askep bayi premat
DESCRIPTION
keperawatan anakTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SEDANG
MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
OLEH :
Imanuddin
NIM 010030189- B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan Anak dengan judul:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P DENGAN PREMATUR/BBLR/ SE-
DANG MASA KEHAMILAN DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
Telah mendapat persetujuan dari Pembimbing Klinik dan Akademik.
Menyetujui:
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik:
SUMARSINI YESSY DESSY ARNA, Skp
NIP. NIP.
Mengetahui
Kepala Ruangan Neonatologi/
Pembimbing Klinik:
SRI MURYATI
NIP. 140 051 600
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI S. P
DENGAN PREMATUR/BBLR/SEDANG MASA KEHAMILAN
DI RUANG NEONATOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Nama Mahasiswa : Subhan Ruangan : Neonatologi
NIM : 010030170 B No. Register : 10067232
Pengkajian diambil tgl. : 24 Juli 2001 Jam : 08.00 wib
I. IDENTITAS KLIEN:
Nama : By. S. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Surabaya, 20 Juli 2001
Umur : 4 hari
Anak Ke : Satu (pertama)
Nama Ayah : Tn. W
Nama Ibu : Ny. S. P
Pendidikan Ayah: SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kedung Rukem Tengah No. 4
Tanggal MRS : 21 Juli 2001 (di Ruang Neonatologi)
Diagnosa Medis : NP/BBLR/SMK
Sumber Informasi: Status/rekam medik
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)
1.1 Keluhan utama : bayi lahir prematur (35 minggu), BBLR
(2100 gram), melalui SC (Sectio Caesar).
1.2 Lama keluhan : 4 hari.
1.3 Akibat timbulnya keluhan : bayi dirawat terpisah dari ibu secara inten-
sif.
1.4 Faktor yang memperberat : tidak ada.
1.5 Upaya untuk mengatasi : dirawat di Ruang Neonatologi.
1.6 Lainnya : tidak ada.
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)
2.1 (1) Prenatal : ibu eklamsi.
(2) Natal : lahir melalui sectio caesaria.
(3) Post-Natal : apgar score 7-9; BB= 2100 gram; PB= 47 cm; LK= 32
cm; LD= 30 cm; LLA= 12 cm.
2.2 Luka/operasi : tidak ada.
2.3 Alergi : tidak ada.
2.4 Pola kebiasaan : tidak terkaji.
2.5 Tumbuh kembang : tidak dikaji.
2.6 Imunisasi : belum diimunisasi.
2.7 Status gizi : baik, penurunan BB= 2100 gram menjadi 2000 gram.
2.8 Psikososial :
2.9 Psikosexual : tidak dikaji
2.10 Interaksi :
2.11 Lainnya :
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
3.1 Komposisi keluarga : belum bertemu orangtua klien. Klien
tinggal bersama ayah, ibu & pem-
bantu.
3.2 Lingkungan rumah dan komunitas : tinggal di kampung yang padat
penduduknya.
3.3 Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga: ayah tamatan SLTA &
bekerja swasta dengan
dibantu oleh ibu.
3.4 Kultur dan kepercayaan : adat Jawa.
3.5 Fungsi dam hubungan keluarga : klien merupakan anak pertama
sehingga keluarga berharap banyak.
3.6 Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan: ibu belum dapat me-
nyusui klien.
3.7 Persepsi keluarga tentang penyakit klien: keluarga pasrah terhadap
apa yang terjadi & menerima-
nya.
3.8 Lainnya : tidak dikaji.
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1. (Khusus Neonatus)
1.1 Reflek moro : positif.
1.2 Reflek menggenggam : positif, lemah.
1.3 Reflek menghisap : positif, namun masih lemah.
1.4 Tonus otot/aktifitas : positif.
1.5 Kekuatan menangis : kuat.
2. (Anak dan Neonatus)
2.1 Keadaan umum : menangis kuat, lemah.
2.2 Tanda-tanda vital : HR= 140x/mnt, RR= 38x/mnt, suhu= 36,5oC.
2.3 Kepala dan wajah : LK= 32 cm, rambut tipis, terdapat lanugo,
tidak ada cephal hematom, fontanella tidak
menonjol.
2.4 Mata : mengeluarkan sekret banyak, terutama mata
kiri, berkedip bila terpapar cahaya.
2.5 Telinga : reflek terkejut positif.
2.6 Hidung : dapat bersin
2.7 Mulut : mukosa kering.
2.8 Tenggorokan : tidak ada kelainan.
2.9 Leher : tidak ada kelainan.
2.10 Dada : LD= 30 cm.
2.11 Paru-paru : Ves/vel, ronchi -/-; wheezing -/-, RR= 38x/mnt.
2.12 Jantung : S1 S2 tunggal, murmur positif sistole, HR= 140x/mnt.
2.13 Abdomen : SOEPL, terdengar bunyi bising usus, tali pusat masih
basah, tidak terdapat distensi abdomen.
2.14 Ginjal : tidak ada kelainan.
2.15 Genetalia : jenis kelamin perempuan.
2.16 Rektum : terdapat anus, iritasi/kemerahan di sekitar anus.
2.17 Extremitas : plantar crease > 1/3 anterior.
2.18 Punggung : tidak terdapat spina bifida.
2.19 Neurologi : tidak ada kelainan.
2.20 Endokrin : tidak ada kelainan.
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Nutrisi dan metabolisme : ASI/PASI 12x25 cc.
2. Eliminasi : BAB/BAK biasa.
3. Istirahat dan tidur : cukup ( 18 jam sehari).
4. Aktifitas dan latihan : lemah.
5. Lainnya : tidak dikaji.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)
1. Laboratorium :
- GDA= 82 mg/L.
- Leukosit= 6600 x 109/L.
- Hb= 24,0 gr/DL.
- Diff Eosinofil:
SC= 73
Ly= 27
- Thrombosit= cukup.
2. Foto : tidak ada.
3. Lainnya : HV/A, B = 16,8 mg%.
VI. PROGRAM TERAPI
Tanggal 24 Juli 2001:
- /B15 12 x 25 cc s/d 12 x 40 cc + extra.
- Thermoregulasi.
Tanggal 26 Juli 2001:
Fototherapy:
- 1x12 jam I.
- 1x 24 jam II.
ANALISA DATA
No/
Tgl
DATA KEMUNGKINAN
PENYEBAB
MASALAH DIAGNOSA
1.
24/7/
2001
S: Bayi tidak
aktif, lemah
O: -Suhu=
36oC. -
RR=
38x/mnt, -
HR= 140x/
mnt.
-Kulit
dingin.
Immaturitas, transisi
lingkungan, ekstra
uterus neonatus.
Risiko hipo-
termia.
Risiko hipotermia
berhubungan de-
ngan immaturitas,
transisi lingkungan
ekstra uterus neo-
natus.
2.
24/7/
2001
S: Lemah ser-
ta cengeng
O: -Reflek me-
ngisap ma-sih
lemah.
-NGT ter-
pasang.
-BB= 2000
gr.
-Ada mun-
tah 5-10 cc.
Letargi sekunder
akibat prematuritas.
Ketidakefektif
an pola pem-
berian makan
bayi.
Ketidakefektifan
pola pemberian ma-
kan bayi berhubu-
ngan dengan le-
thargi sekunder a-
kibat prematuritas.
3.
24/7/
2001
S= tidak dikaji.
O: -Kulit dise-
kitar anus
kemerahan
-Lembab
pada dae-
rah genital
& anus.
-BAB/BAK
Kerentanan terha-
dap infeksi nosoko-
mial efek iritan ling-
kungan sekunder.
Risiko terha-
dap kerusa-
kan integritas
kulit.
Risiko kerusakan
integritas kulit ber-
hubungan dengan
kerentanan terha-
dap infeksi nosoko-
mial, efek iritan
lingkungan sekun-
der.
+.
4.
25/7/
2001
S: Klien agak
ce-ngeng.
O: -Mukosa bi-
bir kering.
-Turgor kulit
masih baik.
-BB= 2000
gr.
-Klien
menda-
pat
fotothera-
py pada tgl.
26 Juli
2001
sebanyak 2
seri.
Immaturitas, radiasi
lingkungan, kehila-
ngan melalui kulit/
paru.
Ketidakseim-
bangan cair-
an & elektrolit
Ketidakseimbang-
an cairan berhu-
bungan dengan
immaturitas, radi-
asi lingkungan,
kehilangan melalui
kulit/paru.
5.
25/7/
2001
S: tidak dikaji.
O: -Tubuh ku-
ning.
-Tali pusat
masih ba-
sah.
-Umur 4
hari, lahir
prema-tur.
-Belum men-
dapat imu-
nisasi.
Kerentanan bayi/
immaturitas, baha-
ya lingkungan, luka
terbuka (tali pusat).
Risiko terha-
dap infeksi.
Risiko terhadap
infeksi berhubu-
ngan dengan ke-
rentanan bayi/im-
maturitas, bahaya
lingkungan, luka
terbuka (tali pusat).
ASUHAN KEPERAWATAN
No/
TglDIAGNOSA RENCANA INTERVENSI RASIONAL Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
1.
24/7/
2001
Risiko hipotermia
berhubungan de-
ngan immaturi-tas,
transisi ling-kungan
ekstra u-terus
neonatus.
Tujuan:
Hipotermia tidak
terjadi.
Kriteria Hasil:
-
suhu ling-
kungan tetap
normal.
1. Tempatkan bayi di
bawah
pemanas/inkubator.
2. Pertahankan suhu
ruang perawatan.
3. Kaji suhu
rectal/axilla setiap 2
jam bila per-lu.
4. Kaji status infant
yang menunjukkan
stress dingin.
1. Agar suhu tubuh
bayi tetap stabil.
2. Agar lingkungan
tidak mempengaruhi
kondi-si klien.
3. Untuk memantau
su-hu tubuh bayi, bila
a-da perubahan dapat
segera di lakukan
tindakan.
4. Untuk mengetahui
sedini mungkin bila ada
riwayat/keadaan yang
stress terhadap dingin.
5. Agar terhindar dari
penurunan suhu tu-buh
0715
0820
S/D
1020
1040
24 Juli 2001:
- M
engatur suhu in-
kubator.
- M
engukur suhu tu-buh
klien= 36,4oC.
- M
emantau suhu
lingkungan.
- M
enghindarikan bayi
dari sumber dingin
dengan me-makaikan
pakaian/ popok yang
kering.
- M
S: tidak dikaji.
O: -Klien tetap ha-
ngat, suhu=
36,7oC.
-Akral hangat.
A: Masalah terata-si
sebagian.
P: Teruskan ren-
cana intervensi.
-
dinginan.
5. Hindarkan meletak-
kan bayi dekat deng-an
sumber dingin/ daerah
terbuka.
secara menda-dak
akibat pengaruh
lingkungan.
emberikan ma-kan
melalui sonde susu
25 cc tiap 2 jam.
- M
emberikan susu
melalui botol.
- M
engkaji kebutu-han
nutrisi klien.
2.
24/7/
2001
Ketidakefektifan
pola pemberian
makan bayi ber-
hubungan dengan
lethargi sekunder
akibat prematuri-
tas.
Tujuan:
Pola pemberian
makan bayi efek-tif.
1. Kaji pola makan
bayi & kebutuhan
nutrisi.
2. Diskusikan dengan
orangtua mengenai
pemberian ASI.
3. Berikan intervensi
spesifik untuk mening
katkan pemberian
1. Agar dapat
diketahui secara tepat
pola ma-kan &
kebutuhan nut-risi bayi.
2. Keterlibatan
orangtua sangat
diperlukan secara aktif.
3. Agar kemampuan
ba-yi untuk makan/ mi-
num dapat dilakukan
per oral.
1115
1120
1230
24 Juli 2001:
- M
engganti popok/
pakaian bayi bila
basah.
- M
emberikan masa-se
pada daerah yang
tertekan.
- M
enimbang BB (2000
S: tidak dikaji.
O:- PASI diberikan
personde & per
oral, 40 cc +
extra.
-Reflek menghi-sap
mulai kuat.
A: Masalah belum
teratasi seluruh-nya.
P: Rencana inter-
vensi tetap dite-
Kriteria Hasil:
-
nutrisi de-ngan
adekuat.
-
tanpa ban-tuan
sonde.
-
bayi terus
meningkat se-
hingga dapat di
berikan per oral.
makan per oral yang
efektif selain melalui
sonde.
4. Tingkatkan
pemberi-an makan per
oral & penurunan
pemberi-an makan
enteral se-jalan dengan
makin efektifnya bayi
makan /minum melalui
mulut
4. Meningkatkan ke-
mampuan bayi ma-kan
per oral.
gr).
- M
engkaji TTV:
Suhu= 36,7oC, HR=
144x/mnt, RR= 36x/
mnt.
ruskan.
3.
24/7/
2001
Risiko kerusakan
integritas kulit
berhubungan de-
ngan kerentanan
terhadap infeksi
nosokomial, efek
iritan lingkungan
1. Ganti
popok/pakaian bayi
setiap kali basah
2. Berikan talk setiap
mengganti popok/pa-
kaian.
1. Untuk mencegah
ter-jadinya kelembaban
aki-bat kencing bayi.
2. Untuk menghindari
iritasi terutama pada
daerah sekitar anus/
perineal.
0720
25 Juli 2001
- M
engukur suhu tu-buh
klien & suhu
lingkungan.
- M
engkaji status in-fant,
S: tidak dikaji.
O: - Kulit disekitar
anus masih
kemerahan/iri-
tasi.
- Popok/pakaian
selalu diganti.
sekunder.
Tujuan:
Integritas kulit ba-
ik.
Kriteria Hasil:
-
rah perineal mi-
nimal.
-
tidak dibiarkan
lembab & basah
3. Masase dengan
lem-but kulit yang
sehat, terutama pada
dae-rah yang tertekan.
4. Monitor terus
kondisi/ perubahan
yang ter-jadi.
3. Untuk merangsang
sirkulasi.
4. Agar dapat
diketahui kondisi kulit
klien & dapat dilakukan
in-tervensi secepatnya.
0920
1030
1120
1210
1245
apakah terda-pat
stress terhadap
dingin.
- M
engganti popok/
pakaian bayi yang
basah.
- M
emberikan susu botol
& sonde 30 cc tiap 2
jam.
- M
elakukan masase
dengan lembut pa-da
punggung bayi.
- M
enghitung kebutu-han
cairan bagi kli-en.
- M
engukur TTV: su-hu=
36,8oC, HR=
A: Masalah teratasi
sebagian.
P: Rencana inter-
vensi tetap di
teruskan.
148x/mnt, RR= 40x/
mnt.
- M
endiskusikan de-ngan
orangtua apa-kah
klien bisa dibe-rikan
ASI langsung dari
ibunya (ternya-ta
tidak bisa karena ASI
tidak keluar.
4.
25/7/
2001
Ketidakseimbang-
an cairan berhu-
bungan dengan
immaturitas, radi-
asi lingkungan,
kehilangan mela-lui
kulit/paru.
Tujuan:
1. Berikan cairan sesuai
kebutuhan bayi & usia.
2. Timbang BB setiap
hari.
3. Monitor & catat intake –
output setiap hari,
bandingkan jumlah
1. Untuk mencegah/
menghindari terjadi-nya
ketidakseimba-ngan
cairan.
2. Untuk memantau a-
pabila terjadi peruba-
han, sehingga dapat
segera diatasi.
3. Upaya pencegahan
sedini mungkin bila
0725
0845
0935
26 Juli 2001:
- M
engukur suhu tu-buh
& suhu inkuba-tor.
- M
enyarankan orang tua
untuk membe-suk
klien & membe-rikan
perhatian.
- M
S: tidak dikaji.
O: -Klien menda-pat
terapi foto-
terapi seba-
nyak 2 seri.
-Intake diting-
katkan, PASI
12x40 cc +
extra.
-Mukosa ke-ring,
Mempertahankan
keseimbangan
cairan & elektrolit.
untuk menentukan
status ketidakseimba-
ngan.
4. Pertahankan suhu
lingkungan tetap nor-
mal.
5. Kaji tanda-tanda
peningkatan kebutuhan
cairan & TTV:
- Peni
ngkatan suhu tubuh.
- Hip
ovolemik shock.
- Sep
sis.
- Asfi
ksia & hipoksia.
6. Monitor laboratorium.
terjadi ketidakseim-
bangan.
4. Untuk mencegah
terjadinya kehilangan
cairan karena pe-
ningkatan/penurunan
suhu tubuh.
5. Untuk dilakukan upa-ya
pencegahan & pe-
nanganan sedini &
setepat mungkin.
6. Untuk memantau per-
kembangan/peruba-han
yang terjadi se-cepat
S/D
1025
1100
S/D
emberikan susu botol
& sonde tiap 2 jam.
- S
etiap mengganti
popok/pakaian me-
mantau keadaan tali
pusat serta tan-da-
tanda infeksi.
- M
enimbang BB= 2000
gram.
- M
onitor tanda-tan-da
terjadinya gang-guan
keseimbang-an
cairan.
- M
elakukan tindakan
sesuai prosedur
pencegahan infeksi,
seperti:
klien ce-ngeng.
A: Masalah belum
teratasi.
P: Rencana inter-
vensi tetap di
teruskan.
mungkin, teru-tama bila
ada kecu-rigaan
terjadinya ke-
tidakseimbangan ca-
iran.
1130
1245
belum & sesu-dah
memegang klien.
ngurangi inte-raksi
dengan klien.
steril seti-ap
melakukan
prosedur pada
klien.
- M
engambil spesi-men
darah.
- M
onitor TTV: suhu=
37,1oC, HR= 140x/
mnt, RR= 40x/mnt.
5. Risiko terhadap
infeksi berhubu-
1. Berikan lingkungan
yang melindungi klien
1. Agar bayi terhindar dari
risiko terjadinya infeksi. 0710
27 Juli 2001:
- M
S: tidak dikaji.
O: -Tubuh klien
25/7/
2001
ngan dengan ke-
rentanan bayi/im-
maturitas, bahaya
lingkungan, luka
terbuka (tali pu-
sat).
Tujuan:
Infeksi dapat di
cegah.
dari infeksi seperti:
cuci tangan
sebe-lum
menyentuh klien.
Ikuti protap
isolasi pada bayi.
lakukan/terapkan
teknik steril saat
melakukan tinda-
kan pada bayi.
2. Kaji perubahan suhu
tubuh serta tanda/ge-
jala klinis yang timbul
3. Monitor hasil peme-
riksaan laboratorium.
4. Monitor tanda-tanda
terjadi infeksi & pan-tau
serta rawat tali pusat
bayi secara benar.
2. Untuk mengetahui
setiap perubahan yang
terjadi.
3. Untuk mengetahui
apabila terjadi infeksi
secara dini.
4. Agar tanda & gejala
terjadinya infeksi da-pat
segera diketahui.
S/D
0910
0920
1255
engukur suhu tubuh.
- M
engganti popok/
pakaian bayi.
- M
encuci tangan se-
belum & sesudah
memegang klien.
- M
emberikan susu botol
& sonde 40 cc/ 2 jam
+ extra.
- M
engatur posisi klien
untuk pembe-rian
fototerapi.
- M
enimbang BB= 2000
gr.
- O
bservasi keadaan
terlihat kuning.
-Suhu= 37,2oC,
HR= 144x/ mnt,
RR= 40 x/mnt.
-Leukosit= 6600.
A: Masalah belum
teratasi.
P: Rencana inter-
vensi tetap dite-
ruskan.
umum & suhu klien
setiap 3 jam.
- M
engukur TTV: suhu=
37,2oC, HR= 144x/
mnt, RR= 40 x/mnt.