ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien

Nama: Ny. NGender: W

Tanggal lahir / umur: 13 November 1942 / 71 tahun

Alamat : Jl. Anggur II, No 51, RT 11 RW 6, Cipete Selatan, Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat: Tn. A

Jumlah Anak: 3Pria: 2Wanita : 3

Jumlah Cucu: 12

Jumlah Cicit: 8

Pembiayaan kesehatan: Jaminan

Sebutkan jenisnya: Kartu Jakarta Sehat

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

1. Riwayat Medis :

0. Keluhan utama:

Nyeri Kepala hilang timbul sejak 4 hari yang lalu

0. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dengan keluhan sakit kepala 4 hari, Sakit kepala dirasakan berdenyut di semua kepala dan menjalar ke pundak.sakit kepala ini dirasakan hilang timbul, terasa sakit saat pasien banyak pikiran. Menurut keterangan pasien, pasien memang sudah mempunyai darah tinggi sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu dan sering merasakan gejala yang sama seperti saat ini dan keluhan Pasien juga mengatakan sudah berobat ke Puskesmas di dekat rumah pasien dan diberikan obat tekanan darah tinggi sebanyak satu jenis, diminum 2 kali sehari. Pasien menyangkal adanya kencing yang banyak, berwarna merah, gatal, nyeri atau kencingnya berpasir dan buang air besar pasien tidak ada keluhan. Pasien turut menyangkal adanya perubahan pada penglihatannya dan tidak mempunyai keluhan penurunan berat badan yang bermakna. Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki.

0. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat kencing manis, asma, sakit jantung, sakit ginjal dan alergi obat disangkal

1. Riwayat pembedahan

Tidak pernah

1. Riwayat opname Rumah Sakit

Tidak pernah

1. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter di Puskesmas di dekat rumah dan Posyandu lansia

Pemeriksaan gigi / gigi palsu:

Oral hygiene terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu. Menurut pasien makanan yang dimakan adalah seperti makanan yang dimakan oleh keluarganya (konsistensi tidak lembut) tetapi pasien tidak ada mengeluh sulit untuk makan.

Lain-lain: Tidak ada

1. Riwayat allergi: tidak ada alergi

1. Riwayat Kebiasan

Kebiasan Merokok

Apakah anda merokok ? Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak

Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? 0 sigaret

Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari? -

Apakah anda berniat untuk berhenti merokok? -

Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total? -

Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ? Ya

Bila YA, jenis olahraga yang biasa anda lakukan? Jalan santai

Berapa kali dalam seminggu? Jalan santai 4x/minggu

Berapa lama intensitas waktu anda melakukan olahraga tersebut? 30 menit

Konsumsi Kopi

Minum kopi ? Tidak

Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? -

Kesimpulan: pasien tidak merokok, tidak minum kopi dan alkohol. Pasien rutin berolahraga jalan santai 4 kali/minggu selama 30 menit.

1. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter

Dosis dan pemakaian

Captopril (12,5 mg)

12,5 mg , 2x1

Tanpa resep dokter

Dosis dan pemakaian

-

-

1. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktu

Sering sekali

Kadang kadang

Jarang sekali

Tidak pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)

b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?

d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?

e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?

f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

Kesimpulan : pasien tidak terdapat tanda-tanda gangguan mood (depresif).

1. Status Fungsional

1. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri sepenuhnya

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

Mandi

Ambulansi

Tranfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Ber tilpun

Kesimpulan : pasien tergolong mandiri, karena sebagian besar aktivitasnya masih bisa mandiri.

0. Keterbatasan Fungsional

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan

< 3 bulan

tak terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kl.100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

Kesimpulan : pasien tidak terdapat keterbatasan fungsional dalam melakukan pekerjaan ringan, sedang, berat.

1. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Baring

Duduk

Berdiri

Tekanan darah

160/90

160/90

150/80

Nadi / menit

90

90

96

Laju respirasi / menit

20

20

20

2 bulan yl

1 bulan yl

Saat ini

Berat badan

-

-

58

Tinggi badan

-

-

160

BMI

-

-

22,66

1. Keadaan Kulit : biasa

Bercak kemerahan: tidak ada

Lesi kulit lain: tidak ada

Dekubitus: tidak ada

1. Pendengaran

Ya

Tidak

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar

Serumen impaksi

1. Penglihatan

Ya

Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar

1. Tanpa kaca mata

1. Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak

1. Kanan

1. Kiri

Dapatan funduskopi:

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

Kanan

Kiri

1. Mulut

Buruk

baik

Higiene mulut

Ada

tidak

Gigi palsu

Terpasang

Lecet di bawah gigi palsu

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. Leher

Normal

Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak

Kel. Tiroid

Kelenjar limfe tidak membesar

7. Dada

Massa tidak teraba baik di payudara kiri maupun payudara kanan

8. Paru-paru

Kiri

Kanan

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi :

1. suara dasar

Vesikuler

Vesikuler

1. suara tambahan

Tidak ada

Tidak ada

9. Kardiovaskuler

a. Jantung

- Irama

regular

Ireguler

- Bising

Ya

Tidak

- Gallop

Ada

Tidak

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising

Ada

Tidak

- Karotis : Kiri

Kanan

- Femoralis: kiri

Kanan

c. Denyut nadi perifer

Ada

tidak

- A. dorsalis pedis

Kiri

Kanan

- A. tibialis posterior

Kiri

Kanan

Tak ada

+1

+2

+3

+4

d. Edema

-Pedal

-Tibial

-Sakral

10. Abdomen

Hati membesar/tidak (hepar tidak membesar)

Massa abdomen lain ada/tidak. (tidak terdapat massa abdomen)

Bising/bruit (tidak ditemukan bruit, bising usus 4 kali/menit)

Nyeri tekan (tidak terdapat nyeri tekan)

Cairan asites (tidak terdapat ascites)

Limpa membesar/tidak (limpa tidak membesar)

11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal

Tak ada

Tl. blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

Deformitas

Gerak terbts

Nyeri

Benjolan / peradangan

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik

Terganggu

Orientasi

Orang

Waktu

Tempat

Situasi

Daya ingat

Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kuesioner pendek / portable ttg Status Mental :

Betul

Salah

Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Berapakah nomor telpon rumah anda ?

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan

0-2kesalahan : baik

3-4kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi : baik

c. Umum

Normal

Abnormal (jelaskan)

Syarat otak

Motorik : - kekuatan

- tonus

Sensorik : - tajam

- raba

- getaran

Refleks

Sereblar : - jari ke hidung

- Tumit ke ujung kaki

- Romberg

Gerak langkah

Penjelasan tentang temuan abnormalitas pada pasien : Tidak ada

1. Tanda-tanda lain

Ya

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat

Regiditas cogwebell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

Penjelasan atas dapatan di atas : tidak ada gejala- gejala kerusakan system ekstrapiramidal

1. DATA LABORATORIK

Tidak terdapat data laboratorium

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(ekg, sinar tembus, usg, dll) (Tidak terdapat data pemeriksaan tambahan lain)

1. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal

Problem/diagnostic

Rencana

25 November 2013

1. Hipertensi

1. Pusing berputar

1. Leher terasa kaku

1. Memotivasi dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang dialaminya

1. Memberikan edukasi tentang penyakitnya agar pasien tidak mengalami komplikasi dari penyakit yang dideritanya.

29 November 2013

1. Hipertensi Grade II

1. Pusing sudah berkurang

1. Obat hipertensi hanya diminum jika muncul keluhan nyeri kepala

1. Pasien jarang melakukan olah raga

1. Pasien tidak menjaga pola makan

1. Memotivasi pasien agar menerapkan gaya hidup sehat

1. Memotivasi pasien untuk rutin minum obat

1. Memberikan edukasi pasien mengenai pengobatan hipertensi

F. LAPORAN LANJUTAN

Pasien adalah seorang wanita lansia 71 tahun mengeluh dengan kepala pusing sejak 4 hari ini secara terus menerus sehingga membuat pasien datang berobat. , Sakit kepala dirasakan berdenyut di semua kepala dan menjalar ke pundak. Sakit kepala ini dirasakan hilang timbul, terasa sakit saat pasien banyak pikiran. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan sudah berobat ke puskesmas di dekat rumah pasien dan diberikan obat tekanan darah tinggi sebanyak satu jenis, diminum 2 kali sehari. Pasien juga di sarankan untuk rutin olahraga setiap hari, tetapi pasien jarang mengikuti saran tersebut. Pasien juga disarankan untuk minum obat secara teratur .

Laporan Kunjungan Rumah (4 kali)

Tanggal Kunjungan

Masalah dan kegiatan

25 November 2013

Pasien mengeluh kepalanya pusing dan leher terasa kaku, tekanan darah 160/90 mmHg. Ternyata pasien belum meminum obat hipertensinya tadi pagi. Pasien diberikan edukasi untuk minum obat secara teratur. Memberikan pemahaman kepada pasien bahwa hipertensi yang dideritanya dapat berakibat komplikasi yang lebih serius jika tidak ditatalaksana dengan baik

29 November 2013

Pasien tidak ada keluhan, minum obat belum teratur, tekanan darah didapatkan 140/80 mmHg. Memotivasi pasien agar menerapkan gaya hidup sehat. Memotivasi pasien untuk rutin minum obat.

4 Desember 2013

Pasien tidak ada keluhan dan minum obat sudah teratur. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang hipertensi dan pengobatannya

10 Desember 2013

Memberikan edukasi pola makan yang sehat kepada pasien untuk menurunkan keluhan yang diderita.

HENDAYA FISIK

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan:

Tanda-tanda vital:

1. Tekanan Darah saat duduk: 160/90 mmHg

1. BB dan TB: 50 Kg dan 155 cm, dengan 20,8 BMI kg/m

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Kesimpulan: terdapat masalah tekanan darah tinggi

HENDAYA PSIKIS

Pada assesmen geriatric didapatkan:

Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi. Pada status fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.

Kesimpulan: tidak ditemukan adanya hendaya psikis pada pasien dengan status fungsional yang baik.

HENDAYA SOSIAL

Hubungan pasien dengan tetangga cukup baik. Sosialisasi dengan tetangga dan lingkungan cukup baik. Pasien juga aktif dalam kegiatan-kegiatan lingkungan. Penyakit yang diderita pasien tidak membuat kehidupan bermasyarakatnya terbatas akibat keluhan dari penyakit pasien.

Kesimpulan: tidak ditemukan adanya hendaya sosial pada pasien.

Rencana perawatan comprehensive/terpadu

1. Edukasi kepada pasien untuk minumn obat hipertensi secara teratur

1. Edukasi kepada keluarga pasien tentang hipertesi dan menncari faktor risiko lain yang mungkin diderita oleh os seperti hiperkolesterol, asam urat, penyakit jantung dan stroke.

1. Memberikan pemahaman kepada os bahwa hipertensi yang di deritanya dapat berakibat komplikasi yang lebih serius jika tidak ditatalaksana dengan baik

1. Kontrol tekanan darah secara teratur di puskesmas

1. Edukasi pada keluarga pasien dan keluarga untuk rutin olahraga serta mengatur pola makan dan kandungan diet untuk menurunkan keluhan

Lampiran

1