articulaciÓn del tobillo1
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ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
Es una articulación Sinovial de tipo Troclear, esta articulación está
formada por tres huesos; tibia, peroné y astrágalo. La articulación
tibioastragalina que está dada por la tibia y el astrágalo, la
articulación tibioperoneo que está dada por la tibia y peroné.
El tobillo tiene 3 ligamentos principales muy importantes:
Ligamento lateral externo: que sujeta lateralmente al tobillo (parte de
la punta del maléolo externo).
Ligamento deltoideo: este sujeta la cara interna del tobillo (parte de la
punta del maléolo interno).
Ligamento tibio peroné: amarra la porción más distal de la tibia y el
peroné para mantenerlo unidos.
MUSCULOS
Tibial anterior: Flexor, aductor y rotador interno.
Peroneo anterior: Extensor de los dedos, flexión del pie.
Peroneo lateral largo: Extensor, abductor y pronador.
Peroneo lateral corto: Abductor y pronador.
Gemelos y soleo: Extensión del pie sobre la pierna.
Tibial posterior: Extensor, aducción y supinación de la pierna.
INSPECCIÓN
Para inspeccionar tobillo se debe tener una temperatura agradable e
iluminación adecuada. Se le pide al paciente que se quite el calzado y
su vestidura de la parte inferior (articulación descubierta). Mandar al
paciente a caminar e inspeccionar durante la marcha, para observar
su simetría y si hay dolor al caminar.
Luego se le ordena al paciente sentarse para observar la cara
anterior, lateral y posterior del tobillo buscando signo de inflamación,
edemas, cambio de coloración. Para inspeccionar la cara anterior se
le pide al paciente que haga flexión dorsal, se observa de fuera hacia
adentro los tendones del extensor común de los dedos, el extensor
propio del dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresión
premaleolar interna y entre el tendón del extensor y el maléolo
externo esta la depresión premaleolar externo. La interlinea articular
tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del maléolo interno.
Se observa las caras laterales del tobillo (interna y externas), y
comparando ambos maléolos de cada miembro (derecho e izquierdo)
en busca su simetría, signos de inflamación y cambio de coloración de
los maléolos. En la cara posterior del tobillo, entre los maléolos
internos, maléolos externos y el tendón de Aquiles encontramos los
canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar
interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el
flexor largo común de los dedos y el flexor largo propio del dedo
gordo; en este nivel se encuentran la arteria tibial posterior. En el
canal retromaleolar externo se encuentran los tendones del peroneo
lateral. Se observan estos puntos de referencia su simetría, cambios
de coloración, signos de inflamación.
Inspeccionar los movimientos activos:
Flexión dorsal (20º): Intervienen el tibial anterior, que flexiona el
pie sobre la pierna, el extensor propio del dedo gordo, el extensor
común de los dedos del pie y peroneo anterior.
Flexión plantar (45º): Se pone, en funcionamiento, el tibial
posterior, los peroneos laterales y los flexores comunes de los dedos
y el flexor propio del dedo gordo, gemelos y soleo.
REPORTE
Inspección de la articulación de tobillo; marcha balanceada y
coordinada, tobillo con todas sus estructuras anatómicas, simétricas,
isocròmicas con respecto al cuerpo, sin lesiones; movimientos activos
sin limitaciones.
PALPACIÓN
Para palpar tobillo se le pide al paciente que se siente en el borde de
la camilla y que sus piernas queden colgadas. Se palpan con el dorso
de la mano para comparar la temperatura de cada articulación (se
palpan todas las caras de dicha articulación), se debe comparar
ambos miembro. Luego se palpa tomando el pie con ambas manos,
con los cuatros dedos apoyados en la planta y con los pulgares se
palpan las estructuras que comprenden dicha articulación. En la cara
anterior de cada articulación del tobillo, se palpan los relieves
normales en busca de dolor. Para palpar la cara anterior se le pide al
paciente que haga flexión dorsal, se observa de fuera hacia adentro
los tendones del extensor común de los dedos, el extensor propio del
dedo gordo, tibial anterior; luego se encuentra la depresión
premaleolar interna y entre el tendón del extensor y el maléolo
externo esta la depresión premaleolar externo. La interlinea articular
tibiotarsiana se encuentra a 1cm por encima del maléolo interno.
Se palpa la cara lateral del tobillo (interna y externa), se palpan
ambos maléolos de cada miembro (derecho e izquierdo) en busca
dolor (sensibilidad). En la cara posterior del tobillo, entre los maléolos
internos, maléolos externos y el tendón de Aquiles encontramos los
canales retromaleolares internos y externos. En el canal retromaleolar
interno se encuentran los tendones del musculo tibial posterior, el
flexor largo común de los dedos y el flexor largo propio del dedo
gordo en busca de dolor; en este nivel se encuentran la arteria tibial
posterior la cual se palpa. En el canal retromaleolar externo se
encuentran los tendones del peroneo lateral. Todas las estructuras
anteriores se palpan en busca de sensibilidad.
Palpar los movimientos pasivos: Se pide al paciente que se
siente en el borde de la cama con las piernas colgadas; se sujeta el
talón con una mano para estabilizar la articulación tibioastragalina, se
toma el antepié y se provoca el movimiento de flexoextencion en
forma pasiva y oponiendo resistencia a los movimientos.
REPORTE
Palpación de articulación de tobillo, normotérmico, no doloroso a la
palpación, pulso de la arteria tibial posterior presente, con
movimientos pasivos y de contrarresistencia de flexión plantar y
flexión dorsal sin chasquidos, clic, sin limitaciones.
PUNTOS DOLOROSOS:
El vértice de maléolo peroneo, una zona situada a 3 cms por debajo y
atrás del anterior.
El reborde del maléolo tibial, una zona situada a 3.5 cms del anterior.
La interlinea tibioastragalina.
La articulación tibioperonea inferior (a 4 cms del vértice del peroné por
fuera del tendón de los extensores y, por dentro del borde anterior
del peroné)
Tendón de Aquiles.
Puntos paraaquilianos.
Fosas premaleolares.
Fosas retromaleolares.
Trayectos tendinosos.
REPORTE
Evaluación de puntos dolorosos; vértice de maléolo peroneo, reborde
del maléolo tibial, interlinea tibioastragalina, articulación tibioperonea
inferior, puntos paraaquilianos, fosas premaleolares, fosas
retromaleolares, trayectos tendinosos negativos.
MANIOBRAS
SIGNO DE BOSTEZO: Llevar el pie en inversión forzada para
evidenciar desgarros del ligamento lateral externo; cuando es
positiva provoca inclinación oblicua de astrágalo, con apertura del
lado exterior de la interlinea articular. Es útil en diagnostico y
tratamiento de los esquince de tobillo
SIGNO DE GAVETA: Se toma el talón y se trata de desplazarlo en
sentido anterior y posterior, normalmente puede haber un
desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor de 10mm es patológico.
Aquí evaluamos el fascículo anterior del ligamento lateral externo.
SÍNDROME DE TÚNEL TARCIANO: Se produce la compresión del
nervio tibial posterior o del nervio peroneo, se caracteriza por
disestesias dolorosas y debilidad de los músculos de la planta del pie,
hormigueo y parestesias en dorso del pie, perdida de sensibilidad
(síndrome de tinel). Al presionar o percutir a nivel del túnel, detrás del
maléolo interno es posible encontrar el signo de tinel.
REPORTE
Evaluación de maniobras de tobillo; maniobra de signo de bostezo,
signo de gaveta, síndrome de túnel tarciano negativas.