asma brÔnquica protocolo diagnÓstico &condutas enfermaria de pediatria prof. josÉ marcos...
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ASMA BRÔNQUICAASMA BRÔNQUICA
PROTOCOLO DIAGNÓSTICOPROTOCOLO DIAGNÓSTICO
&&
CONDUTASCONDUTAS
ENFERMARIA DE PEDIATRIAENFERMARIA DE PEDIATRIA
PROF. JOSÉ MARCOS IÓRIO CARBONARIPediatria PUC-Campinas 2009
I-) INTRODUÇÃO :• maior causa de morbi-mortalidade no mundo• aumento considerável da prevalência nos últimos 20 anos• doença crônica que acomete 10% da população brasileira• anualmente (BR) : * 400.000 internações hospitalares
* 2000 óbitos * incontáveis assistências
ambulatoriais e na emergência * grande absenteísmo nas escolas e no trabalho
ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________
• Doença psicológica• Doença cirurgica• Doença ambiental• Doença alergica• Doença infecciosa
ASMA : síndrome_________________________________________________
* inflamação crônica das v.aéreas * hiper reatividade brônquica
[bronco constrição]
+ [edema inflamatório] + [excesso de muco]
• fatores ambientais : * importância em predispostos * precipitam exacerbação da crise * levam a sintomas persistentes
* fatores do hospedeiro:
* predisposição genética * predisposição familiar
• principais fatores que influenciam o desenvolvimento da asma em indivíduos presdispostos :* exposição aos alergenos* dieta* fumaça do tabaco* status sócio-econômico* número de pessoas na família
ASMA BRÔNQUICA
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• severidade da asma :* intermitente* persistente leve* persistente moderada* persistente grave
* condições:- crianças com asma intermitente , mas
com exacerbações severas devem ser consideradas como asma persistente leve ou persistente moderada
ASMA BRÔNQUICA
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- a gravidade não necessariamente se relaciona com a persistência ou freqüência dos sintomas, podendo mudar em um mesmo indivíduo a qualquer tempo
• a crise asmática e suas exacerbações são episódicas, mas a inflamação das vias aéreas está presente cronicamente
• a asma requer uma parceria de participação entre a criança , familiares e médico, cujo objetivo final é proporcionar à criança e familiares a habilidade no controle da doença
ASMA BRÔNQUICA
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• a asma não deve ser motivo de incapacitação do indivíduo : atletas olímpicos, e líderes famosos convivem tranqüilamente com a doença
• Doença aérea obstrutiva reversível• Doença aérea reversível
– Não adequados porque a reversibilidade nem sempre é evidente, devido a persistencia de muco ou da inflamação
ASMA BRÔNQUICA
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ASMA : DOENÇA INFLAMATÓRIA CRONICA COM EXACERBAÇÕES PERIÓDICAS
PROCESSO BI-FASICO
• FASE INICIAL : < 30min exposição // resposta alérgica mediadores pré-formados = histamina
mediadores rapidamente formados = leucotrienos
=> broncoespasmo respondem aos BD• FASE TARDIA : 4-8hs após exposição // resposta inflamatória
eosinófilos / células epiteliais e sub-epiteliais => extensa reestruturação histólogica resposta imunológica (linfocitos T2 helper) não responde aos BD
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
• Ativação dos mastócitos• Infiltrado inflamatório
– Eosinófilos– Macrófagos– Neutrófilos (processos súbitos e fatais)– Linfócitos (T2)
• Edema • Lesão epitélio bronquiolar, solução de continuidade epitelial• Depósito de colageno na membrana basal = processo irreversível• Hiperplasia das células de goblet• Hipersecreção bronquica• Contração da musculatura lisa
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA ASMA
• Presente 24 horas por dia, 7 dias da semana• Difícil diagnóstico se sintomas clássicos ausentes
• EPISÓDIO AGUDO– Respiração curta– Tosse persistente e episódios de respiração curta recorrente
• ASMA SILENTE (fora da fase aguda)• ASMA INDUZIDA POR EXERCÍCIO • ASMA RELACIONADA A INFEÇÃO VIRAL
PROGRAMAÇÃO PARA O ASMÁTICO
• 1) Diagnosticar e classificar a severidade da asma
• 2) Plano inicial de tratamento para estabilizar a condição agudaInstruir pais e paciente para sinais e sintomas da asmaTratar co-morbidades
• 3) Plano de manutenção
• 4) Plano para as exacerbações
• 5) Avaliações periódicas
Contribuição da Resposta Inflamatória
• Hiperreatividade das vias aéreas• Redução no fluxo de ar• Sintomas respiratórios• Tosse• Sibilos• Fôlego curto• Respiração rápida• Persistência dos sintomas• Danos patológicos, MESMO NA AUSENCIA DOS SINTOMAS
CONDIÇÕES DE CO-MORBIDADE
• Rinite alergica
• Sinusites
• Eczemas
• DRGE
DIAGNÓSTICO
• FACIL : quando sibilos+ , dispneia+, palidez+, cianose+
• DIFÍCIL : paciente sub-clínico e/ou asma não aguda está presente
• História clínica detalhada, exame clínico atento aos detalhes
• Asma não é um episódio agudo de sibilos como popularmente descrito, mas uma doença pulmonar crônica com recorrência de broncospasmo
• Medida do Peak-Flow é essencial
ASMA SILENTE : ausência de sibilos na ausculta
• Tosse noturna persistente
• Tosse aos exercícios
• Tosse ao ingerir bebidas geladas
• Tosse prolongada com ou após episódio de resfriado
• Sensação de dificuldade para respirar
Padronização : diagnóstico e tratamento
• Medidas objetivas de mensurar a asma com o pick-flow• Categorizar as diferentes severidades (sintomas e pick-
flow)• Planejar o tratamento da fase aguda e cronica, de acordo
com a severidade• Identificar e remover os fatores desencadeantes• Direcionar a família com parceira no tratamento
II) DIAGNÓSTICO DA ASMA :
II – 1) DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
*sibilânciasibilância**história clínica história clínica ::
- tosse com piora noturna- sibilos recorrentes- recorrente dificuldade
respiratória
ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________
•sintomas que ocorrem ou pioram a noite•sintomas ocorrem ou pioram na presença de : - animais com pelo - aerossóis químicos - mudança de temperatura - poeira doméstica - drogas (aspirina , beta-bloqueadores) - exercícios
- pólen - infecções respiratórias (principalmente virais)
- fumaça - stress emocional
ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO DA ASMA
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II - 2) DIAGNÓSTICO FUNCIONAL• limitação reversível ou variável do Fluxo Aéreo
medido pela Espirometria (VEF1 e CVF) ou pelo Pico de Fluxo Expiratório (Peak Flow) medidos em crianças acima de 5 anos de idade
• considera-se asma quando o Peak Flow apresenta:- diferença percentual media (entre a maior de 3medidas de Peak Flow efetuadas pela manhã e a noite) de amplitude > 20%, em um período de 2 a 3 semanas- aumento de 30% no Peak Flow, 15 minutos após uso de beta-agonista de ação rápida
ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
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ASMA BRÔNQUICAIII ) CLASSIFICAÇÃO DA SEVERIDADE DA ASMA :
Intermitente Persistente Leve Persistente Mode -rada Persistente Grave
SintomasFalta de ar,
aperto peito,chiado, tosse
< ou =
1x/semana
< ou =
1x/semana e1x/dia
Diários ,mas
não contínuos
Diários e
contínuos
Atividades Em geralnormais
(faltaocasional)
Limitação paragrandes esforços / fal-
ta ocasional
PrejudicadasSintomas com exercício
moderado(subir escada) / fal-
ta ocasional
Limitação diáriaSintomas com exer
cício leve (andarno plano) / falta
frequenteCrises Ocasionais
(leves)Controladas
com BD, semida à emer
gência
Infrequentes
Algumas requeremUso de corticoide
FrequentesAlgumas idas à Emergência,
uso corticoide sistêmico
ou internação
Frequentes/GraveNecessidade corti-coide sistêmico, internação ou risco
de vida
SintomasNoturnos
Raros< ou = 2x/mês
Ocasionais>2x/mês e
< ou = 1x/semana
Comuns
>1x/semana
Quase Diária
> 2x/semanaBroncodilata
dor (BD)para alívio
< ou =1x/semana < ou = 2x/semana
>2x/semana e<2x/dia
> ou = 2x/dia
PFE ouVEF1
nas consultas
Pré BD > 80%do previsto
Pré BD > ou =80%ou o previsto
Pré BD entre 60%e 80% do previsto
Pré BD < 60% doprevisto
IV) TRATAMENTO DA ASMA :
IV - 1) PROGRAMA PARA MANEJO E CONTROLE DA ASMA:
- educar a criança e familiares para serem parceiros- reconhecer e monitorar os graus de severidade da asma- reconhecer e prevenir os fatores de risco- estabelecer planejamento de tratamento a longo prazo- estabelecer planejamento individual para as crises- estabelecer planejamento de seguimento regulares do paciente
ASMA BRÔNQUICA_________________________________________________
IV - 2) TRATAMENTO DOMICILIAR :
IV- 2.1) DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE : - tosse- respiração curta-sibilos- uso de musculatura intercostal- retração supraesternal- distúrbios do sono- PFE (Peak Flow) < 80% do valor predito ou do melhor valor pessoal
ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma
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IV- 2.2) TRATAMENTO INICIAL
- beta-agonista inalatório de ação rápida , 3x em até 1 hora
- a família deve contatar um médico rapidamente após o tratamento inicial, especialmente se a criança tiver sido internada recentemente
ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma
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IV- 2.3) AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO
ASMA BRÔNQUICATratamento domiciliar da asma
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BOA INCOMPLETA RUIM OU POBRE
Os sintomas cederamapós o uso do
agonista e a melhorapersistiu por 4 horas
Os sintomas cederam mas retornaram em
menos de 3 horas após o tratamento inicial
com agonista
Os sintomas persistem oupioram apesar do tratamento
com agonista
PEF > 80% do valorpredito
PEF entre 60-80% do valor predito PEF < 60% do valorpredito.
AÇÕES AÇÕES AÇÕES
Continuar agonistacada 3-4 horas por 1
ou 2 dias
Acrescente corticoide oral
Acrescente anti-colinergico
Inalatorio
Continue agonista
Acrescente corticoide oral
Repita agonista
imediatamente
Acrescente anti-colinergico
inalatorio
Contate um médico ouenfermeiro para o
seguimento
Consulte um medico com urgência Transporte para um serviço
de emergência
ADRENERGICO X COLINERGICO
ATP AMP3´5C AMP5´
ADENILCICLASE FOSFODIESTERASE bloqueia BETA-ADRENERGICO XANTINA
adrenalina aminofilina fenoterol salbutamol terbutalina
GTP GMP 3´5´c guanilciclase X (brometo de ipratróprio)
ANTINFLAMATÓRIOS
• CORTICOSTEROIDES• Beclometasona (beclosol)• Triancinolona (azmacort)• Fluticasona (douvent)• Prednisona (VO)• Predinosola (VO)• Metil-prednisolona (VO,EV)• Dexametasona (decadron)
• INIBIDORES DE LEUCOTRIENO : fase tardia• Montelucaste (singulair)
• CROMOLINA : estabilzadores de mastócitos
V ) CONDUTA NA CRISE ASMÁTICA : - cuidados hospitalares
V-1) AVALIAÇÃO INICIAL :- anamnese- exame físico
- PFE e VEF 1- saturação de oxigênio- gasometria arterial- outros
ASMA BRÔNQUICATratamento hospitalar da asma
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V-2) AVALIAÇÃO INICIAL :- inalação com beta-agonista a cada 20
minutos (3x)- oxigênioterapia para alcançar sat O2
– entre 90- 95 % - corticosteróide sistêmico se não
houver resposta imediata ou se o paciente tiver tomado corticóide oral ou se o episódio for grave
- a sedação é contra-indicada
ASMA BRÔNQUICATratamento hospitalar da asma
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Tratamento inicial
Repetir a avaliação do paciente
Exame físico, PEF ou FEV1, saturação de O2, ou outros testes quando necessário.
Episodio ModeradoPEF 60-80% do preditoExame físico-sintomas moderados com uso da musculatura acessóriaInalação com 2 agonista por 1 horaCorticoide sistêmicoContinuar tratamento por 3 horas desde que o paciente esteja melhorando
Episodio SeveroPEF <60% do preditoExame físico-sintomas severos com retração intercostal, paciente de alto riscoNão melhora com tratamento inicialInalação com 2 agonista e droga anticolinergica por 1 hora Oxigênio com corticoide sistêmico.Considerar 2 agonista SC, IM ou EVConsiderar metilxantina IV
Boa RespostaControle dos sintomas após 1 hora do termino do tratamentoExame físico normalPEF >70% do preditoCriança eupneica Saturação de O2 >90% (95% crianças)
Resposta regular de 1 a 2 horas
Paciente de alto riscoSintomas de leves a moderadosPEF<70%Sem melhora na saturação de O2
Resposta ruim na 1ª hora
Paciente de alto riscoSintomas severosConfusão mental e torporPEF<30%PCO2>45 mm HgPO2<60 mm Hg
Dar alta para casaContinuar tratamento com 2 agonistaConsiderar tratamento com corticosteróideEducar o paciente para:Tomar medicação
corretamenteRever terapia eacompanhamento medico proximo
Internar o PacienteInalacao com 2 agonista e anticolinergico
Corticosteróide sistêmicoOxigênioConsiderar metilxantina IVMonitorar PEF, saturação de O2, pulso e teofilina
Admitir na UTIInalação com 2 agonista e anticolinergico continuo ou a cada hora
Corticosteróide IVConsiderar 2 agonista IV, IM ou SCOxigênioConsiderar metilxantina IVPossível intubacao e ventilação mecanica
Melhora Sem melhora
ALTA PARA CASASe PEF>60% do preditoMelhora mantida com medicação oral ou inalatoria
ADMITIR NA UTISe não melhorar em 6 a 12 horas
ASMA BRÔNQUICADIAGNOSTICO DE GRAVIDADE DA ASMA
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ESCORE PARA O DIAGNOSTICO DE GRAVIDADE DA ASMA(Wood, D. W. et alli, Amer. J. Dis. Child., 123-227, 1972)
Itens 0 1 2Cianose Ausente Em ar
ambienteCom FiO2 de 40%
PaO2 mm deHg
70 a 100 arambiente
< = 70 em arambiente
< = 70 em FiO2 de 40%
Murmúriovesicular
Normal Desigual Diminuído ou ausente
Sibilos Ausentes Moderados Acentuados
Uso damusculaturaacessória
Ausente Moderado Maximo
Funçãocerebral
Normal Deprimido ouagitado
Coma
ASMA BRÔNQUICABIBLIOGRAFIA
________________________________________________•1.CRIADO, R. F, J. & MORI, J., C. – Tratamento da asma na criança. Pediatria Moderna. 36(5) maio 2000.
•2.NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH – Pocket guide for asthma management and prevention in children – Global initiative for asthma - 2002.
•3.SANTOS, M. & SANT`ANA C., C. – Lidando com a asma no atendimento primário. Pediatria Atual 13(7) julho, 2000.
•4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA – III Consenso no Manejo da Asma 2002. J Pneumol 28 (Supl-1) – junho de 2002.•5 WOOD, D. W. et alli, Amer. J. Dis. Child., 123-227, 1972