askep rds atau gawat nafas pada bayi

37
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS “Bayi Baru Lahir dengan Gawat Napas” Disusun Oleh: Kelompok 2 1. Viniarni Realita A 22020112120007 2. Fauziyah Latief 22020112120008 3. Luh juita Amare 22020112120009 4. Meiriza Ida 22020112130015 5. Dini Permatasari 22020112130024 6. Riska Yunita 22020112130027 7. Dini Kandarina 22020112130029 8. Diksi Puspita Dewi 22020112130031 9. Fanny Sofiatul Izzah 22020112130034 10. Karlinda Nuriya A 22020112130032 JURUSAN KEPERAWATAN

Upload: juita-amare

Post on 26-Dec-2015

1.002 views

Category:

Documents


21 download

DESCRIPTION

kejadian RDS pada bayi baru lahir atau sistemik gawat nafas

TRANSCRIPT

Page 1: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS

“Bayi Baru Lahir dengan Gawat Napas”

Disusun Oleh:

Kelompok 2

1. Viniarni Realita A 22020112120007

2. Fauziyah Latief 22020112120008

3. Luh juita Amare 22020112120009

4. Meiriza Ida 22020112130015

5. Dini Permatasari 22020112130024

6. Riska Yunita 22020112130027

7. Dini Kandarina 22020112130029

8. Diksi Puspita Dewi 22020112130031

9. Fanny Sofiatul Izzah 22020112130034

10. Karlinda Nuriya A 22020112130032

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

Page 2: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN GANGGUAN GAGAL

NAFAS

A. Definisi dan Insiden Penyakit

Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane

Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi

surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang

(Mansjoer, 2002).

Sindrom gawat nafas ( respiratory distress syndroma, RDS ) adalah

kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi

pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan retraksi didaerah

epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi (Ngatisyah, 2005).

Sindrom distres pernafasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem

pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan

sebagai Hyaline Membrane Disesae (Suryadi dan Yuliani, 2001).

Penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan kematian pada bayi

premature adalah Respiratory Distress Syndrome ( RDS ). Sekitar 5 -10%

didapatkan pada bayi kurang bulan, 50% pada bayi dengan berat 501-1500 gram

(lemons et al,2001).

Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan dan menurun

sejak digunakan surfaktan eksogen ( Malloy & Freeman 2000). Saat ini RDS

didapatkan kurang dari 6% dari seluruh neonatus.

B. Manifestasi Klinik

1. Manifestasi klinis respirasi

• Takipnea (lebih dari 60 x/menit)

• Dispnea

• Retraksi interkostal dan/atau substernal yang jelas

Page 3: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

• Krepitasi inspirasi halus

• Grunt ekspirasi yang keras

• Cuping hidung eksternal

• Sianosis dan/atau palor

2. Manifestasi ketika penyakit berkembang

• Apnea

• Flaksiditas

• Tidak bergerak

• Tidak berespons

• Suara nafas berkurang

• Bercak-bercak

3. Manifestasi berhubungan dengan penyakit berat

• Keadaan seperti syok

• Penurunan retum jantung dan bradikardia

• Tekanan darah sistemik rendah

C. Klasifikasi

1. Sindrom aspirasi mekonium (Meconium Aspiration Syndrom, MAS)

Biasanya muncul sebagai gawat pernapasan dan sianosis segera setelah

lahir. Pada radiografi dada menunjukkan infiltrate kasar, konsolidasi yang

tersebar luas, dan daerah hiperaerasi. Beratnya kelainan ini dapat tidak

berkolerasi dengan beratnya penyakit klinis. Diagnosis prenatal dan

pengobatan asfiksia fetal penting dilakukan untuk mencegah sindrom

aspirasi mekonium, seperti dengan mengisap mekonium dari faring dan

trakea segera setelah lahir.

2. Hipertensi Pulmonar Persisten

Pada bayi baru lahir berkaitan dengan kegagalan penurunan resistensi

pembuluh darah pulmonary (yang secara normal terjadi setelah lahir). Hal

ini dapat terjadi sebagai respons terhadap hipoksia akut (missal, hipoksia

perinatal, sindrom gawat pernapasan), hipoksia kronis (missal, influenza

plasenta), atau penurunan daerah persilangan pada bantalan pembuluh

Page 4: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

darah pulmonary (missal, herniadiafragmatika dan hipoplasia paru

kongenital). Hipertensi pulmonar persisten pada bayi baru lahir muncul

sebagai hipoksemia labil yang tidak seimbang sampai penyakit hipertensi

parenkim paru yang luas. Sebagian besar neonates ini tidak premature

tetapi mengalami asfiksia perinatal. Bayi-bayi ini biasanya mudah diberi

ventilasi tetapi sulit dioksigenasi. Secara khas, biasanya nila PO2 tidak

meningkat selama tes hiperoksia. Akan tetapi nilai peningkatan PO2

terlihat pada hiperventilasi (frekuensi napas 100-150x/menit), yang

menyebabkan turunnya nilai PO2 hingga kira-kira 25mmHg. Selain terapi

suportif, dapat digunakan induksi alkalosis respiratorik atau alkalosis

metabolic (atau keduanya) dan vasodilator pulmonar (tolazoline

hidroklorida). Pada kasus yang paling berat digunakan oksigenasi

membrane ekstrakorporeal.

3. Dysplasia Bronkopulmonar (Bronchopulmonary Dysplasia, BPD)

Adalah penyakit paru kronis pada bayi baru lahir yang diobati dengan

oksigen dan ventilasi mekanis tekanan positif untuk gangguan paru primer.

Dysplasia bronkopulmonar biasanya memiliki perjalanan penyakit

berlarut-larut yang diperberat dengan berbagai komplikasi (infeksi paru,

gagal jantung kongestif, dan atelektasis) yang menyebabkan ekaserbasi

gejala respirasi, termasuk sianosis. Kebanyakan bayi-bayi ini mengalami

penyembuhan fungsi paru secara perlahan dalam 2 tahun pertama

kehidupan.

Klasifikasi gangguan nafas

Frekuensi nafas Gejala tambahan gangguan nafas Klasifikasi

>60 kali/menit Dengan Sianosis sentral dan tarikan dinding

dada atau merintih saat ekspirasi

Atau >90

kali/menit

Dengan Sianosis sentral dan tarikan dinding

dada atau merintih saat ekspirasi

Gangguan nafas

berat

Atau <30

kali/menit

Dengan

atau tanpa

Gejala lain dari gangguan napas

Page 5: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

60-90 kali/menit Dengan

terapi tanpa

Sianosis sentral dan tarikan dinding

dada atau merintih saat ekspirasi

Atau >90

kali/menit

Tanpa Sianosis sentral dan tarikan dinding

dada atau merintih saat ekspirasi

Gangguan nafas

sedang

60-90 kali/menit Tanpa Sianosis sentral dan tarikan dinding

dada atau merintih saat ekspirasi

Gangguan nafas

ringan

60-90 kali/menit Dengan

terapi tanpa

Sianosis sentral dan tarikan dinding

dada atau merintih saat ekspirasi

Kelainan jantung

kongenital

D. Etiologi

RDS terjadi pada bayi prematur atau kurang bulan, karena kurangnya

produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22,

makin muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadi RDS. Ada 4

faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia

perinatal, maternal diabetes, seksual sesaria.. Surfaktan biasanya didapatkan pada

paru yang matur. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap

berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan

masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi

akan mengalami sesak nafas. Gejala tersebut biasanya muncul segera setelah bayi

lahir dan akan bertambah berat.

RDS merupakan penyebab utama kematian bayi prematur. Sindrom ini

dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru, sehingga tindakan

disesuaikan dengan penyebab sindrom ini. Kelainan dalam paru yang menunjukan

sindrom ini adalah pneumothoraks/ pneumomediastinum, penyakit membran

hialin (PMH), pneumonia, aspirasi. Faktor-faktornya antara lain :

1. Faktor ibu

Faktor ibu meliputi hipoksia pada ibu, gravida emmpat atau lebih,

sosial ekonomi rendah maupun penyakit pembuluh darah ibu yang

mengganggu pertukaran gas janin seperti hipertensi, penyakit diabetes

mellitus, dan lain-lain.

Page 6: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

2. Faktor plasenta

Faktor plasenta meliputi sulosio plasenta, pendarahan plasenta,

plasenta kecil, plasenta tipis, plasenta tidak menempel pada tempatnya.

3. Faktor janin

Faktor janin atau neonatus meliputi tali pusat menumbung, tali pusat

melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, kelainan

kongenital pada neonaatus dan lain-lain.

4. Faktor persalinan

Faktor persalinan meliputi partus lama, partus dengan tindakan dan

lain-lain.

E. Komplikasi

Komplikasi jangka pendek

1. Ruptur alveoli

Bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak,

pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel) pada

bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis

hipotensi, apnea, atau bradikardia.

2. Infeksi

Infeksi disebabkan perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni yang

dapat timbul karena tindakan invasif.

3. Perdarahan intrakranial dan leukomalicia periventrikular

Perdarahan intraventrikuler terjadi oada 20-40% bayi prematur dengan

frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

4. Patent Ductus Arteriosus (PDA)

Disebabkan karena penghentian terapi surfaktan.

Komplikasi Jangka Panjang

1. Bronchuspolmonary Dysplasia (BPD)

Page 7: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

Disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu.

BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan

pada wakyi menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi,

dan defisiensi vitamin A.

2. Retinopathy premature

Kegagalan fungsi neurologi terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan

dengan masa gestasi, adanya hipoksiam komplikasi intrakranial, dan

infeksi.

F. Patofisiologi

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur

disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga kesulitan berkembang,

pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah, produksi

surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada

alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan

fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari

normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi

hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik. Telah

diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein,

lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar

alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru nampak tidak berisi

udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan

tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang.

Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian

distal menyebabkan edema interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga

menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli,

tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan

adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan

keracunan oksigen, menyebabkan kerusakan pada endothelial dan epithelial sel

jalan pernafasan bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang

berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputialveoli dibentuk dalam satu

Page 8: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktanmulai

dibentuk pada 36- 72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek;

pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan

dari ibu denganchorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal

Displasia (BPD).

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Tes hiperoksia

Tes hiperoksia dapat membantu membedakan sianosis akibat

kelainan jantung atau paru. Pulse Oxymeter (oksimeter nadi) dapat

membantu apakah tes hiperoksia ini berguna. Bayi yang mengalami

sianosis tanpa distress respirasi yang jelas dan memiliki SaO2 <85% pada

udara kamar dan oksigen 100% mempunyai pirau intrakardial. Bila SaO2

>85% oksigen 100% maka harus dilakukan tes hiperoksia. Tes hiperoksia

terdiri pengambilan data dasar tentang analisis gas darah dari arteri radialis

dekstra (preduktal) pada bayi yang bernapas dengan udara kamar yang

diulang dengan bernapas pada oksigen 100%. Tes hiperoksia berlangsung

selama 10 menit. Bila PaO2 mmHg pada oksigen 100% berarti normal.

Bila PaO2 >150 mmHg curiga penyakit paru. Bila PaO2 50-150 mmHg

curiga penyakit jantung atau hipertensi pulmonal berat. Untuk memastikan

hal-hal tersebut dapat dilakukan ekokardiografi.

H. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan secara umum (Sudarti dan Endang Khoirunnisa,

2010)

a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang

paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan

infus dektrosa 5%

b. Pantau selalu tanda vital

c. Jaga kepatenan jalan nafas

d. Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)

e. Jika bayi mengalami apneu

f. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan

Page 9: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

g. Lakukan penilaian lanjut

h. Segera periksa kadar gula darah

i. Pemberian nutrisi edekuat

j. Setelah manajemen umum segera lakukan manajemen lanjut sesuai

dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan

nafas. Manajemen spesifik dan manajemen lanjut antara lain

1) Pentalaksanaan pada gangguan nafas ringan (Sudarti dan

Endang Khoirunnisa, 2010)

Gangguan nafas ringan pada bayi yang mengalami gangguan

nafas ringan disebut Transient Tacypnea of the Newborn

(TTN) yang biasanya terjadi karena bedah sesar. Kondisi ini

dapat normal kembali tanpa adanya pengobatan. Gangguan

nafas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

a. Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam

berikutnya.

b. Bila pernafasan memburuk atau timbul gejala sepsis, terapi

untuk mengurangi sepsis.

c. Berikan ASI bila bayi mampu menyusui, jika tidak mampu

peras ASI.

d. Kurangi pemberian 02 secara bertahap bila ada perbaikan

gangguan nafas, hentikan pemberian 02 jika frekuensi nafas

antara 30-6- kali/menit.

e. Amati bayi selama 24 jam selanjutnya, jika frekuensi nafas

menetap antaran 30-60 kali/menit, tidak ada sepsis, dan

tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan bayi

dapat dipulangkan.

2) Gangguan nafas sedang (Sudarti dan Endang Khoirunnisa,

2010)

a. Lanjutkan pemberian 02 dengan kecepatan aliran sedang

b. Bayi tidak diberikan minum

Page 10: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

c. Ambil sampel darah untuk kultur dan berikan antibiotic

(ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungknan besar

sepsis jika tidak ada tanda-tanda sebagai berikut :

- Suhu aksiler <35oC atau >39oC

- Air ketuban bercampur mekonium

- Riwayat infeksi intrauterine, demam curiga infeksi

berat atau ketuban pecah dini (>18 jam)

d. Bila suhu aksiler 34-36,5oC atau 37,5-39oC tangani untuk

masalah suhu abnormal dan ulang setelah 2 jam.

- Bila suhu masih belum stabil atau gangguan pernafasan

masih belum ada perbaikan, ambil sampel darah dan

berikan antibiotik untuk terapi kemungkinan sepsis.

- Jika suhu abnormal, teruskan amati bayi. Jika suhu

kembali abnormal ulangi tahapan diatas.

e. Bila tidak ada tanda-tanda ke arah sepsis, nilai kembali bayi

setelah 2 jam. Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan

atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk

kemungkinan besar sepsis.

f. Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan

(frekuensi nafas menurun, tarikan dinding dada berkurang

atau suara merintih berkurang)

- Kurangi terapi 02 secara bertahap

- Pasang pipa lambung dan berikan ASI peras setiap 2

jam

- Bila pemberian 02 tidak diperlukan lagi, bayi mulai

dilatih menyusui

g. Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik

dihentikan. Jika bayi kembali tampak kemerahan tanpa

pemberian 02 selama 3 hari, bayi dapat dipulangkan dan

bayi sudah bisa diberikan ASIc

3) Gangguan Napas Berat

Page 11: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

Semakin kecil bayi kemungkinan terjadi gangguan nafas

semakin sering dan semakin berat. Pada bayi kecil ( berat lahir

<2500 gram atau umur kehamilan <37 minggu) gangguan nafas

kering memburuk dala waktu 36-48 jam pertama dan tidak

banyak terjadi perubahan dalam satu dua hari berikutnya dan

kemudian akan membaik pada hari ke 4-7.

a) Tentukan pemberian O2 dengan kecepatan aliran sedang

(antara rendah dan tinggi)

b) Tangani sebagai kemungkinan besar sepsis.

c) Bila bayi menunjukkan tanda pemburukan atau terhadap

terhadap sianosis sentral,naikan pemberian O2 pada

kecepatan aliran tinggi. Jika gangguan nafas bayi semakin

berat dan sianosis sentral menetap walaupun diberikan O2

100% bila kemungkinan segera rujuk bayi kerumah sakit

rujukan atau ada fasilitas dan mampu memakai ventilator

mekanik.

d) Jika gangguan nafas masih menetap selama 2 jam, pasanng

pipa lambung untuk mengosongkan cairan lambung dan

udara.

e) Nilai kondisi bayi 4 kali sehari apa bila ada tanda

perbaikan.

f) Jika bayi mulai menunjukkan tanda perbaikan (frekkuensi

nafas menurun,tarikan dinding dada berkurang, warna kulit

membaik), maka :

(1) Kurangi pemberian O2

Jangan meneruskan pemberian O2 bila tidak perlu

hentikan pemberian O2 bila bayi diletakkan pada udara

ruangan tanpa pemberian O2 tidak mengalami

gangguan nafas dan tampak kemerahan.

(2) Mulailah pemberian ASI peras melalui pipa lambunng.

Page 12: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

(3) Bila pemberian O2 tak diperlukan lagi,bayi mulai

dilatih dengn menggunakan salah satu alternafif cara

pemberian minum.

Pantau dan catat setiap 3 jam mengenai:

1.      Frekuensi nafas

2.      Adanya terikan dinding dada atau suara merintih saat ekspirasi.

3.      Episode apnea.

a.       Periksa kadar glukosa darah sekali sehari setengah kebutuhan minum dapat

dipenuhi secara oral.

b.      Awasi bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotic dihentikan. Jika bayi

tampak kemerahan tanpa terapi O2 sselama 3 hari, minum baik dan tidak ada

masalah lain yang memerlukan perawatan dirumah sakit, bayi dapat

dipulangkan.

I. BAGAN PENANGANAN GANGGUAN PERNAFASAN BAYI BARU

LAHIR (Abdul Barisaifudin dkk, 2009)

TANDA-TANDA Pernafasan cuping hidung, sianosis atau pucat,

tarikan kedalam dinding iga bagian bawah, merintih,

pernafasan cepat > 60/menit, aktivitas menuru

disertai atoni atau hipotoni

KATEGORI Gangguan pernafasan

sedang

Gangguan pernafasan

berat

>60 /menit dan biru

disekitar mulut

0 (apnea) - <40/menit

dan biru sentral lidah

biru

PUSKESMAS 1. Bersihkan jalan

nafas

2. Pertahankan

tetap hangat

3. Beri O2 kalau

perlu dengan

1. Bersihkan jalan

nafas

2. Pertahankan

tetap hangat

3. Ventilasi tekanan

positif dengan

Page 13: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

masker

4. Lanjutkan

pemberian ASI

dengan cara

diteteskan atau

dengan sonde

bila tidak mau

menelan

5. Beri antibiotik

ampilisin dan

gentamisin

6. Oerawatan tali

pusat bersih

7. Amati terhadap

tanda-tanda

kegawatan/ sakit

berat (rujuk ke

rumah sakit)

pernafasan dari

mult ke mulut

atau

menggunakan

balon dan

sungkup dengan

oksigen

4. Bila perlu pijat

jantung luar

5. Beri antibiotik

ampilisin dan

gentamisin

6. Perawatan tali

pusat bersih

7. Amati terhadap

tanda-tanda

gawatan/ sakit

berat (rujuk ke

rumah sakit)

PUSKESMAS Bila terpaksa tidak dirujuk

1. Beri antibiotik

2. Bila perlu beri oksigen

3. ASI diteruskan

4. Infus bila ada masalah minum

RUMAH SAKIT 1. X-ray toraks

2. Infuse

3. Cegah hipotermi

4. Oksigen

5. Antibiotik

1. X-ray toraks

2. VTP

3. Infuse

4. Cegah hipotermi

5. Antibiotik

Page 14: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

Bagan Penanganan Bayi Baru Lahir Dengan Gawat Nafas

Page 15: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

J. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Klien

Nama : By. I

Tanggal lahir : 25 Oktober 2014

Jenis Kelamin : Laki laki

Berat Badan : 2400 gram

APGAR : 4-6

B. Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas disertai dengan sianosis pada ekstremitas

pada saat lahir

Page 16: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

C. Riwayat penyakit sekarang

Bayi lahir pada tanggal 25 oktober 2014 pukul 14.00 WIB, bayi

mengalami sianosis, retraksi dinding berlebihan, nafas 78 x/menit,

disertai panas tubuh 37,7 derajat celcius

D. Riwayat Persalinan

Ibu klien melahirkan dengan partus normal, usia kehamilan biasanya

prematur.

E. Pemeriksaan fisik

1. Refleks

a. Refleks moro

Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan

dengan tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika

dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba-tiba bayi beraksi

dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta

memanjangkan lehernya.

b. Refleks menggenggam

Reflek menggenggam (+) ditandai dengan membelai telapak

tangan.

c. Refleks menghisap

Reflek menghisap (+) ditandai dengan meletakkan tangan pada

mulut bayi, bayi menghisap jari.

d. Refleks rooting

Reflek rooting (+) ditandai dengan bayi menoleh saat tangan

ditempelkan di pipi bayi.

e. Refleks babynsky

Reflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakkan ujung

hammer pada bilateral telapak kaki.

Page 17: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

2. Tonus otot

Pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering

menggerakkan tangan dan kakinya.

3. Keadaan umum dan TTV

Keadaan umum, kesadaran, lingkar kepala, lingkar dada,

panjang badan, berat badan

4. Kepala

Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi, pertumbuhan

rambut merata, tidak ada benjolan, fontanel anterior masih

lunak, sutura sagital datar dan teraba, gambaran wajah

simetris.

5. Mata

Mata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,

mata bersih tidak terdapat sekret, mata bisa mengedip, bulu

mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek terhadap sentuhan,

reflek pupil (+) respon terhadap cahaya, reflek kedip (+).

6. Telinga

Letak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih,

tidakk terdapat serumen, tidak ada lesi, bentuk telinga baik,

lunak dan mudah membalik (cartilago car) baik.

7. Hidung

Hidung bentuk simetris, keadaan hidung bersih tidak terdapat

peradangan atau pembengkakan hidung, pernapasan cuping

hidung (PCH) (+).

8. Mulut

Page 18: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

Bentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih membran

mukosa, stomatitis (-), refleks hisap (+), reflek rooting (-)

9. Dada dan paru-paru

Dada simetris (sama antara kanan), bentuk dada menonjol, PX

terlihat jelas. Bentuk dada burung (pektus karinatum)

pergerakan dada sama antara dada kiri dan kanan, retraksi

dinding epigastrum (+), frekuensi nafas 78 x per menit, mamae

bentuk datar , suara nafas rales (+)

10. Jantung

Nadi apikal 154 x / menit, bunyi jantung regueler, palpasi nadi

brakialis (+) lemah , radialis (+) lemah , femoralis lemah dan

nadi karotis (+).

11. Abdomen

Bentuk abdomen dan cekung pada bagian px , bising usus

dapat terdengat 4 x/ menit, tali pusar belum putus, keadaan

kering, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat haluaran

nanah, perut diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak ada

pembengkakan hepar.

12. Genitalia

Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba

pada scrotum.

13. Anus

Anus paten, dintandai dengan bayi sudah BAB, mekonium

sudah keluar berwarna hitam dan lembek

14. Punggung

Page 19: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

Punggung terdapat banyak rambut larugo, bentuk simetris,

tidak terdapat ruam kemerahan atau rush.

15. Ekstremitas

Ekstremitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda atau

tidak sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit,

kaki sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris,

pergerakan aktif

16. Kulit

Warna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat

tanda lahir, skin rush (-), ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit

longgar, disebabkan karena lemah subkutan berkurang terdapat

larugo

17. Suhu

Suhu tubuh 37,1 derajat celcius, setting inkubator 32 o

F. Pemeriksaan lanjutan

Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takipneu (> 60 kali/menit),

pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan

cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh

berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas

mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara,

nafas menjadi parau dan pernapasan dalam.

Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan

dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi

kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:

1. Frekuensi nafas

Takipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada

bayi. Takipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan

merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis

metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis,

Page 20: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik.

Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi

pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan

tanda memburuknya keadaan klinik.

2. Mekanika usaha pernafasan

Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping

hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada

obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala

ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan

terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.

3. Warna kulit/membran mukosa

Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh

terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu,

pucat dan teraba dingin.

Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:

1. Frekuensi jantung dan tekanan darah

Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya

stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan

fungsi jantung.

2. Kualitas nadi

Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui

volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat

dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya

aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah

tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat

dengan adanya bercak, pucat dan sianosis.

Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara:

1. Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)

2. Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit

ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak

tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak

Page 21: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan

menghilang 2-3 detik.

3. Perfusi pada otak dan respirasi

Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah

diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak

selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot,

kejang dan dilatasi pupil.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)

2. Hipotermia berhubungan dengan lingkungan yang dingin 3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

kapiler alveolar

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi1 Kerusakan pertukaran

gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar

Batasan karakterisktik :- Takikardia- Hiperkapnea- Iritabilitas- Dispnea- Sianosis- Hipoksemia- Hiperkarbia- Abnormal

frekuensi, irama dan kedalaman nafas

- Nafas cuping hidung

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 5x 24 jam,

pertukaran gas pasien

menjadi efektif,

dengan kriteria :

Status Respirasi :

Ventilasi (0403) :

Pasien menunjukkan

peningkatan

ventilasai dan

oksigenasi adequat

berdasarkan nilai

AGD sesuai

parameter normel

Monitor Respirasi

(3350) :

1. Monitor rata-rata

irama, kedalaman

dan usaha untuk

bernafas.

2. Catat gerakan dada,

lihat kesimetrisan,

penggunaan otot

bantu dan retraksi

dinding dada.

3. Monitor suara nafas,

saturasi oksigen,

sianosis

4. Monitor kelemahan

otot diafragma

Page 22: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

pasien.

Menunjukkan fungsi

paru yang normal

dan bebas dari tanda-

tanda distres

pernafasan

5. Catat onset,

karakteristik dan

durasi batuk

6. Catat hasil foto

rontgen

Terapi Oksigen

(3320) :

Kelola humidifikasi

oksigen sesuai

peralatan

Siapkan peralatan

oksigenasi

Kelola O2 sesuai

indikasi

Monitor terapi O2

dan observasi tanda

keracunan O2

Manajemen Jalan

Nafas (3140) :

Bersihkan saluran

nafas dan pastikan

airway paten

Monitor perilaku dan

status mental pasien,

kelemahan , agitasi

dan konfusi

Posisikan klien dgn

elevasi tempat tidur

Bila klien mengalami

unilateral penyakit

paru, berikan posisi

Page 23: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

semi fowlers dengan

posisi lateral 10-15

derajat / sesuai tole-

ransi

Monitor efek sedasi

dan analgetik pada

pola nafas klien

Manajemen Asam

Basa (1910) :

Kelola pemeriksaan

laboratorium

Monitor nilai AGD

dan saturasi

oksigen  dalam batas

normal

2 Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas (defisiensi surfaktan dan ketidak-stabilan alveolar).

Batasan karakteristik :

Bernafas mengguna-kan otot pernafasan tambahanDispneaNafas pendekPernafasan rata-rata < 25 atau > 60 kali permenit

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3x 24 jam diharapkan

pola nafas efektif

denga kriteria hasil :

Status Respirasi :

Ventilasi (0403) :

 Pernapasan pasien

30-60X/menit.

Pengembangan dada

simetris.

Irama pernapasan

teratur

Manajemen Jalan Nafas (3140) : Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ektensi jika memungkinkan.Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispneaAuskultasi suara nafasMonitor respirasi dan status oksigen

Monitor Respirasi (3350) :Monitoring kecepatan, irama, kedalaman dan upaya nafas.Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,

Page 24: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

Tidak ada retraksi

dada saat bernapas

Inspirasi dalam tidak

ditemukan

Saat bernapas tidak

memakai otot napas

tambahan

Bernapas mudah

Tidak ada suara

napas tambahan

retraksi dada dan alat bantu pernafasanMonitor adanya cuping hidungMonitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, respirasi kusmaul, apneaMonitor adanya lelemahan otot diafragmaAuskultasi suara nafas, catat area penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan bunyi nafas

3Hipotermia b.d berada

di lingkungan yang

dingin

Batasan

karakteristik :

Penurunan suhu tu-buh

di bawah ren-tang

normal

 Pucat

 Menggigil

Kulit dingin

Dasar kuku sianosis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam hipotermia tidak terjadi dengan kriteria :

Termoregulasi Neonatus (0801) :Suhu axila 36-37˚CRR : 30-60 X/menitWarna kulit merah mudaTidak ada distress respirasiTidak menggigilBayi tidak gelisahBayi  tidak letargi

Pengobatan

Hipotermi (3800) :

Pindahkan bayi dari

lingkungan yang

dingin ke dalam

lingkungan / tempat

yang hangat (didalam

inkubator atau lampu

soro)

Segera ganti pakaian

bayi yang dingin dan

basah dengan

pakaian yang hangat

dan kering, berikan

selimut.

Monitor gejala dari

hopotermia : fatigue,

lemah, apatis,

perubahan warna

Page 25: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

kulit

Monitor status

pernafasan

Monitor intake dan

output

Page 26: ASKEP RDS atau Gawat Nafas pada bayi

DAFTAR PUSTAKA

Ed. Egi Komara Yudha. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong/

Donna L. Wong. Ed. 6. Jakarta: EGC.

Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk

Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.

Ladewig,patricia,dkk.2006. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru

Lahir Edisi 5. Jakarta: EGC

Corwin, J.2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta : EGC

Arief Mansjoer( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Media

Aesculapius FKUI

Ngastiyah, (2005). Perawatan Anak Sakit. Jakarta ; EGC.

Suryadi dan Yuliani, R (2001). Asuhan Keperwatan Pada Anak. Jakarta : CV.

Sagung Seto

Sudarti dan Endang Khoirunnisa. 2010. Asuhan Kebidanan Neonatus Bayi dan

Anak Balita. Nuha Medika: Yogyakarta.

Saifuddin, Abdul Bari. Dkk. 2009. Buku Buku Acuhan Nasional Pelayanan

Kesehatan Internal dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:

Jakarta.