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Cardiologia

ARRITMIAS CARDARRITMIAS CARD ÍÍACASACAS20062006

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIAUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

Murilo Guérios Bittencourt

Cardiologia

Arritmias CardArritmias Card ííacasacas

Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na freqüência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma seqüência anormal da ativação miocárdica.

Cardiologia

O Sistema de ConduO Sistema de Condu çção ão CardCard ííacoaco

� Nó sinusal

� Nó atrioventricular

� Tratos internodais

� Sistema His-Purkinje

NS

NAV

P

R

Q S

T

PRi

HEINISCH, RH

Cardiologia

ConduCondu çção do Estão do Est íímulo mulo CardCard ííacoaco

� Origina-se nas céls. P do nósinusal

� Atinge os tratos internodais e a musc. Atrial (2)

� Sofre importante retardo no nó AV (3)

� Acelera-se no feixe de His (4)� Conduz-se rapidamente nas

fibras de Purkinje (5)� A musculatura ventricular é

ativada pela superfície endocárdica donde se espraia ao epicárdio

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Cardiologia

Tipos de Potencial de ATipos de Potencial de A ççãoão

Rápido Lento

Cardiologia

PropagaPropaga çção do Estão do Est íímulo Cardmulo Card ííacoaco

Cardiologia

Mecanismos desencadeantes Mecanismos desencadeantes das Arritmias Carddas Arritmias Card ííacasacas

� Alterações na automaticidade

normal

� Automaticidade anormal

� Mecanismo de reentrada

Cardiologia

Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Carddas Arritmias Card ííacasacas

Reentrada

A B

C HEINISCH, RH

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Cardiologia

ExamesExames parapara o o diagndiagn óósticostico das das arritmiasarritmias

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIAUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

Cardiologia

EletrocardiogramaEletrocardiograma

� Sempre deve ser feito durante os sintomas de uma potencial arritmia� Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos

� As arritmias freqüentemente são paroxísticas e o ECG fora da crise pode ser normal

� O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir a sua origem por:� Presença de via anômala� Sinais incipientes de toxicidade medicamentosa

� Prolongamento do QT por antiarrítmicos

Cardiologia

Teste ErgomTeste Ergom éétricotrico� A principal indicação é para evidenciar

isquemia no esforço (Teste de stress miocárdico)

� Permite a identificação de arritmias induzidas pelo esforço

� Empregado também para avaliar o prognóstico de uma arritmia . � A não acentuação da arritmia pelo esforço é

um sinal de bom prognóstico

Cardiologia

Teste ErgomTeste Ergom éétricotrico

ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS

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Cardiologia

Teste ErgomTeste Ergom éétricotrico

ARRITMIAS INDUZIDAS PELO ESFORÇO

Cardiologia

HolterHolter

� Gravação do ritmo cardíaco por 24/48h� 2 a 3 derivações

� Permite análise contínua do ritmo cardíaco� Identifica arritmias paroxísticas� Quantifica batimentos normais e anormais� Permite correlacionar sintomas com alterações

do ritmo e bloqueios� Avalia efeito de antiarritmicos

� Detecta episódios de isquemia miocárdica

Cardiologia

Monitor de EventosMonitor de Eventos((LooperLooper ))

� Permite registro de arritmias sintomáticas por tempo longo (30dias)

� O paciente aciona o gravador no momento do evento

Cardiologia

TiltTilt TestTest

� “Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de inclinação ortostática passiva

� Consiste em inclinar o paciente em um ângulo definido, com a cabeça para cima

� Empregado para o diagnóstico de síncope vasovagal

� Resposta clássica na síncope vasovagal� Queda abrupta na P.A. e FC

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Cardiologia

TiltTilt TestTestFUNDAMENTOS

Indivíduos susceptíveis apresentam comprometimento dos mecanismos compensatórios do controle da pressão arterial a nível de microcirculação, favorecendo o desencadeamento de hipotensão e bradicardia neuromediadasao longo da exposição ao estresse postural

Cardiologia

TiltTilt TestTestPROTOCOLO

� Medida da PA e FC de minuto em minuto� Paciente deitado por 10min.� Mesa inclinada a 80 0000 ( head up legs

down) por 60 min.� O teste pode ser potencializado por

nitroglicerina ou isoproterenol

Cardiologia

TiltTilt TestTestRESPOSTA VASOVAGALRESPOSTA VASOVAGAL

Cardiologia

SSííncopencope� A ANAMNESE e o exame físico são

fundamentais para o diagnóstico� Podem não contribuir para identificar a causa

� Causas mais comuns� Cardiovasculares

� Vasovagal- a causa mais comum de síncope� Bradiarritmias� Taquiarritmias

� Psicogênica� Neurológica

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Cardiologia

SSííncope ncope vasovagalvasovagal(Desmaio comum)(Desmaio comum)

� Causa mais comum de síncope� Fatores precipitantes

� dor� trauma� ficar muito tempo em pé

� A estimulação vagal ocasiona hipotensão e bradicardia

� tontura, naúsea, zumbido� palidez� visão borrada� síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

Cardiologia

Estudo Estudo EletrofisiolEletrofisiol óógicogico� Consiste na colocação de eletrodos

intracardíacos para registro e estimulação miocárdica objetivando o diagnóstico e tratamento de arritmias e bloqueios cardíacos

� Principais indicações� Taquicardia supraventricular� Taquicardia ventricular� Bloqueios A/V� Síncope de causa desconhecida

Cardiologia

� Técnica percutânea que permite a eliminação de arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecid o responsável pelo foco arritmógeno

� É geralmente realizado em conjunto com o estudo eletrofisiológico diagnóstico

� Indicações:� Taquicardia supraventricular� Flutter atrial� Fibrilação atrial (casos selecionados)� Taquicardia ventricular

AblaAbla çção por Cateter de ão por Cateter de RadiofrequênciaRadiofrequência

Cardiologia

Ritmo SinusalRitmo Sinusal

Diagnóstico Eletrocardiográfico� Ondas P precedendo cada QRS� Enlace A/V� Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS)� Freqüência entre 60 e 100 bpm� ÂP entre +30 ° e +90 °

°

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Cardiologia

Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal

� Fisiológica� Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções

� Farmacológica� Atropina, Adrenalina, ββββ agonistas� Café, Fumo, Álcool

� Patológica� Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo,

Insuficiência Cardíaca

Cardiologia


Diagnóstico Clínico� Palpitações, não ocorrem “falhas”� Associada à causa desencadeante� Início e término não abruptos� Exame físico

� Taquicardia� B1 com intensidade constante

Cardiologia


Diagnóstico Eletrocardiográfico� Freqüência acima de 100 spm� Ritmo regular� Enlace A/V

Cardiologia

BradicardiaBradicardia SinusalSinusal

� Fisiológica� Atletas� Qualquer pessoa durante o sono

� Farmacológica� Digital� Morfina� ββββ bloqueadores

� Patológica� Estimulação vagal pelo vômito� Hipotireoidismo� Hipotermia� Fase aguda do IAM inferior

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Cardiologia


Diagnóstico Clínico� Geralmente assintomática� Quando acentuada pode causar

tonturas e síncope� Exame físico

� Bradicardia� A FC aumenta com o exercício

(flexões no leito)

Cardiologia


Diagnóstico Eletrocardiográfico� Freqüência cardíaca abaixo de 60 spm� Ritmo regular� Enlace A/V

Cardiologia

Arritmia SinusalArritmia Sinusal

� Variação entre dois batimentos acima de 0,12 sec.

� Geralmente tem relação com a respiração� Arritmia sinusal respiratória

� Comum em crianças� Não necessita tratamento

� Mais raramente pode não ter relação com a respiração� Pode ser manifestação de Doença

Degenerativa do Nó Sinusal ( Sick SinusSindrome)

Cardiologia

Arritmia Sinusal RespiratArritmia Sinusal Respirat óóriaria

� Assintomática� Variação da FC com a respiração

� Acelera-se na Inspiração� Diminui na Expiração

� Na apnéia a FC fica regular� Comum em crianças� Não é patológica� Não necessita tratamento

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Cardiologia

ExtrassExtrass íístolesstoles

� Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal

� Manifestações clínicas� Assintomáticas� Palpitações, “falhas”, “soco no peito”

� Exame físico� Sístole prematura geralmente sem onda de

pulso� Pausa prolongada pós extrassístole,

seguida por B 1 de intensidade maior� A origem das extrassístoles só pode ser

identificada pelo ECG

Cardiologia

ExtrassExtrass íístolestole AtrialAtrial

Diagnóstico Eletrocardiográfico� Ritmo irregular� Onda P’ de morfologia diferente da onda P

sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado� As extrassistoles que se originam no mesmo

foco tem morfologia semelhante ( a análise deve ser feita na mesma derivação)

� O complexo QRS geralmente é normal

Cardiologia

� Comum em pessoas normais� Desencadeada por tensão emocional, café,

fumo álcool� Eventualmente pode iniciar

� Flutter atrial� Fibrilação atrial� Taquicardia Paroxística Supraventricular

� Tratamento� Retirar café, fumo, álcool� Medicamentos quando:

� Causar desconforto importante� Desencadear arritmias mais sérias

ExtrassExtrass íístolestole AtrialAtrial

Cardiologia

ExtrassExtrass íístolestole JuncionalJuncional ou ou NodalNodal

Diagnóstico Eletrocardiográfico� Ritmo irregular� Onda P:

� Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF

� Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extrasssístoleno nó AV

� Pode estar ausente� O complexo QRS geralmente é normal

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Cardiologia

ExtrassExtrass íístolestole JuncionalJuncional ou ou NodalNodal

� Bem menos comum que a extrasístole atrial� Desencadeada por tensão emocional, café,

fumo álcool� Eventualmente pode iniciar

� Flutter atrial� Fibrilação atrial� Taquicardia Paroxística Supraventricular

� Tratamento� Retirar café, fumo, álcool� Medicamentos quando:

� Causarem desconforto importante� Desencadearem arritmias mais sérias

Cardiologia

ExtrassExtrass íístole Ventricularstole Ventricular

� É um batimento precoce que se origina nos ventrículos

� É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico

� Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita

� Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular

� Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal

Cardiologia

ExtrassExtrass íístolestole VentricularVentricular

Diagnóstico Eletrocardiográfico� Ritmo irregular� Onda P sinusal geralmente está oculta pelo

QRS, ST ou onda T da extrassístole� O complexo QRS

� Precoce� Alargado, com mais de 0,12 sec� Morfologia bizarra

� O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

Cardiologia

ExtrassExtrass íístolestole VentricularVentricular

Extrasístole Ventricular Monomórfica

Extrasístole Ventricular Polimórfica

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PerPerííodo Refratodo Refrat ááriorio

Cardiologia

ExtrasExtras íístolestole ventricular Precoceventricular Precoce(R em T) Iniciando uma Taquicardia (R em T) Iniciando uma Taquicardia

VentricularVentricular

� Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)� A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular� Observe que a morfologia do QRS das EV é o

mesmo da TV

Cardiologia

ExtrasExtras íístolestole Ventricular em Ventricular em SalvaSalva

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Tratamento da Extrassistolia Tratamento da Extrassistolia VentricularVentricular

� Pessoas normais� Não necessitam tratamaneto

� Betabloqueadores para tratar os sintomas

� Intoxicação digitálica� Monitorização� Cloreto de Potássio oral / IV� Antiarrítmicos

� Lidocaína� Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a

supressão da arritmia (DM 1,gr)

� Miocardiopatias� Tratar arritmias sintomáticas

� Amiodarona ?

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Cardiologia








� Amiodarona ?

Cardiologia





� Lidocaína� Difenilhidantoina IV [[[[100mg IV de 5 em 5 min até a

supressão da arritmia (DM 1,gr) ]]]]� Miocardiopatias

� Tratar arritmias sintomáticas� Amiodarona ?

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� Amiodarona ?

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Taquicardia Taquicardia SupraventricularSupraventricular

� Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxísticas

� O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassitole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo

� Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias

� É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White

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Cardiologia

SSííndrome de ndrome de WolffWolff Parkinson Parkinson WhiteWhite

� Vias anômalas de condução AV (Feixes de Kent)� PR curto� Onda Delta

� Pacientes assintomáticos

� Crises de TPSV S. de Wolff Parkinson WhiteObservar PR curto e onda Delta

Cardiologia

WolffWolff Parkinson WhiteParkinson White

Cardiologia

SSííndrome de ndrome de WolffWolff Parkinson Parkinson WhiteWhite

Cardiologia

Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Carddas Arritmias Card ííacasacas

Reentrada

A B

C HEINISCH, RH

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Cardiologia


� Assintomáticos no intervalo das crises� Crises abruptas, duração variável� Exame físico

� FC alta, acima de 160 bpm.� B1 com fonese constante� Ritmo regular

� Repercussões dependem da FC e do miocárdio� Isquemia cardíaca� Infarto do Miocárdio� Edema agudo de pulmão

Cardiologia


Diagnóstico Eletrocardiográfico� FC entre 160 e 240 bpm� Ritmo regular� QRS geralmente normal� Onda P

� Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente d a P sinusal

� Taquicardia juncional� Ausência de Onda P� Onda P negativa em D 2 D3 aVF

Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia SupraventricularSupraventricular

TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR

MANOBRA MANOBRA VAGALVAGAL

Massagem de seio

carotídeo *Imersão da face em água gelada

Provocar o vômitoADENOSINAADENOSINA6MG EV BOLUS6MG EV BOLUS

ADENOSINAADENOSINA12MG ( 2MIN +12mg) EV 12MG ( 2MIN +12mg) EV

VERAPAMIL 5 A 10MG EVVERAPAMIL 5 A 10MG EVBAIXO BAIXO

DDÉÉBITOBITO

CARDIOVERSÃO ELCARDIOVERSÃO EL ÉÉTRICA TRICA SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J

*AUSCULTAR AS CARÓTIDAS ANTES

DA MASSAGEM

*AUSCULTAR AS CARÓTIDAS ANTES

DA MASSAGEM

Cardiologia

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Cardiologia

TaquicardiaTaquicardia ParoxParox íísticasticaSupraventricularSupraventricular

D1 D1

VERAPAMIL

5mg. IV

Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia SupraventricularSupraventricular

Sintomas severos ouSintomas severos ou

PrPréé--excitaexcitaççãoão

Sintomas levesSintomas leves

Ausência de PrAusência de Préé--excitaexcitaççãoão

Sintomas moderadosSintomas moderados

Ausência de PrAusência de Préé--excitaexcitaççãoão

Não necessita Não necessita tratamentotratamento

ESCOLHA DO PACIENTEESCOLHA DO PACIENTE AblaAblaçção ão com catetercom cateter

AblaAblaçção ão com catetercom cateter MedicamentosMedicamentos

Sem sucessoSem sucessoSem sucessoSem sucesso

0

Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2003;107:1096-99

Cardiologia

Cardiologia

FibrilaFibrila çção Atrialão Atrial

� É muito comum� Etiologia

� Valvopatia mitral� H.A.� Cardiopatia isquêmica� Tireotoxicose� Pode ocorrer em pessoas normais

� Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vêzes/minuto, como conseqüências:� Perda da contração atrial (DC ⇓⇓⇓⇓ 20%)� Formação de trombos atriais ⇒⇒⇒⇒ embolias

sistêmicas e pulmonares

Cardiologia


Diagnóstico clínico� Por uma complicação

� Descompensação de uma ICC� Embolias

� Palpitações� AssintomáticoExame físico� Ritmo cardíaco irregular� FC variável� Déficit de pulso (depende da FC)� Desaparece a onda A do pulso venoso

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Cardiologia


Diagnóstico Eletrocardiográfico� Ausência da onda P� Presença de onda f (geralmente em V 1 )� Espaços R-R variáveis� QRS normal

Cardiologia


v1 (ondas F)

v1

CaracterCaracter íísticas da Fibrilasticas da Fibrila çção Atrialão Atrial

DETECDETECÇÇÃO ÃO INICIALINICIAL

PAROXPAROXÍÍSTICASTICA

ResoluResolu çção ão expontâneaexpontânea

(geralmente (geralmente < de < de 24 horas)24 horas)

PERSISTENTEPERSISTENTE

(Sem resolu(Sem resolu çção ão expontâneaexpontânea ))

PERMANENTEPERMANENTE** *CARDIOVERSÃO MAL CARDIOVERSÃO MAL SUCEDIDA OU NÃO SUCEDIDA OU NÃO

REALIZADAREALIZADA

CardiologiaCardiologia

PrincPrinc íípios do Tratamento pios do Tratamento da Fibrilada Fibrila çção Atrialão Atrial

� Arritmia embolígena� O uso contínuo de anticoagulantes é obrigatório

� A reversão da arritmia pode deslocar um trombo� Só tentar reversão após anticoagular por 40 dias

� Nas primeiras horas (24-48) de instalação da arritmia o risco embolígeno é pequeno� Pode-se reverter FA aguda sem anticoagular

previamente

� Na dúvida se FA é aguda →→→→ CONSIDERÁ-LA CRÔNICA

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Tratamento da FibrilaTratamento da Fibrila çção Atrialão Atrial

SINUSALSINUSALFAFA FAFA

FA CRÔNICAFA CRÔNICA

ALTA SEMALTA SEMMEDICAMEDICAÇÇÃOÃO

ANTIARRANTIARR ÍÍTMICOS TMICOS ANTICOAGULANTE?ANTICOAGULANTE?

FA AGUDAFA AGUDA(< DE 48 H )(< DE 48 H )

PACIENTE INSTPACIENTE INSTÁÁVELVEL

CARDIOVERSÃO CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J AMIODARONA EVAMIODARONA EV

ANTICOAGULANTE ANTICOAGULANTE WARFARIN WARFARIN

MANTER RNI 2,0 A 3,OMANTER RNI 2,0 A 3,O

CARDIOVERSÃOCARDIOVERSÃOSINCRONIZADASINCRONIZADAAPAPÓÓS 4 SEM DES 4 SEM DE

ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE

?

?

TRATAR TRATAR CAUSASCAUSAS

REVERSREVERSÍÍVEISVEIS

FIBRILAFIBRILA ÇÇÃO ATRIALÃO ATRIAL

CONTROLAR A FCCONTROLAR A FCAMIODARONAAMIODARONA

DIGOXINADIGOXINABETABLOQUEADORBETABLOQUEADOR

DILTIAZEMDILTIAZEM

FA CRÔNICAFA CRÔNICA((>>>>>>>> DE 48 H )DE 48 H )

PACIENTE ESTPACIENTE ESTÁÁVELVEL

DOENDOENÇÇA ESTRUTURAL ?A ESTRUTURAL ?

SIMSIMNÃONÃORITMO SINUSALRITMO SINUSAL

Cardiologia Cardiologia


D2 D2

CARDIOVERSÃO

100J

Cardiologia

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

Conceito� É a ocorrência de 3 ou mais batimentos de

origem ventricular com freqüência acima de 100 bpm. Geralmente está associada a cardiopatias graves

Manifestações clínicas� A repercussão irá depender da disfunção

miocárdica pré existente e da freqüência ventricular

� Pode levar a Fibrilação VEntricularExame físico� FC ao redor de 160 spm� Ritmo regular ou discretamente irregular

Cardiologia

Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular

Diagnóstico Eletrocardiográfico� FC: ⇑⇑⇑⇑ 100 e ⇓⇓⇓⇓ 220 spm� Ritmo: regular ou discretamente irregular� Ondas P :

� Com FC alta não são vistas� Quando presentes não tem relação com o QRS

� QRS: tem a mesma morfologia das extrassístolesventriculares

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Cardiologia

Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia VentricularVentricular

TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULAR

PACIENTE INSTPACIENTE INSTÁÁVELVEL PACIENTE ESTPACIENTE ESTÁÁVELVEL

CARDIOVERSÃO ELCARDIOVERSÃO EL ÉÉTRICA TRICA SINCRONIZADASINCRONIZADA

200J / 300J / 360J200J / 300J / 360J

AMIODARONA 150 IV AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOSEM BOLUS EM 10 MINUTOS

OUOULIDOCALIDOCAÍÍNA 1,MG/KG IV NA 1,MG/KG IV

EM BOLUSEM BOLUS

Cardiologia

FibrilaFibrila çção Ventricularão Ventricular

� A atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula

� O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco ⇒⇒⇒⇒PARADA CARDÍACA

� No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T

FV fina FV grosseira

Cardiologia

Tratamento da FibrilaTratamento da Fibrila çção ão VentricularVentricular

� O tratamento é a desfibrilação elétrica� A sobrevida depende da precocidade da

desfibrilação� Cada minuto de demora em desfibrilar

equivale a perda de 10% da chance de reverter ( e de sobrevida do paciente)

� Há necessidade da disseminação de desfibriladores automáticos que possam ser operados pr leigos

Cardiologia

DesfibriladoresDesfibriladores Externos Externos AutomAutom ááticosticos

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DesfibrilaDesfibrila ççãoão a Bordo de Aeronavesa Bordo de Aeronaves

Page, RL Page, RL et al et al Circulation. 1998; 97: 1429Circulation. 1998; 97: 1429 --30. 199830. 1998

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