Monza 19 Settembre 2013

Appropriatezza nella prescrizione di esami di diagnostica per immagini

R. Corso

Radiologia

Ospedale S.Gerardo

Monza

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

r.corso@hsgerardo.org

UTILITA’

Un’indagine si può definire utilequando il suo risultato — positivo onegativo che sia — cambierà lagestione del paziente o confermerà ladiagnosi del medico.

Un numero significativo di indaginiradiologiche non rispetta questoprincipio.

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

DATO DI FATTO

EVIDENZA DI SCARSA APPROPRIATEZZA INDICAZIONI ESAMI RADIOLOGICI

Indicatore:elevata % di reperti negativi o parafisiologici

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

Esclusione di ipotesi diagnostiche

• Un esame radiologico o di diagnostica per immagini negativo può essere necessario al clinico per escludere una patologia acuta

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

Cosa cerca il Clinico

• Conferme a ipotesi diagnostiche

• Esclusione di ipotesi diagnostiche

Anamnesi → Esame Obiettivo → Ipotesi diagnostiche

Laboratorio /Radiologia, ecc. Conferma/esclusione

Decisioni cliniche conseguenti

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

1. C’È BISOGNO DI QUESTO ESAME? Richiedere un’indagine quando è improbabile che i risultati modifichino la gestione del paziente: ad esempio se il risultato «positivo» previsto è irrilevante oppure perché è del tutto improbabile che vi sia un risultato positivo.

2. C’È BISOGNO DI FARLO ADESSO?Controlli troppo ravvicinati o esami eseguiti fuori tempo: per esempio prima che la malattia abbia potuto progredire o risolversi, oppure prima che i risultati possano modificare il piano terapeutico.

E’ possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC?SIX QUESTIONS:

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

3. L’ESAME È GIÀ STATO FATTO?Inutile ripetere le indagini che sono già state fatte: � presso un altro ospedale, presso un altro centro, oppure presso le

strutture di pronto soccorso. � Si deve fare tutto quanto è possibile per ottenere le immagini

radiografiche precedenti. � Possibilità di trasferimento dei dati digitalizzati per via elettronica

(teleradiologia, CD, DVD, USB)

4. HO ESAGERATO CON LE INDAGINI?Alcuni medici tendono a fare affidamento sulle indagini radiologiche più di altri loro colleghi (sostituzione esame fisico, delega alla diagnosi strumentale, medicina difensiva…….). Alcuni pazienti sono contenti di essere oggetto di indagini e ripongono grandi aspettative nelle nuove tecnologie dell’imaging.

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

E’ possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC?SIX QUESTIONS:

5. HO SPIEGATO BENE IL PROBLEMA?Omissione di informazioni cliniche adeguate e dei quesiti a cui l’indagine deve rispondere: deficienze in questo campo possono condurre all’impiego di una tecnica sbagliata (per esempio: mancata somministrazione di mdc, fasi aggiuntive,….)

6. È QUESTA LA MIGLIORE INDAGINE?Evitare di richiede indagini sbagliate: le tecniche di produzione di immagini diagnostiche sono in rapido sviluppo. È spesso utile:� discutere l’opportunità di un’indagine con uno specialista di radiologia;

� attenersi/seguire raccomandazioni basate su prove scientifiche quali

EBM (revisioni sistematiche di trial) e linee guida.

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

E’ possibile evitare un impiego inutile di esami US e TC?SIX QUESTIONS:

• Poco tempo del MMG e del Radiologo “affogati nella routine”

• Difficoltà di trovarsi o sentirsi anche telefonicamente

discutere l’opportunità di un’indagine

con uno specialista di radiologia

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

E’ difficile che MMG e radiologo discutano assieme indicazione ed esito di un esame, perché…..

Tremolada F: La refertazione in Radiologia. 2007

Cinque colonne:� 1^ è indicata la situazione clinica per la quale si richiede un esame � 2^ sono elencate le possibili tecniche di imaging� 3^ è riportata la raccomandazione (grado di evidenza) � 4^ sono riportati sintetici commenti esplicativi� 5^ la «quantità» di esposizione alle radiazioni.

LINEE GUIDALa diagnostica per immagini. Linee guida nazionali di riferimento (2004)

http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1164_allegato.pdf

http://www.agenas.it/agenas_pdf/diag_per_immag.pdf

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

attenersi/seguire raccomandazioni basate su prove

scientifiche quali EBM

(revisioni sistematiche di trial) e linee guida

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

• La TC rimane l’indagine ottimale in molte situazioni cliniche nell’ambito del torace e dell’addome.

• La TC trova ampio impiego nel caso di problemi intracranici, in particolare per lo studio di lesioni cerebrovascolari e nei traumi.

• La TC rappresenta una tecnica semplice di indagine per la stadiazione di molte lesioni maligne (per esempio: linfoma) e per il monitoraggio della risposta alla terapia.

• La TC fornisce ragguagli anatomici migliori nei pazienti obesi, rispetto a quanto si possa ottenere con gli US.

• Le immagini ottenute con TC possono essere degradate dalla presenza di metallo.

• La TC fornisce informazioni preoperatorie di grande importanza nello studio delle masse complesse e trova ampio impiego nel caso di complicazioni postoperatorie.

• La TC consente un’ottima guida alle manovre di drenaggio, biopsie ed altre procedure interventistiche percutanee.

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

Gli esami agli arti e al torace di radiologia tradizionale sono tra le indagini diagnostiche più comuni ed impiegano basse dosi di radiazioni.

Al contrario, esami come le tomografie computerizzate (TC) total body impiegano dosi elevate e costituiscono il fattore che contribuisce a quasi la metà della dose totale somministrata con raggi X alla popolazione.

Le dosi impiegate per alcuni esami TC sono particolarmente elevate e non manifestano tendenza alla diminuzione.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

Alcune autorevoli fonti ritengono che il rischio di insorgenza di un tumore ad esito infausto lungo l’arco della vita, a seguito di una TC addominale in un adulto sia di:

1/2000 (a fronte del rischio di 1/1.000.000 nel caso di una radiografia toracica)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

Dose efficace (stima del rischio complessivo)permette di confrontare il rischio derivante dall’impiego di indagini diverse

Torace 0.02 1Cranio 0.07 3,5Anca 0.3 15Colonna dorsale 0.7 35Bacino 0.7 35Addome 1.0 50Colonna lombare 1.3 65Esofago baritato 1.5 75TC Cranio 1.7 85TC Colonna cervicale 1.7 85Urografia 2.5 125Transito baritato 3 150Prime vie digerenti 3 150TC Colonna dorsale 4.4 220TC Colonna lombare 5.1 255Clisma opaco 7 350TC Torace 7.7 385TC Addome 7.8 390TC Pelvi 8.8 440

Indagine diagnostica Dose efficace (mSv) Equivalente a numero

di radiografie toraciche

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

«Protection of the Patient in X-Ray Computed Tomography»:

In considerazione delle dosi potenzialmente elevate, la TC deve essere eseguita solo

dopo un’adeguata giustificazione clinica da parte di un radiologo esperto. Gli esami di

questo tipo sui bambini richiedono una giustificazione di carattere clinico ancor più

elevata, dato che i pazienti in età pediatrica sono esposti ad un maggior rischio

radiante. Qualora sia consentito dal punto di vista clinico, deve essere preso in

considerazione l’impiego alternativo di tecniche di indagine più sicure e non ionizzanti

(US e RM) o di esami radiologici a bassa dose.

La TC dell’addome o della pelvi non deve essere eseguita in pazienti gravide a meno

che non vi siano forti motivazioni cliniche, avendo comunque presente il ricorso a

tecniche a basso dosaggio. Si dovranno adottare sempre i provvedimenti per ridurre al

minimo l’esposizione degli occhi, in particolare nel caso di pazienti che dovranno

sottoporsi a ripetuti esami TC.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

EUROPEAN COMMISSIONRADIATION PROTECTION 118Update Mars 2008Referral Guidelines For Imaging

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

DOSE

• Un modo importante per ridurre la dose di radiazioni consiste nell’evitare di richiedere indagini radiologiche non necessarie .

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

L’impiego degli US non comporta l’uso di radiazioni ionizzanti.

� Vi sono, tuttavia, poche prove che l’aumento nell’impiego degli US sia stato accompagnato da una proporzionale diminuzione nel numero di richieste di indagini radiologiche di altro tipo e di conseguenza, da una riduzione della dose totale di radiazioni alla popolazione.

� Di fatto, l’aumento dei carichi di lavoro per indagini US, è stato accompagnato da un aumento parallelo di richieste per altri tipi di indagini.

� L’unica eccezione degna di nota è costituita dall’urografia, che è molto meno richiesta dopo l’avvento degli US e TC.

ULTRASUONI

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

� Dato che gli US consentono di evitare l’impiego di radiazioni ionizzanti e poiché sono relativamente poco costosi, essi sono spesso raccomandati là dove studi più costosi (TC, RM) non possono essere giustificati o là dove le risorse disponibili sono limitate.

� Difficile rifiutare una richiesta di indagine con US adducendo ragioni di invasività o di alto costo.

� Pericolo che la sezione US sia costantemente sovraccarica di lavoro per richieste che spesso sono ai limiti della giustificazione.

ULTRASUONI

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

L’acquisizione di immagini ecografiche deve essere effettuata da un operatore esperto; tuttavia, anche tale operatore può non essere in grado di ottenere immagini perfette in ogni paziente (ad esempio, la tecnica US può risultare difficile e dare immagini insoddisfacenti nel caso di pazienti obesi o l’eccesso di gas intestinale può mascherare determinate strutture).

Il basso costo, la facilità di esecuzione, l’affidabilità e la natura non invasiva degli US ne fanno un ottimo mezzo di indagine di prima istanza per un’ampia gamma di quesiti clinici.

ULTRASUONI

Linee guida in ecografia SIUMB. Giornale Italiano di Ecografia. Dicembre 2005

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

I medici che inviano i pazienti ad eseguire una ecografia o una TC hanno il dovere di considerare con attenzione se la richiesta sia pienamente giustificata e se il risultato dell’indagine sia in grado di modificare la gestione del paziente.

ETICITA’

Tre anni fa Howard Brody lanciava dalle pagine del New England Journal of Medicine unappello ai medici, alle società scientifiche, a compilare una “Top Five list”, cioè un elenco dicinque procedure diagnostiche o terapeutiche comunemente utilizzate nella pratica clinica,ma……….

� particolarmente costose,

� non supportate da forti evidenze scientifiche,

� che non determino significativo beneficio al paziente.

Medicine’s Ethical Responsibility for Health Care Reform —The Top Five ListHoward Brody, M.D., Ph.D.N ENGL J MED 362;4:283-285, 2010Institute for the Medical Humanities, University of Texas Medical Branch, Galveston.

“Choosing Wisely” invita a:� scegliere saggiamente piuttosto che tagliare indiscriminatamente� sostituire alla politica del razionamento quella della riduzione/abolizione degli sprechi� promuovere un nuovo modello di sanità basato sulla sobrietà, sull’appropriatezza e

sull’efficacia

�AARP�Alliance Health Networks�Leapfrog Group� Midwest Business Group on Health� National Business Coalition on Health�National Business Group on Health�National Center for Farmworker Health�National Partnership for Women & Families�Pacific Business Group on Health� SEIU� Wikipedia community

�American Board of Internal Medicine Foundation -ABIM

Le società scientifiche sono state inviate ad identificare 5 raccomandazioni (“TOP FIVE”)che possano impattare significativamente sulla cura del paziente, sulla sicurezza e sullaqualità sfruttando questa opportunità per sottolineare l'importanza della medicina basatasulle prove per arrivare alle decisioni cliniche.

Prendendo spunto dalla sfida “Top-five” nella primaveradel 2012, da parte dell’American Board of Internal

Medicine Foundation in partnership con le Associazionidei Consumatori, è stata lanciata la campagna “ChoosingWisely®”, al fine di promuovere la consapevolezzasull’importanza di una corretta gestione delle risorsemediche.

Nel 2012 nove società scientifiche, inrappresentanza di circa 375,000 medici, neirispettivi campi hanno individuato sulla basedell’evidence-based recommendations “FiveThings Physicians and Patients ShouldQuestion” ossia specifici test o procedurecomunemente utilizzate, ma:

�American Academy of Allergy, Asthma & Im�American Academy of Family Physicians�American College of Cardiology�American College of Physicians�American College of Radiology�American Gastroenterological Association�American Society of Clinical Oncology�American Society of Nephrology�American Society of Nuclear Cardiology

� American Academy of Hospice and Palliative Medicine� American Academy of Neurology� American Academy of Ophthalmology� American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation� American Academy of Pediatrics� American College of Obstetricians and Gynecologists� American College of Rheumatology� American Geriatrics Society� American Society for Clinical Pathology� American Society of Clinical Oncology� American Society of Echocardiography� American Urological Association� Society for Vascular Medicine� Society of Cardiovascular Computed Tomography� Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine� Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital Medicine� Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging� The Society of Thoracic Surgeons

• abusate• mal utilizzate• non necessarie• potenzialmente dannose

ABIM Foundation: Choosing Wisely. Available at: http://choosingwisely.org/

2013

2012

American College of Radiology

Don’t do imaging for uncomplicated headache.

Don’t image for suspected pulmonary embolism (PE) without moderate or high pre-test probability.

Avoid admission or preoperative chest x-rays for ambulatory patients with unremarkable history and physical exam.

Don’t do computed tomography (CT) for the evaluation of suspected appendicitis in children until after ultrasound has been considered as an option.

Don’t recommend follow-up imaging for clinically inconsequential adnexal cysts.

I

2

3

4

5

American College of Radiology

Don’t do imaging for uncomplicated headache. I

1- Non eseguire esami di imaging per le cefalee non complicate.

E’ improbabile che terapia e prognosi delle cefalee non accompagnate da specifici fattori di rischio siano modificate dagli esami neuroradiologici. Inoltre il reperto di alterazioni incidentali (falsi positivi) può trascinare con sé procedure mediche e costi addizionali che non migliorano la salute del paziente.

American College of Radiology

Don’t image for suspected pulmonary embolism (PE) without moderate or high pre-test probability.

2

2- Non eseguire esami di imaging in pazienti con bassa probabilità di embolismo polmonare (PE).

Le trombosi venose profonde (DVT) e l’embolia polmonare sonorelativamente comuni, ma solo raramente non sonoaccompagnate da alti livelli plasmatici del D-dimero e da altrispecifici fattori di rischio.L’imaging, in particolare la angio-TAC polmonare, è un test rapido,accurato e di facile disponibilità, ma il suo valore è limitato per ipazienti a basso rischio embolico.L’imaging è utile nel confermare o escludere l’embolia polmonaresolo nei pazienti che abbiano una buona probabilità di averla.

American College of Radiology

Avoid admission or preoperative chest x-rays for ambulatory patients with unremarkable history and physical exam.

3

3- Non eseguire radiografie del torace pre-operatorie nei pazienti privi di storia significativa e in assenza di sospetto clinico.

In assenza di ragioni specifiche suggerite dall’anamnesi e/o dall’esame obiettivo solo il 2% delle Rx del torace modifica l’atteggiamento del medico.

Eseguire una radiografia del torace è ragionevole in caso di sospetto di malattia cardio-polmonare acuta o in presenza di una storia di malattia cardio-polmonare stabile nei pazienti maggiori di settant’anni che non abbiano eseguito una radiografia al torace negli ultimi sei mesi.

American College of Radiology

Don’t do computed tomography (CT) for the evaluation of suspected appendicitis in children until after ultrasound has been considered as an option.

4

4- Non sottoporre a TC prima che a ecografia i bambini in cui si ponga un sospetto di appendicite.

Dal momento che gli ultrasuoni non espongono il paziente alle radiazioni, l'ecografia è da considerarsi l'esame di imaging iniziale nei bambini seguito dalla TC solo nei casi dubbi. Questo approccio è conveniente, riduce i rischi potenziali da radiazioni ed ha eccellente precisione, con sensibilità riportata e specificità del 94%.

American College of Radiology

Don’t recommend follow-up imaging for clinically inconsequential adnexal cysts.

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5- Non prescrivere esami di imaging nel follow-up di cisti degli annessi prive di consistente significato clinico.

Le cisti semplici nelle donne in età riproduttiva sono quasi sempre parafisiologiche. Piccole cisti semplici in donne in menopausa sono comuni e clinicamente irrilevanti. Dopo un buon esame ecografico non è raccomandato il follow-up per la cisti semplice se <5 cm di diametro in donne in età riproduttiva e se < 1 cm nelle donne in menopausa.

RADIOLOGO

è la figura medica in grado di gestire non tanto la singola metodica di imaging, quanto:

� l’intero iter di diagnostica per immagini,

� la scelta della metodologia,

� il controllo di qualità dell'esame,

� la corretta ed obiettiva descrizione dei segni evidenziati.

• NO diagnosi definitiva derivata dall’indagine (ipotesi): il valore predittivo, positivo o negativo, dei segni rilevati non è quasi mai tanto elevato da permettere diagnosi di certezza.

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia

Grazie per l’attenzione

Appropriatezza e linee guida in TC e ecografia