asma hmc 3

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ASMAA31

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DEFINICION DE ASMA

Enfermedad crónica de las vías aéreas, compleja y caracterizada por síntomas recurrentes y variables, obstrucción al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial e inflamación.

National Asthma Education and Prevention Program, NHLBI, 2014

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DEFINICION DE ASMA

Una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

GEMA, Arch Bronconeumol. 2013; 45(Supl 7):2-35

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DEFINICION DE ASMA

Asma es una inflamación crónica de las vías aéreas, en las que muchas células y elementos celulares juegan un papel.

La inflamación crónica esta asociada con hiperreactividad de la vía aérea, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, rigidez torácica y tos, particularmente en la noche, o en la mañana.

Esos episodios se encuentran asociados, con obstrucción al flujo aéreo dentro del pulmón, y generalmente reversible, espontáneamente o con tratamiento.

GINA Marzo 2014

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CRÓNICA, OBSTRUCCIÓN, INFLAMACIÓN

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ETIOLOGIAATOPIA• Principal factor de

riesgo• También predispone a

padecer rinitis y dermatitis alérgica

• Susceptibilidad a diversos alergenos y subsecuente respuesta inflamatoria

ASMA INTRÍNSECA• Corresponde al 10% de

los asmáticos• No hay reacción a

alergenos• Incremento en

producción intrínseca de IgE por mecanismos desconocidos

7• Se han visto relacionados al asma grave:

• Virus sincitial respiratorio, Mycoplasma y Chlamydia

• Exceso de higiene durante los primeros años• Alimentación• Contaminación del aire• Exposición a alergenos

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Alérgeno – Virus

Contaminación

células dendriticas

SensibilizaciónCélula presentadora de AntígenosMacrófago/Célula Dendrítica

Leucotrienos IL

o Broncoespasmoo Edema vía aéreao Permeabilidad vascularo Remodelación vía aéreao Producción de moco

HistaminaLeucotrienos

Sensibilización y reexposición

FISIOPATOLOGIA

Expone el antígeno Al Th q es el linfocito que predomina

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ASMA

BRONCO

CONSTRICCIO

NEDEMA DE LA

VIA AEREA

REMODELACIO

N

HIPERREACTIVID

AD

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REMODELACION DE LA VIA AÉREA

Cambios histológicos que se producen durante la instauración y progreso de la enfermedad y que traducen la incapacidad de mejorar la función respiratoria a pesar del tratamiento.

En algunas personas, la limitación al flujo aéreo puede ser solo parcialmente reversible.

Cambios estructurales permanentes pueden ocurrir en la vía aérea, cuando se asocian con una perdida de la función pulmonar progresiva, que no es completamente reversible al tratamiento.

Incluye la activación de células estructurales, con cambios estructurales permanentes en la vía aérea, que incrementan la obstrucción y con menor grado de respuesta al tratamiento. (Holgate y Polosa 2006)

Obstrucción al flujo aéreo

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Broncoconstricción aguda

Edema de vía aérea

Tapones de moco

Broncoconstricción crónica

Contracción músculo

liso

Remodelación vía aérea

Mediadores inflamatorios • Hacen que

aumente la permeabilidad vascular

• Causa edema y exudación

• Hipersecreción mucosa

• Hiperreactividad crónica

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CAMBIOS EPITELIALES

DEPÓSITO SUBEPITELIAL PROTEINAS MATRIZ EXTRACELULAR

HIPERPLASIA CÉLULAS CALICIFORMES

DESCAMACIÓN EPITELIAL

INFILTRADO CÉLULAS INFLAMATORIAS

Remodelado: • Los mediadores

inflamatorios engrosan la membrana basal,

• hay hiperplasia de la glándula mucosa,

• hipertrofia del musculo liso, se forma los cristales de charcot y leyden (acumulos de eosinofilos

• Cristales de Cursman, que es el acumulo de células epiteliales

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ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA

15O mas de 200

ml

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Evaluar con prueba de

salbutamol o metacolina

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CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE ASMA

18

Ñ

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DIAGNOSTICO DL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALESPACIENTES CON TOS COMO ÚNICO SÍNTOMA RESPIRATORIOEsto puede deberse a un Sd. De tos de vías aéreas altas crónica (goteo postnasal), sinusitis crónics, reflujo gastroesofágico (ERGE), disfunción de las cuerdas vocales, bronquitis eosinofílica o variante de asma con tos, ésta se caracteriza por la presencia de tos e hiperreactividad de las vías aéreas y en estos casos es esencial documentar la variabilidad de la función pulmonar para establecer dicho diagnóstico.ASMA OCUPACIONAL Y ASMA AGRAVADA EN EL TRABAJOA todo paciente con asma de inicio en la edad adulta se le debe preguntar por posibles exposiciones laborales y sobre si el asma mejora cuando está lejos del trabajo. Es importante confirmar el Dx. de manera objetiva y eliminar la exposición lo antes posible.MUJERES EMBARAZADASA todas las mujeres embarazadas y a las que planifican un embarazo se les debe preguntar por el asma y se les debe asesorar respecto a la importancia del tratamiento del asma para la salud tanto de la madre como del recién nacido.

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ANCIANOSEl asma puede estar infradiagnosticada en los ancianos, debido a una percepción deficiente, la asunción de que la disnea es normal a una edad avanzada, la mala forma física o la reducción de la actividad. Puede haber un sobrediagnóstico del asma en los ancianos a causa de la confusión con la dificultad respiratoria debida a una insuficiencia ventricular izquierda o a una cardiopatía isquémica. Si hay antecedentes de tabaquismo o de exposición a combustibles de biomasa, debe considerarse la posibilidad de una EPOC. FUMADORES Y EXFUMADORESEl asma y la EPOC pueden coexistir o solaparse en especial en los fumadores y los ancianos. Los antecedentes y el patrón de los síntomas y los registros previos pueden ser útiles para diferenciar el asma con una limitación fija del flujo aéreo de la EPOC. CONFIRMACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE ASMA EN PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO CONTROL:En muchos pacientes (25% - 35%) con un diagnóstico de asma en atención primaria, no es posible confirmar dicho diagnóstico. Si el fundamento del diagnóstico no ha sido ya documentado, debe intentarse obtener una confirmación mediante pruebas objetivas.

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CLASIFICACIÓN GINA

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Asma controlada: presencia de síntomas 1 o máximo 2 veces por semana, necesidad de beta-2 de corta acción 1 o máximo 2 veces por semana, ausencia de síntomas nocturnos, de limitación para las actividades y de exacerbaciones, y una función pulmonar normal.

Asma parcialmente controlada: síntomas diurnos más de 2 veces por semana, necesidad de beta-2 de corta acción más de dos veces por semana, cualquier limitación para la actividad física, cualquier síntoma nocturno, FEV1 menor del 80% del predicho y una o más exacerbaciones al año.

Asma no controlada: Una exacerbación en cualquier semana puntual, o que cumpla tres o más características del asma parcialmente controlada en cualquier semana puntual.

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Características Controlada(Todas las siguientes)

Parcialmente Controlada(Cualquier medida presente en cualquier semana)

No Controlada

Síntomas diurnos Nunca (dos veces o menos/semana)

Más de dos veces/semana

Tres o más de la características positivas en alguna de las anteriores semanas.

Actividades limitadas Ninguna Cualquiera

Sintomas nocturnos y al despertar

No Cualquiera

Necesidad de tratamiento de rescate

Ninguno (dos veces o menos/semana)

Más de dos veces/semana

Función Pulmonar (PEF or FEV1)

Normal < 80% predicho o mejor marca personal (si se conoce)

Exacerbaciones Ninguna Una o más/año* Una en alguna de la semanas†

Niveles de Control del Asma

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ENFOQUE DE TRATAMIENTO BASADO EN EL CONTROLPARA ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS > 5 AÑOS

Controlada Mantener y encontrar Tto. mínimo

Parcialmente Controlada Considerar aumento de nivel para lograr Control

No Controlada Aumentar hasta que se controle

Exacerbación Tratar agravamiento

Nivel de Control Acción de Tratamiento

AUMENTAR

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NIVEL DE CONTROL DE LOS SÍNTOMAS ASMÁTICOS

En las últimas 4 semanas, el paciente ha estado:

¿Síntomas diurnos más de dos veces/semana?¿Algún despertar nocturno debido al asma?¿Necesidad de uso de medicación sintomática más

de dos veces/semana?¿Alguna limitación de la actividad debida al asma?

• Bien controlado : Ninguno de ellos• Parcialmente controlado : 1-2 de ellos• No controlado : 3.4 de ellos

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FACTORES DE RIESGO Síntomas asmáticos no controlados Uso excesivo de SABA (mayor a 1 x cartucho de 200 dosis/mes) Valor bajo del FEV, menor 60% Exposiciones: tabaquismo, exposición a alérgenos si está sensibilizado. Comorbilidades: Obesidad, rinosinusitis, alergia alimetaria confirmada Eosinofilia en esputo o sangre Embarazo Haber sido intubado o ingresado en cuidados intensivos por asma Haber tenido una o varias exacerbaciones graves en los últimos 12

meses

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MANEJO DEL ASMABASADO EN EL CONTROL

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CICLO DEL MANEJO DEL ASMA

BASADO EN EL CONTROL

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TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL

Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una función pulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentes durante más de 2–4 años.

Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbación grave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a la de los pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.

En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y el tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación.

El tratamiento de control diario regular debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico de asma

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SE RECOMIENDAN DOSIS BAJAS REGULARES DE ICS

SÍNTOMAS ASMÁTICOS MÁS DE 2 VECES AL

MES.

CUALQUIER SÍNTOMA ASMÁTICO JUNTO CON

ALGÚN FACTOR O FACTORES DE RIESGO PARA

LAS EXACERBACION

ES

DESPERTARES

DEBIDOS AL ASMA MÁS DE UNA VEZ AL MES.

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Se considerará la posible conveniencia de empezar el tratamiento en un paso superior, si el paciente presenta síntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta por el asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor de riesgo para las exacerbaciones.

Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma no controlada grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tanda breve de OCS y se iniciará un tratamiento de control regular.

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ABORDAJE ESCALONADO DEL AJUSTE DEL TRATAMIENTO

Una vez iniciado el tratamiento del asma, las decisiones que se van tomando se basan en un ciclo de evaluación, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta.

PASO 1: SABA según las necesidades sin medicación de control: esto está indicado:

Solo si los síntomas son ocasionalesNo hay despertares nocturnos por el asmaNo ha habido exacerbaciones en el último añoel FEV1 es normal

Otras opciones: dosis bajas regulares de ICS en pacientes con riesgo de exacerbación.

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PASO 2: Dosis bajas regulares de ICS junto con SABA según las necesidades. Otras opciones: Los LTRA son menos eficaces que los ICS; los

ICS/LABA proporcionan una mejoría más rápida de los síntomas y el FEV1 que los ICS solos, pero son más caros y la tasa de exacerbaciones es similar.

Para el asma puramente alérgica estacional tratamiento con ICS de manera inmediata y se interrumpe 4 semanas después de finalizada la exposición.

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PASO 3: Dosis bajas de ICS/LABA o bien como tratamiento de mantenimiento junto con SABA según las necesidades, o bien mediante ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático. En los pacientes con ≥1 exacerbación en el año anterior, la

estrategia de dosis bajas de BDP/formoterol o BUD/formoterol como medicación de mantenimiento y sintomática es más eficaz que el empleo de un tratamiento de mantenimiento con ICS/LABA con SABA según las necesidades.

Otras opciones: dosis medias de ICS. Niños (de 6–11 años): dosis medias de ICS. Otras opciones: dosis bajas de ICS/LABA.

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PASO 4: Dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático, o bien dosis medias de ICS/LABA como tratamiento de mantenimiento junto con SABA según las necesidades. Otras opciones: dosis altas de ICS/LABA, pero tienen más

efectos secundarios y aportan pocos efectos beneficiosos adicionales; tratamiento de control adicional, por ejemplo LTRA o teofilina de liberación lenta (adultos).

Niños (de 6–11 años): remitir al paciente a una evaluación y asesoramiento expertos.

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PASO 5: Remitir a un estudio especializado y considerar un tratamiento adicional. Los tratamientos adicionales incluyen la terapia anti-IgE (omalizumab) para el asma alérgica grave. El tratamiento guiado por el esputo, si se dispone de ello,

mejora los resultados. Otras opciones: En algunos pacientes puede aportar un

efecto beneficioso el uso de dosis bajas de OCS pero se producen efectos secundarios sistémicos a largo plazo

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REVISIÓN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO

¿CON QUÉ FRECUENCIA DEBEN SER EXAMINADOS LOS PACIENTES CON ASMA?

Preferiblemente 1-3 meses después del inicio del tratamiento y luego cada 3–12 meses, excepto durante el embarazo, en que deben realizarse exámenes cada 4–6 semanas.

Después de una exacerbación Visita de revisión en el plazo de 1 sem.

La frecuencia de los exámenes dependerá del nivel de control inicial del paciente, de su respuesta al tratamiento previo y de su capacidad y voluntad de involucrarse en el automanejo con un plan de acción.

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AUMENTO ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

El asma es un trastorno variable y puede ser necesario un ajuste periódico del tratamiento de control por parte del clínico y/o del propio paciente:1. AUMENTO SOSTENIDO (DURANTE AL MENOS 2–3 MESES): si los

síntomas y/o exacerbaciones persisten a pesar de 2–3 meses de tratamiento de control, evaluar los siguientes problemas frecuentes antes de contemplar un aumento escalonado:

Técnica de uso del inhalador incorrecta.Mala adherencia.Factores de riesgo modificables, por ejemplo tabaquismo.Síntomas debidos a comorbilidades, por ejemplo, rinitis alérgica.

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AUMENTO ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

2. AUMENTO DE CORTA DURACIÓN (DURANTE 1–2 SEMANAS) aplicado por el clínico o por el paciente con un plan de acción escrito para el asma, por ejemplo durante una infección viral o la exposición a un alérgeno.

3. AJUSTES DIARIOS REALIZADOS POR EL PROPIO PACIENTE en aquellos pacientes a los que se prescriben dosis bajas de beclometasona/formoterol o de budesónida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomático.

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REDUCCIÓN ESCALONADA DEL TRATAMIENTO CUANDO EL ASMA ESTÁ BIEN CONTROLADA

Considerar la posibilidad de una reducción escalonada del tratamiento:

Una vez alcanzado y mantenido un buen control del asma durante 3 meses, con

objeto de identificar el tratamiento más bajo que proporcione un control tanto de los

síntomas como de las exacerbaciones y que reduzca al mínimo los efectos secundarios.

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REDUCCIÓN ESCALONADA DEL TRATAMIENTO CUANDO EL ASMA ESTÁ BIEN CONTROLADA

Elegir un momento apropiado para la reducción del tratamiento

Documentar la situación inicial (control de los síntomas y función pulmonar), proporcionar un plan de acción escrito para el asma, realizar una supervisión estricta y programar una visita de seguimiento.

Aplicar una reducción escalonada mediante las formulaciones disponibles, con objeto de reducir la dosis de ICS en un 25%–50% a intervalos de 2–3 meses

No retirar por completo los ICS (en adultos o adolescentes) a menos que sea necesario de forma transitoria para confirmar el diagnóstico de asma.

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Casos especiales Anticolinérgicos - bromuro de ipratropium El ipratropium es el agente

anticolinérgico utilizado en pacientes que no toleran los agonistas beta 2, además de jugar un papel esencial como tratamiento coadyuvante en el manejo de pacientes en estado asmático, también llamado asma potencialmente fatal.

Corticosteroides: manejo a largo plazo del asma persistente. Teofilina: terapia alternativa en asma leve persistente y coadyuvante

en episodios de asma moderada y severa.

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CRISIS ASMÁTICA

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EXACERBACIONES (BROTES) DE ASMA

Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubación y ventilación. • Hospitalización o asistencia urgente por asma en los últimos 12 meses. • No utilizan actualmente ICS o tienen una mala adherencia a los ICS.

• Están utilizando actualmente o han suspendido recientemente el uso de OCS (lo cual indica la gravedad de los episodios recientes).

• Sobreutilización de SABA, en especial más de 1 cartucho/mes.

• Falta de un plan de acción escrito para el asma.

Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con

el asma

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PLANES DE ACCIÓN ESCRITOS PARA EL ASMAAutomanejo con un plan de acción escrito La educación sanitaria para el automanejo efectivo del asma requiere: • Autovigilancia de los síntomas y/o la función pulmonar • Plan de acción escrito para el asma• Revisión médica regular INICIAL o LEVETodos los pacientes -Aumentar el tratamiento sintomático Aumentar de forma temprana el tratamiento de control -Revisar la respuestaTARDÍO o GRAVE- Si el PEF o el FEV1 son < 60% del mejor valor o no mejoran al cabo de 48 horas: -Continuar con la medicación sintomática Continuar con la medicación de control- Añadir prednisolona 40-50 mg/día -Contactar con el médico

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El plan de acción escrito para el asma:Aumento de la medicación de control: Aumento rápido del componente de ICS hasta un máximo de 2000 mcg de

equivalente de BDP. Las opciones dependen de la medicación de control habitual.

• ICS: Como mínimo doblar la dosis; considerar el aumento a una dosis alta. • ICS/formoterol de mantenimiento: Cuadruplicar la dosis de mantenimiento de

ICS/formoterol (hasta una dosis máxima de formoterol de 72 mcg/día). • ICS/salmeterol de mantenimiento: Aumento escalonado como mínimo a la

formulación de dosis superior; considerar la adición de un inhalador de ICS por separado para alcanzar una dosis alta de ICS.

• ICS/formoterol de mantenimiento y sintomático: Continuar con la dosis de mantenimiento; aumentar según las necesidades el uso de ICS/formoterol (máximo de formoterol 72 mcg/día).

Corticosteroides orales (preferiblemente con administración matinal):Adultos - prednisolona 1 mg/kg/día hasta 50 mg, generalmente durante 5–7 días.

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SEGUIMIENTO DESPUÉS DE UNA EXACERBACIÓN

Conocimiento del

paciente

Factores de Riesgo

Conocimiento de la

terapéutica

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GLOSARIO CLASES DE MEDICACIONES PARA EL ASMA

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CAMBIOS MÁS IMPORTANTES CON RELACIÓN A LA GUÍA ANTERIOR

Tiotropium: incluido como nueva opción de tratamiento, “Paso 4″ y “Paso 5″, en pacientes mayores de 18 años con historia de exacerbaciones (evidencia B).

Se han incluido recomendaciones para el tratamiento del asma en el embarazo, incluyendo la vigilancia para infecciones respiratorias y el tratamiento del asma durante el trabajo de parto y el expulsivo.

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Se recomienda que a los pacientes con crisis asmática y grave o casi fatal, se les administre bromuro de ipratropium inhalado asociado a b2 agonistas de corta acción (SABA), corticoesteroides sistémicos y oxígeno.

El uso frecuente de SABA, es un factor de riesgo para exacerbaciones asmáticas; una dosis excesivamente alta, más de 200 dosis al mes, es un factor de riesgo para muerte.

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DOSIS

60GRACIAS

asma hmc 3

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