áreas de aplicación clínica de la terapia de conducta
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ÁREAS DE APLICACIÓN
CLÍNICA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA
AREAS DE APLICACIÓN CLINICA DE LA TERAPIA DE CONDUCTA • Algunas alteraciones pueden tratarse suficientemente con fármacos específicos, pero suele ser más eficaz cuando se emplea en combinación con la terapia de conducta o la terapia de conducta cogni:va. En algunos casos la intervención comportamental es suficiente y adecuada y no requiere medicación, que puede dar lugar a complicaciones y efectos secundarios no deseados.
A. FOBIAS ESPECIFICAS: • Son temores intensos, irracionales y paralizadores.
Puede ser a animales, ambientes naturales, situaciones. Clasificado en el DSM-‐IV como un :po de trastorno de ansiedad.
A.1. Desensibilización sistemática Joseph Wolpe argumentó que el miedo irracional caracterís:co de las fobias es una respuesta condicionada frente a objetos o situaciones temidas. Como respuesta contraria al miedo encontró la relajación. La técnica consiste en generar relajamiento frente al esNmulo por medio de imágenes mentales, o en vivo. No se debe de exponer repen:namente la máxima reacción de pánico en toda su intensidad debe de ser un procedimiento sistemá:co.
A.1. Desensibilización sistemática • Primera Fase: Terapeuta ayuda hacer un listado de diez a vein:cinco situaciones relacionadas con los esNmulos temidos que producen malestar, y luego ordenarlos jerárquicamente desde la menos temida a la más temida.
• Segunda Fase: Relajación muscular consistente en tensar y relajar los dis:ntos grupos musculares hasta lograr un estado de relajación profunda. Tras varias sesiones se consigue la relajación profunda en pocos minutos.
• Tercera fase: Se da al paciente instrucciones para que imagine la primera escena (la menos temida), se relaje durante unos 15 o 30 segundos y luego vuelva a imaginarse la escena. Se repite el proceso para avanzar luego a la siguiente escena. Si se experimenta ansiedad, -‐lo cual indican levantando la mano-‐, se regresará a la escena previa, o a insertar otra de intensidad intermedia.
• Cuando se logra imaginar la úl:ma escena de la jerarquía tranquilamente, la persona esta lista de enfrentarse realmente a los objetos temidos sin experimentar malestar.
• Los refuerzos posi:vos que reciben suelen ser suficientes para mantener las nuevas respuestas. Aunque se u:lizan imágenes puede ser realizada en vivo, esto se u:liza cuando el paciente :ene dificultad para imaginar escenas.
A.2. Implosión: • El afrontamiento genera la ex:nción. • Cuando el paciente se expone a los esNmulos temidos sin poder escapar; y no se producen las consecuencias aversivas, la respuesta de miedo se ex:nguirá.
• Se lleva a cabo tanto en vivo como a través de la imaginación, se suele preferir la primera, ambas son igualmente eficaces.
• Exponer al paciente al miedo en grado máximo, pero habrá ocasiones en que se aplica la exposición gradual a dis:ntos niveles de intensidad, si el malestar desborda al paciente.
A.3. Modelado Participante: • Los terapeutas escenifican dis:ntos abordajes de los esNmulos temidos y por ello se denomina modelado.
• Ambos paciente y terapeuta, par:cipan en la situación temida
• Se aplica gradualmente. • Ejemplo: Miedo a acercarse a la jaula de un canario. Terapeuta lo hace y paciente imita la conducta.
• A una distancia de tres metros, luego dos, llegar a la jaula, para luego abrir la jaula y tocar al canario.
A.4. Abordajes sin exposición: • Todas las anteriores son terapias basadas en la exposición, porque implican enfrentarse en vivo o través de la imaginación a los esNmulos temidos.
• La terapia cogni:va, sin necesitar exposición, reduce la verosimilitud de estas autoafirmaciones, lo cual elimina o al menos reduce significa:vamente el miedo.
B. TRASTORNO DE PANICO Y AGORAFOBIA:
• Agorafobia: Miedo a estar en público, personas no se atreven a dejar su casa, y experimentan miedo intenso a estar en lugares públicos.
• Sienten falta de aire y dificultades al respirar • Sientne que el edificio puede atraparlos • Sienten que la gente se puede descontrolar
Tratamiento:
• B.1. Exposición en vivo: Organizar salidas breves del hogar – que luego se prolongan en :empo.
• B.2.Tratamientos Cogni?vo-‐conductuales porque se incluye un componente comportamental integrado por la exposición a las situaciones temidas y también un componente cogni:vo consistente en modificar sus creencias irracionales sobre los ataques de pánico.
• B.3. Técnicas de parada de pensamiento: Reducen la intensidad de las crisis
C. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO:
• Experimentar ansiedad generalizada en acontecimientos potenciales o reales los cuales, la mayoría de personas los considera triviales, carentes de importancia o muy improbables.
• Interfiere en todos los aspectos de su vida co:diana y frecuentemente también se experimentan dificultades para dormir.
Tratamiento: • Combinación de cogni:va y comportamental será lo más eficaz
• C.1.Exposición: entrenamiento en relajación, inicio de preocupación como es:mulo para empezar a relajarse.
• C.2.Terapias Cogni?vas: se emplean para reba:r y modificar las creencias acerca de la importancia o la probabilidad de que sucedan determinados acontecimientos.
• C.3.Aceptación: darse cuenta que preocuparse o no hacerlo, no modifica la probabilidad de que se produzcan sucesos no deseados, es decir, que se digan a sí mismos que la preocupación no :ene ningún efecto sobre lo que nos preocupa.
D.TRASTORNO OBSESIVO-‐COMPULSIVO: • Tener pensamientos repe::vos, denominados obsesiones. Sen:rse forzado a realizar acciones inú:les repe::vas, denominadas compulsiones o padecer ambos componentes.
• Obsesiones o preocupaciones solo por un aspecto concreto. • Suelen producirse conjuntamente porque las primeras generan ansiedad que solo se reduce realizando la ac:vidad compulsiva.
• Ejemplo: Como toqué una cosa me siento lleno de gérmenes, entonces me siento obligado a lavarme, pero no estoy seguro si logré quitarme los gérmenes, y me vuelvo a lavar, pero se repite el ciclo de duda obsesiva y compulsión.
Tratamiento:
• D.1. Exposición in vivo combinada con la prevención de la respuesta: El paciente prac:ca el comportamiento (tocar algo sucio) pero sin el ritual compulsivo. Con esto se incrementa la ansiedad hasta ex:nguirse por falta de consecuencias. Debe ser un Abordaje gradual
• D.2. Cogni?va: Analizar las verbalizaciones que los pacientes hacen de sí mismos y que les ayudan a mantener estas obsesiones para luego trabajarlas con guia de pensamientos irracionales.
• D.3 Aceptación: Lograr que la persona asuma que los pensamientos no controlan poderosa y ciegamente su conducta.
E. TRASTORNO DE ESTRÉS POST-‐TRAUMÁTICO: • Disminuida capacidad para funcionar debido a los acontecimientos previos, como un abandono, una guerra, un terremoto o situaciones trauma:zantes y estresantes que con:nuamente se reviven y generan sen:mientos de ansiedad. Ejemplo: Soldados tras regresar de la guerra.
Tratamiento:
• E.1. Exposición vicaria (acompañada) a largo plazo frente al acontecimiento que ha causado el problema:
• Puede darse mediante imaginación, • hablando en terapia sobre el acontecimiento traumá:co, escribiendo sobre él, o haciendo ambas cosas.
• Los procedimientos cogni:vos podrían beneficiar
F. DEPRESION:
• Sen:miento de tristeza relacionado con pérdidas pasadas aunque puedan ser recientes.
• Todos nos hemos sen:do deprimidos mas de alguna vez y el sen:miento se supera con rela:va facilidad porque encontramos reforzadores con los cuales compensar la pérdida.
• Cuando la depresión se vuelve crónica se puede pensar que se carece de reforzadores significa:vos. Otra forma de verlo es que se perdió algo que se siente que se valora demasiado o es muy significa:vo, y es di^cil compensar la pérdida.
Tratamiento: • F.1.Terapias Conductuales: Exponerse a situaciones que hicieran más probable el refuerzo, (acudir a fiestas, desarrollar aficiones, leer libros, ir al cine o prac:car algún deporte) involucrando a otras personas del entorno.
• Esta terapia perdió terreno frente a las cogni:vas en los 80`s pero en los 90`s volvió a surgir, ya que la cogni:va siempre ha añadido una intervención comportamental y el añadir tareas conductuales aumenta la probabilidad de refuerzos con:ngentes o ac:vación comportamental.
• F.2. Terapia Cogni?va de Beck: debido a las creencias básicas que man:enen el paciente y los cuales influyen en la manera de abordar los acontecimientos vitales hacen que aparezca el comportamiento deprimido. Principal componente de los pensamientos distorsionados es la reestructuración cogni:va.
G. CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL: • Diferencia entre bebedor problemá:co y alcohólico. • Problemá:co: problemas sociales, laborales y médicos importantes como resultado del consumo excesivo de alcohol.
• Alcohólico: a lo anterior, además dependencia.
Tratamiento: • G.1. AA como apoyo social, exitos notables. Los 12 pasos. • G.2. Terapias de conducta: Estas han logrado que la persona aprenda a beber con moderación. Establecer obje:vos para controlar los esNmulos disparadores, aprender habilidades en la solución de problemas, evitar situaciones de alto riesgo, par:cipar en la autoobservacion para detectar las consecuencias que man:enen el consumo excesivo, prac:car esas tareas en casa.
• Son ú:les componentes adicionales como: entrevista mo:vacional, habilidades de afrontamiento, contrato de con:ngencias, estrategias para prevenir recaídas.
• Hay que admi:r que en general los programas comportamentales para el tratamiento del alcoholismo solo han tenido resultados modestos.
H. OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION: • Bulimia nerviosa, anorexia nerviosa, trastorno de ingesta excesiva y obesidad.
• En las dos primeras, las personas están desnutridas y obsesionadas con la delgadez,
• Diferencia: En la Bulimia después de atracones la persona vomita o toma laxantes, en la Anorexia la persona no come. Ingesta excesiva: la persona puede mantener un peso adecuado o excesivo
• En la obesidad el exceso de peso pone en riesgo la salud.
Tratamiento: • H.1: Secuencia de intervenciones comportamentales y cogni?vas Bulimia y anorexia, resistentes al tratamiento, con ciertos avances. Reforzar el :empo sin atracones y por alimentarse adecuadamente con un horario establecido. El cogni:vo se dirige hacia las creencias irracionales acerca de la comida, el peso y la apariencia.
• H.2 Tratamientos cogni?vos y conductuales: menos eficaces en la anorexia que en la bulimia. (Posiblemente debidos a la dismorfia)
• H.3: Los tratamientos comportamentales son eficaces para que logren reducir su peso. Obje:vo lograr cambios en es:lo vida a largo plazo, hábitos alimen:cios, ejercicio y ac:tudes hacia ambos.
• No en la reducción de calorías sino elección de alimentos adecuados. Autoobeservacion, control del es:mulo, cambiar la tasa de ingesta, contratos comportamentales, estrategias de prevención de recaídas.
J. PROBLEMAS DE PAREJA:
• Cuando una o dos personas que man:enen una relación in:ma no se sienten sa:sfechas en la misma.
• Más interacciones nega:vas que posi:vas. • Comentaros sarcás:cos u hos:les que reciben ironía y hos:lidad que conduce a la ruptura de la comunicación o de la relación.
Tratamiento: • CONJUNTO DE: • a) Inves:gación de intercambios posi:vos: Aumentar las conductas que agraden al otro, manifestaciones de afecto, respeto, muestras de aprecio.
• b) Entrenamiento en comunicación: Expresar pensamientos y sen:mientos sobre lo que le gusta y aprecia de la otra, lo que siente, aprender a escuchar.
• c) Entrenamiento en solución de problemas: La pareja aprende a u:lizar sus habilidades de comunicación para iden:ficar y resolver de modo sistemá:co los conflictos de la relación.
• d) Planificar la generalización: Pacientes aprenden a observar su relación para solución de conflictos que aprendieron en terapia. En la Terapia comportamental integrada de parejas, incluyen ejercicios y procedimientos de aceptación, para enseñar a respetar las respuestas emocionales mutuas.
K. DISFUNCION SEXUAL:
• Dificultad para mantener erección, eyaculación precoz, vaginismo, dispaurenia, inhibición del orgasmo, deseo sexual bajo.
• La ansiedad juega un papel importante.
• Hombres: profecía autocumplida y experimentarán dificultades porque su principal temor es experimentar dificultades (autoobservación).
• En mujeres se puede temer a la relación sexual por diversas razones.
Tratamiento: • K.1: Programas de exposición resultaran adecuados. Es:mulación mutua agradable en un ambiente tranquilo sin expecta:vas ni presiones de tener que llegar al coito.
• Si el problema está en el orgasmo, es frecuente recomendar a las mujeres que se es:mulen manualmente para que aprendan a iden:ficar y explicar las sensaciones per:nentes.
• El obje:vo no es el rendimiento sino el poder experimentar placer.
• Tomar en cuenta enfermedades, desavenencias, es:los de vida y envejecimiento. Tomar en cuenta u:lización de fármacos.
• En logoterapia se u:liza intención paradójica.
L. HABITOS REPETITIVOS Y TICS:
• Morderse las uñas, los labios, sonar los nudillos, tocarse el pelo, arrancarse el pelo, aclararse la garganta, :cs musculares y tartamudez. Son compulsiones pero no se acompañan de pensamientos obsesivos.
Tratamiento: • L.1: Inversión del habito: • La persona aprende a iden:ficar y describir a conducta problemá:ca.
• Aprende y prac:ca diariamente una respuesta incompa:ble que compita con el :c o el habito, no solo frente al espejo si no en la vida co:diana, para emi:rla inmediatamente después de haber realizado la conducta problemá:ca involuntariamente.
• Con el fin de mo:varle, la persona revisa la incomodidad que le causa el :c, registra y hace gráficos de los avances y cuenta con alguien que le aporte refuerzos por seguir el tratamiento adecuadamente.