arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori: … · negli ultimi anni abbiamo assistito a notevoli...
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Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 1
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI: STORIA NATURALE,
SINTOMI, E DIAGNOSI
Prof Claudio S Cinà, MD, FRCSC MSc Health research Methodology Specialista in Chirurgia Generale, Università di Catania Specialista in Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Università di Toronto Prof Luciano Sfogliano Specialista in Medicina Interna Università di Catania Specialista in Cardiologia Università di Catania
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 2
ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA DEGLI ARTI INFERIORI: STORIA
NATURALE, SINTOMI, E DIAGNOSI
Summary
The peripheral arterial occlusive disease (PAOD) has risk factors which are mostly known and
modifiable. The clinical syndrome is protean and has a variable course. In most cases the
PAOD is a manifestation of generalized atherosclerosis and cardiac and cerebral complications
are the most severe consequences. Symptoms vary from claudication to gangrene, but the
progression to gangrene is rare if risk factors are effectively modified with pharmacological
interventions and modifications of life style choices. Diagnosis is based on clinical
examination and noninvasive diagnostic tests. Angiography, computerized tomography and
magnetic resonance angiography should only be used when a surgical intervention is planned.
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 3
Introduzione
Negli ultimi anni abbiamo assistito a notevoli sviluppi nel trattamento dell’arteriopatia
ischemica ostruttiva periferica (AIOP) e delle sindromi ad esse relate. Questi sviluppi sono
dovuti sia ad una migliore comprensione della storia naturale, dei fattori di rischio della
malattia e del loro trattamento, sia a tutta una nuova gamma di interventi farmacologici e
chirugici per migliorare i sintomi e la qualità di vita del paziente.
L’ AIOP è una manifestazione segmentaria dell’aterosclerosi che è una condizione sistemica
con manifestazioni regionali, di solito a livello di biforcazioni importanti come quelle dell'aorta,
delle arterie iliache, e delle carotidi. Si tratta di una malattia progressiva con decorso variabile, a
volte statico, a volte intermittente od anche inesorabilmente progressivo. Le manifestazioni
cliniche dipendono dal distretto interessato, dal corso della malattia, e dai circoli collaterali.
Nel distretto cerebrale si può manifestare con attacchi ischemici transitori (TIA) od ictus; in
quello coronarico con angina stabile, instabile o con un infarto; in quello renale con
ipertensione o insufficienza renovascolare; nell’addome con angina od infarto intestinale e
negli arti inferiori con claudicazione intermittente, dolore a riposo o gangrena (Figure 1).
Figure 1 Manifestazioni polidistrettuali potenziali della malattia aterosclerotica
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 4
Eziologia
Una dissertazione comprensiva sull’etiologia dell’aterosclerosi è al di fuori dello scopo di
questo lavoro. Tuttavia, possiamo dire che la placca ateromasica è caratterizzata da un
accumulo di lipidi, cellule muscolari lisce (CML) e matrice extracellulare (MEC) nella parete
arteriosa [61]. Strie lipidiche (fatty streaks) - formate dall’aggregazione di macrofagi carichi di
lipidi (foam cells) - appaiono inizialmente nelle pareti e, nel tempo, si trasformano in lesioni
fibrotiche clinicamente più significative costituite da un centro lipidico-necrotico circondato da
un cappuccio contenente CML e MEC.[1] Nella prima fase della generazione di placca, le
lipoproteine a bassa densità (low density lipoprotein, LDL) che costituiscono l’apolipoproteina
B (apoB), sono intrappolate nella matrice subendoteliale della parete dell’arteria.[2]
L'interazione tra queste e la matrice della parete del vaso promuove la successiva ritenzione e
l’accumulo di LDL.[3] L'ossidazione delle LDL nella parete del vaso porta ad un’
infiammazione con richiamo di macrofagi che, fagocitando i lipidi, si trasformano in foam
cells[1]; le LDL ossidate stimolano anche la produzione endoteliale di molecole chemotattiche
e di fattori di crescita [4] che a loro volta amplificano il processo favorendo il reclutamento di
monociti e la loro proliferazione nella parete vasale; i monociti producono piccole molecole
con radicali ossidanti liberi (reactive oxygen species, ROS) che danneggiano le cellule e
favoriscono l’ulteriore ossidazione delle lipoproteine che a loro volta vengono inglobate dai
macrofagi.[5] Si crea così un circolo vizioso che vede l’accumulo di cellule macrofagiche e
dell’infiammazione. Successivamente, placche fibrose, caratterizzate da lipidi extracellulari,
CML e MEC, si formano attorno agglomerati di foam cells. Fattori di rischio come elevate
concentrazioni di omocisteina (OCS), l'ipertensione e l'angiotensina II, stimolano la migrazione
di CML e la produzione di MEC contribuendo alla progressione delle lesioni.[6] In un primo
tempo l’arteria risponde aumentando il suo diametro complessivo allo scopo di mantenere il
lume del vaso e quindi la perfusione tissutale. Quando questo meccanismo compensatorio
viene saturato, il lume vasale si restringe e con esso la portata ematica. Inoltre le placche
degenerate possono rompersi causando embolizzazione distale e trombosi locale.
Prevalenza
La prevalenza dell’ AIOP aumenta con l’età ed è più comune negli uomini che nelle donne.
L’incidenza di claudicazione è quasi il doppio negli uomini di età superiore ai 50 anni che nelle
donne (rispettivamente 3.5% e 2%).[7] L’importanza del problema sta aumentando in modo
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 5
significativo a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione. Circa il 10% degli
individui di età superiore ai 70 anni hanno sintomi riferibili a AIOP, mentre, se si considerano i
pazienti asintomatici (identificati per esempio con la misurazione dell indice caviglia/braccio),
la prevalenza aumenta in questo gruppo fino al 50%.[8-11]
Questi dati sono particolarmente significativi se si considera anche che i pazienti con sintomi di
AIOP hanno un aumento del tasso d’infarto del miocardio (MI), d’ictus cerebrale e di morte
cardiovascolare tre volte speriore alla popolazione normale[12-17]; e che i pazienti asintomatici
con AIOP (definita come un indice caviglia/braccio <0.9, ma senza sintomi) presentano un
aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare da 1,5 a 2 volte superiore (Figure 2).[10, 11,
16]
Figure 2 Curve di sopravvivenza Kaplan-Meier (basate sulla mortalità da qualunque causa) per quattro gruppi di pazienti: normali, asintomatici, sintomatici e con sintomi gravi. La prognosi è infausta per i pazienti con AIOP; anche in pazienti asintomatici la sopravvivenza è drasticamente ridotta, rispetto ai soggetti normali. Il sottogruppo con AIOP sintomatica grave ha la peggiore prognosi con un aumento di 15 volte dei tassi di mortalità per malattie cardiovascolari e coronariche. A 10 anni, circa la metà dei pazienti asintomatici, e solo il 25% dei pazienti gravemente sintomatici sopravvive. [11]
L’importanza del problema è anche dimostrato dal documento della TASC II sul trattamento
delle AIOP il quale suggerisce che la prevalenza in Europa ed in Nord America è di 27 milioni
di individui affetti con 413,000 dimissioni dagli ospedali per anno.[18]
Severe symptomatic
SymptomaticAsymptomatic
Normal
Surv
ival
Time (years)0 2 4 6 8 10 12
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Severe symptomatic
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Normal
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Fattori di rischio
Fattori di rischio tradizionali
I fattori di rischio tradizionalmente associati con l’aterosclerosi comprendono l'età, il sesso [19-
21], l’ anamnesi familiare positiva [15, 16, 22], il fumo di tabacco [16, 17, 23, 24] l’ipertensione
(pressione sanguigna > 140/90) [25-31], il diabete mellito [27, 32-35], gli elevati livelli di
colesterolo totale e / o la riduzione del colesterolo HDL, e l'obesità.[16, 36] La Tabella 1
riassume gli elementi di prova relativi al ruolo di questi fattori tradizionali di rischio per la
coronaropatia ischemica (CPI) e la malattia cerebrovascolare (MCV).
Fattori di rischio non convenzionali
Più recentemente sono stati identificati altri fattori di rischio che potremmo chiamare non
convenzionali e che comprendono la frequenza cardiaca > 90 battiti al minuto [26, 37-39],
l’iperuricemia [40-42], l’aumento dello spessore intimo-mediale [43], i depositi di calcio nelle
arterie coronarie [44], l’ipertrofia ventricolare sinistra [45, 46], le infezioni da Clamidia ed
Elicobacter Pylori [47, 48], la presenza di marker infiammatori [49-51], e
l’iperomocisteinemia.[52-55] La Tabella 2 riassume i fattori di rischio che sembrano essere
fortemente associati con CPI e MCV.
Sulla base degli studi descritti, l’American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) suggeriscono che i seguenti gruppi di pazienti si devono considerare a rischio:
1. Età > 75 anni
2. Età tra i 50 e 69 anni con un anamnesi positiva per il fumo ed il diabete
3. Età tra i 40 e 49 anni con diabete ed almeno un altro fattore di rischio: sintomi che
suggeriscono claudicazione; polsi pedidi anormali; manifestazioni aterosclerotiche in
altri distretti (coronarie, carotidi, arterie renali).[56]
Rischio di progressione della malattia
Le linee guida della ACC/AHA del 2005 suggeriscono che, nei pazienti con claudicatione, il
rischio a 5 anni di un peggioramento della sintomatologia è del 10-20% e di ischemia severa
che minacci la vitalità dell’arto è del 1-2%. Molto più severa in questi pazienti è la prognosi
per le complicanze cardiovascolari con un rischio d’infarto del miocardio del 20% e di
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mortalità del 15-30% (75% dovuta a malattie cardiovascolari). Tra i pazienti con sindromi
ischemiche severe (dolore a riposo, ulcere e gangrene) entro un anno solo il 50% sopravvive
con entrambe le gambe, il 25% subisce un’amputazione ed il 25% muore per complicanze
cardiovascolari. Queste stime non possono applicarsi indiscriminatamente a tutti i pazienti dal
momento che in alcuni la progressione è più accelerata a causa della persistenza di fattori di
rischio. I fattori statisticamente associati ad una progressione più rapida sono: un tabagismo
corrente, un alto rapporto colesterolo totale/Colesterolo HDL, l’elevazione della proteina C
reattiva ad alta sensibilità, un aumento delle lipoproteine (a), ed il diabete.[57]
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 8
Tabella 1 Fattori di rschio convenzionali della malattia aterosclerotica
Mallattia Coronarica Ischemica Ictus Cerebrale
Età Si
1. Studio prospettivo di popolazione: [5]
Il rischio aumenta con l’età >45 anni nell’uomo e > 55 anni nella donna
Si
1. Documento dell’ American Heart Association:(2001 Heart and Stroke Statistical Update – On line)
Il RR aumenta 2 volte con ogni decade di età dopo i 55 anni
Sesso Si
1. Studio prospettivo di popolazione: [5]
Nell’uomo il RR per mortalità è 5 (95% CI 1.61-11.66)
Nella donna il RR è 3 (95% CI 0.61-8.77)
Incerto
1. Documento dell’ American Heart Association:(2001 Heart and Stroke Statistical Update – On line)
61% della mortalità causata da ictus occorre nelle donne
Anamnesi familiare positiva per infarto del miocardio (IM)
Si
1. Studi di Coorte: [6]
Anormalità elettrocardiographiche indotte dal dipiridamolo sono evidenti nel 50% di individui asintomatici con una anamnesi familiare
positiva
2. Studio di caso-controllato:[7]
Il RR di IM = 2 con un genitore; =3.4 con un fratello; 4.7 con più di un fratello; 20 con più di due familialri con IM prima dei 55 y
3. Studio prospettivo di coorte: [8]
Nell’uomo con una anamnesi familiare positiva il RR di mortalità da ischemia coronarica è = 0.64 (95% CI 0.05-1.34)
Colesterolo totale Si
1. MRFIT Study (studio di coorte): [21]
Il RR aumenta da 1.29 a 3.42 con l’aumento del valore da 4.71-5.22 a ≥ 6.34 mmol/L
Si
1. Studio prospettivo di popolazione: [4]
Per un aumento del livello di colesterolo di 0.26 mmol/L l’Odds Ratio (OR) di una stenosi carotidea moderata = 1.10 (95% CI 1.03-1.16)
2. RCT degli inibitori dellla HMGCoA riduttasi vs. placebo: [116]
RRR 0.27 (95% CI 0.19-0.37)
LDL Si
1. Riassunto della letteratura: [22]
Rischio alto >4.1 mmol/L
Rischio moderato 3.4-4.1 mmol/L
Rischio basso <3.4 mmol/L
Ipertrigliceridemia Incerto come fattore di rischio indipendente
A. Studi contro il suo ruolo come fattore di rischio
1. Analisi secondarie di precedentii studi di coorte[117]
B. Studi che suggeriscono il suo ruolo come fattore di rischio
1 Meta-analisi di studi prospettici di popolazione [118]
2. Studi prospettici di caso controllato ‘nested’ [21]
3. Studi retrospettivi di coorte [119]
Incerto come fattore indipendente di rischio
Ipertensione Si
1. Studi di popolazione: [12]
RR 2 (95%CI 1.0-3.5)
2. Analisi secondarie di 9 studi prospettici osservazionali: [13]
La riduzione di 5 mm Hg in pressione diastolica causa una RRR di 0.25 (95% CI 0.17-0.34)
3. Meta-analisi di RCT di farmaci anti-ipertensivi: [14]
RRR 14% (95%CI 4-22)
Si
1. Studi di popolazione: [12]
RR 2 (95%CI 1.1-3.6)
2. Analisi secondarie di 9 studi prospettici osservazionali: [13]
Reduction La riduzione di 5 mm Hg in pressione diastolica causa una RRR of 0.40 (95% CI 0.30-0.50)
3. Meta-analisi di RCT di farmaci anti-ipertensivi: [14]
RRR 42% (95%CI 33-50)
Diabete mellito Si
1. Studio prospettivo di coorte: [16]:
Nell’uomo il RR 2 (95% CI 0.23-7.21)
Nelle donne RR 3 (95% CI 0.61-8.77)
2. Studi di popolazione: [17]
Nelle donne RR 1.39 (95% CI 1.06-1.83)
3. Studi di caso-controllato: [18]
RR 1.58 (95% CI 1.18-2.21)
4. Studio di coorte: [19]
Nell’uomo l’ OR 1.4 (95% CI 0.5-3.2)
Nella donna l’ OR 11.7 (95% CI 3.8-36.4)
Si
1. RCT di trattamento intensivo vs. trattamento tradizionale[20]:
RR 2 (95% CI 0.23-7.21)
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 9
4. RCT di trattamento intensivo vs. trattamento tradizionale [20]:
RRR 0.42 (95% CI 0.32-0.52)
Carenza di estrogeni Incerto
1. RCT (HERS Trial): [120]
Il trattamento con estroprogestinici non riduce la coronariopatia nelle donne in menopausa
RR 0.99 (95% CI 0.80-1.22)
2. RCT (ERA Trial): [121]
Nelle donne con coronariopatia il trattamento con estroprogestinici non riduce l’incidenza di nuoeve lesioni coronariche dimostrate
angioraficamente
RR 0.90 (95% CI 0.82-0.95)
3. RCT (PEPI Trial): [122]
Gli estrogeni o gli estroprogestinici migliorano il profilolipidico
4. Meta-analisi di studi di coorte (1998): [123,124]
Estrogenoterapia = RR 0.30 (95% CI 0.21-0.39)
Terapia estroprogestinica = RR 0.34 (95% CI 0.25-0.44)
5. Studio di coorte in donne in menopausa senza coronariopatia: [125]
Estrogenoterapia 0.3 mg = RR 0.58 (95% CI 0.37-0.92)
Estrogenoterapia 0.625 mg = RR 0.54 (95% CI 0.44-0.67)
Terapia estroprogestinica = RR 0.91 (95% CI 0.75-1.11)
Incerto
1. Studio di coorte in donne in menopausa senza coronariopatia: [125]
Estrogenoterapia 0.625 mg = RR 1.35 (95% CI 1.08-1.68)
Terapia estroprogestinica = RR 1.45 (95% CI 1.10-1.92)
2. Studio prospettivo di coorte in donne in menopausa senza coronariopatia: [126]
Terapia estroprogestinica = RR 0.37 (95% CI 0.14-0.92)
3. Studio di caso controllato in donne in menopausa: [127]
Estrogenoterapia = RR 1.16 (95% CI 0.85-1.58)
Terapia estroprogestinica = RR 1.17 (95% CI 0.92-1.47)
4. RCT (HERS Trial): [128]
Terapia estroprogestinica = RR 1.23 (95% CI 0.71-2.21)
Vita sedentaria Si
1. Studio prospettivo di coorte: [129]
Attività fisica elevata vs bassa = RR 0.20 (95% CI 0.13-0.29)
2. Studio prospettivo di coorte: [8]
Uomini attivi vs sedentari =RR 0.36 (95% CI 0.08-0.99)
Fumo di tabacco Si
1. Studio prospettivo di coorte negli uomini: [8]
RR 0.50 (95% CI 0.39-0.60)
2. Studio di popolazione prospettivo: [9]
Nella donna RR 3.3 (95% CI 2.1-5.1)
Nell’uomo RR1.6 (95% CI 1.6-2.3)
3. Studio di popolazione: [10]
Nella donna RR 2.24 (95% CI 1.85-2.71)
Nell’uomo RR 1.42 (95% CI 1.26-1.62)
Si
1. Studio di popolazione: [11]
Nell’uomo RR 2.2 (95% CI 1.1-3.69)
Nella donna RR 2.5 (95% CI 1.2-3.69)
2. Studio prospettivo di coorte [130]
Nella donna RR 2.58 (95% CI 2.08-3.19)
Obesità Si
1. Studio prospettivo di coorte: [8]
RR 0.55 (95% CI 0.05-1.28)
2. Studio propsettivo di coorte: [23]
Nell’uomo RR 2.9 (95% CI 2.37-3.56)
Nella donna RR 2.2 (95% CI 1.1-3.69)
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 10
Tabella 2 Fattori di rischio aterosclerotico non convenzionali
Mallattia Coronarica Ischemica Ictus
Elevata frequenza
cardiaca
1. Studio prospettivo di coorte: [24]
RR 2.02 (95% CI 0.23-7.21)
Iperuricemia 1. Studio di popolazione: [30]
Nell’uomo il RR di mortalità =.17 (95% CI 1.06-1.28)
Nella dona il RR di mortalità = 1.30 (95% CI 1.17-1.45)
Ispessimento medio-
intimale dell’arteria (IMI)
1. Studio prospettivo di coorte: [31]
Per un aumento di spessore di 0.22mm del IMI il RR = 1.27 (95% CI
1.12-1.38)
1. Studio prospettivo di coorte: [31]
Per un aumento di spessore di 0.22mm del IMI il RR = 1.28 (95% CI
1.16-1.42)
Depositi di calcio nelle
arterie coronarie
1. Studio retrospettivo di coorte: [32]
Nell’uomo il RR = 1.27 (95% CI 1.11-1.45)
Nella donna il RR = 1.22 (95% CI 1.07-1.38)
1. Studio retrospettivo di coorte: [32]
Nella donna il RR = 1.46 (95% CI 1.28-1.67)
Ipertrofia ventricolare
sinistra
Studio di popolazione: [131]
Il RR di mortalità = 2 (95% CI 1.2-3.5)
Studio di popolazione: [25]
Il RR = 2 (95% CI 1.89-3.1}
Infezioni
1. Studio prospettivo di coorte: [36]
Citomegalovirus RR = 2 (95% CI 1.4-3.2)
Hepatite A RR = 1.6 (95% CI 1.1-2.3)
Herpes simplex tipo 2 RR = 1.5 (95% CI 1.0-2.2)
1. Studio di caso controllato: [128]
Clamidia IgA = OR 4.51 (95% CI 1.44-14.06)
Presenza di markers
dell’infiammazione
1. Studio di caso controllato: [37]
Proteina C Reattiva RR = 1.5 (95% CI 1.1-1.9)
Proteina C Reattiva e colesterolo elevato RR = 5 (95% CI 1.61-11.66)
2. Studio prospettivo di coorte: [38]
Proteina C Reattiva RR = 1.15 (95% CI 1.14-1.97)
1. Studio di caso controllato: [37,39]
Nella donna un aumento di 5 volte della Proteina C Reattiva = RR of
IM or ictus di 7.3 (95% CI 2.7-19.9)
Manifestazioni cliniche
Distribuzione topografica
Topograficamente l’ AIOP si può classificare in tipo 1, localizzata alla biforcazione aorto-iliaca
(5-10%); tipo 2 che interessa l’aorta e le arterie iliache, ma con estensione limitata alla regione
intra addominale (25%); tipo 3 con manifestazioni estese alle arterie prossimali e distali al
ligamento inguinale (65%); e tipo 4, localizzata solo alle arterie tibiali (5%).
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 11
L’AIOP tipo 1
L’AIOP tipo 1 colpisce prevalentemente individui giovani di età 35-55 anni con un rapporto
M/F 1:1; sono fumatori severi e portatori di iperlipidemie miste. Clinicamente si presentano
con quella che viene chimata la sindrome di Leriche: claudicazione di anca e coscia, impotenza
(30-50%) negli uomini, ed assenza dei polsi femorali (Figure 3).
Figure 3 Arteriopatia ischemica ostruttiva periferica di tipo 1
L’AIOP tipo 2 e 3
L’AIOP di tipo 2 e 3 si manifestano in individui di 50-70 con un rapporto M/F 6:1. Sono
spesso diabetici, ipertesi, con manifestazioni cerebrovascolari e cardiache a causa delle quali la
loro aspettativa di vita è ridotta (Figure 4 e Figure 5).
L’AIOP tipo 4
L’AIOP tipo 4 si trovano in forma pura quasi esclusivamente in pazienti diabetici (o con una
anamnesi familiare positiva per diabete) e nei rari pazienti (giovani, e più spesso di sesso
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 12
maschile) con tromboangioite obliterante. Si tratta di individui di età variabile dai 50 ai 70 anni
che si presentano con ulcerazioni, dolori ischemici a riposo ed infezioni (Figure 6).
Figure 4 Arteriopatia ischemica ostruttiva periferica di tipo 2
Figure 5 Arteriopatia ischemica ostruttiva periferica di tipo 3
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 13
Figure 6 Arteriopatia ischemica ostruttiva periferica di tipo 4
L’occlusione totale dell’aorta
Una condizione che è necessario ricordare a parte, è l’occlusione totale cronica dell’aorta che
sembra essere presente nel 5-10% dei pazienti con AIOP di tipo 1 (Figure 7). Questa
condizione si può complicare con estensione del trombo ad una o entrambe le arterie renali
causa di insufficienza renale. In questi pazienti i sintomi agli arti inferiori possono essere lievi
o addirittura assenti [58] grazie allo sviluppo di collaterali, che sebbene non riescano a
ricostituire i polsi femorali, sono in grado di provvedere un flusso non pulsatile abbastanza
elevato da soddisfare le richieste emodinamiche periferiche.[59] Gli studi sulla storia naturale
dell’occlusione totale cronica dell’aorta sono limitati, e le percentuali di occlusione delle arterie
renali è incerta. Uno studio sull’occlusioni aortiche juxtarenali (Figure 8) suggerisce il
coinvolgimento di almeno un’arteria renale nel 30% dei casi. E’ probabile tuttavia che questa
stima sia troppo alta dal momento che deriva da uno studio retrospettivo di coorte che, come
sappiamo, tende ad amplificare l’incidenza di complicanze. [60]
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 14
Figure 7 Occlusione aortica totale che si estende a livello di due grosse arterie lombari che rappresentano il circolo collaterale
Figure 8 Occlusione totale dell’aorta juxtarenale che mostra la prossimità del fronte occlusivo con l’arteria renale sinistra
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 15
Classificazione clinica
Due classificazioni sono comunemente usate per definire le conseguenze cliniche dell’AIOP,
quella di Fontaine e quella di Rutherford (Tabella 3). La claudicazione può essere definita lieve
se la distanza percorsa è di 250-300 metri; moderata se è 150-200 metri; severa se < 100 metri.
Lo stadio III di Fontaine e la categoria 4 di Ruthreford sono delle forme di AIOP severa che
pongono la minaccia di perdita d’arto. Il dolore ischemico a riposo rappresenta una forma più
avanzata d’ischemia ma che non ha ancora provocato la necrosi tissutale. La perdita di tessuto
minore si riferisce ad un ulcera che non guarisce, o ad una gangrena focale localizzata ad un
zona limitata del piede; mentre la perdita di tessuto maggiore si riferisce ad una gangrena che si
estende prossimalmente al metatarso, ed il piede non è più salvabile. [61, 62]
Tabella 3 Classificazione dell’arteriopatia ostruttiva periferica: stadi di Fontaine e categorie di Rutherford. [62]
Fontaine Rutherford Stadio Clinical Categoria Clinical I Assenza di sintomi 0 Assenza di sintomi IIa Claudicazione lieve 1 Claudicazione lieve IIb Claudicazione moderata-severa 2 Claudicazione moderata
3 Claudicazione severa III Dolore ischemico a riposo 4 Dolore ischemico a riposo IV Ulcera o gangrena 5 Perdita di tessuto minore
6 Perdita di tessuto maggiore Adattata da Dormandy [62] Claudicazione
La claudicazione viene spesso riferita come un dolore crampiforme o continuo, o
semplicemente come senso di debolezza dell’arto o stanchezza. I sintomi possono essere
prevalentemente localizzati all’anca, alla coscia, al polpaccio o al piede. Il dolore è comunque
riproducibile ed in genere precipitato da un deteminato carico d’esercizio, sebbene questo
possa variare a seconda delle condizioni del paziente (cambiamenti della portata cardiaca), della
temperatura esterna o di stati emozionali. La caratteristica costante tuttavia è che il dolore
scompare prontamente con il riposo (da meno di 1 minuto a pochi minuti).
Esiste una relazione, sebbene approssimativa, tra la localizzazione del sintomo e la topografia
della arteriopatia ostruttiva che si puo riassumere come segue: claudicazione di anca e di
coscia, malattia aortoiliaca; claudicazione della gamba (polpaccio), arteria femorale superficiale;
e claudicazione di piede, arterie tibiali.
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 16
Claudicazione d’anca e coscia
La claudicazione d’anca e coscia più comunemente si deve differenziare dalla claudicazione
neurogenica o dall’osteoartrite. In questi ultimi, tuttavia il dolore non è necessariamente
correlato all’esercizio e quando si manifesta richiede un tempo di gran lunga superiore per
migliorare (spesso più di 10 - 15 minuti). Nell’uomo a volte si associa ad impotenza erettile.
Claudicazione di polpaccio
La claudicazione di gamba è la più comune e deve essere differenziata dai crampi notturni, che
spesso sono presenti nei pazienti anziani, e dal dolore di gamba dei soggetti attletici. Il primo
sembra essere dovuto a fattori neuromuscolari o difficoltà di drenaggio venoso, il secondo
sembra essere dovuto ad un aumento di pressione dentro il compartimento della gamba in
soggetti particolarmente muscolosi che si sottopongono ad allenamenti pesanti.
Claudicazione di piede
La claudicazione di piede in forma pura è rara ed è occasionalmente vista nei pazienti con
malattia di Buerger (tromboangioite obliterante).
Claudicazione atipica
E’ da tenere presente però che la presentazione clinica della claudicazione può anche essere
atipica. In uno studio su 460 pazienti di sesso maschile con arteriopatia ostruttiva nota, la
claudicazione si presentava in modo classico nel 33%; non costringeva il paziente a fermarsi
nel 9%; non si risolveva entro 10 minuti nel 20%; il dolore era presente con l’esercizio ma
anche a riposo nel 19%; il dolore non era correlato all’esercizio ma in pazienti molto attivi
(14%); il dolore non era correlato all’esercizio ma in pazienti con limitata attività fisica
(5%).[63] Nei pazienti con claudicazione atipica tuttavia i sintomi sono spesso dovuti alla
coesistenza di altre patologie come la neuropatia diabetica o la stenosi spinale.
Esame fisico. L’esame fisico del paziente claudicante può essere perfettamente normale,
particolarmente nei casi lievi in cui le stenosi sono emodinamicamente non significative a
riposo e diventano tali solo con l’esercizio fisico. Questo infatti causa un aumento della
velocità del sangue e genera turbolenze a livello della stenosi che si associano ad una caduta
pressoria distalmente alla stenosi particolarmente durante la diastole. Nella maggior parte dei
casi tuttavia l’esame fisico può identificare una riduzione od una assenza dei polsi periferici e la
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 17
presenza di soffi sui focolai di ascolatazione. Dal punto di vista della riproducibilità dei segni
clinici in pazienti con AIOP, è stato visto che il classificare i polsi a seconda della loro forza e
qualità fornisce dei dati non attendibili e non riproducibili.[64] E’ preferibile quindi definire il
polso come presente od assente, dal momento che questa divisione dicotomica è associata ad
una migliore riproducibilità tra diversi osservatori.
La presenza od assenza dei polsi può aiutare nella definizione della localizzazione di una
occlusione arteriosa. Ricordiamo infatti che un’occlusione arteriosa si associa sempre (con
eccezioni così rare da essere clinicamente irrilevanti) ad una assenza del polso distale alla
occlusione. Il motivo è che - anche in presenza di collaterali di dimensione tale da fornire
l’intero flusso ematico dell’arteria senza ostruzione - il flusso attraverso le collaterali è continuo
e mai pulsante. Questo ci fa capire come un polso assente all’arteria femorale comune, indichi
un’occlusione della arteria iliaca ipsilateale o dell’aorta (in quest’ultimo caso il polso è assente
anche nella femorale contralaterale); un polso femorale presente ma con polso popliteo
assente indica un’occlusione dell’arteria femorale superficiale; un polso popliteo presente ed
un polso assente sull’arteria pedidia anteriore indica un’occlusione dell’arteria tibile anteriore,
mentre l’assensa del polso pedidio posteriore indica un’occlusione dell’arteria tibiale posteriore.
Le arterie pedidie tuttavia possono anche essere congenitamente assenti. In particolare l’arteria
dorsale del piede. Studi in bambini di età inferiore a 10 anni e di giovani senza arteriopatia
ostruttiva di età inferiore a 19 anni, dimostrano che la pedidia anteriore è congenitmente
assente nel 9-12% dei casi e la posteriore nello 0,2%.[65, 66]
In presenza di stenosi aorto-iliache, l’ascoltazione a livello dell’arteria femorale fa riscontrare
dei soffi. Questi possono manifestarsi o diventare più sonori dopo un breve esercizio come
salire dei gradini o sollevarsi ripetutamente sulla punta dei piedi.
Minaccia di perdita d’arto
Il dolore ischemico a riposo o le perdite di tessuto (ulcere e gangrene) pongono una ‘minaccia
di perdita d’arto’ che, se persiste per più di due settimane, si definisce cronica.
Dal punto di vista fisiopatologico, la minaccia di perdita d’arto si determina quando la malattia
è plurisegmentaria con coinvolgimento di 2 o più livelli dell’albero arterioso: per esempio
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 18
simultaneo coinvolgimento delle arterie aorto-iliache e femorale superficiale, o arteria femorale
superficiale e tibiali, od aorto-iliache e tibiali. Il rischio di perdita d’arto tuttavia può presentarsi
anche con occlusione ad un solo livello, ma purchè coinvolga due sistemi in parallelo: per
esempio l’arteria femorale superficiale e l’arteria femorale profonda a livello della coscia, o più
di due arterie tibiali al polpaccio.
Dolore ischemico a riposo
Il dolore ischemico a riposo si può manifestare solo durante la notte (meno grave) quando il
paziente è in posizione orizontale o può essere presente anche di giorno (più grave). In ogni
caso il dolore è prevalentemente localizzato alle dita dei piedi e all’avampiede, è peggiorato
dalla posizione supina e migliorato quando il paziente o l’arto assumono la posizione verticale.
La pressione arteriosa sistolica alla caviglia in questi casi è sotto i 40 mmHg e la pressione
digitale sotto i 30 mmHg. All’esame fisico, l’arto del paziente con dolore ischemico a riposo si
presenta pallido quando in posizione elevata, ma a volte acquista una colorazione rosso-
bluastra (eritrocianosi) che è più accentuata se l’arto è decombente (Figura 9).
Le ulcere ischemiche
Le ulcere ischemiche rappresentano spesso la conseguenza di traumi minori, e si localizzano
sopprattutto nelle aree di pressione come i malleoli, i talloni, e le punte delle dita dei piedi;
sono spesso molto dolenti ed associate ad altri sintomi e segni di insufficienza arteriosa (Figura
10). Le ulcere venose invece sono tipicamente localizzate sopra i malleoli, nelle vicinanze di
vene perforanti insufficienti, e la pelle circostante è eczematosa e con iperpigmentazione
emosiderinica.
Figura 9 Eritrosi da decubito
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 19
Figura 10 Ulcere ischemiche dell’arto sinistro in un paziente con una amputazione di coscia a destra
La gangrena
Le lesioni gangrenose sono caratterizzate da aree di colorito cianotico o francamente nere ed
anestetiche. La gangrena si chiama secca quando si riferisce a delle aree con pelle secca che si
demarca facilmente dal tessuto circostante ancora vitale (Figura 11). Quando esiste una
demarcazione netta limitata alla parte distale delle dita, si può lasciare che la gangrena si
autoamputi. Questo processo, tuttavia è spesso molto lungo e può non essere tollerato dal
paziente a causa del dolore associato o della condizione emotiva che provoca. La
rivascolarizzazione prossimale ed una concomitante amputazione minore, può risolvere il
problema in modo più rapido. La gangrena umida è spessa associata ad edema, formazione di
bolle cutanee e spesso rappresenta un’emergenza chirurgica, particolarmente nei diabetici
Figura 11 Lesioni gangrenose minori
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 20
La sindrome del dito blu
Una forma particolare di lesione gangrenosa localizzata, è quella che viene chiamata ‘blue toe
syndrome’ o sindrome del dito blu. Questa è caratterizzata dalla presenza di dolore violento in
uno o più delle dita dei piedi, associato ad una colorazione cianotica delle stesse che nel tempo
può evolvere in aree focali di gangrena (Figura 12). I polsi pedidi sono spesso presenti e
facilmente palpabili. La causa è riconducibile all’embolizzazione di materiale aterotrombotico
e cristalli di colesterolo di dimensioni abbastanza piccole da occludere solo arterie di 50-200
micron di diametro come le arterie digitali, causando ischemia localizzata. Spesso la
sintomatologia locale al piede si inquadra in una sindrome più complessa dove altri distretti
come quello cerebrale, viscerale e renale sono coinvolti, causando sintomi come l’ischemia
cerebrale, insufficienza renale, ematuria, dolori lombari, ed ematochezia.[67]
Figura 12 Sindrome del dito blu
Questa condizione anticipa altri eventi embolici successivi e spesso più gravi, per cui si
suggerisce la ricerca della sorgente emboligena e, se possibile, la sua eradicazione.[68] La
tomografia computerizzata con mezzo di contrasto, e l’ecografia transesofagea[69] permettono
spesso di identificare la sorgente dell’embolia rappresentata da un aneurisma, placche ulcerate
dell’aorta (Figura 13), un trombo murale (Figura 14), od un ematoma intramurale.[70]
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 21
Figura 13 Ulcera dell’aorta toracica (freccia)
Figura 14 Trombo flottante dell’aorta periviscerale ????
Il trattamento locale è conservativo, basato sul controllo del dolore, che può essere molto
violento, e la prevenzione d’infezioni nel caso di aree gangrenose. Nella maggior parte dei casi
la lesione locale guarisce nel giro di 1-3 mesi senza lasciare reliquati o con autoamputazione di
are limitate. In alcuni casi la simpaticectomia lombare può essere di aiuto.[71]
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 22
La maggior parte degli studi mostra una limitata risposta alla terapia anticoagulante [67, 72-75],
che secondo alcuni può anzi scatenare la sindrome [76-79]. Sebbene il ruolo sia incerto, viene
tuttavia suggerito il trattamento con antiaggreganti piastrinici [71] e statine.[80, 81]
Il trattamento chirurgico mira ad eliminare la sorgente dell’embolia e, a seconda della patologia
causale, si può basare sulla riparazione chirurgica od endovascolare di un aneurisma, il
trattamento endovascolare di placche ulcerate con stents coperti, l’embolectomia di trombi
murali, l’esclusione vascolare di un segmento arterioso e bypass.
Diagnosi
Valutazione clinica
Un’anamnesi dettagliata ed un corretto esame fisico con accurata valutazione dei polsi
periferici, della temperatura e del trofismo delle appendici cutanee, è in genere sufficiente a
stabilire la diagnosi.
La diagnostica strumentale non invasiva serve a confermare la diagnosi, ad identificare la sede
della lesione, a quantificare la severità dell’ischemia, a predire il potenziale di guarigione di
lesioni ischemiche, a valutare l’efficacia degli interventi di rivascolarizzazione, a definire il
livello appropriato di amputazione e ad avanzare le nostre conoscenze sulla patofisiologia e la
storia naturale delle AIOP.
Diagnostica strumentale non invasiva
Diversi tests diagnostici sono disponibili: indice caviglia/braccio e pressioni segmentali, prova
da sforzo su tappeto ruotante, pletismografia segmentale, pletismografia dei polsi digitali e
pressione arteriosa digitale, ecodoppler con analisi spettrale, ossimetria percutanea. Un’analisi
dettagliata di tutte le metodiche diagnostiche e del loro valore relativo è al di fuori dello scopo
di questo lavoro. Ci limiteremo quindi a fornire i principi di base ed informazioni che possono
essere utili nella pratica clinica.
Indice caviglia/Braccio Doppler
L’indice caviglia braccio (ICB) è una metodica relativamente semplice per la valutazione della
perfusione degli arti inferiori. L’esame si effettua misurando nei due arti inferiori, la pressione
sistolica con il manicotto pneumatico alla caviglia e la sonda doppler posizionata ora sulla
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 23
pedidia anteriore ora su quella posteriore. Dei due valori così ottenuti si sceglie il più alto e si
fa una propozione con la pressione sistolica misurata con il manicotto pneumatico al braccio e
la sonda doppler a livello dell’arteria brachiale o della radiale (Figura 15).
Il valore normale per l’ICB è >1 dal momento che la pressione alla caviglia è più alta che al
braccio. Il motivo per il quale questo accade è incerto e si invocano onde riflesse dalla periferia
che formano armoniche con le onde incidenti, differenze del rapporto tra la larghezza della
cuffia e l’arto superiore ed inferiore, differenze in elasticità tra le arterie degli arti inferiori e
superiori. Un ICB <0.90 ha una sensitività del 95% ed una specificità del 100% per
identificare una stenosi di almeno il 50% in una o più arterie. Un ICB tra 0.90 e 0.40
suggerisce stenosi compatibili con la claudicazione; ed un ICB < 0.40 è consistente con
ischemia severa (Figure 16).
In un paziente con un ICB normale, ma una sintomatologia clinica che suggerisce chiaramente
un’insufficienza arteriosa, il medico deve ripetere l’ICB dopo una prova da sforzo su un
tappeto ruotante o chiedendo al paziente di sollevarsi ed abbassarsi sulla punta dei piedi.
Figura 15 Valutazione dell’indice caviglia/braccio: la pressione sistolica viene misurata alla caviglia ed a livello del braccio con una sonda doppler.
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 24
Figure 16 Relazioni tra valori dell’indice caviglia/braccio e sintomatologia clinica
ICB e rischio cardiovascolare
L’ICB non solo è un indice diagnostico per l’AIOP, ma è anche un forte fattore prognostico di
mortalità e morbidità cardiovascolare. In uno studio belga di 2,023 uomini asintomatici e
senza segni clinici di malattia coronarica, individui con un ICB normale sono stati paragonati a
quelli con un ICB <0,9. In questo gruppo il rischio a 10 anni di mortalità cardiovascolare e
mortalità da complicanze coronaricche era rispettivamente 4 volte (P = 0,011) e 5 volte (P =
0,011) superiore.[82, 83] Non solo, ma un ICB decrescente è anche associato ad una prognosi
cardiovascolare peggiore.[84] Nello studio CAPRIE, il più grande studio prospettivo in
pazienti con AIOP con 2180 pazienti, è stato dimostrato un rapporto inverso tra il rischio
relativo di complicanze cardiovascolari maggiori (infarti del miocardio ed ictus cerebrali
ischemici) ed una riduzione dell’ICB con un aummento del rischio del 10% per ogni
decremento dell’ICB di 0,1 ( Figura 17).[85, 86]
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 25
Figura 17 Relazione inversa tra rischio relativo di complicanza cardiovascolari e valore dell’ICB
In uno studio su 620 pazienti con AIOP sottoposti anche ad una ecografia carotidea, ho
dimostrato che un ICB decrescente si associa ad un’incidenza più elevata di stenosi carotidee
severe. Un ICB <0,4 si associa con una prevalenza di stenosi carotidea severa del 59%.[87]
Tabella 4 Rapporto inverso tra ICB e prevalenza di stenosi carotidea.[87]
Indice caviglia-braccio
Stenosi >50%
%
<0.4 59
0.4 – 0.59 39
0.6 – 0.79 43
>0.8 25
ICB alto
Un valore dell’ICB >1.30 viene considerato anormale perché riflette arterie non comprimibili,
come si possono osservare in pazienti molto anziani od, ancora più comunemente, in pazienti
diabetici. La rigidità delle arterie in questi pazienti rende meno sensitivi e specifici i tests che
esplorano l’insufficienza arteriosa basati sull’uso di manicotti pneumatici. Infatti, in uno studio
su 85 pazienti con un gruppo di controllo di 32 individui, ho dimostrato infatti che, mentre nei
Il rischio relativo aumenta del 10% per ogni riduzione di 0.1 nel ICB (P = 0.04)
1.00.80.60.40.20.01.0
1.5
2.0
2.5
ICB
Rel
ativ
e R
isk
Il rischio relativo aumenta del 10% per ogni riduzione di 0.1 nel ICB (P = 0.04)
1.00.80.60.40.20.01.0
1.5
2.0
2.5
1.00.80.60.40.20.01.0
1.5
2.0
2.5
ICB
Rel
ativ
e R
isk
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 26
non diabetici la pressione sistolica alla caviglia, l’ICB, e la pneumopletismografia erano spesso
in grado di discriminare tra pazienti con differente severità clinica della sindrome ischemica, nei
pazienti diabetici solo la ossimetria percutanea sembra avere un certo potere disciminativo
(Figura 18). [88]
Figura 18 I risultati di diversi test diagnostici sono stati riportati in pazienti diabetici e non diabetici stratificati a seconda della severità clinica della sindrome ischemica Per compensare il fatto che i diversi tests hanno unità diverse, i risultati sono stati normalizzati esprimendoli come percentuale del valore normale. � P<0.05; * P <0.001 DSP = Pessione Sistolica Doppler; ABPI = Indice Caviglia Braccio; PVR = pneumoplethismographia; TcPO2 = Ossimetria percutanea [89]
Pressione Doppler del dito
Quando l’ICB è troppo alto, la perfusione distale si può valutare misurando la pressione
digitale e calcolando l’indice dito/braccio. Il valore normale è 0.8-0.9 dal momento che esiste
un gradiente pressorio di 20-30 mmH tra la pressione misurata alla caviglia e quella misurata al
dito. Una pressione digitale inferiore al 60% della pressione alla caviglia indica una
vasculopatia delle arterie pedidie e digitali.
Pressione segmentale doppler
In questo esame la pressione si misura con cuffie multiple a livello della caviglia, segmento
prossimale del polpaccio, segmento distale della coscia (sopra il ginocchio), segmento
prossimale della coscia. Ogni valore viene rapportato alla pressione brachiale. Una caduta
pressoria tra due segmenti arteriosi adiacenti di ≥20mm Hg indica una stenosi significativa od
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 27
un’occlusione dell’arteria tra i due segmenti. Un indice coscia/braccio < 0.85 indica una
occlusione della arteria iliaca ispilaterale (Figura 19).
Figura 19 Nella misurazione segmentale, la pressione sistolica viene rilevata a diversi livelli nell’arto inferiore ed i valori vengono rapportati all apressione sistolica del braccio
La pletismografia segmentale
La pletismografia segmentale si esegue in genere insieme alla misurazione delle pressioni
segmentali doppler. Si basa sull’introduzione dentro le cuffie pneumatiche di una quantità
standard di aria. Il segmento d’arto su cui la cuffia è applicata cambia di volume con ogni
variazione sisto-diastolica. Questo causa un cambiamento della pressione nell’aria dentro la
cuffia il quale viene registrato da un trasduttore che trasforma le variazioni pressorie in un’onda
che riflette il polso arterioso. In questo si distinguono una componente anacrotica che sale
rapidamente e nella componente catacrotica discendente è visibile una incisura dicrotica
prominente. Con la riduzione del lume dell’arteria, la prima anormalità del profilo pressorio è
la scomparsa dell’incisura dicrotica, segue una riduzione dell’ampiezza, e nei casi più gravi un
appiattimento totale del polso (Figura 20).
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 28
Figura 20 Studio segmentale pletismografico e delle pressioni. Si dimostra una arteriopatia iliaca ostruttiva severa a destra’
Ecografia
L’ecografia usa una sonda che include in sè dei trasdutori per l’immagine in B-mode, e dei
trasduttori per flussimetria ad onda continua (continuous wave) e ad onda pulsata (pulsed
wave). [90] A questo si aggiunge l’imagine a colori e più recentemente l’ecografia
tridimensionale. Le informazioni fornite da questi strumenti sono morfolgiche, emodinamiche
e sulla struttura delle placche. Lo scopo fondamentale dell’ecografia nelle arteriopatie
ostruttive è di ridurre il numero di arteriografie. Una metanalisi di 14 studi ha dimostrato che,
nella patologia prossimale, e per la detezione di stenosi >50% o occlusioni, l’ecografia possiede
una sensibilità ed una specificità rispettivamente dell’86% e 97% nella localizzazione aorto-
iliaca e del 80 e 98% per le lesioni femoro-poplitee. In questi casi quindi il trattamento
chirurgico del paziente può anche essere pianificato sulla base della sola ecografia, a patto che
l’ecografista abbia una notevole esperienza. La maggior parte degli interventi complessi per
salvataggio di arto, tuttavia richiede informazioni sulle arterie tibiali e pedidie. Sebbene alcuni
Autori abbiano suggerito che sia possibile effettuare bypass su queste arterie sulla scorta della
semplice ecografia[91], studi attendibili sull’argomento non sono disponibili e l’arteriografia
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 29
rimane il gold standard, sebbene la tomografia con mezzo di contrasto e la risonanza
magnetica comincino a sostituirsi ad essa.
Tensione di ossigeno transcutanea (TOTC)
Si tratta di un indice metabolico di perfusione tessutale e quindi della valutazione dell’ischemia
periferica e del potenziale di guarigione delle lesioni cutanee (Figura 21).[88] Sulla base di
questo test ho introdotto il concetto della ‘stenosi metabolica critica’ da differenziare dalla
‘stenosi emodinamica critica’. Quest’ultima è definita come una stenosi che causa una
riduzione del diametro dell’arteria pari al 75% ed una caduta del flusso ematico del 10%, metre
la ‘stenosi metabolica critica’ è quella che riduce la pressione parziale di ossigeno a livello
cutaneo del 10%.[88] Ho dimostrato che i valori normalizzati di TOTC sono capaci di
identificare la presenza di AIOP e caratterizzare accuratamente diversi gradi di severità della
malattia ischemica (claudicazione vs. dolore a riposo vs. la gangrena imminente; p <0,001) sia
in pazienti non diabetici che in quelli diabetici, in cui gli altri tests emodinamici sono meno
affidabili.[88] Il test può anche essere utilizzato nella valutatione del livello di amputazione per
cercare di ridurre il tipo di intervento demolitivo (Figura 22).[89]
Figura 21 Misurazione della tensione di ossigeno transcutanea per la valutazione del potenziale di guarigione di un’ulcera[89]
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 30
Figura 22 Misurazione della tensione transcutanea di ossigeno per la valutazione del potenziale di guarigione di una ferita da amputazione
Tomografia computerizzata
L’angiografia ha rappresentato fino ad ora, il gold standard della diagnostica vascolare, ma oggi
questa metodica è stata affiancata e sotto certi aspetti superata dalla tomografia computerizzata
volumetrica multistrato. Molte delle discussioni, spesso animate, tra chirurghi vascolari e
radiologi sulla superiorità dell’una o dell’altra metodica derivano da due fattori: il primo
rappresentato dalla limitata qualità degli scanners e il secondo dal fatto che il chirurgo spesso
non aveva diretto accesso alla possibilità di eseguire un post-processing delle immagini
acquisite, e quindi lavorava con informazioni che potremmo definire di ‘seconda mano’. Tutto
questo oggi è cambiato grazie ai progressi nel campo delle immagini computerizzate. Al
Policlinico Morgagni è disponibile uno scanner volumetrico a 64 strati il quale è capace di
acquisire, in una singola rotazione, 64 strati da 0.5 mm ciascuno, con una risoluzione spaziale
di circa un terzo di millimetro. Lo scanner quindi fornisce una serie d’informazioni ad alta
risoluzione spaziale che vengono ricostruite in sezioni sottili in genere di 0,5mm. Queste
sezioni vengono chiamati i “raw data” (dati nudi o essenziali). Questi dati sono poi manipolati
da un software che esegue il post-processing per fornire immagini tridimesionali le quali
possono essere quindi usate dal chirurgo vascolare per la pianificazione della terapia. Anche
nel campo del post-processing, il Policlinico Morgagni è all’avanguardia. In fatti oltre ad usare
il software dello scanner a 64 strati, ha a sua disposizione il post-processing software della
Terarecon specificatamente creato per gli studi vascolari e per la pianificazione degli interventi
di chirugia endovascolare. Sebbene il vantaggio della tomografia multistrato rispetto
all’angiografia si possa solo comprendere attraverso un’osservazione diretta delle potenzialità
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 31
dinamiche dello studio, le immagini della Figura 23 fanno intravedere le potenzialità
diagnostiche di questa metodica. Per gli studi vascolari è necessario usare mezzi di contrasto
iodati. Questi sono associati ad un rischio di complicanze che, sebbene rare, possono andare
dalle complicanze allergiche all’insufficienza renale. In pazienti con insufficienza renale,
definita come un aumento della creatinina del 40% rispetto ai valori normali, un aumento della
creatinina dopo il test è stato descritto nel 30% dei casi. Fortunatamente questo aumento è
reversibile nella maggior parte dei casi. Il rischio è piu significativo nei pazienti diabetici e che
assumono metformina. Questo farmaco deve essere sospeso 3-4 giorni prima del test con
mezzo di contrasto. Tutta una serie di misure per prevenire l’insufficienza renale sono state
descritte e gli interessati possono consultare publicazioni specifiche.
Risonanza magnetica nucleare
La risonanza magnetica nucleare ha la potenzialità di fornire immagini dinamiche di flusso, ma
la risoluzione spaziale è inferiore alla tomografia computerizzata. Per questo motivo viene
utilizzata più frequentemente nello studio delle arterie di medio e largo calibro, quando la
tomografia computerizzata non è disponibile o è controindicata. Si deve tenere presente
tuttavia che il gadolinio, usato come mezzo di contrasto per la risonanza magnetica, è stato
associato a fibrosi retroperitoneale sistemica e fibrosi cutanea. I pazienti maggiormente colpiti
sono quelli in dialisi od insufficienza renale grave.[92, 93] Sulla base di queste possibili
complicanze la Food and Drug Administration Americana ha pubblicato delle linee guida che
suggeriscono di utilizzare questo mezzo di contrasto solo se assolutamente necessario in
pazienti con insufficienza renale grave e di eseguire la dialisi subito dopo l’esame nei pazienti
con insufficienza renale terminale.[94]
Conclusioni
L’AIOP è importante non solo per i problemi agli arti inferiori che causa ai portatori di
malattia, ma anche e principalmente perché rappresenta un fattore di rischio per mortalità
cardio-cerebro-vascolare. Anche i pazienti con AIOP asintomatica sono ad elevato rischio.
L’assenza di polsi pedidii ed un test semplice come l’indice caviglia/braccio identificano anche
questi pazienti asintomatici. Il trattamento si basa su una modificazione aggressiva dei fattori
di rischio. La maggior parte degli altri test diagnostici servono a quantificare la severità
dell’AIOP, a seguirne il corso evolutivo e a quantificare il risultato degli interventi di
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 32
rivascolarizzazione. Il medico di base ha il compito fondamentale di identificazione della
malattia, supervisione del trattamento medico e di valutazione degli effetti. Nel caso in cui si
opta per un intervento di rivascolarizzazione ha anche il ruolo di aiutare il paziente nella scelta
chirurgica basandosi sulla conoscenza della qualità di vita e dei fattori di rischio.
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 33
Figura 23 AngioTAC. A – Assse aorto-iliaco; B – Asse femoro-popliteo; C – Asse tibiale che mostra occlusioni segmentali multiple delle arterie tibiali
A
B
C
Arteriopatia Ostruttiva… CS Cinà 34
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