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5/13/2018 Appunti ALS aggiornati - slidepdf.com

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Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Corso Elettivo

Elementi di supporto avanzato delle funzioni vitali

Dott.ssa Laura Lorenzini

ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO

L’arresto cardiaco improvviso è responsabile di più del 60% delle morti da cardiopatia ischemica, la

quale, a sua volta, è alla base di circa il 40% delle morti sotto i 75 anni in Europa. In caso di

malattia coronarica il ritmo di presentazione più frequente è una tachicardia ventricolare senzapolso o una fibrillazione ventricolare (TV-FV) cioè un ritmo defibrillabile. Ogni minuto di ritardo

nel praticare la terapia elettrica fa diminuire la probabilità di recupero di circa il 7-10%.

Gli interventi che sicuramente migliorano la sopravvivenza dopo un arresto cardiaco sono la rapida

ed efficace RCP e per TV-FV la defibrillazione precoce. Gli interventi avanzati sulle vie aeree e la

somministrazione di farmaci non hanno mostrato effetti sulla sopravvivenza alla dimissione

dall’ospedale dopo arresto cardiaco, ma sono ancora inclusi tra gli interventi di ALS. L’attenzione

deve quindi essere sempre focalizzata sulla defibrillazione precoce e su una RCP ininterrotta e di

alta qualità.

La standardizzazione degli approcci alla gestione dell’arresto cardiaco permette di ottenere una

maggiore rapidità del trattamento, evitando discussioni. L’agire per algoritmi permette a ogni

membro del team di soccorso di prevedere e prepararsi alle azioni successive, migliorandol’efficienza della squadra.

La "Catena della sopravvivenza" .

La sopravvivenza integra dopo un arresto cardiaco dipende dalla corretta realizzazione di una serie

di interventi; la metafora della "catena" sta a significare che se una delle fasi del soccorso è

mancante, le possibilità di sopravvivenza sono ridottissime.

Come illustrato in figura, i quattro anelli della catena sono costituiti da:

• accesso precoce al sistema di emergenza (118 in sede extraospedaliera, team medico diemergenza-MET- a livello intraospedaliera).

• inizio precoce delle procedure di BLS (con particolare riferimento al BLS messo in atto

dalle persone presenti)



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• defibrillazione precoce

• inizio precoce del trattamento avanzato intensivo.

Dopo il BLS, quindi, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprende l'acquisizione

delle tecniche di supporto vitale avanzato (Advanced Cardiac Life Support, ACLS): defibrillazione,

intubazione tracheale, impiego di farmaci, ecc. Esse hanno l'obiettivo del ripristino del circolo

spontaneo e della stabilizzazione del paziente dopo arresto cardiaco.

La defibrillazione, anche se inclusa fra le tecniche ACLS, viene sempre più considerata come parte

integrante del BLS: nei sistemi di soccorso in cui le unità BLS praticano la defibrillazione precoce

si sono osservati significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arresto cardiaco.

- BLS DELL’ADULTO

II Supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) consiste nelle procedure di

rianimazione cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente che:

• ha perso coscienza,

• ha una ostruzione delle vie aeree o si trova in stato di apnea per altri motivi,• è in arresto cardiaco.

L'obiettivo principale del BLS è la prevenzione dei danni anossici cerebrali; le procedure sono

finalizzate a:

• prevenire l'evoluzione verso l'arresto cardiaco in caso di ostruzione respiratoria o apnea,

• provvedere alla respirazione e alla circolazione artificiali in caso di arresto di circolo.

Le procedure di BLS sono standardizzate e riconosciute valide da organismi internazionali

autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation Council, World Federation of

Societies of Anaesthesiologists, ecc.) che periodicamente provvedono ad una revisione critica e ad

un aggiornamento in base all'evoluzione delle conoscenze. Il BLS fa riferimento a linee guida

internazionali aggiornate periodicamente sulle quali l'ltalian Resuscitation Council ha espresso un

consenso (Methodology Consensus Meeting. BLS e Formazione, Monte Conero, Ancona, 24-25

giugno1994).

Le Linee Guida del 2005 sono state recentemente aggiornate (Executive Summary. Resuscitation

81:1219-1276) a seguito di una Consensus Conference che ha preso in considerazione molte

Revisioni Sistematiche riguardanti vari aspetti della Rianimazione Cardio Polmonare.

L'acquisizione delle "abilità" del BLS prevede la frequenza di un corso di tipo pratico-

comportamentale che non può essere sostituito dal solo studio teorico.

La sequenza delle procedure di BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasi di valutazione.

Le azioni sono schematizzate mnemonicamente con l'ABC:

A. Apertura delle vie aeree (Airway)

B. Respirazione (Breathing)C. Compressioni toraciche (Circulation).

Fondamentale prima di intraprendere una RCP è la fase di valutazione:

• Valutazione dello stato di coscienza ==> A

• Valutazione della presenza di attività respiratoria ==> B e C

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZADopo aver valutato che la vittima, gli astanti e i soccorritori sono in condizioni di sicurezza, il

primo passo nel soccorso di una persona apparentemente senza vita consiste nel valutare lo stato di

coscienza:

• chiamala a voce alta;

• scuotila delicatamente.



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La condizione di non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS:

• chiama aiuto e fai attivare il sistema di emergenza o l'equipe di rianimazione avanzata

• posiziona la vittima su un piano rigido o a terra, allineando il capo, il tronco e gli arti.

Nel caso di trauma, la vittima può essere spostata se è assicurato il mantenimento in asse di collo e

tronco.

A. APERTURA DELLE VIE AEREE

La perdita di coscienza determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cade all'indietro e la

lingua va ad ostruire le prime vie aeree.

Per ottenere la pervietà delle vie aeree:

• ispeziona il cavo orale ed eventualmente svuotalo ruotando il capo (è sconsigliato aiutarsi

con le proprie dita)

• solleva con due dita il mento;

• spingi la testa all'indietro appoggiando l'altra mano sulla fronte.

Questa manovra impedisce la caduta indietro della lingua e permette il passaggio dell'aria. Tecnica

alternativa: posizionandoti dietro la testa del paziente, solleva la mandibola agganciandone gli

angoli con le due mani. In caso di sospetta lesione traumatica cervicale, solleva la mandibola senza

estendere la testa.

VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' RESPIRATORIA E DI CIRCOLOUna volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare se l'attività respiratoria è

presente:

• mantieni il mento sollevato ed il capo esteso;

• avvicina la guancia alla bocca e al naso della vittima;

• ascolta e senti l'eventuale passaggio di aria;

• osserva se il torace si alza e si abbassa.



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Valuta per 10 secondi.

Attenzione: la presenza di "respiro agonico" ("gasping") equivale ad assenza dell'attività

respiratoria: consiste in contrazioni dei muscoli respiratori accessori senza che venga prodotta una

espansione del torace; è un respiro inefficace.

E’ possibile, mantenendo comunque l’iperestensione del capo, effettuare contestualmente al GAS la

valutazione del polso carotideo posizionando sul collo la mano che sosterrebbe il mento ericercando le pulsazioni con due dita circa 1 cm lateralmente alla cartilagine cricoide, senza

comprimere eccessivamente la zona.

POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZAQualora l'attività respiratoria sia presente e valida ma la vittima rimanga non cosciente, è possibile

utilizzare la posizione laterale di sicurezza, che nell’attesa dei soccorsi sanitari (118) permette di:

• mantenere l'estensione del capo (quindi la pervietà delle vie aeree);

• prevenire la penetrazione nelle vie aeree di materiale presente nella bocca (es. vomito), che

può defluire all'esterno;

• mantenere la stabilità (il corpo non rotola).

Puoi utilizzare questa

posizione in attesa di altri

soccorsi o nel caso tu

debba allontanarti.

Non è indicata in caso di

eventi traumatici.



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RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (RCP)

Qualora l'attività respiratoria sia assente o inefficace, è necessario iniziare la rianimazione

cariopolmonare. Tutti i soccorritori, addestrati e non, dovrebbero effettuare compressioni toraciche

alle vittime di arresto cardiaco. L’'esecuzione di compressioni toraciche di alta qualità è essenziale.

Esecuzione del massaggio cardiaco:

• posizionati lateralmente al paziente in modo che le tue braccia e le spalle siano sulla

verticale dell'area della compressione;

• metti il “calcagno” (base del palmo) della mano nel centro del torace della vittima

• metti il “calcagno” dell’altra mano sopra la prima.

• Intreccia le mani tra di loro assicurandoti di non esercitare pressione sulle coste, sulla parte

inferiore dello sterno o sull’addome.

• comprimi ritmicamente il torace ad una frequenza di 80-100/min; il torace si deve abbassare

di 4-5 cm;

• la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata;

• mantieni le braccia tese, sfruttando il peso del tronco;

• alterna 30 compressioni a 2 insufflazioni (vedi oltre);

• fermati a ricontrollare la vittima SOLO se inizia a respirare NORMALMENTE, altrimenti

non interrompere MAI il BLS.

• la RCP con le sole compressioni toraciche, eventualmente guidata telefonicamente, è

incoraggiata per i soccorritori non addestrati.

VENTILAZIONE- Tecnica della respirazione bocca-bocca:

• posizionandoti a fianco della vittima, mantieni il capo esteso tenendo una mano sulla fronte

e solleva il mento con due dita dell'altra mano;

• appoggia la tua bocca bene aperta sulla bocca della vittima;

• soffia due volte lentamente nelle vie aeree della vittima in modo da gonfiare i suoi polmoni;

• mentre insuffli osserva che il torace si alzi; L’insufflazione dovrebbe avere la durata di circa

1 sec.

• tra un'insufflazione e l'altra osserva che la gabbia toracica si abbassi.

II pollice e l'indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momento dell'insufflazione.



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Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca è impedita, è possibile insufflare

attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano e sollevando il mento per

chiudere la bocca con l'altra. Insufflazioni troppo brusche o con insufficiente estensione della testa

provocheranno introduzione di aria nello stomaco, distensione gastrica e vomito.

Qualora il soccorritore non sia capace o sia riluttante ad effettuare la ventilazione bocca a bocca

verranno effettuate solo le compressioni toraciche.

- Ventilazione pallone-maschera .Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena possibile,

ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espirata di non rientrare nel pallone e quindi

di non essere reinspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti di ossigeno di varia entità, a seconda

che venga utilizzato o meno un reservoir e a seconda del flusso di ossigeno impiegato. Per flussi di

10-12 lt/min la concentrazione inspirata di O2 senza reservoir è del 40-50%, mentre con reservoir

raggiunge l’80-90%.

Tecnica:

• posizionati dietro la testa del paziente;

• appoggia la maschera, solleva la mandibola ed estendi la testa con la mano sinistra;

• comprimi il pallone con la mano destra. L’insufflazione dovrebbe avere la durata di circa 1sec.

Insufflazioni brusche o eseguite senza una adeguata pervietà delle vie aeree possono provocare

distensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, è necessario passare subito ad un

altro tipo di ventilazione (bocca-maschera o bocca-a-bocca).

La difficoltà di mantenere una buona aderenza della maschera e di garantire un sufficiente volume

corrente rendono necessario un addestramento specifico per raggiungere una manualità adeguata.

In luoghi angusti o in circostanze particolari l’RCP può essere effettuata anche posizionandosi alla

testa del paziente e sporgendosi verso il torace per effettuare le compressioni ovvero, con 2

soccorritori, ponendosi a gambe divaricate sopra l’addome del paziente.



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- PRINCIPI DI ALS

Stante l’importanza delle compressioni toraciche precoci e ininterrotte, l’ ALS consiste

nell’approccio terapeutico standardizzato dell’arresto cardiaco con defibrillazione elettrica e

supporto farmacologico.

Come già detto i ritmi associati alla condizione di AC sono suddivisi in due gruppi: ritmidefibrillabili (tachicardia ventricolare senza polso e fibrillazione ventricolare) e non defibrillabili

(asistolia ed attività elettrica senza polso –PEA).

Una volta confermato l’arresto cardiaco va sempre chiamato aiuto e richiesto il defibrillatore,

incominciando la RCP come descritto in precedenza. Appena il defibrillatore è disponibile debbono

essere applicate sul torace le piastre o le placche autoadesive per diagnosticare il ritmo. Se la

FV/TV è confermata si segue l’algoritmo sotto descritto.

Occorre comunque sempre rendere minime le pause (senza compressioni) sia pre che

postdefibrillazione, in particolare si raccomanda di continuare il massaggio durante la carica del

defibrillatore che, insieme alla immediata ripresa delle compressioni dopo la defibrillazione,

comporta un tempo disponibile per lo shock non superiore ai 5 secondi.

La sicurezza dei soccorritori rimane un aspetto primario; allo stesso tempo si vuole ricordare che irischi “elettrici” per i soccorritori sono molto bassi, soprattutto se si indossano guanti. Si enfatizza

quindi la rapidità dei controlli di sicurezza pre-shock per minimizzare l’interruzione delle

compressioni.

Restano invariate le azioni correlate alla gestione delle via aeree ed al supporto del circolo

(massaggio cardiaco esterno -MCE, posizionamento via venosa e infusione di farmaci) nonché

l’identificazione e la correzione dei fattori causali reversibili.

Nelle LG 2010 è aumentata l’enfasi sull’utilizzo di “sistemi di rilevazione e allertamento” (track

and trigger) per riconoscere il paziente instabile e per porre in atto trattamenti che possano

prevenire l’arresto cardiaco intra-ospedaliero, ma anche sui segni di allarme associati ad un

potenziale rischio di morte cardiaca improvvisa extra-ospedaliera.

TRATTAMENTO DEI RITMI DEFIBRILLABILI (FV/TV)

Se il ritmo di arresto è una tachicardia o fibrillazione ventricolare, si procede alla defibrillazione

esterna:

• Shock iniziale con 150-200 Joule per defibrillatori bifasici, 360 J se monofasici.

• Riprendere le compressioni toraciche e la ventilazione 30:2 senza cercare il polso o

rivalutare il ritmo.• Continuare per 2 minuti, poi effettuare una breve pausa e rivalutare il ritmo.

Se FV/TV persiste

• Somministrare secondo shock (150-360 Joule per defibrillatori bifasici, 360 J se monofasici)

• Riprendere le compressioni toraciche e la ventilazione 30:2 senza cercare il polso o

rivalutare il ritmo. Continuare per 2 minuti, poi effettuare una breve pausa e rivalutare il

ritmo.

Se FV/TV persiste,

• somministrare un terzo shock e quindi la prima dose di adrenalina 1 mg e l’amiodarone al

dosaggio di 300 mg dopo aver ripreso le compressioni toraciche.

• L’adrenalina 1 mg va quindi somministrata successivamente ogni 3-5 minuti (ossia a cicli

alterni di RCP).

• Dare ulteriori shock dopo ogni ciclo di RCP alla conferma della persistenza di FV/TV.



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• Si raccomanda l'utilizzo fino a tre shock in rapida successione (stacked) per la fibrillazione

ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso (FV/TV) durante le procedure

emodinamiche o nell’immediato periodo postoperatorio in cardiochirurgia. Questa strategia

dei tre shock può anche essere considerata per le fasi iniziali di un arresto cardiaco (FV/TV)

testimoniato se il paziente è già connesso ad un debrillatore manuale.

Se si osserva attività elettrica compatibile con uno gittata cardiaca CONTROLLARE IL POLSO

• Se il polso è presente iniziare il trattamento post rianimatorio

• Se non c’è polso continuare l’RCP spostandosi sulla branca per i ritmi non defibrillabili.

In caso di asistolia

• Continuare l’RCP spostandosi sulla branca per i ritmi non defibrillabili.

Le compressioni toraciche vanno riprese subito dopo gli shock senza controllare il polso o il ritmo

perchè, anche quando la defibrillazione è efficace, è difficile che si ottenga un polso ben

apprezzabile. Quindi, se l’attività cardiaca non risulta valida, ricercare il polso costituirebbe una

perdita di tempo che va a detrimento della perfusione miocardica.

Se la defibrillazione ricostituisce un ritmo efficace, in ogni caso il MCE non aumenta la probabilità

della reinsorgenza di FV. In caso di asistolia, infine, le compressioni toraciche possono indurre

l’insorgenza di un ritmo defibrillabile.

TRATTAMENTO DEI RITMI NON DEFIBRILLABILI

Asistolia e PEA bradicardico

• RCP 30:2

• Controllare il corretto collegamento del monitor

• Appena possibile posizionare un accesso venoso e somministrare 1 mg adrenalina

• Somministrare una tantum 3 mg atropina (blocco vagale completo). Non più raccomandato

nelle LG 2010.

• Continuare RCP 30:2 fino a che le via aeree non siano state isolate. Continuare quindi in

asincrono (ompressioni e ventilazioni in continuo).

• Controllare il ritmo ogni 2 minuti ed agire di conseguenza

• Somministrare 1 mg adrenalina ogni 3-5 minuti.

PEA con frequenza > 60 bpm

Come sopra ma senza somministrazione di atropina.



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Secondo le LG più recenti non sussiste più la raccomandazione di un predeterminato periodo di

rianimazione cardiopolmonare (RCP) prima della defibrillazione effettuata in ambito extra

ospedaliero in caso di arresto cardiaco non testimoniato dai servizi di emergenza territoriale (118)

ed anche il ruolo del pugno precordiale è stato ridimensionato.

Inoltre viene ridotta l’enfasi sull’intubazione tracheale precoce a meno che effettuata da operatori

altamente qualificati con una interruzione minima delle compressioni toraciche, con un crescenteruolo della capnometria per la conferma ed il monitoraggio in continuo del corretto posizionamento

del tubo tracheale, della qualità della RCP e del precoce riconoscimento della ripresa della

circolazione spontanea (Return Of Spontaneous Circulation – ROSC).

La somministrazione di farmaci attraverso il tubo tracheale non è più raccomandata e qualora non

si possa ottenere un accesso venoso i farmaci dovrebbero somministrati per via intraossea (IO).

ARITMIE PERI ARRESTO

Esistono alcune aritmie che possono costituire un “campanello d’allarme” per il pericolo di arresto

di circolo in quanto diretta conseguenza di patologie cardiache o comunque di condizioni diipoperfusione. La gravità della situazione deve naturalmente sempre essere valutata in funzione

della clinica, cioè guardando non solo il monitor ma anche e soprattutto come sta il paziente. La

presenza di determinati sintomi o segni (scompenso cardiaco, dolore toracico, ipotensione) dà

ragione dell’urgenza di mettere in atto un trattamento efficace, pur non tralasciando l’opportunità di

richiedere la consulenza di uno specialista non appena possibile. In caso di condizioni cliniche

“preoccupanti”, oltre a monitorizzare il paziente ed eseguire un ECG a 12 derivazioni è

fondamentale reperire una via venosa sicura e somministrare ossigeno.

BRADICARDIA

La bradicardia, definita come una frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm, può essere una condizione

fisiologica e non richiedere alcun trattamento. Tuttavia in caso di segni gravi (scompenso,

ipotensione < 90 mmHg, aritmia ventricolare) o se < 40 bpm, è necessario ricorrere a un trattamento

secondo l’algoritmo riportato.

Il primo step consiste nella somministrazione di 0,5 mg di atropina, ripetibile ogni 3-5 min fino ad

un massimo di 3 mg, responsabili di un blocco vagale completo. E’ impotante utilizzare questo

farmaco con prudenza in caso di ischemica o infarto miocardio acuto, in quanto la tachicardia

indotta dall’atropina può peggiorare ulteriormente la perfusione miocardica.

L’indicazione al pacing cardiaco è posta dal rischio di asistolia, determinato dalla presenza di:

• Storia di asistolia recente,

• BAV Moebitz di tipo II

• Pause ventricolari >3 sec

• BAV di III grado (completo), in particolare se con QRS largo o FC < 40 bpm

Il trattamento definitivo è il pacing cardiaco posizionato per via venosa, tuttavia può essere una

efficace alternativa temporanea il pacing transcutaneo, effettuabile solo con alcuni monitor

defibrillatori, o, in emergenza, il percussion pacing .



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TACHICARDIA

La tachicardia senza polso va considerata come arresto di circolo.

Se il polso è presente, va considerata la concomitanza di segni o sintomi gravi (scompenso cardiaco,

FC > 150 bpm, ipotensione < 90 mmHg, sonnolenza o confusione, dolore toracico). La situazione

acuta di periarresto va considerata tale in pazienti acuti (IMA recente, aritmia insorta da poco, doporianimazione da arresto cardiaco), non in situazione croniche, anche se scompensate. Nei casi

considerati di periarresto va tentata la cardioversione elettrica.

La cardioversione è un tipo di terapia elettrica effettuabile solo con alcuni monitor defibrillatori che

prevede l’erogazione di uno shock sincronizzato con l’onda R dell’ECG. Una mancata

sincronizzazione comporterebbe nell’innesco di una fibrillazione ventricolare.

TRATTAMENTO POST RIANIMATORIO

L’obiettivo dell’ALS non è solo il recupero del circolo spontaneo (ROSC), ma soprattutto una

ripristino delle condizioni neurologiche precedenti all’arresto e una stabilizzazione della funzionecardiaca.

Nella fase post-rianimatoria, prima del necessario trasferimento ad una unità di Terapia Intensiva

(Rianimazione UTIC ecc.) è necessario mantenere un monitoraggio adeguato, avviare le opportune

indagini diagnostiche, ottimizzare il supporto delle funzioni vitali ed organizzare un trasporto in

condizioni di sicurezza. La realizzazione di un protocollo esauriente e strutturato per il trattamento

post-rianimatorio può migliorare la sopravvivenza dopo il ROSC delle persone colpite da arresto

cardiaco.

In particolare:

• L'utilizzo dell'angioplastica coronarica percutanea primaria nei pazienti eleggibili (inclusi

soggetti in coma) con ROSC stabile dopo l'arresto cardiaco.

• Il controllo della glicemia: negli adulti con ROSC stabile dopo l'arresto cardiaco dovrebbero

essere trattati valori di glicemia > 180 mg/dl mentre deve essere evitata l'ipoglicemia.

• L’'ipotermia terapeutica in pazienti in coma sopravvissuti ad arresto cardiaco con ritmo di

presentazione sia defibrillabile che non defibrillabile. Viene riconosciuto un minor livello di

evidenze per l'uso dopo arresto cardiaco con ritmo non defibrillabile.

Inoltre nelle recenti LG è stato riconosciuto un danno potenziale causato dall'iperossiemia dopo la

ripresa della circolazione spontanea: la saturazione dell'ossigeno nel sangue arterioso (SaO2) può

essere controllata in modo affidabile (tramite pulsiossimetria o emogasanalisi arteriosa) per regolare

l'ossigeno inspirato in modo da ottenere una SaO2 compresa tra il 94% e il 98 %



Algoritmo

universale ALSper la gestione

dell’arresto

cardiaco

nell’adulto

Cause reversibili

• Ipossia • Tamponamento

• Ipovolemia • PneumoTorace iperteso

• Ipotermia • Tossici

• Ipo-/iperkaliemia e disturbi metabolici

• Trombosi (tromboembolia polmonare otrombosi coronarica)

Ricominciaimmediatamente

RCP 30:2 per 2

min

Durante la RCP:

correggere le cause reversibili

se non già fatto:

- Controllare elettrodi, posizione delle

piastre, connessioni

- Tentare/verificare: Vie aeree e O2,

Accesso venoso

- Somministrare adrenalina ogni 3-5

m’

Considerare: atropina, amiodarone,

magnesio

No FV/TV

1 shock

(150-360 J bifasico

360 J monofasico)

2 min di RCP

30:2

FV/TV

NON RISPONDE?

Apri le vie aeree

Cerca segni di vita

CHIAMA IL TEAM ELERGENZE

RCP 30:2 fino a connessione al

monitor defibrillatore

VALUTARE IL

RITMO



12

BRADICARDIA

Esitopositivo?

Ci sono segni avversi?

PAS < 90 mmHg

FC< 40 bpm

Aritmie ventricolari

Scompenso cardiaco

Atropina

0.5 mg e.v.

NO

SI NO

Ci sono rischi di asistolia?

Asistolia recente

BAV Moebitz II

Blocco completo con QRS larghi

Pause ventricolari > 3 sec

SI

Misure temporanee:

Atropina 0.5 mg e.v. fino a un

max di 3 mg

Pacing transcutaneo esterno

Adrenalina 2-10 µg/min

Farmaci alternativi*

NO

SI

OSSERVA

ORGANIZZAPACING

TRANSVENOSO

*Farmaci alternativi

Aminofillina

Isoprenalina

Dopamina Glucagone (per intossicazione da beta bloccanti o calcio antagonisti

Glicopirrolato (in alternativa all’atropina)



LARGO STRETTO

QRS stretto (<0,12sec)?

CHIEDI

AIUTO AD

UN ESPERTO

CONSIDERA

FA con blocco di brancatrattare come se a

complessi stretti

FA con preeccitazioneconsiderare amiodarone

TV polimorfa Mg 2 g in

10 min

QRS LARGO

QRS regolare?

REGOLAREIRREGOLARE

CONSIDERA

Tachicardia ventricolareAmiodarone 300 mg in 30-60

min, poi 900 mg in 24h

TSV con blocco di brancavedi tachicardia a compl.stretti

QRS STRETTO

QRS regolare?

CONSIDERA

Fibrillazione atriale

Controllo frequenza con:

Beta bloccanti ev

Digossina ev

Se inizio <48h

Amiodarone 300 mg in 30-

60 min, poi 900 mg in 24h

CONSIDERA Manovre vagali Adenosina 6 mg in bolo rapido;

se inefficace 12 mg; se

inefficace ancora 12 mg.

Monitoraggio ECG continuo

Ri ristinato il ritmo sinusale?

NOSI

CHIEDI

AIUTO AD

UN ESPERTO

Probabile TPSV da rientro

ECG 12 derivazioni

Considerare profilassi antiaritmica

Probabile Flutter atriale

Controllare la frequenza

(per esempio beta bloccanti)

Il paziente è instabile?

PAS < 90 mmHg

Riduzione liv di coscienza

Dolore toracico

Scompenso cardiaco

CARDIOVERSIONE

SINCRONIZZATA

Amiodarone 900

mg in 24 h

Amiodarone 300

mg in 10-20 min

Ripetereshock

INSTABILE

CHIEDI AIUTO

AD UN

ESPERTO

Tachicardia con polso

ABC: Somministra Ossigeno e reperisci via venosa sicura

Monitoraggio ECG, PA, saturimetria periferica

Eseguire ECG 12 derivazioni

Identificare e trattare cause reversibili

STABILE



FATTORI GENERALI CHE INFLUENZANO LA TOLLERANZA ENCEFALICA ALL'ISCHEMIA

La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce lesioni che

diventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti di assenza di circolo. L'attuazione di procedure atte a

mantenere una ossigenazione d'emergenza può interrompere la progressione verso una condizione

di irreversibilità dei danni tissutali. Qualora il circolo venga ripristinato ma il soccorso sia stato

ritardato o inadeguato, l'anossia cerebrale prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile:stato di coma persistente, deficit motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della

sfera affettiva, ecc. Le possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e dalla

efficacia delle procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione della "Catena

della sopravvivenza".

Al loro ripristino, la circolazione e la respirazione spontanea sono per lo più insufficienti, per i

danni arrecati al miocardio, per cui, durante il tempo di recupero, si ha ancora ipossiemia ed

ipotensione arteriose. Questi fattori allungano la ipossia cerebrale.

Poiché il fabbisogno in O2 cresce in proporzione alla temperatura, la ipertermia costituisce un

fattore di aggravamento, la ipotermia un fattore di protezione. Esistono trial clinici che dimostrano

benefici conseguenti ad un’ipotermia (32-34°C) terapeutica protratta per 12-24 ore post arresto.

L'arresto verificatosi in condizioni di piena ossigenazione viene meglio tollerato dell'arresto

verificatosi in corso di ipossia acuta, non solo per la minore disponibilità in O2 del cervello, ma

anche perchè (in condizioni di ipossia acuta) si sono già avviati i processi metabolici - acidosi -

responsabili della morte biologica.

Un arresto in fase convulsiva è particolarmente sfavorevole per l'intenso aumento di consumo di O2

cerebrale.

L'anemia costituisce un fattore aggravante. Il potere ossiforico del sangue è diminuito e ciò si rende

più evidente durante la fase di bassa gittata e durante la fase di deficit circolatorio e cerebrale

conseguenti all'arresto prolungato.

PROFILASSI E TERAPIA DELLE COMPLICANZE NEUROLOGICHETenendo conto dell'evoluzione fisiopatologica della ischemia cerebrale, gli obiettivi che si possono

ragionevolmente considerare urgenti sono:

1) prevenzione della stasi venosa cerebrale;

2) prevenzione dell'ipossia cerebrale secondaria;

3) compenso dell'acidosi lattica intracellulare;

4) uso di farmaci attivi contro l'edema cerebrale.

Per ottenere tutto ciò alcune indicazioni utili sono:

Mantenere una Pressione arteriosa media entro il range di normalità per quel paziente.

Mantenere il capo in posizione mediana, non iperteso né flesso, libero da indumenti che

stringano, in posizione piana o lievemente sopraelevata rispetto al tronco. Dal turgore delle venegiugulari esterne ci si può rendere conto di una eventuale stasi venosa, che può essere dovuta

anche ad insufficienza ventricolare destra: questa componente è corretta mediante le operazioni

dirette a migliorare l'efficienza contrattile del miocardio.

Al fine di combattere l'ipossia cerebrale secondaria, è utile iperossigenare il sangue arterioso,

cosicché anche le zone centrali, mal perfuse durante il massaggio e durante la fase di ipotensione

secondaria, alla ripresa della funzione cardiaca ricevano la maggior quota di O2 possibile. E’

tuttavia necessario evitare di iperventilare il paziente, in quanto l’ipocapnia comporterebbe una

vasocostrizione riflessa ed ischemia.

Controllo delle convulsioni, che si presentano nel 10-15% dei casi di ROSC (Benzodiazepine,

Propofol, Fenitoina, Barbiturici). L’infusione di bicarbonato di sodio, che non attraversa facilmente la barriera ematico-encefalica,

non è utile nel compensare l'acidosi cerebrale. Poiché invece i gas si mettono rapidamente in

equilibrio, il miglior modo per elevare rapidamente un pH basso nel distretto endocranico, è di



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provocare un'ipocapnia attorno a 20-25 mmHg. Questa può essere ottenuta facilmente con la

iperventilazione e può essere facilitata dall'uso del THAM, base aminica che genera bicarbonato,

fissando CO2 e riducendo così la pCO2. L’iperventilazione va continuata per tutto il tempo

richiesto per il recupero della coscienza e quindi talvolta per ore e giorni, in quanto lo

smaltimento dell'acido lattico accumulato nel cervello può essere molto lento ed i disturbi di

circolo, secondari all'episodio ischemico, possono essere causa di acidosi a continuarigenerazione.

Tra i farmaci attivi contro l'edema cerebrale sono raccomandabili i cortisonici: il desametazone

alle dosi di 16-32 mg/die si è dimostrato il più attivo nel prevenire l'edema cerebrale di origine

neoplastica o infiammatoria. Nella fase più acuta, si può raccomandare 500 ml di mannitolo al

20%, che agisce con un semplice meccanismo di dediratazione osmotica.

Ulteriori possibilità terapeutiche potrebbero derivare da un chiarimento sul ruolo della trombosi

intravasale nella microcircolazione cerebrale, dopo un insulto ipossico. Allo stadio attuale,

manca ogni certezza clinica sull'utilità eventuale della eparinizzazione (per combattere la

coagulazione intravasale) o dei farmaci antifibrinolitici, per la loro ipotetica azione protettiva

vascolare, contro l'azione delle chinine, attivate dall'ipossia tissutale.

UN AUSILIO ALLA VENTILAZIONE:LA CANNULA FARINGEA

La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree; posta tra la lingua e la

parete posteriore del faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in

caso di respiro spontaneo che durante ventilazione con maschera.

Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile che lo stimolo meccanico della cannula

provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree può venire aggravata. E' opportuno

quindi non impiegare la cannula se il soggetto reagisce al tentativo di inserimento.

Le dimensioni della cannula devono essere in ogni caso appropriate e possono essere stimateprendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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Böttigeri B, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group; European Resuscitation Council

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