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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN DIAGNOSTICA MUSCOLO-SCHELETRICA
dott. Roberto Ragazzi
DIRETTORE U.O.C. RADIOLOGIA OSPEDALE DELL'ANGELO ULSS 12 VENEZIANA
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BREVE CRONISTORIA DELL’ESAME RADIOLOGICO
1. Richiesta di esame radiologico 2. Esplicitazione di quesito e sospetto
diagnostico 3. Il Radiologo fa suo il quesito 4. Principio di «giustificazione» decreto legislativo 187
5. Esecuzione appropriata dell’indagine 6. Refertazione
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DALLA RICHIESTA AL REFERTO
➢ Il referto radiologico non è il «risultato» di un esame ma
!!! ➢ E’ l’opinione qualificata di un Specialista
!!! ➢ Indirizzata ad un collega Medico, sia esso
Specialista o non specialista ➢Dovrà quindi avere facile interpretabilità e
dirimere, possibilmente il quesito
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DALLA «RICHIESTA DI ESAME» ALLA «RICHIESTA DI CONSULENZA»
RADIOLOGICASi presuppone che i Radiologi preferiscano
lavorare per esami che condividono, che hanno contribuito a scegliere e dei quali desiderano prendersi la responsabilità clinica.
!!! Ma cosa fanno i radiologi per ottenere ciò?
Stasolla A. 2009 Popper e il Radiologo
POCO
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PRIMA IL PROBLEMA POI L’OSSERVAZIONE
Chissà cosa
voleva sapere di questa
immagine
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IL RADIOLOGO E LA TECNOLOGIA
Impegnati a seguire il progresso tecnologico rischiano l’allontanamento dal paziente:
➢ storia naturale ➢ anamnesi patologica remota ➢ anamnesi patologica prossima ➢ episodio acuto nel quale ci imbattiamo
Berquist TH 2009; AJR 192(3):557-559
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PERICOLO
Non limitiamoci a godere della tecnologia, ma teniamo ben presente il fine della nostra azione, ovvero il malato.
Pagliaro L. 2006: Medicina basata sull’evidenza e centrata sul paziente Marano P. 2010: Ritorno al paziente. Una sfida per la formazione medica del nuovo millennio?
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SCOPO DELL’INDAGINE RADIOLOGICA
Serve a ridurre l’incertezza relativa ad una diagnosi o ad una prognosi, in uno specifico individuo e ad aiutare il curante a decidere quale possa essere il metodo migliore di gestire una condizione patologica
Fauci A.S. 2009 La pratica della medicina
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INTERPRETAZIONE DELLE IMMAGINI
➢ Il radiologo tenta di formulare ipotesi diagnostiche osservando immagini
➢ Il Radiologo «interroga le immagini» ➢ Per interrogare si deve partire da un quesito
Rizzatto G. Il Radiologo 2003
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osservare - ipotizzare
CI VEDETE I RADIOLOGI?
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LI VEDETE DI PIU’ IN QUESTA DESCRIZIONE ?
Il Radiologo: ➢Rincorre la diagnosi ➢Cerca ciò che ipotizza ➢Trova ciò che cerca ➢Manipola ciò che ha trovato ➢A volte trova solo ciò che ha prodotto con la sua manipolazione ➢Arriva alla diagnosi
CIRCOLO ERMENEUTICO = situazione circolare per cui ciò che si deve comprendere risulta già, in qualche maniera, preliminarmente compreso
G. Fornero: Dizionario di filosofia
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GIUNGERE ALLA DIAGNOSI
Il Radiologo ➢Procede per congetture e confutazioni ➢Per arrivare a decisioni rilevanti cioè alla diagnosi ➢In un continuo circolo di guardare e vedere
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GUARDARE E VEDERE« A voi è stato confidato il regno di Dio; a quelli di fuori
invece tutto viene esposto in parabole perché:
guardano, ma non vedono, ascoltano ma non intendono»
[Marco 4,10-12]
1817-1862
la cosa più difficile di tutte? Quella che sembra la più facile: vedere con gli occhi quello che sta sotto i tuoi occhi.
Goethe 1739-1842
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➢ Al Radiologo le ipotesi vengono alla mente guardando o sono già presenti prima di guardare? A. Stasolla
➢ «nulla si può dire di aver guardato se non con un problema in mente» K. Popper
!!! Quindi il radiologo interroga le immagini con
un problema in mente: «perché il paziente sta male?»
Problema che è stato posto dal Medico inviante attraverso il quesito
Stasolla A. 2009 Popper e il Radiologo
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Karl Popper 1902-1994 filosofo della scienza
Alessandro Stasolla radiologo
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RICHIESTA ED ESAME
➢DOMANDA precede L’OSSERVAZIONE
il quesito orienta • l’impostazione tecnica • l’interpretazione • la refertazione
➢ PROBLEMA precede la RISPOSTA
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QUESITI INADEGUATI
• Rx torace di controllo • Rx torace per accertamento • Lesioni? Altro? • Rx torace routine • Operando • Rx Torace: addensamenti? Versamenti?
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QUESITI UTILI• Controllo, operato k colon (2 anni….) • Accertamenti, in operanda (operata) neo
mammella, colon, tiroide……. • Lesione traumatica avambraccio ( polso, mano,
dito…….?) • Torace ipofonesi base dx, febbre, tosse da x giorni
AIUTIAMOCI…!
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Obiettivi Regionali DGR 25
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Contratto di Esercizio
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667 / 1000 VE vs 602 /1000 Regione
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Cosa dice la Letteratura?Nonostante sia universalmente riconosciuto che la medicina debba basarsi su prove scientifiche di efficacia (EBM), da tempo è stato evidenziato che molti esami e molti trattamenti farmacologici e chirurgici largamente diffusi nella pratica medica non apportano benefici per i pazienti, anzi rischiano di essere dannosi: il sovra utilizzo di esami diagnostici e trattamenti si dimostra un fenomeno sempre più diffuso e importante.
Negli USA si valuta che l’ammontare delle prestazioni che sono inefficaci e di conseguenza rappresentano uno spreco corrisponda ad almeno il 30% della spesa sanitaria; una stima analoga appare molto verosimile anche per l’ Italia visti i dati di sovra utilizzo che emergono in molti settori .
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Cosa suggerisce la Letteratura?In letteratura non ci sono molte esperienze pratiche sul miglioramento della appropriatezza prescrittiva …
Gli articoli pubblicati suggeriscono l’importanza dell’audit clinico e del feed back al professionista prescrittore.
Recentemente prima negli Stati Uniti poi anche in Italia sono comparse delle “Low value lists” come Choosing Wisely / Slow Medicine
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Choosing Wisely =
Scelte appropriate
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Choosing Wisely
Choosing Wisely
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Esempi da “Choosing Wisely”
Esempi da “Choosing Wisely”
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Slow Medicine
Slow Medicine
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In medicina al termine “appropriatezza”, in linea generale, si attribuisce il senso di:
Fare la cosa giusta
Nel modo giusto
Per la persona giusta
Al momento giusto
Al costo giusto
APPROPRIATEZZA
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GRADING APPROPRIATEZZAACR
Spalla Anca Collo Gomito Piede Polso TT Osteop
Claud. Aneur. TVP
Colica Surrene Prost.
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COME CI AIUTIAMO?
Lancet 2001;357:1406-9
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Coinvolgere i pazienti
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SPALA DOLOROSA VISTA DA NOI
● Ispezione ● Palpazione ● Motilità passiva ● Motilità attiva ● Segni di conflitto ● Test muscolari
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Diagnostica per immagini
● RADIOGRAFIA COMPUTERIZZATA Artrografia
● ECOGRAFIA ColorDoppler
● RISONANZA MAGNETICA ArtroRM
● TC ArtroTC
Quali e quando?
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Spalla dolorosa traumatica
▪Rx
▪Ecografia (per patologie tendinee e muscolari)
▪TC (per patologia ossea)
▪RM (tendini,muscoli,cartilagini,osso)
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Spalla dolorosa non traumatica
● Borsiti: ecografia
● Lesione della cuffia dei rotatori: ecografia…....RM(?)
● Tendinite calcifica: Rx ed ecografia (No RM)
● Conflitto sotto-acromiale: Rx ed ecografia…..RM(?)
● Artrosi acromion-claveare: Rx ed Ecografia
● Patologia del tendine del CLB: ecografia…....RM(?)
● Instabilità gleno-omerale: Rx ed ArtroRM
● Capsulite adesiva: Rx, ecografia e RM
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INFORMAZIONI •Non particolarmente specifico e sensibile ma rimane il primo esame da eseguire •Mineralizzazione •Allineamento •Variazioni anatomiche post trauma •Calcifcazioni parti molli •Patologia neoplastica
TECNICA •3 Proiezioni di base (Neutra, Rotazione interna, Rotazione esterna) •Viste addizionali mirate (Profilo, ecc.)
L’ESAME RADIOLOGICO
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• NON HA CONTROINDICAZIONI • ESPOSIZIONE MODESTISSIMA • BASSO COSTO • SOVENTE CHIUDE L’ITER DIAGNOSTICO
L’ESAME RADIOLOGICO
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AP per spazio articolare (rotazione neutra, esterna ed interna)
e Outlet view
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Rottura massiva di cuffia ed artropatia scapolo omerale
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Patologia neoplastica
Condrosarcoma Meta da K rene
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● Studio dei tessuti molli ● Operatore dipendente ● Sensitività 92-100 % ● Specificità 85-95 % per rotture complete 70-93 % per rotture parziali ● Risultati comparabili con la RM ● Utile guida nelle procedure interventistiche
US of the Rotator Cuff: Pitfalls, Limitations and Artifacts RadioGraphics 2006; 26:589–604
Diagnostica per immagini Ecografia
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Permette la diagnosi differenziale tra:
•Tendinopatie e rotture tendinee parziali e/o totali •Borsiti •Impingement sottoacromiale •Tendinite calcifica •Patologia dell’ acromion-clavicolare •Capsuliti adesive •Neoplasie dei tessuti molli
Diagnostica per immagini Ecografia
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Lesione a tutto spessore del sovraspinato
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•Gold standard nella diagnostica della patologia di spalla
MA •Esame di SECONDO LIVELLO •Obbligatorio nel preoperatorio •Obbligatorio nelle diagnosi controverse •Fratture occulte/contusioni ossee
ArtroRM •La distensione dell’articolazione gleno-omerale è l’unico modo affidabile per dimostrare lesioni che interessino il complesso labio-ligamentoso e la capsula articolare. •Instabilità di spalla •SLAP lesion
Diagnostica per immaginiRisonanza Magnetica
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Esame clinico !
Esame radiologico e/o ecografico!
Terapia !
Persistenza sintomi !
Visita specialistica !
Terapia conservativa (es. infiltrativa) !
Persistenza sintomi !
Esami di II livello !
Ipotesi chirurgica !
Esami planning operatorio
Flow chart spalla dolorosa
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FINE GRAZIE PER L’ATTENZIONE