ARTIGO

As mortes "em domicílio" de menores de umano na região metropolitana do Rio de Janeiroem 1986 - um "evento-sentinela" na avaliaçãodos serviços de saúde

Milena Piraccini Duchiade *Márcia Lázaro de Carvalho *

Maria do Carmo Leal *

Foi investigada uma amostra de óbitos de menoresde um ano na Região Metropolitana do Rio de Janeiropor um período de 12 meses e complementadas asinformações disponíveis na Declaração de Óbitoatravés de dados obtidos a partir de consultas aprontuários e entrevistas com a mãe das crianças.Verificou-se que o percentual de óbitos infantis queocorre fora do ambiente hospitalar é de 13% (4%para o período neonatal e 23% para o pós-neonatal),subestimado portanto, pelas estatísticas oficiais.Procedeu-se à análise desse grupo particular de óbitosem relação aos principais grupos de causas, áreasde residência, realização de necrópsia e procura deserviços de saúde. A pneumonia destacou-se comoprimeira causa de morte no grupo pós-neonatal, com40% dos óbitos fora do hospital. As áreas deresidência que apresentam maior proporção de óbitosdesse tipo são a área 1 (Zona Sul — RJ) para osneonatais e a área 7 (Niterói e São Gonçalo) paraos pós-neonatais.O percentual de realização de necrópsia nestes óbitosfoi baixo (43% para os neonatais e 65% para ospós-neonatais).Em 38% dos óbitos neonatais e em 63% dospós-neonatais as mães haviam procurado os serviçosde saúde na semana que antecedeu o óbito e nemassim estas crianças tiveram suas mortes assistidas,ou mesmo evitadas.

INTRODUÇÃO

O estudo da mortalidade em crianças, particu-larmente dos menores de um ano de idade, tem sidoconsiderado internacionalmente como indicador bas-tante sensível da qualidade de vida, refletindo porum lado as condições sócio-econômicas e ambientaisexistentes e, por outro lado, a assistência médica dis-ponível.

No projeto "Determinantes da Mortalidade Infan-til na Região Metropolitana do Rio de Janeiro"(ENSP — FIOCRUZ/SESH — RJ/INAMPS/FINEPOPAS), investigou-se uma amostra de óbitos de meno-res de l ano ocorridos no período de doze meses,com o objetivo de complementar e, até mesmo, corrigiras informações disponíveis na Declaração de Óbito,conforme trabalhos em fase de publicação. (NIO-BEY-1989, CARVALHO-1989)

Uma das surpresas de investigação deu-se na con-firmação do local de ocorrência dos óbitos. Emborano Brasil como um todo, em 1985, 22,5% do totalde mortes de menores de um ano (M. S. — 1985)tenha sido atribuído às ditas "causas maldefinidas"(Capítulo XVI da 9a Revisão da CID) o que indicaque na maioria das vezes, estas crianças morreramsem assistência médica, não era de se esperar queeste fato se repetisse na Região Metropolitana do Riode Janeiro. Afinal, por ter sido sede do Distrito Federalaté 1960, o Rio de Janeiro dispõe da maior rede hospi-talar pública do país, com mais de 10 grandes hospitaisque atendem as chamadas "emergências" (Relatóriodo Projeto—1986), ainda que distribuídos de maneiraheterogênea dentro da cidade. De fato, se formos con-sultar as estatísticas oficiais, apenas 1,1% do totalde mortes ocorridas no Rio de Janeiro foi atribuídoaos "sinais e sintomas maldefinidos" (SES—RJ/1987).Este fato certamente coloca o Estado do Rio de Janeironuma posição bem mais confortável do que a maioriados Estados do Brasil, indicando que a maior partedas crianças que morreram foram muito provavelmentevistas por médicos.

Entretanto, um olhar um pouco mais cuidadosonas mesmas estatísticas oficiais revela que ainda em1986, 6,8% do total de óbitos teria ocorrido no domi-cílio (SÉS—RJ—1987). Ou seja, essas crianças teriammorrido fora do ambiente hospitalar, embora posterior-mente pudessem ter recebido um atestado de óbitopassado por médico, que inclusive chegou a definiruma causa básica de morte.

Essa informação (local de ocorrência do óbito),embora conste do modelo único de certificação demorte, não é apurada rotineiramente pelos serviçosde mortalidade estaduais ou federais. Embora pudesseser utilizado como indicador de acessibilidade e resolu-tividade dos serviços de saúde disponíveis, na maioriadas vezes, este dado não é analisado. Constatamosem nossa investigação que, mesmo que existisse umapreocupação em acompanhar o percentual de mortesocorridas no domicílio enquanto indicador da atuaçãodos serviços de saúde de um modo geral, conformeproposto por Penna e Faerstein (1987), tal percentual

estaria mesmo assim subestimado, encobrindo uma rea-lidade ainda mais dramática.

A importância de trabalhos desse tipo está emdenunciar os problemas existentes para que possamser corrigidos e permitir o uso das estatísticas oficiaiscom maior segurança. Estudo realizado em Pelotas— RS com base na avaliação dos registros oficiaisde nascimento e óbitos perinatais (Barros—1985) de-monstrou que o sub-registro de nascimento e de óbitosperinatais e infantis naquela cidade e um problemaque impede a plena utilização desses indicadores.

OBJETIVOS

A proposta desse trabalho é apresentar a verda-deira magnitude dos óbitos infantis ocorridos fora doambiente hospitalar na Região Metropolitana do Riode Janeiro e promover uma reflexão crítica sobre estasituação.

Pretendemos ainda demonstrar como o indicador— percentual de óbitos infantis ocorridos fora do am-biente hospitalar — pode ser utilizado como um evento-sentinela, representando acontecimentos que não deve-riam ocorrer caso houvesse um bom funcionamentodos serviços de saúde. Esse indicador viria a enriqueceros dados gerados pelos serviços de saúde, permitindoavaliações efetivas de seu funcionamento, redirecio-nando assim o Sistema de Informações em Saúde.

METODOLOGIA

O estudo compreende a análise de uma amostrade aproximadamente 25% do total de óbitos de meno-res de l ano ocorridos a cada mês na Região Metropo-litana do Rio de Janeiro, no período de maio de 1986a abril de 1987, estudados através do projeto "Deter-minantes da Mortalidade Infantil na Região Metropo-litana do Rio de Janeiro". A Região Metropolitanado Rio de Janeiro é composta dos seguintes municí-pios: Rio de Janeiro, Duque de Caxias, Itaboraí, Ita-guaí, Magé, Mangaratiba, Maricá, Nilópolis, Niterói,Nova Iguaçu, Paracambi, São Gonçalo, São João deMeriti. A amostra foi estratificada por idade: 15%dos óbitos neonatais (522) e 40% dos pós-neonatais(1175).

Os óbitos foram divididos em cinco grandes gru-pos, de acordo com a causa básica codificada segundocritérios da Classificação Internacional de Doenças(OMS-1980), a saber:

A partir dessa amostra foram realizadas consultasaos prontuários hospitalares de cada uma das crianças,que levaram ao preenchimento de um questionário.Foram também feitas entrevistas domiciliares compreenchimento de outro questionário baseado nas in-formações colhidas com a mãe ou familiares da criança.Excluíram-se da amostra os óbitos ocorridos nas áreasde Magé, Itaboraí e Maricá, bem como os de Itaguaí,Paracambi e Mangaratiba por serem áreas de difícilacesso, além de representarem um percentual bastantepequeno em relação ao total de óbitos da Região Me-tropolitana (7,6%).

A partir do preenchimento do item local de ocor-rência da declaração de óbito, os óbitos foram caracte-rizados como DOMICILIARES — se o local fosse odomicílio, via pública, delegacia ou outros locais afins,e HOSPITALARES — caso o local de ocorrência fosseum hospital.

Entretanto, à medida que o trabalho de campose desenvolveu, foi verificado que muitos dos óbitosdados como hospitalares, tinham ocorrido na verdade,ANTES de a criança dar entrada no serviço de saúde— a esses denominamos falso-hospitalares e passamosa analisá-los juntamente com os originariamente domi-ciliares, já que formam um grupo de óbitos com carac-terísticas bastante semelhantes, que passamos a deno-minar "ÓBITOS NÃO-HOSPITALARES". Os óbitossó eram considerados "falso-hospitalares" quando eraencontrado algum registro no hospital de que a criançajá havia chegado sem vida ou quando não havia registroalgum da entrada da criança no serviço, porém o atesta-do era fornecido pelo Instituto Médico Legal e a histó-ria colhida com a mãe confirmava a nossa suspeita.

Passamos então a analisar a distribuição dessegrupo particular de óbitos, "não-hospitalares", segun-do causa básica de morte, área de residência, tipode hospital procurado, realização de necrópsia e núme-ro de serviços de saúde procurados pela mãe da criançapor ocasião da doença em questão. As dez áreas deresidência foram compostas pelo agrupamento das 24regiões administrativas do município do Rio de Janeiroe dos demais municípios da Região Metropolitana, se-gundo a proximidade geográfica, a semelhança de indi-cadores sócio-econômicos e das taxas de mortalidadeinfantil (vide tabelas 4 e 5).

RESULTADOS

A partir do preenchimento do item "local de ocor-rência", da declaração de óbito, verificamos que em14 óbitos neonatais e 144 óbitos pós-neonatais, a mor-te havia ocorrido no domicílio, via pública ou outroslocais, caracterizando o grupo de "óbitos domiciliares"sendo os percentuais de 2,7% para o grupo neonatale 12,2% para o grupo pós-neonatal.

Entretanto, após ida da equipe de médicos aosvários hospitais sorteados na amostra, verificamos quealguns óbitos considerados como tendo ocorrido nohospital (7 neonatais e 127 pós-neonatais), eram decrianças que já haviam chegado sem vida ao serviçode saúde, elevando assim de 14 para 21 e de 144para 271, respectivamente, o total de óbitos ocorridosfora do ambiente hospitalar, correspondendo a 4% dototal de óbitos para o grupo neonatal e 23,1% parao grupo pós-neonatal (Tabelas 2 e 3).

Embora fosse de se esperar que não ocorressemóbitos domiciliares de crianças com até 28 dias devida, uma vez que, nesta fase, a mãe costuma cuidarela própria de seu filho, não tendo em geral aindaretornado ao trabalho, este fato acontece com relativafreqüência. Assim, 4% dos óbitos neonatais acontecemfora do ambiente hospitalar (tabela 2) sendo que asprincipais causas foram as pneumonias com 31,3%,as chamadas "outras causas" e surpreendentemente,as causas perinatais, que deveriam ser teoricamentetratadas em berçários de alto risco, e não em casa.Entretanto, cabe ressaltar o pequeno número de óbitosnessa faixa etária o que pode estar prejudicando ainterpretação dos resultados (tabela 2).

Já no caso dos óbitos pós-neonatais, verificamosque mais de um quinto das crianças (23%) morreufora dos serviços de saúde, sendo que novamente aspneumonias apareceram como principal causa, consti-tuindo 54% do total de óbitos não-hospitalares daamostra. Assim, do total de crianças maiores de 29dias que morrem de pneumonia, 40% o fazem em am-biente extra-hospitalar (tabela 2). Para as demais cau-sas, este percentual varia de 13% (no caso da Desnutri-ção) a 17% (outras causas).

Quanto à distribuição por área de residência, asáreas parecem bastante semelhantes entre si, destacan-do-se a Zona Sul do Rio de Janeiro com a maiorproporção de óbitos não-hospitalares neonatais(13,6%) embora deva ressaltar-se que, em númerosabsolutos, apenas 22 óbitos foram sorteados nesta área(tabela 4).

Já para os óbitos infantis tardios, embora a Baixa-da Fluminense concentre o maior número absoluto de

óbitos, a maior proporção de mortes não hospitalaressurge na área de São Gonçalo e Niterói (tabela 5).

Quanto à realização de necrópsia, recurso impor-tante para o esclarecimento da "causa-mortis", verifi-camos que ela só foi realizada em 43% dos óbitosdomiciliares e falso-hospitalares neonatais, e em 65%dos óbitos não-hospitalares pós-neonatais.

Dos óbitos infantis tardios dados como ''falso-hospitalares", a maioria teve como origem os serviçospróprios do INAMPS (incluindo-se aí os Postos deAssistência Médica—PAMS), e os hospitais munici-pais, vindo em segundo plano os hospitais privadoscontratados pelo INAMPS e os hospitais estaduais (ta-bela 6), o que pode ser explicado pela existência deserviços de emergência do tipo "pronto-atendimento"nestes locais.

Finalmente, em relação ao número de serviçosde saúde procurados pela mãe nos 7 dias que antecede-ram ao óbito, apenas um terço das mães com filhosmenores de 28 dias não havia passado por qualquerserviço de saúde. Em 38% dos casos, chegaram apassar por l, 2 ou mais serviços sendo que 4 criançasforam inclusive internadas, antes de ter alta e morreramem casa. Em 6 dos óbitos neonatais, não foi possívelentrevistar a mãe, constituindo-se em perdas (tabela7).

Do mesmo modo, em 63% dos casos de criançasmaiores de 29 dias em que se obteve informação, amãe havia procurado l, 2 ou mais serviços de saúde.Destes, cerca de 25% haviam sido internados na sema-na anterior ao óbito. Lamentavelmente, tivemos eleva-do percentual das perdas neste grupo, pois em 105dos 1175 casos a mãe não pode ser entrevistada, eem 3 casos esta não se recordava do intervalo detempo em que procurou os serviços (tabela 7).

DISCUSSÃO

Embora, pelas estatísticas oficiais, apenas 7% dosóbitos de menores de um ano da Região Metropolitanado Rio de Janeiro em 1986 fossem considerados comonão-hospitalar (domicílio, via pública e outros)(SES—1987), concluímos que, na verdade, este percen-tual é subestimado, sendo de fato de 13% — 4% dosóbitos neonatais e 23% dos óbitos pós-neonatais, con-forme demonstrado pela nossa investigação.

Acreditamos que em algumas situações, o médicoque atesta o óbito procure poupar a família do envolvi-mento com o Instituto Médico Legal (IML), já queesse deveria ser o procedimento adequado no casode não existirem Serviços de Verificação de Óbitos

nos hospitais. Agindo dessa maneira, ele consideraa morte como tendo ocorrido no próprio hospital, esubestima o número de óbitos que ocorrem sem assis-tência médica. Além disso, questionamos a determi-nação da causa básica da morte, já que em boa partedos casos não é realizada necrópsia. Nesse grupo de-vem estar incluídas as mortes súbitas na infância, demodo semelhante ao que sugere Victora, C. G et alii(Victora — 1987), sendo muitos destes óbitos atribuí-dos a outras causas, predominantemente, broncopneu-monia. Já em outras situações, o corpo da criançaé encaminhado ao IML, que fornece a Declaração deÓbito, assinalando no entanto como local de ocorrên-cia o hospital de origem e não a verdadeira situação.

Ainda nesse caso, questionamos a determinaçãoda causa básica já que necrópsia realizada pelo IMLse baseia apenas em aspectos macroscópicos (Niobey- 1989).

Consideramos os percentuais de óbitos não hospi-talares bastante elevados, particularmente para os óbi-tos pós-neonatais e alguns grupos de causa como aPneumonia, não sendo admissível que numa regiãocomo a área metropolitana do Rio de Janeiro, tantascrianças venham a morrer sem sequer terem a oportuni-dade de chegarem a um serviço de saúde com vida.Neste nosso estudo, foram comprovados 413 serviçosde saúde na Região Metropolitana onde ocorreram osóbitos de menores de l ano durante o ano de 1986,levando-se em conta hospitais, PAMS, e postos desaúde municipais. É evidente que a distribuição dessesserviços é bastante heterogênea, notando-se a carênciade serviços públicos em áreas como a Baixada Flumi-nense (Área 8) onde predominam os serviços contrata-dos pelo INAMPS. A saber, dos 13 hospitais própriosdo INAMPS, 12 estão na capital e apenas l na BaixadaFluminense, enquanto dos 206 hospitais contratadospelo INAMPS, 50 estão na área 8 (Baixada Flumi-nense) e 48 na área 7 (Niterói e São Gonçalo).

Apesar disso, são os hospitais próprios doINAMPS e os municipais que concentram mais da me-tade dos óbitos "falso-hospitalares", já que possuematendimento de urgência, sendo mais comum a chegadade crianças sem vida a estes serviços.

É também necessário registrar que 18% dos óbitosque ocorrem na capital, são de crianças que residemem outros municípios da Região Metropolitana(SES—1987), refletindo a mobilidade entre as váriasáreas na procura por serviços de saúde.

O elevado percentual de óbitos sem assistênciamédica está relacionado a questões ligadas ao acessoa serviços de saúde, mas também à qualidade dos servi-ços prestados, já que em cerca de 63% dos óbitosnão hospitalares em que se conseguiu entrevistar a

mãe da criança, ela havia procurado um dois ou maisserviços de saúde nos sete dias que antecederam oóbito. Destas mães, 74% foram dispensadas pelos ser-viços de saúde ou por serem estes incapazes de detectara gravidade dos casos ou por não terem sistemas detransporte adequados para transferência da criança,deixando-a a cargo dos familiares. As demais 26%chegaram a ser internadas, receberam alta e forammorrer no domicílio ou no trajeto entre o domicílioe o serviço de saúde ou entre um serviço e outro(tabela 7).

Tais fatos nos levam a questionar a utilidade daavaliação dos serviços de saúde, baseando-se apenasnos dados quantitativos de produção de consultas eatendimento, sem considerar a qualidade dos mesmos.Crianças que morrem em casa após terem sido examina-das por diversos médicos nos fazem pensar no tipode atenção que receberam, certamente inadequado.

Acreditamos que os resultados dessa Investigaçãopossam contibuir de alguma forma para enriquecer areflexão sobre a precariedade da assistência médicaprestada à população de baixa renda na Região Metro-politana do Rio de Janeiro, clientela preferencial dosserviços públicos de saúde. Afinal, numa época em

que se tenta implantar um Sistema Único de Saúde(SUS), o acompanhamento da eficiência dos serviços

de saúde através do monitoramento dos óbitos infantisnão-hospitalares constitui-se num indicador simples esensível da atenção prestada às crianças no Estadodo Rio de Janeiro.

TABELA l

Distribuição de uma amostra de óbitos em menores de um anode idade por faixa etária e local de ocorrência na região metropolitana

do Rio de Janeiro. Maio 1986 - abril 1987.

A sample of deaths among children under one yearof age in the Metropolitan Region of Rio de Janeirowas studied for a twelve-month period and theinformation provided by the death certificates wascomplemented with data obtained from hospitalhandbooks and interviews with the children's mothers.

It was observed that the percentage of infant deathsoccuring outside the hospital environment is 13% (4%for the neonatal period and 23% for the post-neonatalone), and hence underestimated by the officialstatistics. This particular group of deaths was analysedin relation to the main groups of causes, areas ofresidence, necropsy and search for health services.

Pneumonia was the major death cause in thepost-neonatal group, with 40% of the deaths occuringoutside the hospital. The areas of residence whichpreserved a high proportion of such deaths are area1 (Southern Zone) for the neonatal group and area7 (Niterói and São Gonçalo) for the post-neonatalone.

Necropsy in these deaths presented a low percentage(43% for neonatal deaths and 65% for post-neonatal).In 38% of the neonatal deaths and in 63% of thepost-neonatal ones the mothers looked for healthservices in the week preceding the death, but evenso these children failed to have their deaths assistedor even prevented.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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