A R T I G O

Avaliação da Qualidade dos Serviços de Saúde:Notas Bibliográficas

Eduardo J. F. B. dos Reis *Fausto P. dos Santos *

Francisco Eduardo de Campos * *Francisco de Assis Acúrcio *

Marcelo T. T. Leite *Maria Léa C. Leite *

Mariangela L. Cherchiglia *Max A. dos Santos *

No momento em que se discute a reorganização dosserviços de saúde no Brasil, a avaliação da qualidadedestes serviços ganha importância. Nesta revisão,buscamos os antecedentes históricos da avaliação dosserviços de saúde e apresentamos as propostascontemporâneas de sistematização da avaliação dequalidade. Através da análise dos trabalhos revisados,identificamos duas grandes linhas metodológicas deacordo com seu objeto de estudo: EstudosCorporativos Racionalizadores e EstudosAntropossociais. A maioria destes se referenciam nostrabalhos desenvolvidos por Avedis Donabedian, autorque, nos últimos vinte anos, vem desenvolvendoestudos de avaliação dos serviços de saúde.

* Pesquisadores do Nescon, Es-pecialistas em Medicina Social

** Professor Adjunto da Facul-dade de Medicina da UFMG

*** Esta revisão constitui partedo trabalho desenvolvido na pes-quisa "Produtividade e Resoluti-vidade dos Serviços de SaúdeFrente a Política de RecursosHumanos" do Programa de Estu-do e Pesquisa de Política de Saú-de (PEPPS) Ministério da Saú-de-convênio UFMG/Nescon/MS de junho /87, e da tesede doutoramento de FranciscoEduardo de Campos, "Resoluti-vidade: Uma Aproximação àAvaliação Qualitativa". Ensp/Fiocruz, maio de 1988.

INTRODUÇÃO

Neste momento, em que se discute a reorgani-zação dos serviços de saúde do Brasil (AIS, VIII Con-ferência Nacional de Saúde, CNRS, SUDS), o temada qualidade dos serviços, em seus termos mais am-plos, ganha relevância.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma revi-são bibliográfica, no sentido de subsidiar as discussõesem andamento referentes à qualidade dos serviços desaúde no Brasil ***, até então pouco estudada naliteratura nacional. Apesar desta discussão estar pre-sente desde a antigüidade, desenvolveu-se com maisvigor neste século e em especial, nas últimas décadas,nos países capitalistas centrais.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

A análise da literatura sobre a avaliação de servi-ços de saúde demonstra que sempre existiram meca-nismos de avaliação da qualidade da prática médicae dos serviços de saúde, caracterizados pela formação

tanto da opinião pública quanto dos conselhos corpora-tivos. Estes mecanismos são tão antigos quanto essesserviços (16).

O estudo realizado pela OPS acerca de "Evalua-ción de la Eficacia y la Seguridad de las TecnologíasMédicas", relata que "o uso da estatística e da avalia-ção científica dos cuidados médicos se desenvolveulentamente, pois, em geral, não era considerado aspec-to essencial da Medicina" (23).

Talvez a primeira sistematização contemporânea*de um mecanismo de avaliação do ensino — e, porconseqüência, da prática médica — tenha sido o conhe-cido relatório Flexner (13), publicado em 1910, sobo patrocínio da Fundação Carneggie. Neste relatório,Flexner atenta para a necessidade de controle do exer-cício profissional, ao avaliar a educação médica e de-nunciar, de maneira muito enfática, as precárias condi-ções da prática profissional.

Na trilha aberta pelo relatório Flexner e respon-dendo, fundamentalmente, às mesmas determinações,surge outro trabalho clássico sobre avaliação dos servi-ços de saúde. Trata-se do trabalho de Codman "AStudy in Hospital Efficiency: the first five years" (25).Publicado em 1916, este trabalho apresenta propostade metodologia de avaliação rotineira do estado desaúde dos pacientes, para estabelecer os resultadosfinais das intervenções médicas intra-hospitalares. Re-latava, caso a caso, a que se poderia atribuir o sucessoou o insucesso do tratamento, qual momento em quese poderia ter uma avaliação definitiva do caso e,por fim, o que poderia ocorrer até mesmo um anodepois de terem sido realizadas as intervenções. Soba influência do trabalho de Codman, o Colégio Ameri-cano de Cirurgiões assumiu a responsabilidade pelaavaliação da qualidade das práticas cirúrgicas e doshospitais. Realizou, então, um famoso estudo, no qualregistra que, entre os aproximadamente 800 hospitaisexaminados com mais de 100 leitos, menos de 135tinham algum grau razoável de qualidade. Como conse-qüência deste trabalho e dos estudos desenvolvidospor Codman, cria-se, em 1928, o Hospital Standarti-zation Program, que é o embrião da Joint Comissionof Accreditation of Hospitals (JCAH) (25).

Com os crescentes custos da atenção médica, emespecial nos países centrais, e o aumento da comple-xidade da atenção (uso indiscriminado de tecnologiae procedimentos médicos cada vez mais sofisticados),acontece um impulso objetivo para a expansão de tra-balhos e pesquisas de avaliação da qualidade e doscustos da atenção médica.

Na Inglaterra, neste século, o atendimento gratui-to do National Health Service (NHS) leva a uma cres-cente demanda por serviços de saúde, o que inclui

* Para revisão das práticas deavaliação em saúde, em períodosmais remotos, ver: 1) Rodes,Philip. An outline history ofMedicine. Butterworths, 1985.Kent, England. 2) Focauk, Mi-chael. Microfísica do Poder. Riode Janeiro, 1979, Graal.

consultas médicas, exames subsidiários e medicação.Dada a limitação de recursos utilizados para o custeiodo NHS, buscou-se otimizar sua aplicação, surgindopreocupações com estudos da eficácia e eficiência dosprocedimentos diagnósticos e terapêuticos (17).

Nos EUA, a partir de 1960, com a implantaçãode programas sociais federais de atenção à saúde (Me-dicare e Medicaid), o reembolso dos custos exigiuuma avaliação do cuidado médico, tanto ao nível hospi-talar como para credenciamento de unidades ambula-toriais (PSRO-Organização, Estandartização e RevisãoProfissional) (12, 14). Para essa avaliação, utilizou-sede conhecimento acumulado nos comitês de peritagense experts (Peer Review) (7).

Segundo Perez Arias (24), "o incremento desen-freado dos custos ultrapassou o previsível e desejável,ainda que em países ricos. O gasto anárquico beneficiaalguns setores e prejudica outros, sem que isto signifi-que maior eficácia. O aumento global dos custos ea incorporação de grande quantidade de tecnologiapara o diagnóstico e tratamento de enfermidades nãotêm dado, como resultado, a redução da morbimorta-lidade. A qualidade da atenção médica sofre uma evi-dente deterioração devido, entre outras causas, à dilui-ção da responsabilidade que é transpassada e atomizadapor numerosos atores intervenientes". Estas são razõessuficientes para se buscar o controle dos custos e daqualidade a atenção médica, principalmente tendo co-mo pano de fundo a crise econômica mundial.

A tendência ao aumento dos custos do setor saúdeé, na verdade, universal. Vários autores trabalharameste problema, bem como analisaram suas causas, liga-das ao fato de que o cuidado médico, além de difícilpadronização, não possui valor de troca, mas tão-so-mente valor de uso para aquele que o consome. Alia-sea este fato que, ao contrário do que ocorre na evoluçãoda manufatura para a indústria, a incorporação tecnoló-gica não substitui o trabalho vivo consumido no cuida-do, nem tecnologias mais antigas. A este propósitodevem ser consultados os trabalhos de Donnangelo(10), Arouca (3) e Nogueira (22).

Nas últimas duas décadas, os estudos sobre aqualidade dos serviços de saúde têm-se baseado emuma ou mais categorias propostas por Donabedian (8).Utilizando as experiências de avaliação desenvolvidaspor Flexner (13) e Codman (25) e tendo como referen-cial a teoria dos sistemas, este autor sistematizou aavaliação qualitativa de atenção médica em três aspec-tos: estrutura, processo e resultado.

Existem várias propostas de agregação dos estu-dos de avaliação dos serviços de saúde, Por exemplo:Sonis e Paganini(27)propõem que os métodos de ava-liação podem se dar através de avaliações administra-

tivas, sem estudo especial, ou através de investigaçõesavaliativas. Nas duas abordagens, as possibilidadesde estudo são ainda aquelas apontadas anteriormente,ou seja: estrutura, processo e resultado. Enquanto osestudos de estrutura se desenvolvem, fundamentalmen-te, nos níveis institucionais e dos sistemas de atençãoà saúde, os estudos de processo e resultado podemter como referência o indivíduo, grupos de usuáriosou toda a população.

BASES TEÓRICAS DOS ESTUDOS ATUAIS

O autor que mais se aproxima de uma propostade avaliação da qualidade dos serviços de saúde éAvedis Donabedian (8), que vem publicando uma sériede importantes trabalhos para a literatura médica nosúltimos 20 anos. Dificilmente são encontrados artigosna literatura que não se baseiem ou citem, com desta-que, o trabalho desse autor. A avaliação qualitativado cuidado médico poderia se dar em três de seuscomponentes: estrutura, processo e resultado. Podemexistir combinações entre esses três componentes, co-mo se verá oportunamente. Como seria de se esperar,entretanto, as metodologias propostas estão muito vin-culadas à modalidade de organização da prática médicanorte-americana, estando sempre presente a perspec-tiva de melhoria qualitativa dos padrões, visando aum "autogoverno" das profissões.

Em artigo publicado em 1978, Donabedian (9)diz que a avaliação dos serviços comporta sempre duasdimensões: 1) desempenho técnico, ou seja, a aplica-ção do conhecimento e da tecnologia médica de modoa maximizar os benefícios e minimizar os riscos, deacordo com as preferências de cada paciente; 2) orelacionamento pessoal com o paciente, de modo asatisfazer os preceitos éticos, as normas sociais e aslegítimas expectativas e necessidades dos pacientes.A partir da interação entre o cliente e o médico, existeum processo complexo, que vai desde componentescomportamentais até componentes técnicos muito es-pecíficos.

Segundo Donabedian, "o objetivo da avaliaçãoda qualidade é determinar o grau de sucesso das profis-sões relacionadas com a saúde, em se autogovernarem,de modo a impedir a exploração ou a incompetência,e o objetivo da monitorização da qualidade é exercervigilância contínua, de tal forma que desvios dos pa-drões possam ser precocemente detectados e corrigi-dos" (9).

O estudo da estrutura avalia, fundamentalmente,as características dos recursos que se empregam naatenção médica e considera os seguintes componentes:medidas que se referem à organização administrativa

da atenção médica; descrição das características dasinstalações, da equipe médica disponível, fundamen-talmente em relação à sua adequação com as normasvigentes; perfil dos profissionais empregados, seu tipo,preparação e experiência. Os estudos que se baseiamsomente na estrutura têm sido pouco considerados poreste autor (9).

A avaliação de processo descreve as atividadesdo serviço de atenção médica. Esse tipo de avaliaçãoestá orientado, principalmente, para a análise da com-petência médica no tratamento dos problemas de saú-de, isto é, o que é feito para o paciente com respeitoà sua doença ou complicação particular. A avaliaçãodo processo compara os procedimentos empregadoscom os estabelecimentos como normas pelos própriosprofissionais de saúde. Geralmente os critérios são es-tabelecidos pelo estudo da eficácia de práticas médicasrotineiras. Segundo Donabedian (9), a metodologiados estudos de processo pode ser dividida de duasmaneiras: observação direta da prática e os estudosbaseados nos registros médicos.

A avaliação do resultado descreve o estado desaúde do indivíduo ou da população como resultadoda interação ou não com os serviços de saúde. Como,em termos de saúde, os resultados se devem a muitosfatores, a sua medida e avaliação constituem o queexiste de mais próximo em temos de avaliação docuidado total (9). Considerando-se a natureza multifa-cetada do estado de saúde, existem muitas metodo-logias que utilizam medidas de resultado seguras eválidas. Entre elas, incluem-se medidas de capacidadefísica e estado funcional, inventários de saúde mental,medida do impacto das doenças sobre o comportamentodos indivíduos (Perfil de Impacto da Doença (SIP))e medida de percepção pessoal da saúde geral.

Brook (4) e colaboradores vêm trabalhando nodesenvolvimento de uma metodologia que estude arelação entre processo e resultado como indicador daqualidade do cuidado, no entendimento de que os ser-viços prestados ao paciente guardam alguma relaçãocom seu subseqüente estado de saúde. A forma dese alcançar este objetivo seria, segundo Donabedian(9), os estudos de trajetórias e traçadores ("tracers"),que se baseiam na seleção de uma (ou mais) doençaou condição, podendo-se então fazer o acompanha-mento do paciente desde a sua chegada ao serviçode saúde até o presumível cuidado final.

As investigações que se referenciam nas catego-rias de Donabedian, atualmente, têm proposto um mo-delo integrativo, em que se avaliam as relações entreestado de saúde, qualidade do cuidado e gastos derecursos. Brook (4) sugere que: "... um grande esforçode pesquisa (talvez o mais importante deles) seria a

tentativa de integrar: a) a eficácia do cuidado ondeas circunstâncias são mais favoráveis à produção debons resultados; b) a efetividade do cuidado no cursodiário dos eventos; c) as variações das característicaspopulacionais no uso do serviço e as variações intima-mente relacionadas à qualidade do cuidado, medidasem termos de resultados no paciente; d) e, finalmente,os níveis de qualidade de cuidado nos termos maisamplos possíveis".

Pela literatura podemos notar que os diferentesestudos de avaliação dos serviços de saúde hoje desen-volvidos referenciam-se em uma ou mais categoriasdonabedianas. Por isso os reunimos em dois grandesgrupos: a) Estudos Corporativos Racionalizadores; b)Estudos Antropossociais.

A) Estudos Corporativos Racionalizadores

Abrange a auditoria médica, análises de custo,avaliação de eficácia e segurança de tecnologia médica.

Auditoria Médica

A auditoria médica tem sua origem no próprioexercício da prática médica liberal. Mas é com o traba-lho de Flexner de 1910 e o de Codman em 1916 quese tem, talvez, a primeira tentativa de sistematizaçãode um mecanismo de avaliação dos serviços de saúde(13, 25, 21).

É sabido que a expansão da auditoria médica seproduziu basicamente com o crescimento dos segurosmédicos e da seguridade social, o que levava a umanecessidade de avaliar os serviços prestados e tambémracionalizar os custos. Alia-se a este fato o objetivosubjacente de corporações que procuravam obter res-guardo profissional. Como assinala Busso, em "Pers-pectivas de 1a Auditoria Médica" (5), a auditoria foiaceita pelos médicos porque significava levantar umbaluarte preventivo contra as ações sociais e judiciaispor "má prática".

Segundo Donabedian (7), a auditoria é necessáriaporque, para assegurar a qualidade do cuidado, nãoé suficiente confiar em mecanismos informais de auto--avaliação. Há, segundo ele, três formas de se fazeruma auditoria contínua e periódica das atividades pro-fissionais. São elas: a) interna ou externa; b) adminis-trativa ou profissional; c) por revisão de casos ouestatística. E Donabedian chega à conclusão que aabordagem mais eficiente e eficaz para a revisão daatividade profissional envolve uma combinação da aná-lise estatística e da revisão de casos. A análise estatís-tica possibilita uma rápida revisão geral da situação,

identificando áreas de possíveis debilidades que se-riam, então, analisadas detalhadamente pela revisãode casos.

Análise de Custos

Na segunda metade da década de 60, foi introdu-zida na literatura médica a discussão entre Análisede Custo-Benefício (CBA)/Análise de Custo-Efetivi-dade (CEA) (32). Mas é com a publicação em 1972de "Effectiveness and Efficiency: Randam Reflectionson Health Services" de Cochrane (6) que há um pro-fundo impacto no crescimento dos estudos de CBA/CEA voltados para a avaliação dos serviços de saúde.Entre os trabalhos podemos destacar os dois artigospublicados em 1974 por Klauman (19), com a metodo-logia e aplicações do CBA,e os publicados por Weins-tein (30), três anos após, com a discussão da metodo-logia e aplicações da CEA. A partir de então há umaumento acentuado de estudos de CBA/CEA na avalia-ção de serviços de saúde.

Análise de Custo-Benefício, Análise de Custo-E-fetividade e Análise de Custo-Utilidade (CUA) sãotécnicas analíticas formais para a comparação das con-seqüências positivas e negativas na utilização de recur-sos. Na realidade, nada mais são do que tentativasde se pesarem logicamente os prós e os contras deuma decisão (29).

Na CBA, as conseqüências positivas dos progra-mas avaliados (os benefícios), assim como os custos,são medidos em unidades monetárias. Isto permite,conceitualmente, uma avaliação do valor inerente aum programa, assim como uma comparação entre pro-gramas semelhantes.

Já a CEA mede as conseqüências positivas nãoem termos monetários, mas em uma outra unidadequalquer, tal como anos de vida poupados, dias demorbidade ou mortalidade evitadas etc. Permite, por-tanto, a comparação de custo por unidade de efetivi-dade entre programas com o mesmo objetivo, mas nãoentre programas com objetivos diferentes, porque aefetividade das medidas de resultado ("outcome mea-sures") difere. Isto porque, apesar de a medida finalser a mesma, os parâmetros utilizados em cada progra-ma não são comparáveis.

A CUA enfoca, com atenção no resultado, a qua-lidade da saúde obtida por um programa de saúdeou tratamento. Os resultados são geralmente expressoscomo custo por ganho em qualidade de anos de vidaajustados (QALY) (11).

Avaliação de Eficácia e Segurança de TecnologiaMédica

O desenvolvimento e o uso das tecnologias médi-cas durante as últimas décadas tem crescido rapida-mente. É inegável que inovações tecnológicas têm con-tribuído para a queda, em todo o mundo, das taxasde mortalidade e morbidade. Entretanto, "ainda queas novas tecnologias tenham produzido mudanças noestado de saúde de muitas populações, é importantereconhecer que muitas dessas mudanças têm um customuito elevado em relação aos benefícios produzidos.Muitas dessas tecnologias introduzidas pela medicinade benefício marginal e implicam riscos que necessitamser considerados nas decisões" (23).

É neste contexto que, em 1978, o Office of Tech-nology Assessment (OTA), a pedido do Congressodos EUA, revê a eficácia e segurança de 17 diferentescasos de tecnologia médica. O OTA conclui que muitasdessas tecnologias não têm adequada avaliação de efi-cácia e segurança antes de serem difundidas. Entreas partes estudadas, algumas podem estar sendo equi-vocadamente utilizadas, não se esperando mudançaapreciável em um curto espaço de tempo (23).

B — Estudos Antropossociais

Esta vertente, que tem os indivíduos e os grupa-mentos sociais como base de sua metodologia paraavaliação dos serviços de saúde, desenvolveu-se, prin-cipalmente, a partir da década de 70. Seus eixos princi-pais são o estudo de acessibilidade e da satisfaçãodos pacientes.

Acessibilidade

A acessibilidade, utilizada como um indicador daqualidade do serviço de saúde, tem seu marco a partirda década de 60-70, diante da contradição existente,nos EUA, entre a disposição governamental de expan-são dos serviços de saúde e a não-correspondente eqüi-dade destes. Segundo Aday (1), em 1982, a acessibi-lidade da população americana aos serviços de saúdecontinuava a ser determinada, em última instância,pela renda do indivíduo.

Existem duas vertentes principais na literaturaque se baseiam na acessibilidade como metodologiade avaliação do acesso com as características da popu-lação (renda familiar, cobertura previdenciária, atitu-des frente ao cuidado médico) ou com os sistemasde saúde (distribuição e organização dos serviços, rela-ções de poder etc). A segunda vertente relaciona a

avaliação do acesso aos indicadores de resultado dapassagem do indivíduo pelo sistema (padrão de utiliza-ção e satisfação). Segundo pesquisadores dessa últimavertente, essa metodologia permite "validações exter-nas" da importância do sistema e das característicasindividuais (2).

Segundo Donabedian (2), dois aspectos da acessi-bilidade podem ser distinguidos: o sócio-organizacio-nal e o geográfico. Nos aspectos sócio-organizacio-nais, incluem-se tanto os atributos referentes aos recur-sos quanto à organização, que podem facilitar ou difi-cultar os esforços do cliente em obter o cuidado. Nesseaspecto, podem-se incluir variáveis referentes ao pro-fissional de saúde tais como sexo e especialização etambém as preferências do paciente. A acessibilidadegeográfica, por outro lado, refere-se ao "isolamentoespacial", uma função do tempo e da distância físicaa ser percorrida pelo paciente para obter o cuidado.

Garro e Cols (15), utilizando a antropologia comoreferencial metodológico, chegam à enfática conclusãode que a acessibilidade ao serviço de saúde é o fatorprimordial à sua utilização ou não, superando mesmobarreiras étnicas e culturais.

Satisfação

Ainda que a satisfação do paciente seja englobadafreqüentemente no processo ou resultado final do cui-dado, segundo Lebow (20) esta rotulação é uma simpli-ficação, porque a percepção individual do cuidado émais complexa do que a avaliação do processo ouresultado final. Vários fatores afetam a percepção dopaciente. Entre eles se destacam: as experiências ante-riores de cuidado médico recebido, em que condiçõeselas se deram e o seu estado atual de saúde. Essesfatores não são levados em consideração quando seutiliza o estudo de processo e resultado como metodo-logia de avaliação dos serviços de saúde.

A partir dos resultados preliminares de vários es-tudos realizados, utilizando a satisfação do pacientecomo medida da qualidade dos cuidados de saúde (20,28, 18, 26), pode-se inferir que os fatores mais impor-tantes, na percepção dos pacientes,foram: 1) interessepessoal do médico pelo paciente; 2) acessibilidade;3) "bons médicos"; 4) acompanhamento por pessoal"bem treinado"; 5) informação dos médicos; 6) pessoal"solícito"; 7) privacidade.

Donabedian (20) sugere que o estudo da satisfa-ção do paciente é o mais importante objetivo no estudodo cuidado médico, apesar de não poder ser um indica-dor direto ou indireto, mas apenas aproximado, daqualidade do cuidado à saúde. O mesmo autor inclui

a satisfação dos profissionais de saúde como uma im-portante dimensão na avaliação global da qualidadedo cuidado.

CONCLUSÃO

A partir deste estudo podemos concluir pela ne-cessidade de se aprofundar na sistematização do conhe-cimento nesta área, principalmente buscando pontosde contato ou reflexões que possam servir de subsídiosao desenvolvimento dos estudos voltados para a reali-dade brasileira. Nessa perspectiva destacamos os se-guintes pontos:

1) Nos países centrais, o desenvolvimento da ava-liação qualitativa deu-se, num primeiro momento, sobo impulso das corporações médicas na busca do contro-le das más práticas e do resguardo profissional. Aauditoria médica continua como mecanismo importantedeste controle. No Brasil, por outro lado,a forma dodesenvolvimento das entidades profissionais não incor-poraram essa prática.

2) A existência de seguro privado e/ou controleda sociedade sobre os gastos em saúde foram, nospaíses centrais, condições objetivas para o avanço daavaliação dos serviços de saúde como forma de raciona-lização dos gastos. No Brasil isto não se deu, emparte, devido ao pouco desenvolvimento do seguroprivado e também devido à "socialização" dos custos,com repasse de recursos públicos à iniciativa privada,sem o correspondente desenvolvimento de mecanismosde controle pela sociedade.

3) As avaliações de cunho tecnológico, nos paísescentrais, estão relacionadas à existência de um parqueindustrial desenvolvido e muito competitivo. No Bra-sil, o parque industrial nesta área é pouco desenvol-vido, o que torna o país um consumidor indiscriminadodestas tecnologias, sem a necessária avaliação.

4) Finalmente,nos países centrais o exercício dacidadania leva a que o paciente seja respeitado enquan-to "consumidor" do serviço de saúde. Este fato in-fluencia na qualidade de tais serviços. No Brasil, ainexistência de mecanismos sociais de controle do Es-tado e a desigualdade na distribuição da riqueza limi-tam o papel do paciente como "consumidor".

Quality assessment and evaluation becomes an issueof raising concern as the re-organization of healthservices in Brazil has been discussed. In this review,we search for the historical background of healthservices evaluation and present the contemporaryproposals for a systematic quality evaluation. The

analyses of the studies reviewed show two majormethodological trends in this area: theRationalizing-Corporative and theAntropological-Social Studies. Most of both types ofstudies derive from the work on health servicesevaluation developed during the last twenty years byAvedis Donabedian.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ADAY, Lu Ann; ANDERSEN, Ronald M. The NationalProfile of Acess to Medical Care: Where do We Stand?Am. J. Public Health 74(12): 1331-39, 1984.

2. ADAY, Lu Aim; ANDERSEN, R. A Framework for theStudy of Acess to Medical Care. Health Serv. Res. 9(3):208-20, 1974.

3. AROUCA, A. S. S. "O Dilema Preventivista. Contribuiçãopara a Compreensão e Crítica da Medicina Preventiva".Tese de doutorado apresentada à Faculdade de CiênciasMédicas da UNICAMP. mimeo. Campinas, 1975.

4. B '¿OK, R. H.; LOHR, K. Efficacy, Effectiveness, Variationsand Quality: Boundary-Crossing Research, Med. Care23(5): 710-22, 1985.

5. BUSSO, Nelida Fernandez. Perspectivas de la Auditoria Médica.Medicina y Sociedad 5(3): 90-97, 1982.

6. COCHRANE, A. L. Effectiveness and Efficiency RandomReflection on the Health Services. Nuffield Provincial Hos-pitals Trust, London, 1972.

7. DONABEDIAN, Avedis; WHEELER, Hohn R. C.; WYSZE-WIANSKI, Leon. Quality, Cost, and Health: An Integra-tive Model. Med. Care 20(10): 1975-92, 1982.

8. DONABEDIAN, A. Evaluating the Quality of Medical Care.Milbank Mem. Fund. Q. 44:166, Part 2, 1966.

The Quality of Medical Care: A Concept in Searchof a Definition. J. Fam. Practic. 3(9): 277-284, 1979.

Promoting Quality Through Evaluating the Process ofPatient Care. Med. Care 6(3): 181-202, 1968.

9. DONABEDIAN, A. The Quality of Medical Care. Science200, 1978.

10. DONNANGELO, M. C. "O Médico e o Mercado de Traba-lho". Tese de doutorado apresentada ao DMPS/USP. mi-meo. São Paulo, 1972.

11. DRUMMOND, M. F.; STODDART, Greg L.; TORRANCE,George W. Methods for the Economics Evaluation ofHealth Care Programmes. Oxford Medical Publications,1988.

12. FELDSTEIN, Paul J. The Emergence of Market Competitionin the U. S. Health Care System. Its Causes, LikelyStructure, and Implications. Health Policy 6(1-20), 1986.

13. FLEXNER, A. Medical Education in United States and Canada:Report to Carnegie Foundation for Advencement of Tea-ching. Merrymount Press, New York, 1940.

14. FUCHS, Victor R. The "Rationing" of Medical Care. N.Engl. J. Med. 311(24): 572-573, 1984

15. GARRO, Linda Young; YOUNG, James C. Atención deSalud en Minorías Étnicas Rurales. Algunas ObservacionesAntropológicas. Bio. Of. Sanit. Panam. 95(4): 333-44,1983.

16. GONZALES, L. La Calidad de la Atención Médica: Cristusde Los Métodos Evolutivos. Acta Med. Col. 9(2): 60-4,1984.

17. HILL, A. B. the Clinical Trial, N. Eng. J. Med. 247:113,1952.

18. HULKA, Barbosa S.; KUPPER, Lawrence L; CASSEL,John C. Determinants of Physician Utilization: Approachto a Service — Oriented Classification of Symptons. Med.Care 104: 300-309, 1972.

19. KLARMAN, H. Application of Cost-Benefit Analysis to theHealth Services and the Special Case of Technologic Innova-tion, Int. J. Health Serv., 4(4): 325, 1974.

_ Application of Cost-Benefit Analysis to Health SystemsTechnology. J. Occup. Med., 16: 172, 1974.

20. LEBOW, Jay L. Consumer Assessments of the Quality ofMedical Care. Med. Care 12(4): 328-37, 1974.

21. LEMBCKE, Paul A. Evolution of Medical Audit. JAMA199 (8) 111-18, 1967.

22. NOGUEIRA, R. P. "Medicina Interna e Cirúrgica: a FormaçãoSocial da Prática Médica". Tese de mestrado apresentadaao Instituto de Medicina Social/UFRJ. mimeo. Rio deJaneiro, 1977.

23. Oficina de Evaluación Tecnológica (OPAS); Evaluación dela Eficacia y Secundad de la Tecnologia Médica: Estudode Casos. cap. 3, 1978.

24. PEREZ ARIAS, Elsa B.; FELLER, Jorge J. El Controlde los Sistemas de Atención Médica Conceptualización yMecánica Operativa. Medicina y Sociedade 6(6): 239-246,1983.

25. PORTERFIELD, John D. Evaluation of Patients: CodmanRevisited. Bull. N. Y. Acad. Med. 52 (1): 30-8, 1976.

26. SOMMERS, Paul A. Participación Activa de los Consumidoresen el Sist de Prestación de Serv. de Salud: Una Evaluaciónde la Satisf. Paciente Bol. Of. Sanit. Panam. 94 (1):54-75, 1983.

27. SONIS, Abraam Y cois. Atención de la Salud. Parte II,cap. 4, Editorial "El Ateneo". Buenos Aires, 1984.

28. WARE JR., John E. Effects of Acquiescent Response Seton Patient Satisfaction Rating. Med. Care 16 (4): 327-36,1978.SNYDER Mary K.; CHY, Godwin C. Consumer Percep-

tions of Health Care Services: Implication for AcademicMedicine. J. Med. Educ. 50: 839-48, 1975.

Scales for Measuring General Health Perceptions. HealthServ. Res. Winter: 396-415, 1976.

29. WARNER, Kenneth E.; HUTTON, Rebeca C. Cost-Benefitand Cost-Effectiveness Analysis in Health Care. Med.Care 18 (11): 1069-84, 1980.

30. WEISNTEIN, M.; STASON, W. Foundations of Cost-Effec-tiveness Analysis for Health and Medical Practices. N.Engl. J. Med., 296:716, 1977.

______; ______ Allocation of Resources to Manage Hyperten-sion. N. Engl. J. Med., 296:73, 1977.