askep multiple fraktur
DESCRIPTION
hasil konsulTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL PADA NY. W DENGAN POST ORIF HARI KE- 4 MULTIPLE FRAKTUR DI RUANG
FLAMBOYAN RSUD SUKOHARJO
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama : Ny.W
Umur : 49 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Turen 3/5 bendosari mulur sukoharjo
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2013 15.52
Tanggal pengkajian : 29 Mei 2013 07.00
Diagnosa medis : Multiple fraktur post ORIF
Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan CM
Nomor CM : 201074
Bangsal/ Kelas : Flamboyan / III
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 28 Th
Alamat : Turen 3/5 bendosari mulur sukoharjo
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Pasien : anak menantu
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi skala nyeri 6
P : adanya luka post op multiple fraktur bila digerakkan sakit
Q : Cekot-cekot
R : tibia fibula dextra sinistra dan femur sinistra
S : 6
T : Terus menerus
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 24 Mei 2013 kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakit Pasien
mengalami kecelakaan mobil. Pasien ditabrak oleh sepeda motor dari arah samping
kanan, kemudian beberapa menit dari kejadian Pasien langsung dibawa ke UGD RS OP
dr OENdan dilakukan oprasi.tgl 25 Mei 2013 setelah itu di pindah ke RSUD Sukoharjo
tanggal 29 Mei 2013 dengan menggunakan ambulance atas permintaan pasien sendiri.
Dari hasil rotgen Pasien mengalami close fraktur tibia dextra sinistra dan femur sinistra.
Setelah konsultasi dengan dokter di UGD Pasien dipindah ke ruang Flamboyan kamar 4
dalam keadaan sadar untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak memiliki penyakit keturunan dan belum pernah di rawat di rumah sakit
sebelumnya. Seperti hipertensi, DM, dan lain-lain
4.Genogram
Ket : Pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hiperrtensi dan lain-lain.
C. FOKUS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
Post ORIF
Operasi dilaksanakan pada tanggal 25 Mei 2013 di RS dr. OEN dan pengkajian dilakukan
pada tanggal 29 Mei 2011 pukul 16.00 WIB di RSUD Sukoharjo di Bangsal Flamboyan.
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
• Selama sehat : Pasien mengatakan menjaga selalu menjaga kesehatan dengan makan
makanan yang sehat dan berolah raga.
• Selama sakit : Pasien mengatakan semua orang tidak mau sakit, akan tetapi semua
yang di dapat atau yang telah terjadi harus tetap disyukuri.
b. Pola Nutrisi dan metabolik
• Selama di rumah : Pasien makan 3x sehari mengahabiskan 1 porsi dengan menu nasi
lauk dan sayur. Minum ± 8 gelas/hari.
• Selama di RS : pasien menghabiskan makanan yang disediakan ahli gizi berupa
mkanan cair dan ditambah jus setiap siang.
(a) Antropometri
BB sebelum operasi : tidak terkaji
BB sesudah operasi : tidak terkaji
TB : 155 cm
(b) Biochemical
Hb : 11.1 gr/dl
HT : 31.2
Leukosit : 18.800 mm^3
Trombosit :209.000 mm^3
GDS : 123 gr/ dL
Protein total : tidak terkaji
(c) Clinical Sign
Rambut hitam lurus, lurus, kuat, tidak rontok
Badan besar kulit sawo matang, pasien tidak mual dan muntah. Tidak ada
penolakan terhadap diit yg diberikan.
(d) Diit
Pasien makan dengan diit TKTP 1500 kalori, pasien menghabiskan ¼ porsi.
Dengan lauk sayur, tahu dan bubur dengan konsistensi cair
c. Pola Eliminasi
• Selama di rumah : Pasien BAB 1-2x sehari, BAK 3-4x sehari
• Selama di RS : Pasien sudah BAB selama 1x dengan konsistensi lembek, berbau
khas feses dengan warna kuning kecokletan, BAK terpasang DC dengan
volume 500-700cc / 8 jam, berwarna kuning.
d. Pola Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum Mandi ToiletingBerpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM
V
V
VVV
VV
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat dan Tidur
• Selama di rumah : Pasien tidur ± 8 jam/hari.
• Selama di RS : Pasien tidur ± 1 jam pada siang hari, dan tidur ± 4 jam di malam hari.
Jam 10 sampai jam 4 dengan kualitas tidur sering terbangun karena nyeri yang
dirasakan.
f. Pola Perseptual
• Penglihatan, pendengaran, pengecap, peraba, penciuman Pasien normal.
g. Pola Seksualitas dan Reproduksi
• Pasien adalah seorang perempuan yang berumur 49 tahun, sudah menikah dan
mempunyai 3 orang anak.
h. Pola Persepsi Diri
• Pasien mengatakan dirinya cemas terhadap keaadan luka post operasi dan berhati-
hati menggerakan kedua kakinya karena takut luka atau sakitnya dapat cepat sembuh
atau tidak.
i. Pola Manajemen Koping Stress
• Dalam menghadapi masalah Pasien didampingi oleh keluarga yang selalu memberi
nasehat agar Pasien tetap sabar walaupun mungkin sedikit masih kesal dengan yang
menabrak, yang menyebabkan Pasien sekarang ini sakit patah tulang.
j. Pola Peran dan Hubungan
• Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, saudara dan teman-
temannya. Pasien merupakan anak yang penurut terhadap orang tua serta ibu yang
baik bagi suami dan kedua anaknya.
k. Sistem Nilai dan Keyakinan
• Pasien beragama islam yang taat beribadah dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
Pasien memandang bahwa beribadah adalah merupakan suatu kewajiban yang harus
dijalani.
D. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TTV :
TD: 150/90 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5 °C
RR: 22x/menit
• Bentuk Kepala : mesochepal
• Rambut : hitam, lurus, rapi, tidak rontok
• Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, terdapat luka jahitan pada
mata sebelah kiri
• Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret,terpasang NGT
• Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, pendengaran baik
• Mulut : terdapat fiksasi maksilo mandibular,gigi bersih (tidak ada karies),
bibir tidak pecah-pecah
• Leher : tidak ada perbesaran kelenjar tyroid
• Dada
• Paru-paru
Inspeksi : simetris,terpasang cvp, ekspansi dada kanan dan kiri normal
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : wheezing tidak ada, Ronchi tidak ada
• Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : teraba ictus cordis teraba pada intercrosta 4 dan intercosta 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi tambahan
• Abdomen
Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus ada, peristaltik ± 20 x / menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
• Genital : bersih, terpasang kateter dengan volume 500 cc
• Ekstremitas atas : tidak ada oedema, berfungsi dengan baik.
• Ekstremitas bawah : terdapat balutan luka oprasi bagian femur sinistra dan tibia
sinistra dan dekstra, terdapat vacuum drain bagian dextra berisi 3cc
• Turgor kulit : baik, warna sawo matang, tidak ada edema dan terdapat lesi pada bahu
kanan.
• Kekuatan otot
5 5
2 3
D. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium klinik 30 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
RBC 3.78
MCV 82.4
RDW % 14.7
RDW a 57.9
HCT 31.2 Rendah
(Trombosit) PLT
209
MPV 8.3
PDW 13.9
PCT 0.17
LPCR 19.8
WBC 18.8 Tinggi
HGB 11.1 Rendah
MCH 29.5
MCHC 35.8
LYM 2.6
GRAN 15.0 Tinggi
MID 1.2
LYM% 14.0 Rendah
GRA% 79.9
MID% 6.1
Creatinin 0.85 0.5 – 0.9 mg/dL
Glukosa 123.10 70 – 120 mg/dL Tinggi
SGOT 41.82 0-21 u/L Tinggi
SGPT 43.73 0-22 u/L Tinggi
Urea 33.78 10-50 mg/dL Normal
Pemberian terapi farmakologi
1.Cefazolin
2.Ketorolac
3.Ranitidin
4. Infuse RL 20 tpm dan
ANALISA DATA
Nomor Data Fokus Etiologi Masalah
I
II
III
DS : - Pasien mengatakan nyeri : P : Luka Post OP Q : Cekot-cekot R : tibia fibula dextra sinistra
dan femur sinistra S : 6 T : Terus menerus DO : - Pasien merintih kesakitan- Pasien menahan sakit- Pasien tampak kesusahan
menggerakkan kaki kiri- Terdapat balutan luka pada
tibia dextra sinistra dan femur sinistra
DS : pasien mengatakan nyeri, terasa panas dan gatal, terasa nyeri bertambah jika bergerak. DO - Pasien pos ORIF tibia dextra
sinistra dan femur sinistra Terdapat balutan luka yang ditutup kassa dan plester Suhu aksila : 36,5°C, Leukosit : 18,8 mm^3, Hb: 11,1 gr/dl. Terjadi pembengkakan, merah, panas, kehilangan fungsi
DS : pasien mengatakan keinginan makan pasien besar tapi karena terpasang viksasi jadi kesulitan makan
DO : mulut pasien terpasang
viksasi mandibula, HB : 11,1
gr/dL, HT : 31.2, Leukosit :
18.800
mm^3Trombosit :209.000
mm^3, pasien menghabiskan
makanan yang disediakan ahli
gizi berupa mkanan cair dan
ditambah jus setiap siang
(a) Antropometri
BB sebelum operasi
: tidak terkaji
BB sesudah
operasi : tidak
Agen injury fisik
Tidak adekuat pertahanan tubuh sekunder (penurunan Hb, penekanan respon infllamasi)
Pemasukan tidak adekuat
Nyeri akut
Resiko Infeksi
Resiko tinggi kekurangan nutrisi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahan tubuh sekunder (penurunan
Hb, penekanan respon inflamasi)
3. Resiko tinggi kekurangan nutrisi berhubungan dengan pemasukan tidak adekuat
4. Resiko tinggi disfungsional neurovaskuler b.d penekanan mekanik (balutan)
5. Gangguan mobilitas fisik behubungan dengan penurunan kekuatan otot
NURSING CARE PLAN
Nomor Diagnosa
Tujuan dankriteria hasil Intervensi
INOC :
Pain Level, Pain control, Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
II NOC :
Immune Status Knowledge : Infection
control Risk control
Kriteria Hasil :
Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit
menular Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p
IIINOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
IV
NOC :
Gerakan terkoordinasi Status neurologis Perfusi jaringan perifer
Kriteria Hasil :
Mengenali tanda dan gejala disfungsional neurovaskuler
Tetap bebas dari cedera akibat penekanan alat atau restrain
Tidak mengalami gangguan kekuatan di ekstermitas
Memperlihatkan penyembuhan yang optimal dan adaptasi terhadap balutan luka
Memiliki tonus otot yang baik dan pergerakan ekstermitas yang kuat
biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC : Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer
terhadap cedera melalui palpasi Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan
kehangatan distal pada fraktur Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan
menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua
Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera
Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera untuk pembentukan edema
Pantau tanda iskemia Dorong pasien secara rutin latihan jari
(ambulasi sedini mungkin) Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada
dorsofleksi (tanda human) Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai
indikasi Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi
contoh kadar protrombin
V NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance
Kriteria Hasil :
Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu pasien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika pasien
memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperl
IMPLEMENTASI
Tanggal Nomor Diagnosa
Implementasi Respon TTD
29 Mei 201316.10 WIB
16.20 WIB
16.30WIB
17.00 WIB
I,II, III,IV,V
I,II,IV,V
I,II,IV,V
III,IV,V
Mengukur vital sign PasienMengkaji nyeri yang dirasakan Pasien
Mengajarkan teknik relaksasi
Memberikan injeksi obat :Cefotaxime 1gr/iv Ketorolac 1x30 mg/iv Ranitidin 50 mg
Mengkaji kemampuan ADLs pasien
DSPasien mengatakan nyeri padaKaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DO :wajah tampak menahan nyeriTD: 150/90 mmHgN: 84x / menit RR: 22x/ menit S: 36,5 °CPasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitanP:luka fraktur digerakkan sakitQ:cekot cekotR:tibia fibula dekstra & sinitra,
femurS: 6T: terus menerus
Ds: Pasien mengatakan teknik relaksasi membantunya menahan nyeri
DO: Pasien mengikuti teknik yang di ajarkan, pasien memahami teknik yang diajarkan,
DSPasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat DOObat masuk intra venaTidak ada reaksi alergi terhadap obat
DS : pasien mengatakan nyeri dibagian fraktur kaki kanan dan kiri sehingga kesulitas bergerak, skala 6DO : kemampuan pasien Makan / Minum dibantu keluarga ,Mandi,Toileting,Berpakaian tergantung total, Mobilitas ditempat tidur dibantu keluarga , Berpindah dan Ambulasi / ROM tergantung total
awinka
awinka
Awinka & whisnu
whisnu
awinka
17.30 WIB
18.15 WIB
18.35 WIB
19.00WIB
20.00 WIB
21.00
I,II,IV,V
I, II,IV,V
I,II,IV,V
III
I ,II,IV,V
I,II,III,IV,V
Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi dan menjaga kebersihan pasien (sibin)
Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien(pembatasan pengunjung)
Mengevaluasi tingkat nyeri Pasien
Mengkaji tanda-tanda kekurangan nutrisi
Mengajurkan istirahat tidur
Mengobservasi keadaan
DS : -DO: keluarga memahami pentingnya menjaga kebersihan pasien dengan mengikuti yg di anjurkan
DS : pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan pengunjung, pasien mengatakan ingin mencoba tidur.DO : pasien tampak nyaman dan tenang dan berbincang dengan pengunjung
DS : pasien mengatakan nyeri masih terasa cekot cekot, masih pada daerah fraktur, terasa nyeri terus menerus, dengan skala 5DO : TTV TD :150/90 S: 36.5, N:84, RR: 22 P: sakit ketika digerakkan daerah fraktur digerakkanQ: Cekot cekotR: Daerah tibia fibula dextra dan sinistra S: 5T: Terus menerus
DS:masih kenyangDO : Hb : 11.1 gr/dl, ,GDS : 123
gr/ dL ,Rambut hitam lurus, lurus,
kuat, tidak rontok,Badan besar
kulit tidak sianosis
DS : pasien mngatakn kesulitan tidur karena nyeriDO : mengikuti anjuran yang diberikan pasien memulai tidur
DS:-DO: pasien tertidur, pasien
whisnu
awinka
awinka
Whisnu
Whisnu
Rani
WIB
24.00 WIB
30 Mei 2013
05.00 WIB
05.30 WIB
08.00 WIB
10.00
I,II, IV,V
I,II,III,IV,V
I,II,IV,V
I,II, IV,V
umum pasien
Memberikan injeksi obatKetorolak 30 mg
Mengukur vital sign PasienMengkaji nyeri yang dirasakan Pasien
Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi dan menjaga kebersihan pasien (sibin)
Memberikan injeksi obat:- Cefazoline 1 gr- Ketorolac 30 mg-Ranitidin 50 mg
tampak tenang
DS: pasien mengatakan tidak merasa nyeri
DO: tidak ada tanda tanda alergi,tidak oedem,aliran infuse lancar
DSPasien mengatakan nyeri padaKaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5
DO :wajah tampak menahan nyeriTD: 140/90 mmHgN: 82x / menit RR: 20x/ menit S: 36,7 °CPasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitanP:luka fraktur digerakkan sakitQ:cekot cekotR:tibia dekstra & sinitra, femurS: 5T: terus menerus
DS : -DO: keluarga memahami pentingnya menjaga kebersihan pasien dengan mengikuti yg di anjurkan
DS Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat DOObat masuk intra vena Tidak ada reaksi atau tanda-tanda alergi terhadap obat,tidak ada oedem
DSPasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
Rani
Yusuf
Rani
Afif
Afif
WIB
10.45 WIB
11.00 WIB
12.00 WIB
12.30 WIB
13.00WIB
13.45WIB
I,II,IV,V
I,II,III,IV
III
I,II,III,IV,V
I,II,IV,V
III
Mengganti balutan dengan prinsip steril sambil mengobservasi keadaan luka ,drain dan tingkat nyeri dan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua
mengkaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur
Memberikan pendidikan kesehatan kepada Pasien tentang nutrisi rawat jalan
Mengobservasi randa-tanda vital
Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi sedini mungkin) dan Kolaborasi dengan fisioterapi untuk pemberian tindakan non farmakologi
Menganjurkan keluarga memberikan makanan selagi hangat
DOBalutan terganti Keadaan luka bersih, tidak ada rembesan darah,tidak ada pesWarna kulit merah tidak ada Ekspresi Pasien menahan nyeriDrain terisi darah 3cc
Ds: pasien mengatakan balutan luka terasa kencangDO: pasien tampak menahan sakit akral hangat,capillary refill , < 3 detik warna kulit tidak sianosis
DS Pasien mengatakan setuju untuk diberi Penkes DO Pasien antusias,mengerti bahwa telur dan ikan membantu proses penyembuhan luka
DS :Pasien mengatakan setuju DOTD : 140/70 mmHgN : 80x/menit S : 36,8°CRR : 20x/menit
DSPasien mengatakan kakinya masih nyeriDOPasien kooperatifPasien dapat menggerakkan kaki kanannya pelan-pelan
Ds:-Do: keluarga tampak menyuapi diit yang baru didapat dari ahli gizi
DS : -DO : mengikuti anjuran yang
Afif
Afif
Afif
Afif
Afif
Afif
16.00 WIB
16.20 WIB
16.30WIB
17.00 WIB
I,II,III,IV,V
I,II, III,IV,V
I,II,IV,V
I,II,IV,V
I,II,IV,V
Mengajurkan istirahat tidur
Mengukur vital sign PasienMengkaji nyeri yang dirasakan Pasien
Mengajarkan teknik relaksasi
Memberikan injeksi obat :Cefotaxime 1gr/iv Ketorolac 1x30 mg/iv Ranitidin 50 mg
Mengkaji kemampuan ADLs pasien
diberikan
DSPasien mengatakan nyeri padaKaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 5 DO :wajah tampak menahan nyeriTD: 150/90 mmHgN: 84x / menit RR: 22x/ menit S: 36,5 °CPasien menahan nyeri Pasien merintih kesakitanP:luka fraktur digerakkan sakitQ:cekot cekotR:tibia fibula dekstra & sinitra,
femurS: 6T: terus menerus
Ds:-DO: Pasien mengikuti teknik
yang di ajarkan, pasien memahami teknik yang diajarkan,
DSPasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat DOObat masuk intra venaTidak ada reaksi alergi terhadap obat
DS : pasien mengatakan nyeri dibagian fraktur kaki kanan dan kiri sehingga kesulitas bergerak, skala 6DO : kemampuan pasien Makan / Minum dibantu keluarga ,Mandi,Toileting,Berpakaian tergantung total, Mobilitas ditempat tidur dibantu keluarga , Berpindah dan Ambulasi / ROM tergantung total
DS : -
awinka
awinka
awinka
awinka
awinka
17.30 WIB
18.15 WIB
18.35 WIB
19.00WIB
20.00 WIB
21.00 WIB
I,II,IV,V
I, II,IV,V
I,II,IV,V
III
I,II,III,IV,V
I,II,III,IV
Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi dan menjaga kebersihan pasien (sibin)
Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien(pembatasan pengunjung)
Mengevaluasi tingkat nyeri Pasien
Menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat dan Fe
Mengajurkan istirahat tidur
Mengobservasi keadaan umum pasien
DO: keluarga memahami pentingnya menjaga kebersihan pasien dengan mengikuti yg di anjurkan
DS : pasien mengatakan tidak merasa terganggu dengan pengunjung, pasien mengatakan ingin mencoba tidur.DO : pasien tampak nyaman dan tenang dan berbincang dengan pengunjung
DS : pasien mengatakan nyeri masih terasa cekot cekot, masih pada daerah fraktur, terasa nyeri terus menerus, dengan skala 5DO : TTV TD :150/90 S: 36.5, N:84, RR: 22 P: sakit ketika digerakkan daerah fraktur digerakkanQ: Cekot cekotR: Daerah tibia fibula dextra dan sinistra S: 5T: Terus menerus
DS: pasien bertanya apakah boleh minum jusDO: pasien menghabiskan diet yang disediakan ahli gizi
DS : Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidurDO : mengikuti anjuran yang diberikan pasien memulai tidur
DS: pasien mengatakan keadaannya lebih bak dari kemarin DO: pasien tertidur, pasien tampak tenang
awinka
awinka
awinka
awinka
Awinka
Yusuf
24.00 WIB
31 Mei 201305.00 WIB
05.30 WIB
08.00 WIB
10.00 WIB
, I,II, IV,V
I,II,III,IV,V
I,II,III,IV,V
I,II,IV,V
Memberikan injeksi obatKetorolak 30 mg
Mengukur vital sign PasienMengkaji nyeri yang dirasakan Pasien
Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi dan menjaga kebersihan pasien (sibin)
Memberikan injeksi obat:- Cefazoline 1 gr- Ketorolac 30 mg-Ranitidin 50 mg
DS: pasien mengatakan tidak merasa nyeri
DO: tidak ada tanda tanda alergi,tidak oedem,aliran infuse lancar
DSPasien mengatakan nyeri padaKaki sebelah kanan dan kiri apabila dibuat bergerak, skala nyeri 4
DO :wajah tampak menahan nyeriTD: 130/70 mmHgN: 82x / menit RR: 18x/ menit S: 36,7 °CPasien menahan nyeri P:luka fraktur digerakkan sakitQ:cekot cekotR:tibia dekstra & sinitra, femurS: 4T: terus menerus
DS : pasien mengatakan lebih nyaman ketika disibin,DO: keluarga memahami pentingnya menjaga kebersihan pasien dengan mengikuti yg di anjurkan
DS : Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat DO : Obat masuk intra vena Tidak ada reaksi atau tanda-tanda alergi terhadap obat,tidak ada oedem
DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4DO : Balutan terganti Keadaan luka bersih, tidak ada
Whisnu
Yusuf
Whisnu
Tias & Rani
Tias
10.45 WIB
12.00 WIB
12.30 WIB
13.00WIB
13.45WIB
I,II,IV,V
I,II,III,IV
I,II,III,IV,V
I,II,IV,V
III
Mengganti balutan dengan prinsip steril sambil mengobservasi keadaan luka ,drain dan tingkat nyeri dan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua
mengkaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan distal pada fraktur
Mengobservasi tanda tanda vital
Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi sedini mungkin) dan Kolaborasi dengan fisioterapi untuk pemberian tindakan non farmakologi
Menganjurkan keluarga memberikan makanan selagi hangat
rembesan darah,tidak ada pesWarna kulit merah tidak ada Ekspresi Pasien masih menahan nyeriDrain terisi darah 3cc
Ds: pasien mengatakan balutan luka terasa kencangDO: pasien tampak menahan sakit akral hangat,capillary refill , < 3 detik warna kulit tidak sianosis
DS :Pasien mengatakan setuju, pasien mengatakan tidak terasa pusingDO :TD : 130/70 mmHgN : 80x/menit S : 36,8°CRR : 18x/menit
DSPasien mengatakan kakinya masih nyeriDOPasien kooperatifPasien dapat menggerakkan kaki kanannya pelan-pelan
Ds: pasien mengatakan nafsu makan mulai meningkat dibanding hari-hari sebelumnya
Do: keluarga tampak menyuapi diit yang baru didapat dari ahli gizi, pasien menghabiskan 5-8 sendok makan.
DS : -DO : mengikuti anjuran yang diberikan
Rani
Rani
Tias
Rani
Tias
I,II,III,IV,V
Mengajurkan istirahat tidur
E V A L U A S I
Tanggal Nomor Diagnos
a
Evaluasi Paraf
29/05/2013 I S :
- Pasien mengatakan nyeri pada fraktur, terasa cekot
cekot dan terus menerus di area kaki, skala nyeri 6,
- Pasien merasa lebih enak setelah di suntik obat.
- Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat
- Pasien mengucapakan terimakasih kepada perawat
jaga.
O :
- TD: 150/90 mmHg, N: 84x / menit, RR: 22x/ menit, S:
36,5 °C
- Pasien menahan nyeri dan merintih kesakitan
- Obat masuk intra vena
- Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
- Pasien lebih rileks setelah disuntik obat.
A : Masalah teratasi sebagian untuk diagnosa nyeri akut
berhubungan dengan agen injury fisik
P : Pertahankan intervensi
- Monitor vital sign
- Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas
dalam dan distraksi
- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan
Tim
perawa
t
II
III
advice dokter
S : -
O :
- Luka post ORIF pada kaki .
- Ada kemerahan pada kulit disekitar luka.
- Suhu axila : 36,5°C
- Leukosit : 18.800 mm^3
- Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl
- Terapi masuk sesuai advis.
- Obat masuk intra vena
- Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
A : Ditemukan adanya tanda-tanda resiko infeksi
berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh
sekunder (peningkatan Hb, , penekanan respon
inflamasi)
P : Pertahankan intervensi
- Observasi kondisi luka pasien
- Monitor suhu axila
- Medikasi dengan prinsip steril
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan
advice dokter
S :
- Pasien mengtakan nafsu makan menurun
- Susah mengunyah karena alat yang dipasang di
daerah mulut
- Diit dari RS tidak enak
- Pasien makan 2 – 3 sendok makan
Tim
perawa
t
IV
O :
- mulut pasien terpasang viksasi mandibula,
- HB : 11,1 gr/dL,
- HT : 31.2,
- Leukosit : 18.800 mm^3
- Trombosit :209.000 mm^3
- GDS : 123 gr/dL
- Diit TKTP
- Menghabiskan ¼ porsi
A :
- Ditemukan adanya resiko tinggi kekurangan nutrisi
(terpasang viksasi mandibula, pasien tidak nafsu
makan, hanya menghabiskan ¼ porsi)
P :
Pertahankan intervensi
- Kaji status nutrisi pasien
- Penkes nutrisi tinggi kalori tinggi protein
- Anjurkan makan selagi hangat
S :
- Pasien mengatakan balutan terlalu kencang
- Pasien mengatakan gerakan menjadi susah
O :
- Luka post ORIF
- pasien di bandage di kedua ekstermitas bawah
(penekanan mekanik),
- akral hangat,
- kapilari refill kurang dari 3 detik,
- tidak ada cyanosis,
A :
Ditemukan adanya resiko tinggi disfungsional
Tim
perawa
t
Tim
perawa
t
V
neurovaskuler (penekanan mekanik : balutan)
P :
- Pertahankan intervensi
- Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer terhadap
cedera melalui palpasi
- Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan
distal pada fraktur
- Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk
pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan
kedua
- Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera
- Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera
untuk pembentukan edema
- Pantau tanda iskemia
- Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi
sedini mungkin)
- Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada
dorsofleksi (tanda human)
- Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi
- Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi contoh
kadar protrombin
S :
- Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak
- Pasien mengatakan dirinya masih lemas
O :
- Pasien tampak menahan nyeri ketika bergerak
- Pasien tampak lemah untuk mencoba berpindah
- Pasien bedrest
- Kekuatan otot pasien
30 Mei
2013 I
5 5
2 3
A :
Ditemukan adanya gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
P :
Pertahankan intervensi
- latihan dan lihat respon pasien saat latihan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
S :
- Pasien mengatakan nyeri pada fraktur, terasa cekot
cekot dan terus menerus di area kaki, skala nyeri 5,
- Pasien merasa lebih enak setelah di suntik obat.
- Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat
- Pasien mengucapakan terimakasih kepada perawat
jaga.
O :
- TD: 140/90 mmHg, N: 82x / menit, RR: 20x/ menit, S:
36,7 °C
- Pasien menahan nyeri dan merintih kesakitan
- Obat masuk intra vena
- Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
Tim
perawa
t
II
- Pasien lebih rileks setelah disuntik obat.
A : Masalah teratasi sebagian untuk diagnosa nyeri akut
berhubungan dengan agen injury fisik
P : Pertahankan intervensi
- Monitor vital sign
- Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas
dalam dan distraksi
- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan
advice dokter
S : -
O :
- Luka post ORIF pada kaki .
- Ada kemerahan pada kulit disekitar luka.
- Suhu axila : 36,7°C
- Leukosit : 18.800 mm^3
- Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl
- Terapi masuk sesuai advis.
- Obat masuk intra vena
- Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
A : Ditemukan adanya tanda-tanda resiko infeksi
berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh
sekunder ( penekanan respon inflamasi)
P : Pertahankan intervensi
- Observasi kondisi luka pasien
- Monitor suhu axila
- Medikasi dengan prinsip steril
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan
advice dokter
Tim
perawa
t
Tim
perawa
t
Tim
perawa
III
S :
- Pasien mengtakan nafsu makan menurun
- Susah mengunyah karena alat yang dipasang di
daerah mulut
- Diit dari RS tidak enak
- Pasien makan 2 – 3 sendok makan
O :
- mulut pasien terpasang viksasi mandibula,
- HB : 11,1 gr/dL,
- HT : 31.2,
- Leukosit : 18.800 mm^3
- Trombosit :209.000 mm^3
- GDS : 123 gr/dL
- Diit TKTP
- Menghabiskan ¼ porsi
A :
- Ditemukan adanya resiko tinggi kekurangan nutrisi
(terpasang viksasi mandibula, pasien tidak nafsu
makan, hanya menghabiskan ¼ porsi)
P :
Pertahankan intervensi
- Kaji status nutrisi pasien
- Penkes nutrisi tinggi kalori tinggi protein
- Anjurkan makan selagi hangat
S :
- Pasien mengatakan balutan terlalu kencang
- Pasien mengatakan gerakan menjadi susah
O :
- Luka post ORIF
t
Tim
perawa
t
IV
- pasien di bandage di kedua ekstermitas bawah
(penekanan mekanik),
- akral hangat,
- kapilari refill kurang dari 3 detik,
- tidak ada cyanosis,
A :
Ditemukan adanya resiko tinggi disfungsional
neurovaskuler (penekanan mekanik : balutan)
P :
- Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer terhadap
cedera melalui palpasi
- Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan
distal pada fraktur
- Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk
pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan
kedua
- Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera
- Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera
untuk pembentukan edema
- Pantau tanda iskemia
- Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi
sedini mungkin)
- Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada
dorsofleksi (tanda human)
- Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi
- Awasi Hb/ Ht, pemeriksaan koagulasi contoh
kadar protrombin
S :
- Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak
- Pasien mengatakan dirinya masih lemas
Tim
perawa
t
31 Mei
2013
V
O :
- Pasien tampak menahan nyeri ketika bergerak
- Pasien tampak lemah untuk mencoba berpindah
- Pasien bedrest
- Kekuatan otot pasien
5 5
2 3
A :
Ditemukan adanya gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
P :
Pertahankan intervensi
- latihan dan lihat respon pasien saat latihan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan.
S :
- Pasien mengatakan nyeri pada fraktur, terasa cekot
cekot dan terus menerus di area kaki, skala nyeri 4,
- Pasien merasa lebih enak setelah di suntik obat.
- Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat
- Pasien mengucapakan terimakasih kepada perawat
jaga.
O :
- TD: 130/70 mmHg, N: 82x / menit, RR: 18x/ menit, S:
36,7 °C
Tim
perawa
t
Tim
perawa
t
I
II
- Pasien menahan nyeri
- Obat masuk intra vena
- Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
- Pasien lebih rileks setelah disuntik obat.
A : Masalah teratasi sebagian untuk diagnosa nyeri akut
berhubungan dengan agen injury fisik
P : Pertahankan intervensi
- Monitor vital sign
- Anjurkan terus melakukan teknik relaksasi, nafas
dalam dan distraksi
- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai dengan
advice dokter
S : -
O :
- Luka post ORIF pada kaki .
- Ada kemerahan pada kulit disekitar luka.
- Suhu axila : 36,7°C
- Leukosit : 18.800 mm^3
- Hb : 11,1 gr/dl, GDS: 123 mg/dl
- Terapi masuk sesuai advis.
- Obat masuk intra vena
- Tidak ada reaksi alergi terhadap obat
A :
Masalah teratasi sebagian Ditemukan adanya tanda-tanda
resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat
pertahanan tubuh sekunder (penekanan respon
inflamasi)
P : Pertahankan intervensi
Tim
perawa
t
III
- Observasi kondisi luka pasien
- Monitor suhu axila
- Medikasi dengan prinsip steril
- Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai dengan
advice dokter
S :
- Pasien mengtakan nafsu makan mulai meningkat
- Susah mengunyah karena alat yang dipasang di
daerah mulut
- Diit dari RS mulai diterima
- Pasien makan 5 – 8 sendok makan
O :
- mulut pasien terpasang viksasi mandibula,
- HB : 11,1 gr/dL,
- HT : 31.2,
- Leukosit : 18.800 mm^3
- Trombosit :209.000 mm^3
- GDS : 123 gr/dL
- Diit TKTP
- Menghabiskan ¼ porsi
A : masalah teratasi sebagian
- Ditemukan adanya resiko tinggi kekurangan nutrisi
(terpasang viksasi mandibula, pasien tidak nafsu
makan, hanya menghabiskan ½ porsi)
P :
Pertahankan intervensi
- Kaji status nutrisi pasien
- Anjurkan makan selagi hangat
Tim
perawa
t
IV
S :
- Pasien mengatakan balutan terlalu kencang
- Pasien mengatakan gerakan menjadi susah
O :
- Luka post ORIF
- pasien di bandage di kedua ekstermitas bawah
(penekanan mekanik),
- akral hangat,
- kapilari refill kurang dari 3 detik,
- tidak ada cyanosis,
A : masalah teratasi sebagian
Ditemukan adanya resiko tinggi disfungsional
neurovaskuler (penekanan mekanik : balutan)
P :
- Pertahankan intervensi
- Evaluasi adanya /kualitas nadi perifer terhadap
cedera melalui palpasi
- Kaji aliran kapiler,warna kulit, dan kehangatan
distal pada fraktur
- Lakukan tes sensasi saraf perifer dengan menusuk
pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan
kedua
- Pertahankan peninggian ekstrimitas yang cedera
- Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas yang cedera
untuk pembentukan edema
- Pantau tanda iskemia
- Dorong pasien secara rutin latihan jari (ambulasi
sedini mungkin)
- Pantau nyeri tekan,pembengkakan pada
dorsofleksi (tanda human)
- Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi
Tim
perawa
t
V
S :
- Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak
- Pasien mengatakan dirinya masih lemas
O :
- Pasien tampak menahan nyeri ketika bergerak
- Pasien tampak lemah untuk mencoba berpindah
- Pasien bedrest
- Kekuatan otot pasien
5 5
2 3
A : masalah teratasi sebagian
Ditemukan adanya gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
P :
Pertahankan intervensi
- latihan dan lihat respon pasien saat latihan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika pasien memerlukan.