- REFLUJO GASTROESOFAGICO- CÁNCER PULMONAR - CÁNCER PULMONAR METASTASICOMETASTASICO
- OTROS- OTROS
VARIABILIDAD DIARIA
Variabilidad FEP noche - FEPmañana Diaria = --------------------------------- x 100 1/2 FEP noche + FEPmañana
ESPIROMETRIA
ES LA MEDICIÓN CRONOMETRADA DE UNA ESPIRACIÓN FORZADA
MÁXIMA LUEGO DE UNA INSPIRACIÓN MÁXIMA.
ESPIROMETRÍA COMPUTARIZADA
1. BASAL2. REVERSIBILIDAD CON B2
3. BRONCOPROVOCACIÓN
PERMITE DETERMINAR LA DISMINUCIÓN DEL CALIBRE
BRONQUIAL (PATRÓN OBSTRUCTIVO)A TRAVÉS DE LOS SIGUIENTES
PARÁMETROS:
ESPIROMETRIA
CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF) VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO AL PRIMER SEGUNDO (VEF 1) RELACION VEF 1/CVF FLUJO ESPIRATORIO MEDIO MÁXIMO (FEF 25 - 75)
ESPIROMETRIA
Clasificación delAsma
INTERMITENTEINTERMITENTE
SÍNTOMAS INTERMITENTES < 1/SEMEXACERBACIONES BREVES (HORAS A DÍAS).SÍNTOMAS NOCTURNOS < 2/ MESASINTOMATICO ENTRE EXACERBACIONES
FLUJOMETRIA O VEF 1 > 80 % DEL PREDICHO.VARIABILIDAD DE LA FLUJOMETRIA < 20%
CARACT.CLINICAS
FUNCI0NESPIRATORIA
SÍNTOMAS > 1 / SEM PERO < 1 / DIAEXACERBACIONES PUEDEN AFECTAR ACTIVIDADY SUEÑO SÍNTOMAS NOCTURNOS > 2 /MES
FLUJOMETRIA O VEF1 > 80% DEL PREVISTOVARIABILIDAD 20 - 30 %
PERSISTENTE LEVEPERSISTENTE LEVE
CARACT.CLINICAS
FUNCI0NESPIRATORIA
SÍNTOMAS DIARIOS. EXACERBACIONES AFECTAN ACTIVIDAD Y SUEÑOSÍNTOMAS NOCTURNOS > 1 / SEM. USO DIARIODE B 2 AGONISTAS INHALADOS
FLUJOMETRIA O VEF1 > 60 < 80 % DEL PREVISTOVARIABILIDAD > 30 %
PERSISTENTE MODERADAPERSISTENTE MODERADA
CARACT.CLINICAS
FUNCI0NESPIRATORIA
SÍNTOMAS CONTINUOSEXACERBACIONES FRECUENTESSÍNTOMAS NOCTURNOS FRECUENTESACTIVIDAD FISICA LIMITADA POR ASMA
FLUJOMETRIA O VEF1 < 60 % DEL PREVISTOVARIABILIDAD > 30 %
PERSISTENTE SEVERAPERSISTENTE SEVERA
CARACT.CLINICAS
FUNCI0NESPIRATORIA
ASMAASMA
Clasificación de la gravedadSíntomasCategoría
FEM
(% del predicho) Grave
Moderada
Leve
Intermitente
Continuos
Diariamente
Semanalmente
Menos desemanalmente
< 60
60 - 80
> 80
> 80 UIC
TER
199
6U
ICTE
R 1
996
PASO 4PersistenteSe
veroPASO 3
PersistenteModerado
PASO 2PersistentelL
eve
PASO 1Intermitente
La presencia de una caracteristica de severidad alcanza para poner un paciente en esa categoria.
Global Initiative for Asthma (GINA) WHO/NHLBI, 2002
Sintomas Sintomas nocturnos
PEF
CLASIFiCAR SEVERIDADPresntación clínica pre tratamiento
ContinuosContinuosLimitación de Limitación de actividad físicaactividad física
DiariosUso diario BDAfecta actividad
>1 vez por semana pero <1 vez por dia
< 1 vez/semanaAsintomatico y PEF normal intercrisis
Frecuentes
>1 vez /semana
>2 veces por mes
<2 veces/mes
<60% predichoVariab >30%
>60%-<80% predichoVariab. >30%
>80% predichoVariab 20-30%
>80% predichoVariab <20%
Manejo Contemporáneo del Asma
Part 4: Long-term Asthma ManagementStepwise Approach to Asthma Therapy Adults/Children Older Than 5 yrs
Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn
Controller: Low-dose
inhaled corticosteroid
Controller: Low to medium-
dose inhaled corticosteroid plus long-acting inhaled β2-agonist
Controller: High-dose
inhaled corticosteroid plus long –acting inhaled β2-agonist
plus (if needed)
When asthma is controlled, reduce therapy
Monitor
STEP 1:STEP 1:IntermittentIntermittent
STEP 2:STEP 2:Mild PersistentMild Persistent
STEP 3:STEP 3: Moderate Moderate PersistentPersistent
STEP 4:STEP 4:Severe Severe
PersistentPersistentSTEP DownSTEP Down
Outcome: Asthma ControlOutcome: Best Possible Results
Alternative controller and reliever medications may be considered (see text).
Controller:None
-Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β2- agonist -Oral corticosteroid
Característica
Limitación física
Síntomas diurnos
Síntomas nocturnos
Tratamiento de rescate
Función Pulmonar VEF
Exacerbaciones
Controlado Parcialmente controlado No controlado
NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA
Mas 2 vec/sem
No
No
Normal
Nada
No
Alguna
Alguna
Mas 2 vec/sem.
Menos 80%
Una o mas /año
Tres a mas características
del asma parcialmente controlado presentes.
Una vez / sem.
No
Manejo Contemporáneo del Asma
Tratamiento delAsma
ASMAASMA
Etapas del manejo general1. Educar al paciente2. Medir la función pulmonar3. Evitar factores desencadenantes4. Plan de medicación
antintinflamatoria 5. Plan de manejo de la crisis6. Seguimiento periódico
ASMAASMADeficiencias del médico en el control
Subestimación de la importancia de lainflamación bronquial
Deficiente prescripción de corticosteroides(tipo, dosis, vía, tiempo, recomendaciones)Mala supervisión del uso correcto del flujómetro e inhaladores
Inadecuada información al paciente y susfamiliares sobre la enfermedad
ASMAASMA
Objetivos del tratamiento
Síntomas respiratoriosSíntomas respiratoriosNecesidad de broncodilatadorNecesidad de broncodilatadorActividad físicaActividad físicaFlujo espiratorioFlujo espiratorioEfectos adversos del Efectos adversos del tratamientotratamiento
ausentesausentesmínimamínimanormalnormalnormalnormalausentesausentes
ASMAASMA
Medidas para prevenir crisis asmáticas
Asear la casa (sin el enfermo)Cubrir los colchones
Alta temperatura (lavado o planchado de ropa de cama)Ambiente seco
Acaricidas
Disminución del ácaro del polvo
Eliminación del ácaro del polvo
Identificar y evitarIdentificar y evitarcausas de crisis asmáticacausas de crisis asmática
Alergenos
Contaminación
Ciertos medicamentos Aspirina y similares
Beta-bloqueadores
Humo de tabacoVehículos y fábricas
ASMAASMA
Acaros del polvoCaspa de animalesPólenesCucarachasConservadores de alimentos
ASMAASMA
Medidas preventivas de aparición de asma
ASMAASMAClasificación de medicamentos
Reducen paulatinamente la inflamación y la hiperreactividad de los bronquios
Reducen o suprimen rápidamente el broncospasmo y los síntomas respiratorios
SINTOMATICOS
PREVENTIVOS
Broncodilatadores
Antiinflamatorios
Menor dosis en comparación con otras vías de administración
Acceso directo al sitio donde se necesita
Menores efectos sistémicos
Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones
Ventajas de la vía Ventajas de la vía inhalatoriainhalatoriaASMAASMA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESCALONADOESCALONADO
DEL ASMA BRONQUIAL DEL ASMA BRONQUIAL GINA - 98GINA - 98
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMACLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMACARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PREVIAS AL
TRATAMIENTO (*)
SÍNTOMAS (**)SÍNTOMAS
NOCTURNOSFUNCIÓN PULMONAR
NIVEL 4Persistente Grave
Síntomas contínuos
Actividad física limitada
Frecuentes VEMS ó FEM < 60%
teórico
Variabilidad FEM > 30%
NIVEL 3Persistente Moderado
Síntomas diarios
Necesidad de beta-2-agonistas
de corta duración a diario
Exacerbaciones afectan a la
actividad cotidiana
> 1 vez /
sem.
VEMS ó FEM 60-80%
teórico
Variabilidad FEM > 30%
NIVEL 2Persistente Leve
Síntomas > 1 vez / sem., pero
< 1 vez / día
> 2 veces /
mes
VEMS ó FEM > 80%
teórico
Variabilidad FEM 20-30%
NIVEL 1Intermitente Leve
Síntomas < 1 vez / sem.
Asíntomático intercrisis
< 2 veces /
mes
VEMS ó FEM > 80%
teórico
Variabilidad FEM < 20%
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL IITRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL II
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5AÑOS DE EDAD
CONTROL LARGO PLAZO ALIVIO SINTOMÁTICO EDUCACIÓNNIVEL 2PersistenteLeve
Medicación diaria: Bien corticoides inhalados, a la dosis de
200-500 mcg, o cromoglicato onedocromil o teofilina retardada. Puedenconsiderarse también losantileucotrienos, pero su papel en laterapéutica no está claramenteestablecido.
Broncodilatadores decorta duración: beta-2-agonistas inhalados ademanda para lossíntomas no excediendode 3-4 veces al día.
Acciones del nivel 1 Y: Educación del autocontrol Referencia a un programa
grupal de educación Revisar y actualizar el plan
de autocontrol
NIVEL 1IntermitenteLeve
No se precisa Broncodilatadores decorta duración: beta-2-agonista inhalado ademanda para lossíntomas pero menos deuna vez a la semana.
La intensidad deltratamiento dependerá dela intensidad del ataque.
Beta-2-agonistasinhalados o cromoglicatoantes del ejercicio o de laexposición al alergeno.
Educación básica del asma Técnicas de inhalación Enseñar las funciones de
las diferentes medicaciones Desarrollar un plan de
autocontrol Desarrollar un plan de
acción sobre cuándo ycómo llevar a cabomedidas de rescate
Medidas de controlambiental de alergenos ypolución ambiental
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL ITRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL ITRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5
AÑOS DE EDADCONTROL LARGO PLAZO ALIVIO SINTOMÁTICO EDUCACIÓN
NIVEL 4PersistenteGrave
Medicación Diaria: Corticoides inhalados: 800-2000 mcg o
más y Broncodilatador de larga duración (beta-
2-agonista de larga duración y/o teofilinade liberación sostenida, beta-2-agonistaorales de larga duración), y
Corticoides orales a largo plazo
Broncodilatador de cortaduración:Beta-2-agonista ademanda para lossíntomas.
Acciones de niveles 2 y 3, Y: Referencia a un programa
de educación individual
NIVEL 3PersistenteModerado
Medicación Diaria: Corticoides inhalados > 500 mcg y si se
precisa Broncodilatadores de larga duración: bien
beta-2-agonistas inhalados de largaduración, teofilinas de liberaciónretardada, o beta-2-agonistas orales delarga duración (los beta-2agonistasinhalados de larga duración puedenlograr mejor control de los síntomascuando se añaden a dosis bajas-mediasde corticoides que el aumentar la dosisdel corticoide).
Considerar la adición de antileucotrienos,especialmente los pacientes sensibles ala aspirina y para la prevención delbroncoespasmo inducido por ejercicio.
Broncodilatador de cortaduración:Beta-2-agonista inhaladoa demanda para lossíntomas, no excediendode 3-4 veces al día.
Acciones del nivel 1 Y: Educación del autocontrol Referencia a un programa
grupal de educación Revisar y actualizar el plan
de autocontrol
0.5 mg/Kg/día0.5 mg/Kg/día
Leve ModeradaP E R S I S T E N T E
Grave
Prednisona
Beclometasona
Salbutamol
inhalado
Las vecesnecesarias
Las vecesnecesarias
20001000 µg/día
2 sem2000 µg/día
Las vecesnecesarias
Las vecesnecesarias
1000 500 µg/día
2 sem
INTERMITENTE
Tratamiento escalonadoTratamiento escalonadoASMAASMA
ASMAASMATratamiento broncodilatador de “rescate”
En el asma persistente debe usarse en combinación con corticosteroides
Solamente cuando haya síntomas (no se recomienda por horario)
De preferencia por vía inhalatoria
ASMAASMATratamiento con corticosteroide inhalado
Mientras más pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asmaSu retraso origina mayor deterioro de la función pulmonar
Se indica en todo paciente con asma persistente
Pocos efectos adversos (relación riesgo/beneficio altamente favorable)
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:Los objetivos del tratamiento son:
•Alcanzar y mantener el control de los Alcanzar y mantener el control de los síntomassíntomas•Prevenir las exacerbacionesPrevenir las exacerbaciones•Mantener la función pulmonar lo más Mantener la función pulmonar lo más cerca posible a lo normalcerca posible a lo normal
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
•Mantener niveles normales de actividad, Mantener niveles normales de actividad, incluso durante el ejercicioincluso durante el ejercicio•Evitar los efectos adversos de los Evitar los efectos adversos de los medicamentosmedicamentos•Prevenir el desarrollo de la obstrucción Prevenir el desarrollo de la obstrucción irreversible de vías aéreas.irreversible de vías aéreas.•Prevenir la mortalidad por Asma.Prevenir la mortalidad por Asma.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TIPOS
A. BRONCODILATADORES (Medicación Aliviadora)
B. ANTIINFLAMATORIOS (Medicación Controladora)
VIA INHALATORIA: ELECCION
B 2 Agonista. Inhalaciones Condicional
INTERMITENTEINTERMITENTE
PASO 1PASO 1
BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOSINHALADOS
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )
FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6
Corticoide aerosol. Dosis baja
B 2 Agonista. Inhalaciones Condicional Otra terapia broncodilatadora
PERSISTENTE LEVE
PASO 2
CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA ( UG ) ( HORAS )( UG ) ( HORAS )
BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUNISOLIDE 255 1. 8FLUNISOLIDE 255 1. 8BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2 BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2
Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by Age
Drug Drug Low Daily Dose (Low Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) High Daily Dose (g) High Daily Dose (g)g) > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y> 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y
Beclomethasone-CFCBeclomethasone-CFC 200-500 100-250 200-500 100-250 500-1000 250-500500-1000 250-500 >1000 >500>1000 >500
Beclomethasone-HFABeclomethasone-HFA 100-250 50-200100-250 50-200 250-500 200-400250-500 200-400 >500 >400>500 >400 Budesonide-DPIBudesonide-DPI 200-600 100-200-600 100-
200200 600-1000 200-600600-1000 200-600 >1000 >600>1000 >600
Budesonide-Neb Budesonide-Neb Inhalation SuspensionInhalation Suspension
500-1000 250-500-1000 250-500500
1000-2000 500-10001000-2000 500-1000 >2000 >1000>2000 >1000
FlunisolideFlunisolide 500-1000 500-500-1000 500-750750
1000-2000 750-12501000-2000 750-1250 >2000 >1250>2000 >1250
FluticasoneFluticasone 100-250 100-100-250 100-200200
250-500 200-400250-500 200-400 >500 >400>500 >400
Mometasone furoateMometasone furoate 200-400200-400 400-800400-800 >800>800Triamcinolone acetonideTriamcinolone acetonide 400-1000 400-400-1000 400-
800800 1000-2000 800-12001000-2000 800-1200 >2000 >1200>2000 >1200
Antes
REPARACIÓN EPITELIAL TRAS EL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES
Corticoide Aerosol. Dosis Alta
B 2 Agonista: Inhalaciones Condicional.
Otra Terapia Broncodilatadora
PERSISTENTE MODERADA
PASO 3
BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOSINHALADOS
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )
IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8
Corticoide Aerosol Dosis Alta
B 2 Agonista 2 inhalaciones c/4 - 6 hrs
Otra terapia broncodilatadora
Corticoide Oral
PERSISTENTE SEVERA
PASO 4
BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOSINHALADOS
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )
SALMETEROL 25 10 - 20 12SALMETEROL 25 10 - 20 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12
Manejo Contemporáneo del Asma
Rol de la Educación
En el Manejo del
Paciente Asmático
ASMAASMADeficiencias del paciente en el control
No evitar factores desencadenantes conocidos
Deficiente percepción de la gravedad de los síntomas
Uso inadecuado del flujómetro e inhaladores
Falta de apego al tratamiento indicado
ASMAASMA
DELDEL PACIENTEPACIENTE ASMÁTICOASMÁTICO
IndividualizadaRepetitiva
Conceptos básicos de la
enfermedad
Instrucciones verbales y
escritasFármacos y
efectos adversos
Uso adecuado del flujómetro e inhaladores
Criterios para acudir a Urgencias
ASMAASMAComunicación MEDICO PACIENTE
Dedicar tiempo a la educación del paciente asmáticodesde la primera consulta
Revisión de problemas individuales para el control y búsqueda de posibles soluciones Costo de medicamentos Disponibilidad de flujómetros Dificultad para evitar desencadenantes Otros...
Reforzar la educación en cada consulta
Participación de la familia en el manejo del paciente
MEDIDAS GENERALES DE EVITACIÓN
TabacoTabaco Polvo domésticoPolvo doméstico
IrritantesIrritantesLacas - Insecticidas - PinturasLacas - Insecticidas - Pinturas
Colonias - HumosColonias - Humos
Animales Animales domésticosdomésticos
Fármacos Fármacos asmatiformesasmatiformes
MEDIDAS DE EVITACIÓN DE ÁCAROS
Colchón sintéticoColchón sintéticoFunda Funda
(colchón/almohada)(colchón/almohada)
Ambiente secoAmbiente secoVentilación dormitorioVentilación dormitorio
AlfombrasAlfombrasMoquetasMoquetas
Paredes enteladasParedes enteladas
Pijama/SábanasPijama/Sábanas(hilo o fibra sintética)(hilo o fibra sintética)
Pijama/Sábanas/FundasPijama/Sábanas/Fundas(lavado 60º)(lavado 60º)
Cortinas/MantasCortinas/Mantas(lavado frecuente)(lavado frecuente)
MEDIDAS DE EVITACIÓN DE HONGOS
Limpieza filtrosLimpieza filtrosacondicionadores aireacondicionadores aire
Saneamiento focos Saneamiento focos humedadhumedad
GranerosGranerosBodegasBodegasSótanosSótanos
HumidificadoresHumidificadores
MEDIDAS DE EVITACIÓN DE PÓLENES
Ventanas cerradasVentanas cerradas(dormitorio)(dormitorio)
Ventanillas cerradasVentanillas cerradas(coche)(coche)
Picos polinizaciónPicos polinización(mañanas y tardes de días (mañanas y tardes de días
soleados o ventosos)soleados o ventosos)
Recuento pólen gramíneasRecuento pólen gramíneas
Monitoreo delManejo del Paciente
Asmático
ASMAASMA
Sistema de “semáforo”
““Situación deSituación dealerta médica” alerta médica”
““Cierta Cierta preocupación,preocupación,no todo está bajo no todo está bajo control”control”
““Todo está Todo está controlado,controlado,no hay problema”no hay problema”
FEMFEM <50 %<50 %
FEMFEM 50-80 %50-80 %
FEMFEM >80 %>80 %
Síntomas en reposoSíntomas en reposo
Síntomas en el día o Síntomas en el día o en la madrugada en la madrugada varias veces a la varias veces a la semanasemana
Síntomas mínimos o Síntomas mínimos o nulosnulos
SIGNOS PRECOCES DE EMPEORAMIENTO CLÍNICO
FEM por debajo del FEM por debajo del 20% del mejor valor 20% del mejor valor
personalpersonal
Tos o sibilancias Tos o sibilancias durante actividades durante actividades
cotidianascotidianas
Patrón individual de signos Patrón individual de signos precocesprecoces
Opresión torácica - Dificultad Opresión torácica - Dificultad respiratoria - Ojerasrespiratoria - Ojeras
INDICACIONES PARA ASISTENCIA URGENTE
Cianosis Cianosis
Utilización de músculos Utilización de músculos accesorios; aleteo nasal accesorios; aleteo nasal
Dificultad para Dificultad para respirar, andar o respirar, andar o
hablarhablar
Fracaso de la medicación para Fracaso de la medicación para controlar agudizacióncontrolar agudización
FEM < 50% del mejor FEM < 50% del mejor valor personalvalor personal
MONITORIZACIÓN DOMICILIARIA DEL FEM
DESCENSO DEL FEMDESCENSO DEL FEM
Comienzo de una crisis de asmaComienzo de una crisis de asma
INCREMENTO DE LA VARIABILIDAD DEL FEMINCREMENTO DE LA VARIABILIDAD DEL FEM
Aumento de la hiperreactividad bronquial y necesidad de Aumento de la hiperreactividad bronquial y necesidad de tratamiento antiinflamatoriotratamiento antiinflamatorio
FEM VESPERTINO < MATINALFEM VESPERTINO < MATINALNecesidad de cambiar dosis u horario de Necesidad de cambiar dosis u horario de
medicaciónmedicación
EPISODIOS REPENTINOS DE DISNEAEPISODIOS REPENTINOS DE DISNEAAveriguar si la causa es obstrucción al Averiguar si la causa es obstrucción al
flujo aéreoflujo aéreo
AUTOCONTROL DE LA
ENFERMEDAD
SISTEMA DE ZONASZONA VERDE Asma controlada sin síntomasFEM 80-100 % (del mejor valor del enfermo)Tratamiento igual
ZONA AMARILLA PrecauciónFEM 60-80% // Síntomas nocturnos, al levantarse o con actividades diariasTratamiento: añadir beta-2-adrenérgicos corta duración, iniciar corticoides
inhalados o doblar su dosisSi no mejora en 48 hrs.: consultar con el médicoZONA ROJA Crisis grave - Avisar al médicoFEM 40-60% // Síntomas en reposo, alteran sueño, interfieren con actividad
diariaTratamiento: beta-2-adrenérgicos corta duración (4-6 inh./20’), iniciar
corticoides orales y avisar al médico
ZONA GRANATE Crisis muy grave - Acudir al hospitalFEM < 40% // Síntomas graves en reposoTratamiento urgente: beta-2-adrenérgicos corta duración (6 inh./20’), iniciar
corticoides orales y acudir al hospitalFluctuaciones frecuentes entre las zonas indican insuficiente control del asma yrequieren revisión del plan terapeútico
BENEFICIOS DEL PROCESO EDUCATIVO
Reducir ocupación hospitalaria y Reducir ocupación hospitalaria y demanda de Urgenciasdemanda de Urgencias
Mejorar el control Mejorar el control clínicoclínico
Racionalizar consumo de Racionalizar consumo de fármacos y demanda de fármacos y demanda de
A.P.A.P.
Incrementar satisfacción Incrementar satisfacción de profesionalesde profesionales
Mejorar la Mejorar la calidad de vida calidad de vida
del enfermodel enfermo
ASMA AGUDA
AsmaFactores de riesgo de muerte:• Antecedentes de Asma Aguda Severa.• Antecedente de intubación por asma.• Antecedente de hospitalización en UCI por asma.• Dos o más hospitalizaciones en el último año.• Tres o más visitas a emergencia en el año pasado.• Uso de más de dos inhaladores en el mes pasado.• Empleo reciente de CST sistémicos.• Comorbilidad con EPOC y/o cardiopatías.• Enfermedades psiquiatricas.• Farmacodependencia.• Nivel socioeconómico bajo.
Kallenbach 1993, Rodrigo y Rodrigo 1993, Suissa 1994, O’Hollaren 1991Greenberger 1993
AsmaFactores de mal pronostico:•Taquicardia > de 120 por minuto•Torax silente•Pulso paradoxal •Cianosis•Empleo de musculos accesorios•Retención de CO2•FVC < del 50%•FEV1” < 30%, muy malo < 750ml.•Aumento de FR.
Paro Inminente: • Respiración toracoabdominal.• Torax silente.• Bradicardia• Fatiga muscular
AsmaAsmaAsma aguda
PEF < 50%
Beta 2 x MDI2 puff c / 20’
Buena RespuestaLeve
PEF > 80%Beta 2, C/3-4 hrs.
Incremento de CSTinhalatorio por 7-10
días.Solicitar consulta
Respuesta incompletaModerada
PEF 50-80%CST Oral
Beta 2, regularmenteContactar a su médico
urgente.
Pobre respuestaSevera
PEF < 50%Emplea CST orales
CST oralesDebe concurrir
a Sala de Emergencia
AsmaAsma aguda
Moderado:PEF > 50%
Beta 2 MDI, Tres dosis en la 1°
hora.Sat O2 > 90%
CST oral
SeveroPEF < 50%
Alta dosis de Beta 2 y anti-colinergicosen la 1° hora
NebulizacionesSat O2 > 90%
CST oral
Paro inminenteIntubación y VMcon O2 al 100%
Beta 2 x nebulizaciónCST EV
UCI
Repetir tratamiento y evaluación
AsmaRepetir Tratamiento y
evaluación
ModeradoPEF 50-80%Beta 2, c/ hr.
CST oralTratamiento x 1-3 hrs
SeveroPEF < 50%
Beta 2 regularCST oralOxígeno
Buena respuestaPEF > 70%
Respuesta incompletaPEF 50-70%
Pobre respuestaPEF < 50%PaCO2 > 42
UCIHospitalizaciónAlta
Evaluación de la Severidad en Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y Pierson-Tal
Puntaje Frecuencia< 6 meses
Respiratoria> 6 meses
Sibilancias Cianosis Retracción
0 < 40 > 30 No No No
1 41 - 55 31 - 45Fin de
espiración con fonendo
Perioral al llorar +
2 56 - 70 46 - 60Inspiratorias y espiratorias con fonendo
Perioral en reposo ++
3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo
Generali-zada en reposo
+++
Puntaje SaturaciónLeve < 5 > 94%Moderado 6-8 91-93%Severo > 9 < 90%
Muchas GraciasMuchas Gracias