Asimmetria e stress ambientaleInterpretazione dell’insuccesso ortodontico

Dott. Stefano CortiFirenze, Via Pier Capponi 49studio.corti@inwind.it

PremessaL’autore ritiene l’ortodonzia una branca dell’odontoiatria molto presuntuosa, perché l’ortodonzia appunto crede di poter modificare l’occlusione meglio di quanto sia riuscito alla Natura stessa.Testimone di questa asserzione è la frequente comparsa della recidiva ovvero il ritorno dell’occlusione, più o meno accentuato, verso la situazione di partenza.Il termine malocclusione certifica un difetto della forma confrontato ad una situazione ideale. Ma anche le forme difettate, le malocclusioni, operano movimenti funzionali congrui per la forma che li origina.Un trattamento ortodontico pertanto deve ripromettersi accanto ad un miglioramento della forma dell’occlusione anche un miglioramento del movimento funzionale. Questo non sempre avviene, come riportato nei case report dell’articolo, in cui si considerano tre casi di morso crociato dx che mantengono dopo la correzione, lo schema motorio iniziale, asimmetrico.Il mantenimento dello schema motorio iniziale predispone pertanto alla recidiva, evitabile e controllabile se misurata e protocollata nella fase di diagnosi iniziale e nelle fasi di trattamento, operando opportune modifiche del tavolato occlusale.Di grande aiuto in questo intento la metodica diagnostica e terapeutica di Pedro Planas, denominata riabilitazione neuro-occlusale, che basa proprio sulla modifica del movimento la sua peculiarità. L’autore inoltre descrive una ipotesi patogenetica della malocclusione, che origina come difetto iniziale genetico ma che si estrinseca come risposta di adattamento all’ambiente.

RiassuntoL’autore descrive l’asimmetria dell’apparato stomatognatico in risposta allo stress ambientale come conseguenza di una dismetria inizialmente funzionale e successivamente organica.Testimone della asimmetria funzionale è la qualità e la direzione dei movimenti della bocca che l’autore monitorizza con il kinesiografo.L’insuccesso ortodontico si verifica per il non raggiungimento, accanto alla simmetria della forma dell’occlusione, di una adeguata simmetria funzionale, origine e causa della recidiva.

IntroduzioneLa prima formulazione organica del concetto di stress risale al 1936 con le ricerche di H. SELYE.Selye definì lo stress come “risposta non specifica dell’organismo” ad ogni richiesta effettuata su di esso, ad ogni stimolazione che provoca un’alterazione del suo equilibrio interno (omeostasi); priorità assoluta è la sopravvivenza.

Selye ha dimostrato che l'organismo reagisce con modalità molto simili quando si trova esposto a stimoli diversi e mette in atto una risposta aspecifica che non dipende dal tipo di evento stressante cui è sottoposto.La risposta aspecifica dell'organismo viene definita da Selye "Sindrome Generale d'Adattamento“, che si manifesta in tre fasi:1) Reazione di allarme: A livello fisico è caratterizzata dalle manifestazioni più immediate dello stress che sono: --aumento della frequenza cardiaca, --aumento della pressione arteriosa, --aumento della glicemia, --dilatazione pupillare, --aumento di neurotrasmettitori quali l’adrenalina.--aumento del tono muscolare, per consentire l’attacco o la fuga dallo stressorA livello Psichico si ha:--aumento dello stato di tensione --aumento dello stato di allerta.

2) Fase di ResistenzaCoinvolgimento del Sistema neuro-endocrino con attivazione di:S. ipotalamo-ipofisi-corticosurrene (cortisolo)S. ipotalamo-ipofisi-endorfine (dolore e s.immunitario)S. ipotalamo-ipofisi-tiroide S. ipotalamo-midollare surrenale (adrenalina e noradr.)con inibizione di:S. ipotalamo-ipofisi-gonadi (blocca la funzione riproduttiva)

3) Fase di esaurimentoSe lo stress persiste, vi è un limite al periodo di adattamento oltre il quale si entra nella fase di esaurimento. Questa fase, che rappresenta il fallimento della reazione di adattamento “funzionale”, produce alterazioni permanenti a livello neuro psico fisico relazionale. Quindi il SNC adatta e mantiene nel tempo il nostro organismo in una nuova e “scorretta” situazione Neuro Psico Fisica Relazionale. Si stabilisce così un nuovo stato fisiologico “disfunzionale” alterato rispetto a quello iniziale, che l’organismo accetta inconsapevolmente.

Dismetria e asimmetria da stressLo sviluppo dei due lati di un individuo bilateralmente simmetrico, influenzato da identiche pressioni genetiche e ambientali manifesta casuali differenze tra i due lati per disturbi occorsi durante lo sviluppo: il fenomeno viene chiamato “asimmetria fluttuante”.Tali disturbi possono avere origine da stress ambientali di natura diversa non solo fisici, che portano allo sviluppo di un individuo asimmetrico per caratteri morfometrici. Ci preme descrivere in cosa consiste l’attivazione muscolare presente nella reazione di allarme, così come descritta da Rinaldi e Fontani, perché rappresenta nell’uomo la formazione della futura asimmetria fluttuante.L’attivazione neuromuscolare predispone al moto: si combatte o si fugge, per cui vengono attivati i sistemi muscolo-fasciali diretti anteriori (prevalenza

flessoria, fuga, sottomissione all’evento stressogeno) o diretti posteriori (prevalenza estensoria, attacco dell’evento stressogeno).

Entrambe le attivazioni , flessoria e estensoria, favoriscono i sistemi crociati di destra o di sinistra fondamentali per vincere la forza d’inerzia della statica posturale e iniziare il movimento.

L’atteggiamento posturale è una delle espressioni più complesse del nostro Sistema Nervoso, è quindi un punto di vista privilegiato per osservare le modifiche inconsapevoli indotte dai processi di adattamento disfunzionale sul nostro intero organismo.Queste alterazioni vengono evidenziate attraverso l’esame complessivo della postura e dei suoi eventuali squilibri neuromuscolari. Quando ci predisponiamo al moto , carichiamo l’appoggio su un arto inferiore e lo scarichiamo dall’altro, si modifica il baricentro corporeo con conseguente adattamento dei settori superiori, verificabile al bacino, alle spalle e alla mandibola.

In particolare si possono andare a misurare e analizzare le differenze di allineamento del bacino e degli arti inferiori, espressione di dismetrica attivazione dei muscoli di dx e di sx.Dismetria: attivazione disfunzionale di gruppi muscolari durante l’esecuzione di un movimento, determinata da uno schema neuropsicomotorio adattativo.Il paziente, pur portando a compimento l’azione motoria, determina l’attivazione non sinergica dei gruppi muscolari interessati all’azione. La dismetria a livello stomatognatico si evidenzia con il disallineamento dei frenuli labiali superiori e inferiori (Corti- Reali) a causa della dismetrica attività degli pterigoidei esterni. Il capo superiore si inserisce sul disco promuovendone lo spostamento in avanti; il capo inferiore si inserisce sul condilo. Nella reazione d’allarme troviamo di fatto i condili mandibolari sfalsati sull’asse cerniera, provocando di fatto una predisposizione alla laterodeviazione mandibolare, che si evidenzierà nel movimento di apertura della bocca e che risulterà deviato.

Con il perdurare dello stressor, si arriva alla fase di esaurimento e la laterodeviazione diventa organica e misurabile nel protocollo diagnostico ortodontico. Questo avviene al di fuori del controllo volontario.Il problema diventa organico e risulta difficile e successivamente impossibile il movimento simmetrico di apertura e chiusura, il movimento di protrusiva e una lateralità sarà molto difficoltosa. La funzione masticatoria sarà asimmetrica, effettuata solo dal lato ove è agevole il movimento laterale.

Asimmetria e Riabilitazione Neuro-Occlusale di Planas La filosofia di Planas, che si basa essenzialmente sull’osservazione del movimento della bocca e soprattutto sul movimento di lateralità, attribuisce la causa della dismetria funzionale delle articolazioni temporo-mandibolari ad una carente stimolazione del parodonto per una masticazione insufficiente.Secondo l’autore il movimento masticatorio è bilaterale e fisiologico quando si osservano AFMP (Angoli Funzionali Masticatori Planas) simmetrici e con angolazione variabile in rapporto all’età. Gli angoli simmetrici evidenziano la capacità del paziente di masticare bilateralmente. La masticazione bilaterale alternata è sinonimo di fisiologia dell’apparato stomatognatico. Quando gli Afmp sono asimmetrici la masticazione è possibile dal lato dell’angolo minore.L’ispezione clinica, anche se molto importante, può non essere sufficiente nella impostazione della diagnosi per cui è fondamentale poter avere una misurazione del movimento ispezionato: serve per comunicare con il paziente e con i colleghi, per comparare le modifiche del movimento, per caratterizzarle e misurarle.

Il criterio fondamentale di terapia , denominata Riabilitazione Neuro-occlusale è il ripristino della simmetria degli Afmp, che si ottiene stimolando parodonto e recettori capsulari attraverso dispositivi ortodontici, terapia sottrattiva (molaggi selettivi) e aggiuntiva (condizionamenti o compensi dentali).

La misura del movimento: la kinesiografiaIl criterio principale di esame clinico deve essere non solo la valutazione e misura della forma ma anche della funzione e quindi del movimento.Il kinesiografo misura le variazioni di campo magnetico di un magnete posto sugli incisivi inferiori, registrandole con magnetometri fissati su maschera ancorata al cranio.

Il movimento viene riportato nei tre piani dello spazio sullo schermo di un computer. La lettura del movimento attraverso il ks è in grado di riferirci su: - dinamica dentale

- dinamica delle Atm- dinamica cervicale- dinamica del rapporto funzionale tra i mascellari.

Il movimento viene registrato dagli incisivi inferiori ma avviene a livello condilare (traiettoria condilare), è condizionato dall’occlusione e limitato dalla escursione vertebrale.L’esame kinesiografico mandibolare

- è innocuo- ripetibile - di facile esecuzione- ben sopportato dal paziente- di lettura immediata

Questo è il motivo che ci ha indotto a introdurre nel nostro protocollo di diagnosi anche questo esame strumentale di facile e rapida esecuzione, non invasivo per poter quantificare una situazione di partenza e le modifiche che possono incorrere in seguito alla terapia.La misura di movimenti standardizzati offre un importante sistema di indagine che completa l’indagine diagnostica basata su modelli, foto, Rx e tutte le altre indagini che il clinico impiega nella routine. La metodica kinesiografia consente infatti di valutare quelle che sono le prestazioni dell’apparato in esame, di apprezzarne lo stato fisiologico, fisiopatologico o francamente patologico e osservarne le modifiche che incorrono in seguito alla decisione di intervento terapeutico. I movimenti esaminati sono:

- Movimento di massima apertura e chiusura. Si valutano la quantità di movimento, l’inclinazione, la traiettoria di andata e di ritorno, la deviazione sul lato frontale e orizzontale

- Movimento di chiusura in partenza dalla posizione di riposo posturale- Movimento di deglutizione in partenza dalla posizione di riposo posturale- Movimento alla massima estensione di protrusiva e ritorno con contatto

dentale- Movimento alla massima estensione di lateralità destra e sinistra a

contatto dentale

L’esecuzione del movimento dipende dalla situazione di occlusione, dalla posizione della testa e dalla situazione posturale, dalla posizione reciproca dei componenti dell’articolazione temporo- mandibolare.E’ evidente che la lettura dei vari movimenti considerati singolarmente e nel loro insieme permette al clinico una valutazione importante della efficienza dell’apparato stomatognatico nella componente occlusale, articolare, vertebrale e quindi neurologica.Anche i cinque fattori dell’equilibrio occlusale (pendenza glenoidale, overjet-overbite, profondità delle cuspidi, inclinazione del piano occlusale e curve di compenso) descritti da Hanau sono estrapolabili dalla visione completa dei movimenti registrati.

Case reportsPazienti con morso crociato posteriore dx e laterodeviazione mandibolare destra, prima e dopo trattamento intercettivo, mirante alla soluzione del crossbite e alla centratura mandibolare.

Caso n°1: morso crociato dx, linea mediana centrata in testa testa incisivo, apertura deviata a dx, protrusiva deviata a sx, Afmp dx ridotto e piatto, Afmp sx profondo, esteso.

Dopo intercettiva: coincidenza delle mediane incisive, anche in testa testa, apertura deviata a sx alla massima apertura, lateralità simmetriche.

Controllo a livello più avanzato di permuta: ulteriore miglioramento e simmetria del movimento.

Caso n°2: morso crociato dx e laterodeviazione mandibolare dx. Apertura deviata a dx, protrusiva deviata a sx, Afmp dx minore del sx

Dopo intercettiva buon allineamento, I° classe molare e canina bilaterale,

persistenza della deviazione dx in apertura e Afmp dx minore del sinistro: è stata modificata la forma ma non la funzione.

Caso n°3: morso crociato dx, deviazione dx della mediana interincisiva e della mandibola. Apertura deviata a dx, protrusiva a sx , Afmp dx minore

Durante intercettiva persistono nonostante il miglioramento della forma le caratteristiche kinesiografiche del movimento iniziale.

In fase di finitura , con ritocchi occlusali secondo Rno, si assiste ad un miglioramento della simmetria dei movimenti mandibolari.

ConclusioniSecondo Claude Bernard è la funzione che crea la forma. La funzione tende a diventare asimmetrica secondo Selye in reazione all’ambiente esterno.Ci sembra pertanto doveroso in fase diagnostica e terapeutica associare all’attento esame della forma anche un esame funzionale che possa misurare le prestazioni dell’apparato, che siamo in procinto di modificare.L’asimmetria funzionale può essere controllata e condizionata oltre che con i dispositivi ortodontici anche attraverso modifiche della recettorialità periferica sottrattive (molaggi) o additive ( compositi), per favorire il ricupero di una simmetria di funzione che eviti o controlli la recidiva.

Stefano Corti

Bibliografia 1. CAPRIOGLIO D., FALCONI P.: Odontoiatria infantile pratica. Libraria Editrice Internazionale,

Milano, 1992.2. ATTINA’ L. ,D’ATTILIO M:: La norma kinesiografia. Biotronic Editrice , Fermo Porto

S.Giorgio3. CHARLIER JP., PETROVIC AG., HERMANN-STUTZMANN J.: Effects of mandibular

hyperpropulsion on the prechondroblastic zone of young rat condyle. Am J Orthod 55:71-74, 1969.

4. CORTI S.: Cefalometria in norma lateralis. Resh Editrice Verona ,19895. ENLOW D.: Crescita cranio facciale. Editrice Cides, Edizioni Internazionali, 1986. 6. Fontani V., Rinaldi S. - Fenomeni Adattativi Disfunzionali: Un nuovo approccio diagnostico e

terapeutico ai disturbi posturali e neuro psico fisici relazionali. Atti delle giornate Italiane di Posturologia, Roma 27 - 28 Novembre 1998.

7. Fontani V., Rinaldi S. - Ottimizzazione Neuro Posturale mediante Convogliatore di Radianza Modulante: una nuova tecnica di Neuroauricoloterapia del Metodo Rinaldi Fontani finalizzata all'Ottimizzazione Neuro Psico Fisica - Atti del Congresso Nazionale 1997 dell'Associazione Nazionale Specialisti in Medicina dello Sport dell'Università di Chieti, Chieti giugno 1997

8. Henry JP.:Biological basis of the stress response.Integr Physiol Behav Sci 1992 Jan;27(1):66-83

9. Huether G. :The central adaptation syndrome: psychosocial stress as a trigger for adaptive modifications of brain structure and brain function. Prog Neurobiol 1996 Apr;48(6):569-612

10.KANTOMAA T., RONNING O.: The effect of eletrical stimulation of the lateral pterygoid muscle on the growth of the mandible in the rat. Proc Finn Dent Soc 78:215-219, 1982.

11.Kopin IJ.: Definitions of stress and sympathetic neuronal responses. Ann N Y Acad Sci 1995 Dec 29;771:19-30

12.Mc Neil C: “L’occlusione, basi scientifiche e pratica clinica. Scienza e tecnica dentistica ,Edizioni Internazionali Milano

13. MOSS ML.: The role of muscular functional matrices in development and maintenance of occlusion. Bull Pac Coast Soc Orthod, 45(4):29-30, 1970 Nov.

14.MOSS ML., RANKOW RM.: The role of the functional matrix in the mandibular growth. Angle Orthod 38(2):95-103, 1968 Apr.

15.MOSS ML., SALENTIJN L.: The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod 55;566, 1969.

16.NESS AR.: The mechanoreceptors of the rabbit mandibular incisor. J Physiol (London) 126:475-493, 1954.

17.PETROVIC AG., STUTZMANN JJ.: Le muscle ptérygoidien externe et la croissance du condyle mandibulaire. Recherches expérimentales chez le jeune rat. Orthod Fr 43: 271-285, 1972.

18.PLANAS P.: The law of the minimal vertical dimension. Orthod Fr, 39(-HD-):509-24, 1968.19.PLANAS P.: Rehabilitaciòn Neuro-oclusal (R.N.O.). Masson-Salvat Ed.; 2a Ed. Barcelona –

Espana.20.POSSELT U.: Studies in the mobility of the human mandible. Acta Odontol Scand 10 (Suppl

10):90-118, 1952.21.Rinaldi S., Fontani V. - Correzione delle dismetrie funzionali degli arti inferiori ed

ottimizzazione del tono posturale: nuove metodiche mediante agopuntura auricolare - Atti del Congresso Nazionale 1993 dell'Associazione Nazionale Specialisti in Medicina dello Sport dell'Università di Chieti, Chieti luglio 1993)

22.Rinaldi S., Fontani V., & Altri. - Controllo segmentario specifico e incremento della velocità di risposta agli stimoli neurosensoriali: valutazioni strumentali - Atti del Congresso Nazionale 1994 dell'Associazione Nazionale Specialisti in Medicina dello Sport dell'Università di Chieti, Arezzo giugno 1994

23.RUGH JD., HARLAN J.: Nocturnal bruxism and temporomandibular disorders. In: Jankovic J, Tolosa E (eds.) Facial Dyskinesias. New York: Raven Press, 39-341, 1988.

24.RUGH JD., OHRBACH R.: Occlusal parafunction. In: Mohl ND, Zarb Chicago: Quintessence, 249-261, 1988.

25.Salvatore Dettori – Angelo Confaloni – Evoluzione del rapporto dinamico funzionale tra occlusione ed ATM- Mercurio editore, 2001.

26.Selye H.: A Syndome produce by diverse nocious agents. Nature (1936).27.Selye H.: The stress of life, Mc Graw-Hill, New York (1956).28.Selye H.: The evolution of the stress concept. American Scientist, 61:692-99. (1973).29.Selye H.: Stress senza paura. Rizzoli, Milano.30.SIMOES WA., PETROVIC A., STUTZMANN J.: Modus operandi of Planas’appliace. J Clin

Pediatr Dent, 16(2):79-85 1992.31.STUTZMANN JJ., PETROVIC A.: Effets de la résection du muscle ptérygoidien externe sur la

croissance du cartilage condylien du jeune rat. Bull Assoc Anat 58:1107, 1974a.32.STUTZMANN JJ., PETROVIC A.: Role of the lateral pteryoid muscle and

meniscotemporomandibular frenum in spontaneous growth of the mandible and in growth stimulated by postural hyperpropulsor. Am J Orthod Dentofac Orthop, 97:381, 1990.)