asma casi fatal en pediatria
TRANSCRIPT
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 1/43
Dr. Mario Paredes V.
NeumólogoHospital de Emergencias GrauEssalud.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 2/43
“ Es una crisis asmática severa, caracterizadopor hipercapnea, acidemia y desarrollo de paro
cardiorespiratorio, que requerirá intubación yventilación mecánica”
BTS 2008
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 3/43
“El asma es un trastorno inflamatorio crónico de la víaaérea en la cual participan diversas células y elementoscelulares. La inflamación crónica esta asociada a unaumento en la hiperreactividad de la vía aérea que
conduce a los episodios recurrentes de sibilancias,disnea, opresión torácica, y tos, particularmente en lanoche o temprano en la mañana. Estos episodios seasocian generalmente a la obstrucción generalizada pero
variable en el flujo aéreo pulmonar que es a frecuentemente reversible espontáneamente o
con el tratamiento”.GINA 2008
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 4/43
SOBA ASMA
5 años
-Espirometría : DefectoObstructivo con
reversibilidad mayor 12%Post B.D- Test deBroncoprobocación:Disminución del VEF1 20%
Sibilancias
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 5/43
Sibilantes transitorios tempranos
Sibilantes de inicio temprano (antes de los 3años)
Sibilantes de inicio tardío (asma tardía)
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 6/43
Curr Opin Pulm Med. 2008;14(1):13-23
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 7/43
Episodios previos de Asma casi fatal. Hospitalizaciones durante el año previo. Requerimientos previos de TET y V.M
Manejo médico inadecuado. Uso incrementado de agonistas Beta. Nivel socio económico. Enfermedad Psiquiátrica. Atopía. Polimorfismos de los receptores Beta. Percepción disminuida de la obstrucción de vías aéreas. Uso de sedantes.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 8/43
Alergenos.
Infecciones Respiratorias.
Alteraciones emocionales.
Ejercicio.
Polución ambiental.
Alimentos y conservantes/colorantes.
Fármacos
Cambios meteorológicos.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 9/43
Estrechamientode la Vía Aérea
Aumento de laResistencia al flujo
HiperinsuflaciónPulmonar
Dismimución de laRelación V/Q
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 10/43
INSUFICIENCIARESPIRATORIA
Aumento del Trabajo
Respiratorio
Ineficiencia deIntercambio Gaseoso
Fatiga Muscular
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 11/43
Consumo de Oxígeno: Mayor tasa metabólica encomparación al Adulto.
Vía Aérea: Menor Calibre.
Pared Torácica: Mayor Porción Cartilaginosa.
Musculatura Pulmonar: Dependiente del Diafrágma.
Parénquima Pulmonar: Disminución de laDistensibilidad pulmonar. Ausencia de Poros de Khony canales de Lambert.
Control de la ventilación: Inmadurez del centrorespiratorio.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 12/43
Tipo I: Progresión lenta.
Lenta evolución.
Deterioro progresivo.
80-90% de pacientes. Predominio femenino.
Desencadenante: Infección respiratoria.
Obstrucción de vía aérea menos grave.
Lenta respuesta al tratamiento.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 13/43
Tipo II: Progresión rápida.
Asma aguda.
Deterioro rápido (<3-6 horas).
Predominio masculino. Desencadenante: Alergenos, ejercicio, etc.
Obstrucción de la vía aérea más grave.
Rápida respuesta al tratamiento.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 14/43
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 15/43
Disnea.
Diaforesis. Somnolencia o Confusión.
Taquicardia.
Taquipnea. Pulso Paradójico
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 16/43
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 17/43
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 18/43
Leve (0-3); Moderada (4-6); Grave (7-9)
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 19/43
Función Pulmonar: PEF o VEF1.
Gases Arteriales. Hemograma.
Dosaje de Teofilina.
Radiografía de Tórax. Electrocardiograma.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 20/43
Conseguir una Sat O2 mayor de 95% (niños).
Administrar O2 por CBN o Máscara de Venturi
a flujo alto (40 - 60%).
Monitorización: Pulsoximetría.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 21/43
Los B-2 agonistas son los agentes de primeralínea en el Asma aguda y deben seradministrados lo más tempranamente posible.
Nivel de evidencia A
GINA 2008 - BTS 2008
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 22/43
MDI 02 puff con espaciador C/ 10 - 20minutos por 1 hora.
Nebulizaciones con fenoterol 1 gota / 10kgpeso con intervalo del 10 minutos.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 23/43
1. Nebulización Continua Vs NebulizaciónIntermitente.
2. Nebulización Vs MDI con aerocámara.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 24/43
Sobre la base de 6 estudios relevantes,utilizando la función pulmonar como variable,no hubo beneficio de la nebulización continua
sobre la intermitente en un período de 1 a 3 hde tratamiento. Cuando las hospitalizacionesfueron consideradas como variable, tampocopareció existir beneficio.
Chest 2002 122, 160 -165
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 25/43
Existe una considerable evidencia a favor de lautilización de los MDI con cámaras deinhalación en la administración de B-2 agonista
tanto en niños como en adultos con asmaaguda grave.
Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, etal. Evidencebasedtreatments for acute asthma. Respir Care2001;46(12):1380– 90.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 26/43
El uso de anticolinérgicos en el asma aguda sebasa en la presunción de un incremento en eltono vagal de la vía aérea.
Su efecto broncodilatador es inferior al de losB-2 agonistas.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 27/43
Los estudios reportan que el Bromuro deIpatropio usado a altas dosis junto a B-2agonistas, conllevan a una reducción en
hospitalización, una mayor mejoría en el PEF yuna mayor reducción en costos.
Am J Respir Crit Care 2000,
161: 1862-1868
Chest, 2002, 121: 1977-1987
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 28/43
Se recomienda su uso en asma aguda severaasociado a B-2 agonista.
Dosis:
02 puff (40 ug) cada 10 min MDI con espaciador. 0,025 ml/Kg/dosis C/20 min en nebulización.
Chest 125, march 2004
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 29/43
Se recomienda su uso en asma aguda asociadaa B2 agonista en los casos de amenaza de vidaal paciente o en los casos que no mejora con el
solo uso de B2 agonista.Nivel de evidencia B
BTS 2008
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 30/43
Son agentes efectivos en reducir la inflamaciónpresente virtualmente en todos los asmáticos.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 31/43
Los corticoides sistémicos requieren 6 – 24horas para mejorar la función pulmonar.
La E.V y la V.O tienen efectos equivalentes en
la mayoría de cuadros asmáticos. No esta precisa la relación dosis respuesta
referente a una mayor y más rápida mejora dela función pulmonar.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 32/43
Dosis:
10 ml/kg (1 dosis) y luego 5 ml/kg cada 6 horas deHidrocortisona.
2 ml/kg (1 dosis) y luego 1 ml/kg cada 6 horas deMetilprednisolona.
0,5 - 1 mg/Kg/día de Prednisona.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 33/43
Se recomienda su uso en todos los casos deasma aguda.
Nivel de Evidencia A
GINA 2006 - BTS 2005
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 34/43
Su uso sólo es recomendado en aquellospacientes que no responden al tratamientostandar.
Dosis aminofilina 6 mg/Kg/dosis, seguido deuna infusión de 0,5 mg/Kg/hora.
Se recomienda la monitorización sanguínea.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 35/43
Reduce el número de hospitalizaciones porasma aguda.
No se recomienda su uso rutinario.
Se debe usar en casos de: No respuesta al tratamiento inicial.
Asma con amenaza de vida y asma casi fatal.
Nivel de evidencia B
BTS 2008
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 36/43
Dosis:
40 mg/Kg/día en infusión lenta.
GINA 2008
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 37/43
Esta indicada una inyección subcutánea ointramuscular de epinefrina para el tratamientoagudo de anafilaxis y angioedema, pero no se
indica rutinariamente durante lasexacerbaciones del asma.
GINA 2008
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 38/43
Heliox. Antileucotrienos.
Agentes anestesicos: Ketamina.
Furosemida.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 39/43
El tubo endotraqueal debe ser el mayor posible.
La ventilación mecánica debe de iniciarse en
modo controlado.
Los modos controlados por presión no sonrecomendables al inicio de la V.M.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 40/43
Brindar una adecuada humidificación ycalentamiento de los gases inspirados.
Parámetros iniciales: FiO2 : 100%.
V.T : 6-8 mL/Kg.
F.r : 8-10 rpm.
PEEP : 0.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 41/43
Flujo inspiratorio, será el que permita un Ti nomenor 0,6 s y una relación I:E no mayor de 1:3.
Flujo pico alto: 70-90.
No usar pausa inspiratoria.
5/11/2018 Asma Casi Fatal en Pediatria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/asma-casi-fatal-en-pediatria 42/43
Arritmias. ¿….?
Asfixia.