Asitli Hastaya Yaklaşım

Doç. Dr. Yaşar Çolakİstanbul Medeniyet ÜniversitesiTıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD

Asit• Peritoneal kavitede anormal sıvı birikimi!

Asit Etiyolojisi

• PortalHipertension– Siroz– Kronik karaciğer

hastalıkları– Hepatik venookluzif

hastalık– Konjestif kalp yetersizliği– Konstriktif perikardit

• Hipoalbuminemi– Nefrotik sendrom– Protein kaybettiren

enteropati– Ciddi malnütrisyon

• PeritonealHastalık– Malignasit– Enkesiyöz (tbc vs.)– Peritonealdiyaliz

En sık nedenler

Portal hipertansiyon; Siroz (%80) ve KKY (%5)

Malignite (%10)

RunyonBA etal.Ann Intern Med 1992

Sirotik asit patogenezi• 3temel mekanizma;Portalhipertansiyon,

Periferik ve splanknik vazodilatasyon,Nörohumoral mekanizmalar.

PedersonJSetal,Ther Adv ChronicDis2015

Fizik Muayene• Siroz ilişkili bulgular

– Splenomegali– Spider anjiom, palmar eritem– Hipotenar ve tenar atrofi– Abdominal kolateraller– Jinekomasti– Lunula kaybı– Parotis hipertrofisi (alkolik kronik kc hastalığı)

• Kalp yetersizliği veya konstr. perikardit ilişkili bulgular– Juguler venöz dolgunluk– Akciğerde raller

• Malignite– Umbilikal nodül (Sister Mary joseph nodülü)– Batında kütle– Lenfadenomegali

( + B semptomları)

Evreleme

• Grade1:(Hafif)Ultrasonografi ile saptanabilen hafif asit• Grade2:(Orta)Orta derecede asit• Grade3:(İleri)Belirgin abdominaldistansiyona yol açantensasit

EASL2010

Kime Parasentez Yapalım?

• İlkkez saptanan asit

• Asiti olan ve hastaneye yatırılan tüm olgular

• Klinik kötüleşme varlığı (ateş,karın ağrısı,ensefalopati,GİSkanama,lökositoz,renalyetersizlik,metabolik asidoz)

Koagülasyon parametreleri bozuk daolsa parasenteziçin rutin TDPveya trombosit replasmanı yapılmasınıngereği yok.

RunyonBA.AASLD2012

Parasentez

Hastasırtüstüyatarkensterilşartlarda1‐1,5inç21‐22Giğneiletanısalparasentez yapılır.Obez hastalarda3,5inçiğnekullanılabilir.Terapötikparasentezde 15‐16Giğneyadakataterler kullanılabilir.Metaliğnelerplastikkaplıkataterlere tercihedilir.Zhattışeklindegirişyapılır.İğneyavaşca itilir.Kangelmesihalindehemengeriçekilir.

Parasentezde nelere bakalım?• Temel parametreler (Olmazsa olmazlarımız!)

– Görünüm (berrak,bulanık,kanlı,şilöz)– Serum‐asit albumingradienti (SAAG)– Hücre sayımı– Totalproteinmiktarı

• Diğerleri– Kültür (SBP,perforasyon)– Glukoz,LDH(malignite,enfeksiyon,perforasyon)– Amilaz (pankreatik asit,perforasyon)– Tbc için ARBve kültür,ADA– Sitoloji,CEA(malignite)– Trigliserid (şilöz asit)– Bilirubin(biliyer veya barsak perforasyonu)– BNP(kalp yetersizliği)

• SAAG≥1.1g/dl;%97doğrulukla portalhipertansif tipte asitdemektir (sirotik veya nonsirotik!)

• Asit totalproteini <2.5g/dl;sirotik asit<2.5g/dl;kardiyak asit

• Nefrotik sendrom;SAAG<1.1g/dl+asit totalprot <2.5g/dl

• >250/mm3 PNL=spontan bakteriyel peritonit (SBP).

• Travmatik asitlerde düzeltilmiş nötrofil sayısı kullanımalı (her250eritrosit için 1nötrofil veya her750eritrosit için 1lökositçıkartılmalı)

RunyonBA,Hepatology 2009.

• SAAG ≥ 1.1 g/dl– Siroz– Alkolik hepatit– Kalp yetersizliği– Konstriktif perikardit– Karaciğerde metastazlar– BuddChiari– Portalven trombozu– İdiopatik portalfibroz

• SAAG < 1.1 g/dl– Peritonealkarsinomatoz– Peritonealtüberküloz– Pankreatit– Serozit– Nefrotik sendrom

Asitli Hastada Tedavi

• Öncelikle alkolik olgularda alkol kesilmeli (Baklofen faydalı)• Sodyumkısıtlamasıyapalımmı?Serumsodyum>125mmol/l

isegerekyok!

Runron BA,Uptodate 2013

Grade 1‐2 asit

Tuz kısıtlaması (<88mmolsodyum/gün=2000mgsodyum/gün=birçaykaşığıtuz(4grtuz=2300mgsodyum))

+Diüretik (oralSpiranolakton ±Furosemid)(max 4000mg/gün/160mg/gün)(ilkseçenekspiranolakton!)

Grade 3 (tense) asit

Terapötik Parasentez

Sonrasında tuz kısıtlaması ve diüretik ile idame(cevapsız olgularda seri terapötik parasentez)

Asitli Hastada Tedavi

• NSAİİilaçlardanolabildiğincekaçın!

• ACEinh veARBleri asitliolgulardaçokdikkatlikullanılmalı!Düzenlirenal fonksiyontakibiyapılmalı.

• Sirotik asitliolgulardakaraciğertransplantasyonuaçısındandeğerlendirilmeyealınmalı.

Spontan Bakteriyel Peritonit

• Asit PNL>250/mm3 ise ampirik tedavi başlanmalı (sefotaksim3x2gr/gün veya seftriakson 2gr/gün)

• Klinik uyumluysa (ateş,karın ağrısı,karında hassasiyet)(asitPNL<250olsa da)ampirik tedavi başlanabilir.

• Tedavinin 48.saatinde parasentez tekrarlanmalı ve PNLde%50denfazla azalma teyit edilmeli.

Refrakter Asit(tuz kısıtlaması ve maxdoz diüretiğe yanıtsız)

• Betabloker,ACEinh.ve ARBlerden kaçınılmalı.• Tekrarlayan terapötik büyük volüm parasentezler ilkseçenek.• 4litre geçilmiyorsa albümin replasmanı şart değil (hastaya göre

değerlendirilmeli!)• >4lt parasentez için litre başına 6‐8gralbümin replasmanı.Örnek;8lt parasentez için 8x7=56gr(%20lik 100ccHumanAlbuminden3tane (60gralb),tercihen parasentez sonunda)• Oralmidodrin klinik olumlu etkileri gösterilmiş.• TİPS• Transplantasyon (en başarılı tedavi)• TİPSve transplantasyon uygun olmayan vakalarda

peritoneovenöz şant.

APASLGuideline2012

• Vaptanlar (Vasopresin V2resantag)asitkontrolünde oldukça sınırlı etkiye sahiptirler vesürviye katkıları yok.

Vong Fetal,Gut2011

SBPProfilaksisi• Sirotik,asiti olan ve GİSkanama ile gelen tüm olgularda 7gün

seftriakson veya norfloksasin (2x1PO),ciprofloksasin (750mg/hf)

• Asit totalprot <1g/dlise ve şunlardan biri varsa uzun dönemprofilaksi gerekir (norfloksasin,Trimetoprim/sulfom.);– Kreatinin >1.2mg/dlveya BUN>25mg/dl– Serumsodyum <130mEq/l– ChildPugh>9+Tbil >3mg/dl

• Bir kez SBPgeçirmiş olanlarda uzun dönem profilaksi verilmesiönerilmekte ?

• Haftada 2‐3kez oraltedavi yerine günlük tedavi verilmesi dahabaşarılı.

AASLDGuideline2012

Özet• Asitin ensık nedenleri siroz,kky,malignitedir (ülkemiz için tbc de

unutulmamalı)

• Sirotik olgularda herhastaneye yatış parasentez endikasyonu!

• Asit hücre sayımı,SAAG,asit totalproteini olmazsa olmaz!

• Asit PNL>250/mm3 =SBP=Ampirik tedavi başlanmalı!

• Tedavinin 48.st inde kontrol parasentez!

• Gis kanama ile gelen asitli olgularda antibiyotik başlanmalı!

• Asitli olgularda NSAİİ,ACEinh ARBlerine dikkat!

• Vaptanlar işe yaramıyor!

• Tensasit =büyük volüm parasentez (litre başına 6‐8gralbümin)

Teşekkürler!