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Rheumatologie

asim 17.10.2018

Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin

asim I Versicherungsmedizin I Universitätsspital Basel I Petersgraben 4 I CH-4031 Basel

asim – Fortbildungsveranstaltung Sehr geehrte Damen und Herren Gerne laden wir Sie zur nächsten Veranstaltung unseres monatlichen Fortbildungszyklus ein. Ort: Hörsaal 4, Erdgeschoss, Klinikum 1, Spitalstrasse 21, Universitätsspital Basel

Datum Thema Referentin

17-10-2018 18.15 bis 19.30

«Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin»

Prof. Dr. med. Diego Kyburz Dr. med. Thomas Vogt

Seit Anfang dieses Jahrtausends haben sich bei den entzündlich rheumatologischen Erkrankungen grosse Veränderungen ergeben. Dank neuer Therapien sind schwerst mutilierende Verläufe glücklicherweise sel-ten geworden. Trotzdem bestehen bei vielen Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen weiterhin relevante Einschränkungen, die auch die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen können. Anhand von Fallbei-spielen sollen mögliche Probleme bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit von Betroffenen diskutiert werden.

Prof. Kyburz ist Chefarzt der Rheumatologie im Universtätsspital Basel. Er studierte in Basel bildete sich in Innerer Medizin und Rheumatologie weiter. Nach einem Forschungsaufenthalt an der University of California, San Diego leitete er das Ambulatorium der rheumatologischen Klinik am Universitätsspital Zürich, bevor er 2013 als Professor für Rheumatologie ans Universitätsspital Basel berufen wurde. Dr. Vogt ist leitender Arzt im Team von Prof. Kyburz. Sein Werdegang führte ihn von der Inneren Medizin, zur Rheu-matologie und Rehabilitation und in diesem Rahmen auch zur gutachterlichen Tätigkeit und zur langjährigen Zusam-menarbeit mit der asim.

Im Anschluss Netzwerktreffen - Medjus à la carte – für alle Interessierten im Restaurant «zur Mägd», St. Johanns-Vorstadt 29, 4056 Basel

Nächste Fortbildung: 21.11.2018: «Die Ausweitung der Indikatorenrechtsprechung auf alle psychischen Leiden (BGE 143 V 418)», Prof. Dr.

iur. Thomas Gächter, Universität Zürich. Mit freundlichen Grüssen

lic. iur. Y. Bollag Dr. med. Gregor Risi Leitung asim Begutachtung ärztlicher Leiter asim Begutachtung

Basel, im Oktober 2018

�  asim – Fortbildungsveranstaltung

Rheumatologie

asim 17.10.2018


Fallbeispiel:

Patientin: Rheumatoide Arthritis

Therapieversuche über 20 Jahre mit allen jeweils erhältlichen Basistherapeutika – ohne genügende Wirkung

Dauerhafter Corticosteroidbedarf

Persistierende Krankheitsaktivität mit Zerstörung praktisch aller peripheren Gelenke und sekundärer Arthrose. Instabilität in der HWS. Multiple Infiltrationen und Operationen (Gelenkersatz)

Osteoporose mit mehreren Wirbelfrakturen

Braucht Unterstützung für alltägliche Verrichtungen (ganze Rente)

Rheumatologie

asim 17.10.2018


Anfrage als Referent:

...

Denn soweit ich weiss, haben vor allem die TNF Blocker (starke) Nebenwirkungen, die wiederum auf die Leistungsfähigkeit in Beruf oder dem angestammten Tätigkeitsbereich schlagen können

...

= = > Prof. D. Kyburz Chefarzt Rheumatologie Universitätsspital Basel

Entzündliche rheumatologische Erkrankungen – ein Update für die Versicherungsmedizin

Medjus a la carte Asim Fortbildungsveranstaltung Prof. Diego Kyburz Rheumatologie Universitätsspital Basel

Uebersicht

§  Krankheitsbild RA §  Funktionelle Einschränkungen bei RA §  Therapie: Wirkungsweise, Nebenwirkungen §  Zumutbarkeit der Therapie

Einteilung der rheumatischen Erkrankungen

§  Arthrose (degenerativer Rheumatismus) §  Weichteilrheuma, Fibromyalgie §  Arthritis (entzündlicher Rheumatismus) §  Rheumatoide Arthritis §  Kollagenosen (Lupus, Sklerodermie etc) §  Spondyloarthritiden (M.Bechterew) §  Psoriasisarthropathie §  Kristallarthritiden (Gicht, Pseudogicht)

Rheumatoide Arthritis

Entzündliche Erkrankung primär der Gelenke

RA: Entstehung der Gelenksentzündung

§ Unbekannter Trigger § Einwandern von

Leukocyten § Zytokinfreisetzung § Proliferation von

Synovialzellen § Aktivierung von

Osteoklasten

RA: Synoviale Entzündung

Kelley’s Textbook of Rheumatology, 7th edition, Elsevier Science

RA: Folgen der Gelenksentzündung

§  Entzündungszellen greifen Knorpel und Knochen an

RA: Folgen der Gelenksentzündung

§  Gelenksdestruktion

RA: Gelenksdestruktion

Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881–886.

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Duration of Disease (years)

5 10 15 20 25 30

Inflammation Disability

Radiographs

à  Zunahme der Gelenksdestruktion im Verlauf der Zeit à  Keine Heilung!

RA: Epidemiologie

§  häufigste entzündliche Gelenkserkrankung §  Prävalenz (Häufigkeit in der Population)

1% In der Schweiz ca 80’000 Betroffene

RA: Arbeitsfähigkeit

§  Metaanalyse aus 38 Studien

Burton et al., Occupational Medicine 2006; 56:18-27

RA: Arbeitsfähigkeit

§  Holländische Studie: 296 Pat. mit RA

Invaliditätsrate bei RA 2-3-fach erhöht gegenüber Normalpopulation

Verstappen et al., Rheumatol 2005; 44:202-206

RA: Arbeitsfähigkeit - Prädiktoren

§  Arbeitsfähigkeit bei Diagnosestellung

Olofsson et al., Ann Rheum Dis 2013; online first

RA: Arbeitsfähigkeit - Prädiktoren

§  Funktion und Krankheitsaktivität

Olofsson et al., Ann Rheum Dis 2013; online first

RA: Therapie Grundsätze §  Chronische Krankheit §  Nicht heilbar §  Medikamentöse Behandlung langfristig

notwendig (meist lebenslang)

Basistherapie bei RA

Basismedikamente beeinflussen den Krankheitsverlauf (DMARD: disease modifying antirheumatic drug) §  Konventionelle synthetische Basismedikamente § Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Gold parenteral etc

§  «Biologika» § TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept,

Golimumab, Infliximab) § Anti-IL-6Rezeptor AK (Tocilizumab) § CTLA4-Ig (Abatacept) à Blockade der T-Zell-Kostimulation § Anti-CD20 (Rituximab) à B-Zell-Depletion

RA: Basistherapie

§  Beginn so früh wie möglich §  Therapieziel setzen §  Monitoring und Therapieanpassung

à Krankheit so rasch wie möglich unter Kontrolle bringen

Methotrexat

§ Als Krebsmedikament entwickelt: Hemmer der Nukleinsäurensynthese

Methotrexat

§  Medikament der ersten Wahl bei RA §  Verabreichung s.c./i.m. oder oral §  Hauptsächliche NW

§  GIT: Nausea, Vomitus, Hepatotoxizität §  Schleimhautulcera, Hautexantheme §  Störung der Hämatopoese §  Pneumonitis (selten)

Biologika

§  Biotechnologisch hergestellte neue Basistherapeutika

§  Gerichtet gegen Zytokine, Zelltyp-spezifische Marker, Adhäsionsmoleküle etc.

§  Haben Behandlung der RA revolutioniert Indikation: ungenügende Wirkung von MTX

Biologika bei rheumat. Erkrankungen

TNF-Inhibitoren (RA, M. Bechterew, Psoriasisarthritis) Infliximab (Remicade®, Inflectra®, Remsima®) Etanercept (Enbrel®) Adalimumab (Humira®) Golimumab (Simponi®) Certolizumab Pegol (Cimzia®)

Rituximab (Mabthera®) (RA, ANCA Vaskulitis) Abatacept (Orencia®) (RA) Tocilizumab (Actemra®) (RA)

Belimumab (Benlysta®) (Lupus erythematodes) Ustekinumab (Stelara®) (Psoriasisarthritis) Secukinumab (Cosentyx®) (M. Bechterew, Psoriasisarthritis)

RF

©Schweiz. Polyarthritikervereinigung

Methotrexat vs Etanercept vs Kombination Remissionsraten nach 3 Jahren

18.9 % 20.6 %

40.3 %*

0

10

20

30

40

50

* p<0.01 vs. MTX or Etanercept

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MTX Etanercept Etanercept + MTX

Klareskog L. et al. EULAR 2005 Abstract Nr. OP0009

RA: Biologika

§  Verhinderung der Gelenkszerstörung

TT.MM.JJJJ 24

2.8(1.08 to 4.51)

3.34(1.18 to 5.50)

1.1 *(0.13 to 2.07)

0.52 *(-0.10 to 1.15)

-0.56 *�( -1.05 to -0.06)

-0.54 *�(-1.00 to -0.07)-1

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4MTXEtanerceptEtanercept + MTX

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Klareskog L. et al. Lancet 2004; 363:675 -681

RA: Arbeitsunfähigkeit – Therapieeffekt §  Randomis. kontrollierte Studie: Certolizumab §  Krankheitsabsenzen à absenteeism

Signifikant weniger Krankheitsabsenzen unter CZP+MTX vs MTX mono

Strand and Singh, Drugs 2010

RA: Arbeitsunfähigkeit - Therapieeffekt

§  Biologikaregister (ARTIS): Prädiktoren für Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit unter anti-TNF-Th

Olofsson et al, Ann Rheum Dis 2017

SpA – Gruppe von chronisch-entzündlichen Systemerkrankungen mit gemeinsamen Merkmalen

http://slides.asas-group.org/

Axiale Spondyloarthritis (M. Bechterew)

§ Entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule +/- der peripheren Gelenke §  Leitsymptom: entzündlicher Rückenschmerz § Bildgebung: Zeichen einer ISG Arthritis (Sakroiliitis), Entzündung der

Wirbelsäule1

1 Baraliakos et al, Ann Rheum Dis 2005

Axiale Spondyloarthritis: radiologische Veränderungen § Verknöcherung der Wirbelsäule (Ankylosierung)

Spondylitis ankylosans: Konsequenzen

T1 Gad

Etanercept 12 Wo

Baraliakos et al, Arthritis Rheum 2005

Spondylitis ankylosans Therapie

§ Gute Wirkung von TNF-Inhibitoren auf die Wirbelsäulenentzündung bei M. Bechterew

Sind RA Basismedikamente gefährlich?

Biologika: Nebenwirkungen

§  Erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund Immunsuppression §  Auch opportunistische Infektionen

§  Infusionsreaktionen, lokale Injektionsreaktionen §  Kaum Interaktionen mit anderen Medikamenten:

Kombination mit konventionellen Basismedikamenten möglich

Biologika: Sicherheit Metaanalyse aus randomisierten, kontrollierten Studien

Singh et al, Cochrane Database 2011

Biologika: schwere Infektionen

Galloway et al, Rheumatol 2010

Britisches Biologikaregister: Risiko v.a. in den ersten 6 Monaten

Tbc unter TNF-Inhibitortherapie

Keane et al, NEJM 345, 2001, p1098

Tbc

Tbc +IFX

Tbc screening vor anti-TNF Therapie

§  Tbc Anamnese §  Tbc Test

§  Hauttest (Mantoux) §  in vitro Test: Interferon-gamma release assay

§  Thorax Röntgen

à Bei latenter Tbc: Prophylaxe mit INH à Mit screening und Prophylaxe keine erhöhte Tbc

Inzidenz unter anti-TNF Therapie

Fazit: Biologika Nebenwirkungen

§ Subjektive Verträglichkeit meist besser als mit konventioneller Therapie

§  Infektionsrisiko leicht höher als mit konventioneller Therapie § Vorsichtsmassnahmen nötig: Tbc, Impfung mit Lebendimpfstoffen § Schwere Infektionen sehr selten

§ Keine Langzeitprobleme bekannt: Malignitätsrisiko nicht erhöht

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17-10-2018 18.15 bis 19.30











Dr. med. Thomas Vogt Rheumatologie Universitätsspital & Felix Platter-Spital Basel

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Erschöpfung (Fatigue)

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Patient

Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), ED vor >10 J.

-  Leidend, Rückenschmerzen im Sitzen, verstärkt beim Aufstehen und bei jeglicher Belastung

-  Im Alltag Einschränkung durch anhaltende Schmerzen im LWS-/Sakralbereich und gluteal

-  Dauerhaft Schmerzen, Intensität am Abend am stärksten

-  Schmerzen auch nachts, dadurch gestörter Schlaf

-  Dauernde Müdigkeit

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Patientin

Seronegative Spondyloarthritis, ED vor >5 Jahren

�  Im Vordergrund lumbale Rückenschmerzen, Morgensteifigkeit (auch in beiden Handgelenken) ca. 45 Minuten, gestörte Nachtruhe, schmerzbedingtes Erwachen

�  Zusätzlich extreme Müdigkeit und Abgeschlagenheit

Aktuell: => Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom => Ausgeprägte Fatigue-Symptomatik

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Erschöpfung (Fatigue) und Schmerzen bei entzündlich rheumatologischen Erkrankungen

-  Häufig (nur z.T. in Assessments berücksichtigt)

-  klare Assoziation zwischen Fatigue und Schmerzen Fatigue und Schmerzen oft synchron Ausprägung der Fatigue oft mit Schmerzstärke verbunden

-  Zusammenhang Fatigue und Krankheitsaktivität weniger gesichert Bei RA 10% bis 1/3 der Betroffenen mit bleibend ausgeprägter Fatigue, trotz guter Krankheitskontrolle (unabhängig von CRP)

-  Bei JIA starke Schmerzen bei Krankheitsbeginn als Prädiktor für Schmerzpersistenz.

Louati K, Berenbaum F: Arthritis Research & Therapy (2015)17:254

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Mögliche Ursachen - Endokrine Dysfunktion (HPA-Achse, Steroidresistenz) - ZNS (Transmitterstörung, Zytokine) - PNS (Autonome Dysregulation) - Anämie - Veränderungen im Zytokinmuster (Dysbalance), Oxidativer Stress - Unerwünschte Arzneimittelwirkungen - Schmerz (sekundäre Arthrose, unkontrollierte Krankheitsaktivität, ...) - Psychiatrische Komorbidität


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-  Therapieansatz

-  Rasche Behandlung der Arthritis (der Schmerzen)

-  Kontrolle der Krankheitsaktivität / Entzündung (systemisch und lokal b.B.)

-  Diagnose und Behandlung einer psychiatrischen Komorbidität

-  Fitnessprogramme und kognitive Verhaltenstherapie


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Fallbeispiel: Spondylitis ankylosans (M. Bechterew)

�  Trotz Bildgebung und normalem CRP noch mögliche Krankheitsaktivität bei z.T. typischer Symptomschilderung (Nachtschmerzen, Morgensteifigkeit)

�  Erklärbare verminderte allgemeine Leistungsfähigkeit

�  Vermehrter Pausenbedarf, Verlangsamung durch starke Erschöpfbarkeit (Krankheitsaktivität?)

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Fallbeispiel: Seronegative Spondyloarthritis

�  Ausgeprägte Fatigue-Symptomatik

-  Nach Wirkungsverlust einer Therapie, Schmerzen und Erschöpfung zumindest z.T. durch die Krankheit erklärbar

-  Einschränkungen auch bei angepassten Tätigkeiten durch die Erschöpfung, kann zumindest teilweise auf die entzündliche Krankheit zurückgeführt werden

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17-10-2018 18.15 bis 19.30











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