apuntes de rayos v1.0

Apuntes de Radiologa. Para aplicar en pacientes peditricos Int. Catalina Tecas Departamento Clnico de Pediatra. Int. Marianela Fuenzalida Universidad de Santiago V1.0 Revisor. Drs. Pedro Aguilar M y Jos Martnez

Apuntes de Radiologa.

Para aplicar en pacientes

peditricos

Objetivo.

Este material esta formulado para resumen de estudio para el paso prctico de

BLS en el curso de Pediatra.

Contiene Contenidos bsicos orientados al aprendizaje de las tcnicas de

reanimacin bsica aplicadas con las particularidades del paciente peditrico.

Departamento Clnico de Pediatra 2015 Universidad de Santiago de Chile

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Radiografa de Trax Normal.

Es clave que todo estudio por imgenes debe interpretarse en conjunto con la clnica, es fundamental

que la solicitud mdica este acompaado de un breve resumen de la historia clnica.

Formacin de imagen radiogrfica:

Densidad radiogrfica: Este es un determinante primordial de la cantidad de rayos que impresiona la

placa radiogrfica que, como cualquier otro negativo fotogrfico, da un tono ms oscuro mientras

ms rayos recibe. Este mtodo diferencia netamente slo algunos niveles de densidad: en un

extremo est la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color

blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire que permite el libre paso de los rayos, dando

color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los

tejidos blandos, la sangre, los lquidos y la grasa.

Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no slo de su densidad

sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella. Esto explica que

materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y

que la visualizacin de una estructura dependa de su posicin en relacin a la direccin del haz de

rayos

Contraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por s sola para dar origen a

las imgenes que se ven en la radiografa. Es necesario que la densidad en cuestin contraste sobre

otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible.

Este fenmeno explica por qu los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son muy finas

y el aire que los llena no contrasta con el parnquima pulmonar, tambin lleno de aire. En cambio, si

los alvolos circundantes no contienen aire por estar llenos con lquido (edema) o con exudado

(neumona) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios resultan claramente distinguibles. Esta

imagen se denomina broncograma areo.

Fig.2.- Imagen radiogrfica de los

bronquios. En el pulmn normal los

bronquios llenos de aire no contrastan

con los alvolos tambin llenos de aire. Si

los alvolos estn ocupados por lquido o

slido, el aire de los bronquios se

contrasta y se produce la imagen llamada

de broncograma areo.

Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el parnquima

normalmente aireado y se borran cuando el pulmn a su alrededor se condensa


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Fig.3.- Imagen radiogrfica de los vasos

pulmonares. En el pulmn normal los

vasos llenos de sangre dan una imagen

por contraste con el contenido areo de

los alvolos. Si el parnquima est

condensado los vasos dejan de verse por

falta de contraste.

Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una silueta de

borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con ello, la silueta de

esa estructura.

Alrededor del 40% de toda imagen peditrico consiste en la radiografa de trax. Radiografas

convencionales de trax se realizan frecuentemente con una mquina porttil y en el paciente menor

de 2 aos en posicin supina. Pelculas verticales se pueden obtener despus de los dos aos. Vistas

frontales a menudo son los nicos necesarios, pero las vistas laterales se pueden obtener segn la

costumbre local. Es obligatorio una inmovilizacin y posicionamiento adecuado. No hay ninguna

diferencia apreciable en placas anteroposterior (AP) tomadas en posicin supina y la AP erecto o

posteroanterior (PA) en el nio menor de 4 aos, asumiendo la misma distancia entre tubo y pelcula.

CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA

Para que una radiografa de trax se considere adecuada debe reunir las siguientes caractersticas que Ud. debe identificar en la placa:

a) La placa debe incluir la totalidad del trax, desde los vrtices pulmonares hasta el fondo de los recesos costodiafragmticos (CD) tanto en proyeccin frontal como lateral. Las escpulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.

b) La radiografa frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavculas (C) equidisten de la sombra central de las apfisis espinosas vertebrales (AE). c) La dureza o penetracin de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse detrs de la sombra cardaca la columna vertebral tenuemente segmentada en cuerpos vertebrales (V) y discos


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intervertebrales (D). Debe existir, adems, una gama bien diferenciable de grises, negro y blanco. d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiracin profunda sostenida. El tamao, posicin y forma de las estructuras endotorcicas vara considerablemente en espiracin y, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las imgenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas. e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografa de trax se toma ordinariamente en posicin de pies. Esto determina una morfologa y topografa caractersticas debidas a la accin craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un ndice de que la radiografa ha sido tomada en esta posicin es la presencia de la burbuja de aire del estmago (G) en contacto con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo.

Radiografa de trax

El rbol traqueobronquial peditrico no es una versin miniatura del adulto. Durante el desarrollo, su estructura y funcin estn an madurando, anatmicamente el tamao de las vas areas perifricas es menor; fisiolgicamente hay ms produccin de moco por mm2, de composicin diferente a la del adulto. As mismo, la circulacin de aire colateral no est en pleno funcionamiento hasta el ao de edad, estas diferencias resultan en una mayor susceptibilidad de las vas areas a sustancias irritantes de todo tipo con consecuencias como edema e inflamacin del intersticio con aumento de produccin de

moco. Esto puede generar la obstruccin de los bronquiolos terminales y su colapso debido al mayor peso de la mucosidad, resultando en un flujo desordenado: reas de hiperinflacin (atrapamiento de aire) y atelectasias. Obstruccin de la va area

Cuerpo extrao: Se recomienda una radiografa espiratoria para revelar atrapamiento areo, apreciando un rea de consolidacin, colapso o atrapamiento de aire con un pulmn transradiante, siendo visible el cuerpo extrao. La causa ms comn de obstruccin de la va area superior parcial en nios es

la laringotraqueobronquitis. Ocasionalmente puede observarse un estrechamiento subgltico.


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Pulmn neonatal

Enfermedad membrana

hialina

Taquipnea transitoria del

RN

Aspiracin meconial

Neumona neonatal

Paciente tpico Prematuro Trmino Post-trmino Ruptura prematura de

Cesrea Lquido amnitico: teido de meconio

bajo cuerdas vocales

membranas

Tiempo de curso Cuestin de horas

24-48 hrs 12-24 hrs Comienzo menos de 6 hrs

Volumen pulmonar

Disminuido Aumentado Aumentado Aumentado

Caractersticas radiogrficas

Vidrio esmerilado,

granular

Edema intersticial

Grueso, nodular, asimtrico

Rayas perihiliares

Derrames No S No Quizs

Complicaciones y posibles terapias

Enfisema pulmonar

intersticial o neumotrax, SDR, ductus

arterioso persistente

Ninguno Circulacin fetal persistente,

oxigenacin por membrana

extracorprea (ECMO)

Sepsis, ECMO

1.- Enfermedad de membrana hialina: Radiografas convencionales muestran los volmenes pulmonares bajos, la tpica apariencia en "vidrio esmerilado" (finamente granular) de los pulmones, la mala definicin de los vasos pulmonares, y el trax en "forma de campana". El broncograma areo es a menudo evidente y puede extenderse a la periferia. Volmenes pulmonares bajos tambin se pueden observar en bebs con neumona neonatal o hemorragia pulmonar o edema, pero la hiperinflacin en los lactantes no ventilados excluye prcticamente SDR. Un derrame es raramente presente, pero un neumotrax o neumomediastino de presentacin es un mal predictor de supervivencia.

Radiografa: Aspecto, tpico "vidrio esmerilado" en los pulmones de un beb de 27 semanas de gestacin: enfermedad de la membrana

hialina (EMH). B, enfisema intersticial pulmonar (flechas) en el hemitrax derecho, y atelectasia generalizada con broncogramas areos

casi a la periferia de la izquierda. C, neumotrax del lado derecho. D, cambios displsicos de parnquima pulmonar bilateral en un 28

semanas de gestacin 1 meses de edad infantil: La displasia broncopulmonar (DBP). La correcta posicin punta del tubo endotraqueal es

de aproximadamente 1,5 cuerpos vertebrales por encima de la carina.


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2.- Taquipnea transitoria del RN: Puede mostrar una silueta cardaca agrandada, edema intersticial, lquido dentro de las fisuras y pequeos derrames pleurales. Pulmones hiperinsuflados que comienzan a aclarar a las 12 horas, que resulta en una radiografa de trax normal a las 48 horas despus del nacimiento.

3.- Sndrome de aspiracin meconial: Muestra zonas asimtricas bilaterales de atelectasia e hiperinsuflacin. Los pulmones son a menudo hiperinflados y puede presentarse neumomediastino concomitante o neumotrax en un 25% de los pacientes.

4.-Neumona neonatal: El patrn suele ser idntico al de la taquipnea transitoria del RN, pudiendo presentar infiltrado intersticial bilateral irregular ocasionalmente asimtrico. Un patrn nodular puede predominar en los pulmones y un derrame es visto comnmente. Los empiemas pueden desarrollarse y sugerir una infeccin por estafilococo o Klebsiella.

A. Hiperinflacin, prominencia

intersticial leve. B, pequeos derrames

ocasionales (flechas) se pueden

observar. Todos los hallazgos haban

limpiado en un 24 a 48 horas despus

del nacimiento.

Radiografas: A, aspiracin de meconio resultando en un

patrn asimtrico, algo nodular en ambos campos

pulmonares, adems de reas de hiperinsuflacin leve

(pice derecha). B, catteres de oxigenacin por

membrana extracorprea venoarterial en las posiciones

adecuadas. C, catter venovenosa en la aurcula derecha.

Radiografa: Infiltrado intersticial bilateral grueso,

que en ocasiones puede ser nodular.


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Enfermedad pulmonar inflamatoria Neumona: La infeccin bacteriana tiende a causar exudados alveolares, lobares y consolidaciones segmentarias, as como los derrames. Los agentes ms comunes son el neumococo, HIB, y Staphylococcus aureus.

1.- Neumona por B. pertussis: Revelan infiltrado perihiliar con (casi siempre) adenopata hiliar unilateral, un patrn que a veces se llama con apariencia de "corazn peludo". 2.- Neumona por Mycoplasma pneumoniae: Pueden mostrar infltrados intersticiales reticulonodulares, ser segmentarias o subsegmentarias. Puede existir participacin lobar con predominio en lbulos inferiores. Los derrames ocurren en un 20% de los pacientes aproximadamente.

3.- Infeccin por Mycobacterias: Proceso con predominio infiltrativo, linftico local, compromiso de los ganglios y cicatrizacin del parnquima (complejo principal de Ranke). Con el desarrollo de la resistencia, la TBC post primaria se manifiesta como la consolidacin de todo un segmento o lbulo y agrandamiento de los ganglios linfticos en el centro, as como derrame pleural y cavitacin pulmonar.

Neumona estafiloccica. Radiografas AP muestran la compensacin progresiva de la formacin de un

neumatocele (flechas) en un plazo de 1 semana (A y B), y despejndose totalmente a las 6 semanas (C)

"Neumona redonda" en un nio de 3 aos con

neumona neumoccica (flechas).

Neumona M. pneumoniae: (A) mltiples reas de

atelectasia en los lbulos inferiores (B) por la

hiperinsuflacin.

Infiltrado miliar bilateral


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4.- Neumona por Clamydia trachomatis: Suele presentar infiltrados difusos perihiliares intersticiales en la radiografa de trax hiperexpandida. Los derrames pueden ocurrir; las consolidaciones son raras.

5.- Etiologas virales: Muestran uniones peribronquiales e hiperinflacin. Los bronquiolos terminales y respiratorios son los ms involucrados, pero no los alvolos. Pueden ser frecuentes las atelectasias que suelen revertir dentro de 24-48 hrs. Los vrtices estn a salvo; los derrames y empiemas son infrecuentes.

6.- Neumona aspirativa: Los hallazgos radiogrficos van desde la consolidacin del espacio areo irregular, con o sin reas confluentes, a atelectasias. La participacin peribronquial perihiliar tambin es comn, imitando la bronquiolitis. Los derrames son raros. Asma Pacientes asmticos pueden mostrar hiperaireacin con engrosamiento peribronquial, atrapamiento areo con pulmones aumentados en volumen; tambin, pueden mostrar complicaciones como atelectasias, derrames, neumotrax y neumomediastino. Sin embargo, la radiografa de trax en un nio con exacerbacin de asma es normal.

Infiltrados intersticiales perihiliares difusos resultantes

en el "corazn peludo" a veces se ve en la tos ferina y

por infeccin por C. trachomatis.

Se observan engrosamientos bilaterales de la pared

bronquial (flechas) compatibles con una infeccin viral.

Adolescente con asma. A, radiografa AP de trax

muestra la prdida de volumen, el aumento de densidad

total, y la prominencia hiliar a la izquierda. B, vista lateral

confirma colapso del lbulo superior izquierdo. La

reexpansin subsiguiente tuvo lugar despus de la

terapia fsica pulmonar.


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Neumotrax Existe un colpaso pulmonar, hiperclaridad secundaria a un espacio interpleural. Habitualmente existe desplazamiento mediastnico, descenso o aplanamiento de la curva diafragmtica ipsilateral y ensanchamiento de los espacios intercostales. Puede apreciarse ausencia de vasos entre el lmite del pulmn y la pared torxica. En la radiografa en bipedestacin se puede observar un menisco cuando existe presencia de una pequea cantidad de lquido en el espacio pleural.

Otras patologas radiolgicas

Enterocolitis necrotizante: Por medio de una radiografa abdominal se aprecia un leo adinmico no especficio. Pueden observarse edemas en la pared intestinal o bien la compresin de la luz intestinal en algunas zonas con aparicin de leo en otras. Ambos patrones pueden coexistir o no con neumatosis. Intususcepcin: Por medio de una radiografa abdominal nunca se podr descartar una intususcepcin pero s podr confirmarse una, dada la presencia de una masa o de un colon desprovisto de contenido. Algunos pacientes, sin embargo, pueden presentar puntos colnicos llenos de heces, pueden existir signos de obstruccin del intestino delgado secundario a edema del sitio de intususcepcin.

A. Radiografa en posicin supina muestra neumatosis

intestinal difusa y aire venoso portal (flecha). B, Una vista

lateral transversal muestra los mismos resultados. C, Vista

decbito lateral izquierdo muestra aire libre

intraperitoneal entre el hgado y la pared abdominal

(flechas). D, estrechez en el colon descendente (flecha) 3

meses despus de la enterocolitis necrotizante.

A, enema de diagnstico se aprecia con el

intususcepcin a mediados del colon transverso

(M). B, Aparicin del "muelle en espiral" de una

intususcepcin ileoclica.

A, Se observa una "amplia" vlvula ileocecal

(flecha). B, TAC con confirmacin de las

mismas (flechas).


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Estudio de patologa rinosinusal

Radiografa de cavidades paranasales

Proyeccin de Waters (Proyeccin occipito-naso-mentoniana)

Es semiaxial porque el paciente presenta una inclinacin, mentn nariz apoyados en el chasis. Sirve

para estudiar fracturas del tercio medio, porque generalmente se ve afectada la apfisis piramidal,

pero no es buena para senos frontales

Si lo tomamos con la boca abierta, vemos el seno esfenoidal proyectado en la cavidad bucal. Si no se

da mucha angulacin, el peasco saldr proyectado sobre el seno.

Esto que se ve en este sector (Sector ms superior de la apfisis ascendente del maxilar) corresponde

a la suma de 2 cosas, primero el hueso nasal y el proceso frontal del hueso maxilar.

Para comprobar el nivel del seno maxilar, se puede probar con el Nivel del Carpintero, donde la otra

rx se tomara con la cabeza inclinada, si el contenido es lquido, seguir el nivel del piso, si no, podra

ser contenido purulento, mucosa engrosada, etc.

Indicaciones

Por lo tanto esta es la tcnica de eleccin frente a un traumatismo del tercio medio de la cara, ya que

varias estructuras se vern libres de superposiciones, como el seno maxilar, malar, rebordes

infraorbitarios, suturas frontomalares, procesos piramidales, arcos cigomticos, procesos frontales

del maxilar, tabique nasal, huesos nasales. Y con la boca abierta, el seno esfenoidal.

Por lo tanto, para estudiar cavidades paranasales, se deben tomar la Tcnica de Caldwell y Waters

Tcnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresin la base

de la pirmide nasal y el mentn.

Ventajas:

1. Muestra el antro maxilar claramente

2. Muestra el seno frontal de forma oblicua

1. Seno frontal

2. Receso del seno frontal

3. Huesos propios nasales

4. Tabique nasal

5. rbita

6. Piso orbitario

7. Seno maxilar

8. Tabique interesfenoidal

9. Seno esfenoidal

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3. Permite ver rbita

4. Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial

5. Permite evaluar huesos propios y fosas nasales

Desventaja:

1. No permite ver claramente etmoides (debido a la superposicin de estructuras)

La proyeccin de Waters modificada (se le pide al paciente que abra la boca) permite evaluar el seno

esfenoidal.

Proyeccin de Caldwell (Proyeccin fronto-nasal) Esta es una tcnica de preferencia para ver senos frontales y reborde supraorbitario, porque el seno

frontal va pegado al chasis, ya que la lnea cantomeatal va paralela al piso (semiaxial). Es una tcnica

complementaria a la Tcnica de Waters para realizar el estudio de senos paranasales.

Tcnica: Se flexiona la cabeza del paciente para apoyar en la placa la frente y el dorso de la punta

nasal

Ventajas:

1. Muestra claramente el seno frontal (mejor proyeccin)

2. Muestra el piso del seno maxilar

3. Muestra el piso de la silla turca

4. Permite evaluar la crista galli

5. Permite evaluar el septum nasal, cornete medio e inferior (fosa nasal)

6. Permite evaluar etmoides anterior

7. Permite evaluar traumatismos laterales

Desventajas:

1. Seno esfenoidal queda opacado

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1. Seno frontal

2. Seno etmoidal

3. rbita

4. Hueso temporal

5. Agujero infraorbitario

6. Seno maxilar

7. Cornete inferior

8. Septum nasal

9. Lmina papircea

10. Crista galli

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Estudio de Crneo:

Posicin de Towne

El nombre fue dado por el mdico americano Edward Bancroft

Towne 1883-1957. Es una proyeccin que inicialmente se realizaba

en sentido antero posterior, que permite observar los huesos

faciales, el occipital y el agujero magnum. Es muy utilizada en los

casos de fracturas del cuello del cndilo.

Posicin del paciente: El plano sagital perpendicular al chasis. La

lnea cantomeatal se coloca paralela al piso y perpendicular al

chasis. El paciente con problemas en la ATM debe abrir la boca,

para mejor visualizacin de los cndilos.

Identificacin de algunas estructuras anatmicas observadas en

una radiografa anteroposterior de Towne

Bibliografa

1. Pediatric radiology: The requisites. Johan G. Blickman, Bruce R. Parker, Patrick D. Barnes. Third

Edition, 2009. Elsevier Inc.

2. ABC of Emergency Radiology. Otto Chan. Third Edition. 2013.

3. Imagenologia en Otorrinolaringologia. Dra Contreras. Pontificia Universidad Catolica de Chile.

1. sutura lamboidea

3. sutura sagital

6. Agujero magnum

10. celdillas mastoideas

11. peasco del temporal

15. receso lateral del seno

esfenoidal del ala mayor

16. cabeza y cuello del condilo

mandibular

apuntes de rayos v1.0

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