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APPROCCIO ALL’EMBOLIAAPPROCCIO ALL EMBOLIA POLMONARE IN GRAVIDANZA CON
INSTABILITÀ EMODINAMICA
dott. Enrico Bernardi
SommarioSommario
Ipotesi Diagnosi Terapia
EpidemiologiaEpidemiologia
• Il TEV (TVP+EP) rappresenta la prima causa di morte materna nei paesi “sviluppati”!
• Incidenza:– pre‐partum 0.5 ‐ 1.72 per 1000 gravidanze ( 7‐10)p p p g– post‐partum 0.3 ‐ 0.7 per 1000 gravidanze ( 15‐35)
• Prevalenza: 2‐20% dei sospettip• Gli eventi avvengono con la medesima frequenza nel corso dei 3 trimestri di gravidanza (TVP/EP 3:1)g ( / )
• 40‐60% dei casi di EP si verificano nel puerperio
Bourjeily G, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375(9713):500‐12Marik PE, et al. Venous thromboembolic disease and pregnancy. NEJM 2008;359:2025‐33
EP emodinamicamente instabileEP emodinamicamente instabile
Si presenta come:– Arresto cardiaco (10% dei casi di EP)– Shock / ipotensione (5‐10% dei casi di EP)– Sincope (~5% dei casi di EP)– Sovraccarico VDx (rilevabile nel 50% strumentale)
DD shock cardiogeno (non traumatico)– Dissecazione aortica– Infarto miocardico– Disfunzione valvolare acuta
l f di h k– Altre forme di shock …
Paziente gravida “instabile”Paziente gravida instabile
Patologia vs. fisiologia
Alterazioni fisiologiche in gravidanzaAlterazioni fisiologiche in gravidanza• Tachipnea (> 20 a/m)
– alcalosi respiratoria pCO2 < 35 mmHg!
• Tachicardia ( 10‐15 b/m)• Ipotensione ( 10‐15 mmHg)
– compressione dell’utero su VCIp– sincope clinostatica
DiagnosiDiagnosi
Nessun algoritmo diagnostico “testato” in gravidanzaArresto ALS + DD (cause “correggibili” ‐ AHA)gg
Peri‐arresto Falsi Positivi VS Falsi Negativi• FN TEV non trattato: mortalità ≈ 30%FN TEV non trattato: mortalità ≈ 30%
– ≈ 8% se appropriatamente diagnosticato e trattato
• FP implicazioni per:• FP implicazioni per:– pianificazione del parto, future opzioni per la contraccezione, profilassi delle successive gravidanzecontraccezione, profilassi delle successive gravidanze
• FP gravida e feto trattati con anticoagulanti
Bourjeily G, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375(9713):500‐12Marik PE, et al. Venous thromboembolic disease and pregnancy. NEJM 2008;359:2025‐33
Arresto!
US Cuore
Attività cardiaca
Assente
Attività cardiaca
Presente
StopCPR
Disfunzione VdxSegno di McConellCPR Segno di McConellSetto paradosso
EPDD
Trombi “in transito”
Diagnostica Differenziale Critical USDiagnostica Differenziale
(FEER) Crit Care Med 2007; 35[Suppl ]:S150 S161(FEER) Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S150–S161
Probabilità clinica pre-test EPCritico!
Improbabile Probabile
D-dimero PositivoSintomi?
TVPNormale
Normale US Vene
EP esclusaTVP
ProssimaleNormale
l
US CuoreDD
EPDisfunzione Vdx
S di M C llNO
Normale
NO EPSegno di McConellSetto paradosso
Trombi “in transito”
NO
AngioTC
NO
Trombi in transitoScinti Q
Positiva
Il riscontro di TVP prossimale nel paziente instabileIl riscontro di TVP prossimale nel paziente instabile pone indicazione alla trerapia!
Algoritmo alternativoAlgoritmo alternativo
Critical USCritical US
DD
Pahade JK, et al. Imaging pregnant patients with suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to know. RadioGraphics 2009; 29:639‐654
• PRO– Yield (VPN >99%)
• PRO– Yield (VPN >99%)
– Velocità (15‐30”)
– dose fetale
– dose mammella– Non C.I. in nefropatia e
– Diagnosi differenziale
• CONTRO
allergia allo Iodio
• CONTRO
– Esposizione mammella
– EP sub‐segmentaria
– Disponibilità (hh, gg)
– Tempo ≥ 10 minutig
– % inadeguatezza
– Nefropatia, allergia Iodio
– Scintigrafia V NO!– Necessità Rx torace (?)Nefropatia, allergia Iodio
– Ipotiroidismo fetale (?)
RadioprotezioneRadioprotezione
Pahade JK, et al. Radiographics 2009;29:639‐654
RadioprotezioneRadioprotezione
Esame Dose efficace(mSv)
Esposizione(fondo naturale)
Dose utero(mSv)
Dose seno(mSv)
Scintigrafia V 2.78 405 giorni 0.3‐1.2
Scintigrafia Q 1.22 178 giorni 0.2‐0.4
• Anche sommando RxT + V/Q + AngioTC + Angiografia
AngioTC 8.0‐17.4 3.7‐7.6 anni 0.1‐0.3 30‐45
Anche sommando RxT + V/Q + AngioTC + Angiografia l’esposizione fetale è di ≈ 1.5mGy, ben inferiore al limite di 50 mSv per l’insorgenza di danni deterministici e simile alla esposizione per radiazione di fondo, pari 1.1‐2.5 mGy
• Per entrambe le metodiche si ha quindi solo possibilità di d [ ll ]danni stocastici [specie mammella x Angio‐TC]
Strategie Terapeutiche (1)Strategie Terapeutiche (1)Madre Arresto CR Peri arrestoMadre Arresto CR Peri‐arresto
A IOT / EGD O2 alti flussi *
B VM (tidal ~6 ml/kg) Evitare CPAP / NIV( / g) /
C Adrenalina †Fluid challenge (≤500 cc)
Dopamina / Adrenalina †Fluid challenge (≤500 cc)
T b li i f l i TPA 50 b l TPA 100 / 2 hTrombolisi farmacologica rTPA: 50 mg bolo rTPA: 100 mg / 2 h
Trombectomia chirurgica NA ‡ Se disponibile
Frammentazione meccanica NA ‡ Se disponibileFrammentazione meccanica NA ‡ Se disponibile
* Solitamente presente shunt polmonare + cardiaco (apertura FO nel 30%)† Circolo uterino molto sensibile ai farmaci simpatico‐mimetici (vasocostrizione)‡ Salvo utilizzo concomitante di massaggiatori esterni es Lucas 2 ™ AutoPulse ™‡ Salvo utilizzo concomitante di massaggiatori esterni es. Lucas 2 ™ , AutoPulse ™
Feto Arresto CR Peri‐arresto
Gestione madre ACLS ACLS + BCFGestione madre ACLS ACLS + BCF
Parto cesareo (> 27 sett.) NA
Trombolisi VS eparinaTrombolisi VS eparina
Postulato: se instabile trombolisi
Torbicki A et al (ESC) Eur Heart J 2008;29:2276 315 British Thoracic SocietyTorbicki A, et al. (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276‐315 ‐ British Thoracic Society. Thorax 2003;58(6):470‐83 ‐ Bates S, et al. Chest 2008;133(6):844S‐886S.
In conclusioneIn conclusione
• Diagnosi difficile!– Sospetto frequente / esclusione complessa– Critical US / Rx torace– Scintigrafia Q AngioTC
i• Terapia– Trombolisi farmacologica, se controindicata f t i t t / t b t i hi iframmentazione con catetere / trombectomia chirurgica
– Sostenere circolazione uterina
• Prevenzione!• Prevenzione!
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• Ridge CA, et al. Pulmonary embolism in pregnancy: comparisonf l h d l hof pulmonary CT angiography and lung scintigraphy. AJR
2009;193(5):1223‐7• Pahade JK et al Quality initiatives: imaging pregnant patients• Pahade JK, et al. Quality initiatives: imaging pregnant patients
with suspected pulmonary embolism: what the radiologistneeds to know. Radiographics 2009;29(3):639‐54.g p ; ( )
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