J Radiol 2008;89:339-42© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2008

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fait clinique

ostéoarticulaire

Apport de l’IRM dans les mycétomes du pied : à propos de deux cas avec revue de la littérature

K Mrad Dali Grissa (1), A Zrig (1), R Alouini (2), H Mhabrech (1), N Arifa (1), M Mhiri (1) et K Tlili-Graiess (1)

es mycétomes sont des pseudotu-meurs inflammatoires dont l’agentpathogène est de nature fongique ou

actinomycosique et d’origine exogène.Cette affection sévit selon un mode endé-mique dans les régions tropicales sèches(1). Les agents pathogènes, vivant en sa-prophytes sur le sol, sont introduits à lasuite de microtraumatismes (1). L’évolu-tion est lente en l’absence de traitement, etse fait vers des complications dont la plusredoutable est l’atteinte osseuse. L’image-rie est nécessaire pour évaluer l’extension,en particulier osseuse, ce qui conditionnelargement la conduite thérapeutique.L’objectif de ce travail est de préciser l’ap-port de l’imagerie en coupe et en particu-lier l’IRM dans le diagnostic positif et lebilan d’extension du mycétome.

Observation n

°

1

Le patient M. H. âgé de 52 ans, d’originerurale, consultait en orthopédie pour unetuméfaction de la face plantaire du pieddroit qui évoluait depuis une dizained’années, augmentait progressivement detaille et devenant douloureuse. À l’exa-men, la masse était mal limitée, de con-sistance ferme ayant de multiples fistulescutanées non productives. Il s’y associaitun œdème dur du pied et du tiers infé-rieur de la jambe. L’état général était bonet le reste de l’examen clinique était sansparticularité. Le bilan biologique étaitnormal.Les radiographies standard du pied mon-traient un épaississement des parties mol-

les de la plante du pied avec densificationdu spongieux du calcaneum sans lyse cor-ticale

(fig. 1)

.L’échographie mettait en évidence unemasse infiltrante mal limitée des partiesmolles de la plante du pied contenant demultiples logettes hyperéchogènes sépa-rées par des septas hypo-échogènes, s’insi-nuant entre les structures osseuses, tendi-neuses et vasculaires sans les envahir. Lepérioste en contact avec la masse parais-sait normal.L’IRM retrouvait le processus tissulairehétérogène, en hypo signal T1 par rap-port aux structures musculaires et iso si-gnal T2 contenant de multiples petites lo-gettes infracentimétriques en hypersignalT2 bien délimitées par un liseré en hyposignal et centrées par un hypo signalpunctiforme, cet aspect « en grain » étaitsurtout remarquable sur la séquence enécho de gradient (EG) T2. Ce processus,très infiltrant, se rehaussait fortementaprès injection de Gadolinium. Il intéres-sait le tissu cellulo-graisseux, l’aponévroseplantaire et les muscles et engainait sansles envahir les structures vasculaires ettendineuses. Il s’insinuait entre les os dutarse avec hypersignal T2 de la médullai-re osseuse des 4, 5

e

métatarsiens et ducalcaneum. Ce dernier était également lesiège au niveau de sa face antérieure,d’érosions corticales et d’une lacune souscorticale. Ces anomalies osseuses n’étaientpas visibles sur les radiographies standard

(fig. 2)

.Cet aspect a fait évoquer un processuspseudo-tumoral type mycétome du pied.L’examen histologique du matériel debiopsie et le prélèvement mycologiqueconcluaient à un actinomycétome.L’évolution a été favorable sous antibio-thérapie (trimétoprime, amoxiciline) avecrégression progressive de la masse auxcontrôles successifs.

Observation n

°

2

La patiente SH. âgée de 60 ans, d’originerurale, consultait pour une tuméfactionde la cheville droite évoluant depuis6 mois. L’examen clinique trouvait unetuméfaction rétro malléolaire, indolore,ferme et fixe par rapport au plan profondet cutané, avec des excoriations cutanéesassez profondes.Les radiographies standard montraientune densification de la graisse en avant dutendon calcanéen sans anomalies osseuses

(fig. 3)

.L’échographie objectivait une masse hé-térogène rétro malléolaire mal limitéecloisonnée par de fins septas hypo-écho-gènes et contenant de fins échos hyperé-chogènes. À la TDM la masse était hypo-dense, mal limitée, se rehaussant de façonhétérogène après injection de produit decontraste iodé et elle entourait l’insertioncalcanéenne du tendon calcanéen quiétait respecté

(fig. 4)

. Cet aspect avait faitévoquer un processus tumoral d’originemésenchymateuse.L’IRM retrouvait la masse, assez bien li-mitée, en hypo signal T1, en hypersignalT2 contenant de fins septas en hypo si-gnal franc sur les toutes les séquencesdélimitant des nodules infracentimétri-ques en hypersignal T2 et contenant uneponctuation centrale ayant le mêmecomportement que les septas ; cet aspect« en grains » était bien visible sur la sé-quence T2. La lésion se rehaussait defaçon intense après injection de Gadoli-nium respectant les septas et les ponctua-tions centrales qui restaient hypo inten-ses

(fig. 5)

.La biopsie confirmait le diagnostic d’acti-nomycétome. Après exérèse chirurgicale dela lésion complétée par un traitement médi-cal, l’évolution était favorable avec une res-titution

ad integrum

au dernier contrôle.

Key words:

Mycetoma. Foot. MRI.

Mots-clés :

Mycétome. Pied. IRM.

L

(1) Service de Radiologie, hôpital Sahloul, 4002 Ham-mam Sousse, Tunisie. (2) Service de Radiologie, hôpital Kairoan.Correspondance : K Mrad Dali GrissaE-mail : kaoutharmd@yahoo.fr

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Fig. 1 : RX du pied profil : épaississement des parties molles de la plante du pied associé à un aspect hétérogène et discrètement densifié du calcaneum sans lyse osseuse patente.

Fig. 2 : IRM du pied en coupes sagittales T1 (a), T2 (b) T2 après saturation de la graisse (c) et EGT2 (d), en coupes axiales T1 avec saturation de la graisse sans (e) et injection de Gadolinium (f).Masse de signal hétérogène, en hypo signal T1 et iso signal T2 contenant de multiples nodules infracentimétriques à centre hyperintense en T2. Cette masse se rehausse for-tement après injection, elle infiltre le tissu cellulo-graisseux, l’aponévrose plantaire et les muscles de la plante du pied et engaine les structures vasculaires et tendineuses. Il s’y associe un hypersignal T2 de l’os spongieux du calcaneum et du 4, 5e métatarsien, et des érosions corticales avec une géode de la face antérieure du calcanéen (flèche).

a bc de f

Discussion

Les mycétomes sont dus à des agents fon-giques (eumycétomes) ou à des bactériesfilamenteuses de la classe des actinomycè-tes (actinomycétomes). Ces agents patho-gènes sont des saprophytes retrouvés surle sol et les épines sous des climats chaudset humides ou semi-désertiques et sontinoculés à l’homme lors de traumatismes(2). Cette maladie frappe essentiellementles adultes d’origine rurale (3), c’est le casde nos deux patients. La notion de trau-matisme inoculant est rarement retrou-vée, bien que rapportée dans 28 à 43 %,car souvent oubliée (3).La localisation du mycétome au niveaudu pied est classique réalisant le pied de« Madura ». La présentation clinique laplus fréquente est celle d’une tuméfactionchronique et fistulisée du pied.Le diagnostic de mycétome est souventaisé en zone d’endémie devant une tumé-faction indolente poly fistulisée laissantéchapper des grains de taille et de couleurvariables. Plus rarement des phénomènesdouloureux, évocateurs de surinfectionou d’une atteinte osseuse vont apparaître(4).Les mycétomes se comportent comme destumeurs à malignité locale, infiltrantes etrécidivantes. Dans les mycétomes dupied, les tendons et les nerfs sont généra-lement résistants à l’infection alors quel’os est rapidement envahi et détruit (5).En effet, l’atteinte osseuse est la plus fré-quente des complications, son existenceaggrave le pronostic et constitue le facteurprédominant dans le choix thérapeuti-que, rendant parfois l’amputation inévi-table. La fréquence de l’atteinte osseuseest variable selon les séries de 30 % à 50 %et elle dépend de la durée d’évolution, dusiège de la lésion et de l’agent en cause (1).L’imagerie est indispensable à l’appro-che diagnostique, à l’établissement d’unbilan lésionnel pré thérapeutique aussibien de l’atteinte osseuse que celle desparties molles et pour le suivi évolutif dela maladie.Sur les radiographies standard, les pre-mières à réaliser, les images observées ré-sultent de l’association d’érosion corticales,de lacunes, de condensations osseuses et deréaction périostée (6). Contrairement àl’ostéomyélite l’atteinte osseuse se fait dedehors en dedans. Dans les mycétomesfongiques (à gros grains) les érosions cor-ticales réalisent des encoches corticales ré-gulièrement arrondies à limites nettes et à

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bords denses, d’abord en coup d’onglepuis se creusant progressivement. Aprèsl’atteinte corticale, les grains envahissentle spongieux donnant des lacunes intra-osseuses arrondies ou ovalaires cernéespar un liseré d’ostéosclérose. À un stadeavancé, la confluence des images lacunai-res donne l’aspect de dentelle osseuse. Laréaction périostée est le plus souvent plei-ne et homogène mais elle peut prendredes formes différentes : spiculée, « en feud’herbe », pleine mais non homogène ouencore en strates parallèles réalisant l’ima-ge en « bulbe d’oignon » (4).L’échographie est un examen intéressant,particulièrement en zone d’endémie. Elle

aide au diagnostic positif en montrant demultiples logettes aux parois épaisses etsans renforcement postérieur centrées demultiples échos hyperréflectifs corres-pondant aux grains de mycétomes et as-sez évocateurs du diagnostic. L’aspectéchographique des mycétomes est plusprécis en cas de lésion non fistulisée car laprésence de fibrose le long des trajets fis-tuleux peut altérer la qualité de l’image cequi est le cas dans notre première observa-tion (7).À la TDM, les mycétomes apparaissentsous forme de masse de densité tissulaireproche de celle du muscle contenant par-fois de petites zones nodulaires plus den-ses et se rehaussant de façon hétérogèneaprès injection IV de produit de contrasteiodé. Les muscles atteints sont épaissis oupartiellement envahis et la graisse sous-cutanée est densifiée. La TDM est plussensible que les radiographies standarddans la détection et le bilan de l’atteinteostéo-périostée. La sémiologie TDM estidentique à celle décrite sur les radiogra-phies standard (5).L’IRM paraît l’examen le plus contributifau diagnostic étiologique et au bilan d’ex-tension du mycétome (8) et ce d’autantqu’il n’existe pas de parallélisme entre laclinique et les lésions sous-jacentes. Lesmycétomes apparaissent en iso ou en hy-posignal sur les séquences pondérées T1et en discret hypersignal par rapport auxmuscles en pondération T2. L’aspect ca-ractéristique est celui d’une masse infil-trante faite de petites logettes délimitéespar des cloisons fines et contenant des élé-ments punctiformes centro lésionnels en

hypo signal sur toutes les séquences, par-ticulièrement remarquables sur les sé-quences T2, réalisant un aspect quasi-ment pathognomonique. L’injection degadolinium montre un rehaussement in-tense des tissus péri lésionnels alors queles grains restent en hypo signal (5).Si l’IRM est insuffisante dans la détectiondes atteintes osseuses corticales débutan-tes, elle est par contre très sensible dans lediagnostic de l’atteinte de l’os spongieuxgrâce aux séquences pondérées T1 enmontrant le remplacement de l’hyper si-gnal du tissu spongieux par l’hypo signaldu processus lésionnel (2, 5) et surtout auxséquences pondérées T2 avec annulationdu signal de la graisse où l’hyper signal estnet (4). L’IRM est supérieure à la TDMdans l’approche étiologique, l’évaluationde l’atteinte des parties molles et dans lebilan pré chirurgical, notamment dans leslocalisations extrapodales (4, 5). Elle per-met facilement de distinguer entre mycé-tome et autres lésions telles les tumeursdes parties molles, l’ostéomyélite chroni-que, ou la tuberculose ostéo-articulaire.Dans tous les cas et en particulier dansles localisations extrapodales, en l’occur-rence viscérale, la certitude sera apportéepar l’examen mycologique et/ou anato-mopathologique d’une pièce de biopsieou d’exérèse chirurgicale. En effet la dis-tinction entre eumycétome et actinomy-cétome est fondamentale pour le choixthérapeutique, qui dépend également dela localisation, et du degré d’extensionlésionnelle, en particulier osseuse (5). Sile Cotrimoxazole est le traitement dechoix des actinomycétomes donnant de

Fig. 3 : RX du pied de profil : Densifica-tion de la graisse pré tendineuse (tendon calcanéen) sans lésions osseuses (∗).

Fig. 4 : TDM reconstruction coronale (a) et coupes axiales après injection de PDC en fenêtre parties molles (b) et osseuse (c). Masse hypo-dense se rehaussant modérément après injection (∗). Elle entoure l’insertion calcanéenne du tendon calcanéen sans l’envahir. Il s’y associe une densification de la graisse sous cutanée.

a b c

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bons résultats avec des taux de guérisonde 70 à 80 % pour une durée de traite-ment de 6 mois à 4 ans, le traitement mé-dical des mycétomes fongiques est déce-vant, il doit être associé à une exérèsechirurgicale (3).

Conclusion

Le mycétome est de diagnostic relative-ment facile dans les zones d’endémie. Ilest ailleurs mal connu avec parfois un re-tard diagnostic manifeste. Le choix théra-

Fig. 5 : IRM : en coupes axiales T1 (a), T1 après saturation de la graisse et injection intra vei-neuse de Gadolinium (b) et T2 (c). Sagittale (d) et coronale (e) T2. Masse mal limitée en hypo signal T1, hétérogène en T2 contenant des nodules infracentimétriques en hypersignal délimités par des septas et contenant une ponctuation centrale en hypo signal. Rehaussement intense après injection de Gadolinium respectant ces nodu-les. La masse arrive au contact de la tubérosité calcanéenne et respecte le tendon cal-canéen.

a bc d

peutique, dépend de l’agent causal, de lalocalisation, et du degré d’extension lé-sionnelle pour laquelle l’imagerie joue unrôle fondamental. Parmi les moyensd’imagerie l’IRM représente la meilleuretechnique dans l’évaluation de l’envahis-sement de l’os spongieux et surtout desparties molles. Elle permet égalementdans de nombreux cas de poser le dia-gnostic et d’orienter vers la nature del’agent pathogène.

Références

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7. Fahal AH, Sheik HE, Homeida MM,Arabi YE, Mahgoub ES. Ultrasonogra-phic imaging of mycetoma. Br J Surg1997;84:1120-2.

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