Årsager til senfølger efter operation og efterbehandling...

Årsager til senfølger efter operation og efterbehandling for brystkræft

Claus Kamby, overlæge, dr. med.

Onkologisk Klinik, Rigshospitalet

Smerter i bevægeapparatet (led- / muskelsmerter , nervesmerter … ) (kronisk) lymfødem Sex (slimhinde gener, nedsat libido ….. )

Senfølger

Hyppighed: 40-60%

Definition

– Fysiske, psykiske og psyko-sociale forandringer der er

opstået i forbindelse med – eller i årene efter – kræftbehandling

• Smerter

• Træthed / fatigue

• Depression

Senfølger

• Smerter

– Relateret til sygdommen

– Relateret til behandling

• Kirurgi, stråler, medicin

• Træthed / fatigue

– Ses hos 30-50 %

• Kan vare op til flere år

• Relateret til især kemoterapi

• Depression – Ses hos 20-30%

• 3 x øget forbrug af anti-depressiva

• Varer ved > 8år

BRYSTKRÆFT CANCER MAMMAE

DBO 04 2016

NORDCAN BRYST

Brystets (mammas) anatomi

• Claus Kamby

EPIDEMIOLOGI sygdommens udbredning i befolkningen

Ca. 4.800 nye tilfælde per år

ca. 50% er < 50 år

> 95% får efterbehandling

• > Ca. 60.000 præ-valente tilfælde

Ca. 10% har tilbagefald (recidiv)

• Claus Kamby NORDCAN BRYST

Hyppighed af brystkræft

NORDCAN BRYST

Hyppighed af brystkræft ’dødelighed’

NORDCAN BRYST

54 57

63 65

68 71

76

81 83

85

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1964-68 1969-73 1974-78 1979-83 1984-88 1989-93 1994-98 1999-03 2004-08 2009-13

5 ÅRS (%) OVERLEVELSEN FOR BRYSTKRÆFT 1964-2013 %

NORDCAN BRYST En stigning på 30 % på 50 år !

Diagnose, stadie-inddeling

• En knude i brystet

• Hudforandringer, eczem, sår, ’infektion’

• Udfyldning i armhulen

• (Smerter)

DIAGNOSE; triple-diagnostik

– Klinisk undersøgelse

– Mammografi med ultralydsskanning

– Biopsi

• Claus Kamby

STADIER

Stadium

DCIS (duktal carcinoma in situ) ’0’

Knuden mindre end 2 cm, uden spredning til armhulen (N0 – neg)

I

2-5 cm eller spredning til armhulen (N1-2 – pos)

II

Større end 5 cm eller fastsiddende spredning til armhule (N3 – fikseret)

III

Spredning ud i kroppen (fjernmetastaser)

IV

• Claus Kamby

STADIER

Stadium %

DCIS (duktal carcinoma in situ) ’0’

Knuden mindre end 2 cm, uden spredning til armhulen (N0 – neg)

I 70%

2-5 cm eller spredning til armhulen (N1-2 – pos)

II 20%

Større end 5 cm eller fastsiddende spredning til armhule (N3 – fikseret)

III 5%

Spredning ud i kroppen (fjernmetastaser)

IV 5%

• Claus Kamby

Cancer mammae – primær behandling

Cancer mammae – primær behandling

• Operation

– fjernelse af brystet og lymfeknuder i armhulen

– fjernelse af knuden i brystet (+ lymfeknuder)

Cancer mammae – ‘adjuverende’ behandling

• Operation



• Post-operativ strålebehandling

– mod brystvæg eller brystet og regionale lymfeknuder

– dgl. behandling i 3-6 uger

Postoperativ strålebehandling af brystkræft

Target Brystregionen (’regio mammaria / residuale mamma’)

Lymfeknuderegioner, hvis der var spredning til armhulen større end 2 mm:

1. Mod armulen 2. Omkring kravebenet / nøglebenet 3. Bag brystbenet


Formål – hvorfor? For at nedsætte risikoen for tilbagefald

For at bedre prognosen (overlevelsen)


Til hvem? Alle der kun har fået fjernet knuden (= lumpektomeret): mod brystet Alle med spredning til armhulen (større end 2 mm): mod brystet / brystvæggen og mod lymfeknude-regioner Tumor > 5 cm Uradikal operation


Hvornår kan strålebehandlingen starte?

”når såret er lægt!” ingen (friske) ’seromer, hæmatomer, infektioner’ 1-2 uger efter sidste serie kemoterapi (= 4-5 mdr. postopr.)

CTV og risiko-organer

CTV

– Residuale mamma

– Thoraxvæggen • Regio mammaria

– Regionære gld. • Axil og periclav.

• Parasternalt

• Risikoorganer

– Lunger • pleura

– Hjerte

Led (-brusk), KNOGLER

Muskler

Sener

NERVER


Risiko-organer – ’organs at risk’ - OAR plexus brachialis lunger og hjerte (kemoterapi) costae blod- og lymfekar

Cancer mammae st I lumpektomi og stråler – ved afslutningen af strålebehandlingen

40 Gy, 15 F, 5F/w

Cancer mammae st II (N+) mastektomi og stråler – 3 mdr. efter afsluttet af strålebehandling

50 Gy, 25 F, 5F/w

Cancer mammae st I lumpektomi og stråler, 2. år

Cancer mammae st I lumpektomi og stråler, 3. år

Cancer mammae – ‘adjuverende’ behandling

• Operation



• Postoperativ strålebehandling

– mod brystvæg eller brystet og regionale lymfeknuder

– dgl. behandling i 3-6 uger

• Adjuverende medicinsk behandling

– Kemoterapi (ambulant hver 3. uge ialt 6 gange = 4,5 måneder)

– Anti-hormonterapi (1 tablet daglig i 5-10 år)

– Trastuzumab - Herceptin (ambulant hver 3. uge ialt 17 gange = 1 år)

Cancer mammae Tidlig behandling, historie


Årstal Behandling Lokal kontrol Overlevelse

1850 -

Kirurgi

+

+

1900 - Strålebehandling ++ +

1975 - Medicinsk behandling ++ ++

1965 - sygdommen kan være spredt ved diagnosen lokal-behandling er ikke tilstrækkelig “tidlig medicinsk behandling kan måske forebygge tilbagefald og bedre overlevelsen …” 1972 - de første kliniske forsøg (forskning med patienter)


Bonadonna et al. Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node- positive breast cancer: the results of 20 years of follow-up

NEM 1995;332:901-6

Theoretically possible effect of adjuvant therapy

Increased cure rate

Delay

Control

Survival

100

50

0 time

Kirurgiske afdeliger

Patologi-afdelinger

6 onkologiske centre

decentrale onkologiske

enheder

Sekretariat

DBCG Danish Breast Cancer Cooperative Group

Brystkræft – efter-behandling

• 1850-1900 KIRURGI – STOR KIRURGI

• 1900 - STRÅLETERAPI – lokoregional-recidivraten nedsættes

• 1960- KEMOTERAPI

• 1972- RANDOMISEREDE FORSØG MED ADJUVERENDE KEMOTERAPI

• 1976- DBCG ETABLERES

• 1977- CMF • 1987- STRÅLEBEHANDLING STANDARD TIL N-POS (DBCG82B/C) …. • 1992- CEF • 2007- EC/T

07-04-2016 Claus Kamby

BRYSTKRÆFT adjuverende behandling

’gennembrud i behandlingen’

Overlevelsen forbedres med ca. 10%

• Den ‘relative overlevelse’ forbedres med ca. 25%

• Der ‘overbehandles’ ca. 10-15 patienter pr. helbredt patient

effekt (overlevelse)

bivirkninger overbehandling

- hvor mange skal vi (over-)behandle ‘unødvendigt’ for at helbrede 1 patient ?

DILEMMA

ADJUVERENDE (POSTOPERATIV) BEHANDLING

Udvælgelse til adjuverende (’profylaktisk’) medicinsk behandling

DBCG / Sct Gallen kriterierne


Hvem?

Hvis risikoen for at dø er større end en alders-matched baggrundspopulation tilbydes adjuverende medicinsk behandling

ADJUVERENDE (POSTOPERATIV) BEHANDLING

Udvælgelse til adjuverende (’profylaktisk’) medicinsk behandling

DBCG / Sct Gallen kriterierne


Hvem? Hvis risikoen for tilbagefald er større ned 10% eller for at dø er større end en alders-matched baggrundspopulation tilbydes adjuverende medicinsk behandling

Udvælgelse? Status for kliniske, histo-patolgiske og biokemiske faktorer på tidspunktet for den primære diagnose ….

Udvælgelse til adjuverende medicinsk behandling

• Tumor > 10 mm

• Spredning til armhulen

• makro- og mikrometastaser

• Lavt differentieret tumor (primitiv i mikroskopet)

• Hormonreceptor negativ tumor

• HER2 positiv tumor

• Alder < 60 år


Adjuverende behandling

Kemoterapi

EC x3 + docetaxel x3; amb hver 3. uge (4,5 mdr.)

Antihormonel behandling

tamoxifen 20 mg i 10 år (præ-menopausale ptt.)

letrozol 2,5 mg i 5 år (post-menopausale ptt.)

Anti HER2 behandling

trastuzumab iv (Herceptin) hver 3. uge x 17 (= 1 år)

Strålebehandling

brystvæggen / brystet

lymknude-områder

BIVIRKNINGER

SENFØLGER

Senfølger

Definition følgetilstande – kroniske bivirkninger – der følger efter en given

behandling for en kræftsygdom

Fysiske forhold

» Kirurgiske » Radioterapeutiske » Medicinske

• Kemoterapi, antihormonel behandling, antistofbehandling

Psykiske, sociale, etniske, religiøse mv. Ko-morbiditet (samtidig anden (kronisk) sygdom)

Såvel den kirurgiske behandling, strålebehandlingen samt den adjuverende medicinske behandling

kan medføre træthed.

Træthed

Op til 50 % af alle patienter klager over træthed, en stor del klager over kronisk træthed op

til fem år efter diagnosen.

Det er især kvinder, som udvikler kroniske smerter eller depression samt de overvægtige,

der klager over træthed.

Intervention i form af motion, men også muligvis afspænding og meditation, kan signifikant

både forebygge og reducere træthed.

Der er ikke stor viden om senfølger efter behandling med kemoterapi.

Den adjuverende behandling medfører hos alle total alopeci, neuropatier etc., som i langt de

fleste tilfælde er reversible.

Mange kvinder, der er tæt på menopausen på behandlingstidspunktet (40-50 år), går tidligere i

menopause.

De fleste kvinder under 40 år genvinder dog deres præ-menopausale status (og

menses) efter kemoterapi og under eventuel anti-hormonel behandling.

Fysiske senfølger af

KIRURGISK behandling for brystkræft

Risikoen for udvikling af kroniske senfølger i brystet og i armhulen

afhænger af den kirurgiske teknik og den efterfølgende strålebehandling,

herunder strålefeltets størrelse.

Der synes ikke at være den store forskel på senfølgerne hos

kvinder, der bevarer brystet sammenlignet med kvinder, der

mastektomeres.

Kvinder, der får fjernet brystet har lidt større tendens til at udvikle

svære smerter.

Alderen er en vigtig faktor, idet yngre kvinder har betydeligt større ….

Fysiske senfølger af

KIRURGISK behandling for brystkræft

To til tre år efter den primære behandling angiver

henved halvdelen af patienterne at have smerter.

Blandt de kvinder der angiver smerter havde ca.

halvdelen svære til moderate smerter.

Senfølger



Fysiske forhold




Bivirkninger til strålebehandling

Tidlige

– rødme

– ødem

– våd reaktion

– synkesmerter

– pneumonitis

– skuldersmerter

Sene

Akutte strålereaktioner

Bivirkninger til strålebehandling

tidlige

• rødme

• ødem

• våd reaktion

• synkesmerter

• pneumonitis

• skuldersmerter

sene – lymfødem

– plexopati

– necrose • costafrakturer

– lungefibrose

– carcinogenese • kontralat. bryst

• sarkom

– koronarsclerose

Sene strålebivirkninger

– ødem

– fibrose

– skrumpning

– indtrækninger

– restriktion

• dyspnoe

• skulder

• arm

– teleangiectasier

63 år, c mam st II (N+) i 2011; adj. Kemoterapi og letrozol og loko-regional strålebehandling (50 Gy/25F , 5 F/w)

… efter to år

Lymfødem rapporteres af 13-65 %, og bevægelses-indskrækninger af

11–44 %.

Den store spredning dækker som anført over variationer indenfor de

forskellige typer behandling.

Det må dog understreges, at der forekommer kvinder med svære

kroniske problemer i alle terapeutiske grupper.

Opfølgende undersøgelser fem år efter behandlingen viser, at generne

klinger af hos ca. en tredjedel af patienterne, men viser også, at

omkring 15% udvikler gener flere år efter endt behandling.

De forskellige kroniske fysiske gener hænger sammen, idet dele af

behandlingen kan udløse flere af bivirkningerne; lymfødem kan således

være årsag til både smerter og bevægeindskrænkning

Lymfødem

Lymfødem

Disponerende faktorer:

Kirurgi,

Stor stråle-dosis pr gang, stor samlet dosis

1 år efter 1) stor axiloperation med konglomerat af 10 tumorpositive gld. efterfulgt af 2) bestråling mod axil 2 Gy x 24

Lymfødem

Støttestrømpe til lymfødem

Efter 6 år - teleangiectasier

Teleangiectasier

LASER – behandling

Senfølger



Fysiske forhold




ÅRSAG

PATOGENESE

’NOXE’

primære (ideopatiske)

årsager

Ukendt

toksisk påvirkning af lægemiddel

”psykologiske traumer”

subkliniske metastaser i knoglerne

sekundære årsager

menopausesymptomer

osteopeni (mikrofrakturer) /

osteoporose

præmatur menopause efter

kemoterapi eller ovariektomi,

tamoxifen, aromatasehæmmer

sekundær til toksisk nervebeskadigelse

(neuropati)

paclitaxel, docetaxel

andre cytostatika?

sekundær til anden behandling

knoglemarvsstimulation,

kirurgi, strålebehandling

sekundær til

samtidig reumatisk sygdom /

andre lidelser i bevægeapparatet

osteoarthrosis,

leddegigt (rheumatoid athritis)

polymyalgi, mv.

Smerter i bevægeapparatet

- under og efter medicinsk behandling for brystkræft

Efter kemoterapi kan der i måneder til år registreres

’nedsat funktionsstatus’ på en række områder, som

vanskeligt lader sig adskille fra sociale og psykiske følger

af behandlingen (”chemo-brain”).

Kemoterapi med taxanerne kan medføre neurotoxicitet i

mange måneder efter behandlingsophør.

Gener i form af neuropatier (overvejende sensoriske) er

sædvanligvis reversible (svinder, ’går over’), men det er

tvivlsomt om der sker en fuldstændig regression hos alle

patienter.

Bivirkninger efter kemoterapi

Behandling med anthracykliner (epirubicin) kan i stor kumulativ dosis

medføre skade på hjertet (irreversibel myokardieskade).

Der behandles almindeligvis med en dosis, der indebærer, at risikoen for manifest

myokardiopati holdes på et minimum (< 5 %).

Der er utilstrækkelig viden om, hvordan det går disse kvinder efter

langtids opfølgning.

Det er muligt, at der er forøget risiko for tidlig hjerteinsufficiens, når

den anthracyklininducerede myokardieskade adderes til den

aldersbetingede svækkelse af hjertefunktionen.

Bivirkninger efter kemoterapi

Bivirkninger ved anti-hormonel behandling

•hedeture

•svimmelhed

•depression

•let udtynding af håret

•let kvalme

•diarre

•tørre slimhinder …..

•led- og muskelsmerter

•vægtøgning

•knogleskørhed (osteoporose)

Bivirkninger relaterede til behandling med tamoxifen

•let øget risiko for ’blodpropper’ (trombo-emboliske komplikationer)

•gynækologiske komplikationer (slimhinder, polypper, cyster, kræft)

Den adjuverende anti-hormonelle behandling med aromatasehæmmere

medfører let øget risiko for osteoporose og fraktur.

Der er ikke holdepunkter for, at der er forskel på de forskellige typer af

aromatasehæmmere.

Der foreligger imidlertid studier, der peger på, at en betydelig del af tabet

af knoglemasse indhentes når behandlingen ophører.

Det er især kvinder, der på starttidspunktet for den anti-hormonelle

behandling allerede har osteopeni, som har risiko for at udvikle

osteoporose.

Det anbefales, at alle kvinder, der er i behandling med aromatasehæmmere får et dagligt tilskud af kalcium og D vitamin

(minimum 800 mg kalcium og 20 mikrogram D vitamin).

Kvinder, der starter anti-hormonel behandling med en aromatasehæmmere får tilbudt DEXA-scanning (osteodensitometri)

via onkologisk afdeling. Videre kontrol og eventuel behandling af osteoporose varetages af egen læge.

Osteoporose og fraktur

Vaginal estrogens and risk of recurrence or death in women

treated for estrogen receptor positive breast cancer

Søren Cold, Frederik Cold, Maj-Britt Jensen, Peer Christiansen, and Bent Ejlertsen for the Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG), Denmark

Conclusions: The use of vaginal estrogen was not associated with impaired prognosis in patients with ER positive breast cancer. This result was independent of whether the patients received adjuvant endocrine therapy and whether this included TAM or an AI.

Psyko-sociale senfølger

Diagnose og behandling af brystkræft kan være

en stor mental belastning.

Risikoen for at få en behandlingskrævende

depression er signifikant øget for både patient og

ægtefælle i op til 10 år efter diagnosen.

Mange kvinder kan have problemer med deres

kropsopfattelse efter behandlingen og mange udvikler

seksuel dysfunktion.

…. tak for jeres opmærksomhed!

Psykiske reaktioner efter afsluttet behandling

• Depression – Depressive symptomer

• Søvnproblemer (belastende ’i sig selv’ – en ond cirkel) – Fysisk belastende situationer

» Smerter, bivirkninger (antihormonel behandling) • Nedsat libido, seksualitet, ’body-image’

– Psykisk belastende situationer

• Post-traumatisk stress • Kræftdiagnosen • Sygdoms- og behandlingsforløb • Eksistentielle problemer

– Grundforestillinger om verden, os selv og vores fremtid

• Angst for tilbagefald (”det mest belastende”) • Især op til tiden for næste opfølgningsbesøg

– ”en daglig belastning”

Psykiske reaktioner efter afsluttet behandling

• Håndtering af psykiske senfølger

– Udtrykke belastende tanker og følelser

• Over for andre

• Bruge ’netværket’

• Professionel psykologisk hjælp

– Kognitiv adfærdsterapi

– ’mindfulness-baserede’ behandlingsformer

Psykiske reaktioner på kræftdiagnosen

• Vrede, angst, nedtrykthed – Slås, flugt, tristhed

• Depression, mestring

– Vi reagerer forskelligt

» ’lægger låg på’, skåne familien

» Udtrykke følelser

» ’plads til andet end kræftsygdommen’

» Søge følelsesmæssig og praktisk støtte i ’netværket’

» Opleve kontrol over situationen

LABC hos ældre patient Cancer mammae st III - august 2003 - 76 år


3 Gy x 12, 5 F/w + exemestan 25 mg dgl.

LABC hos ældre patient Cancer mammae st III - marts 2004 - 77 år


3 Gy x 12, 5 F/w + exemestan 25 mg dgl.

Stage

Therapy

RR %

(PR+CR)

5-yrs. survival

rate

I

Surgery

-

95 %

II Surgery + RT + KT

- 85 %

III Præopr. Med. Beh.

overall

100 % 45 %

neo-adj.

80%

IV Systemic therapy 1´st line

70% < 5 %

2´nd line

35%

Behandlingsresultater

Årsager til senfølger efter operation og efterbehandling...

Documents