appendix

Lampiran 1 DATA SAMPEL PENELITIAN No. 1 MR 38.60.61 Nama R Sex P Usia 32 Lama Sakit Ka 8th Ki 16th 7 bln Ka 25 thn Ki 25 thn 8 thn 5 thn Ka 6 thn Ki 1 thn 3 thn 17 thn 10 bln 10 thn 4 thn 4 thn Ka 8 thn Ki 10 thn 8 thn 18 thn 3 thn 18 thn 7 thn 9 bln Ka/Ki Dupleks Jenis OMSK Maligna Jenis Perforasi Ka total Ki total Sentral Ka total Ki total Total Sentral Ka total Ki sentral Sentral Total Sentral Total Sentral Sentral Ka sentral Ki sentral Total Total Sentral Total Total Sentral Jenis Ketulian Ka konduktif Ki konduktif Konduktif Ka campur Ki campur Konduktif Konduktif Ka konduktif Ki konduktif Konduktif Campur Konduktif Konduktif Konduktif Konduktif Ka konduktif Ki konduktif Konduktif Campur Konduktif Konduktif Konduktif Konduktif Derajat Ketulian Ka sedang (52,5) Ki sedang berat (58,75) Ringan (36,25) Ka berat (80) Ki berat (80,75) Sedang berat (62,5) Sedang (43,75) Ka ringan (38,75) Ki ringan (35) Sedang (50) Berat (75) Ringan (40) Sedang berat (56,25) Sedang (53,75) Sedang (48,75) Ka sedang (50) Ki sedang berat (70) Berat (82,5) Berat (85) Sedang (50) Sangat berat (95) Sedang (50) Sedang (45)

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

40.08.60 41.67.24 41.87.04 41.82.83 43.58.72 38.46.49 42.21.42 41.95.07 38.42.35 38.86.39 39.44.55 39.92.43 40.00.12 39.98.46 41.70.09 41.86.10 32.01.97 41.76.57

R SS SA DM RHG MR AM AL E T A R TP GB LM SS MS R

L P P L L P L L L P L P L L P L p P

19 39 20 23 17 21 32 38 20 38 22 15 19 36 15 40 23 21

Kanan Dupleks Kiri Kiri Dupleks Kiri Kanan Kiri Kiri Kiri Kiri Dupleks Kanan Kanan Kanan Kanan Kiri Kiri

Benigna Maligna Maligna Benigna Ka maligna Ki benigna Benigna Maligna Benigna Maligna Benigna Benigna Benigna Maligna Maligna Benigna Maligna Maligna Benigna

Universitas Sumatera Utara

20 21 22

41.31.63 39.94.87 43.59.05

S EG AS

L P P

25 23 15

Ka 5 thn Ki 5 thn Ka 18 thn Ki 16 thn Ka 1 thn Ki 10 thn 6 thn Ka 3thn Ki 18 thn Ka 8 thn Ki 8 thn Ka 1 thn Ki 5 thn Ka 3 thn Ki 3thn 5 thn 3 thn Ka 18 thn Ki 18 thn 17 thn Ka 17 thn Ki 15 thn Ka 18 thn Ki 20 thn

Dupleks Dupleks Dupleks

Benigna Maligna Ka benigna Ki maligna Benigna Ka benigna Ki maligna Maligna Benigna

Ka sentral Ki sentral Ka total Ki total Ka sentral Ki total Sub total Ka sentral Ki total Ka total Ki total Ka sentral Ki sentral Ka sentral Ki sentral Sentral Sentral Ka total Ki total Total Ka total Ki total Ka total Ki total

Ka konduktif Ki konduktif Ka konduktif Ki konduktif Ka konduktif Ki campur Konduktif Ka konduktif Ki campur Ka campur Ki campur Ka konduktif Ki konduktif Ka konduktif Ki konduktif Konduktif Konduktif Ka campur Ki campur Campur Ka campur Ki campur Ka campur Ki campur

23 24

41.74.27 41.97.76

IS RL

L p

24 38

Kanan Dupleks

25 26

41.66.17 38.63.90

KS J

L L

36 31

Dupleks Dupleks

27

40.52.89

DS

L

19

Dupleks

Benigna

28 29 30 31 32

40.41.80 41.02.87 41.30.27 41.06.65 41.05.94

NES R SS SW R

P P L P L

33 33 22 25 22

Kanan Kiri Dupleks Kiri Dupleks

Benigna Benigna Maligna Maligna Maligna

33

22.20.26

LP

P

33

Dupleks

Maligna

Ka sedang (43,75) Ki sedang (52,5) Ka berat (82,5) Ki berat (75) Ka Sedang berat (56,25) Ki Berat (77,5) Ringan (36,25) Ka sedang (46,25) Ki sangat berat (98,75) Ka sangat berat (100) Ki sangat berat (97,5) Ka sedang (43,75) Ki sedang berat (66,25) Ka sedang berat (58,75) Ki sedang berat (60) Sedang (52,5) Sedang (52,5) Ka sangat berat (110) Ki sangat berat (92,5) Berat (81,25) Ka berat (81,25) Ki sedang berat (61,25) Ka sedang berat (60) Ki sedang (45)


34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

41.49.25 42.69.30 42.46.54 42.42.57 42.43.70 42.69.14 42.42.84 42.69.85 42.47.69 43.59.72 43.62.08 43.88.25 43.92.88

A M NS E AS RS LS ET LS S RP TS A

P P P P L P L P P P P L P

23 22 18 31 22 34 27 21 24 12 30 22 30

5 thn 17 thn 16 thn 6 thn 6 thn 20 thn 20 thn 3 thn 20 thn Ka 10 thn Ki 10 thn 20 thn 4 thn Ka 7 bln Ki 7 bln Ka 10 thn Ki 5 thn

Kanan Kanan Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kiri Kanan Dupleks Kanan Kanan Dupleks

Benigna Maligna Maligna Maligna Benigna Maligna Maligna Benigna Maligna Ka maligna Ki maligna Maligna Maligna Ka benigna Ki benigna Ka maligna Ki maligna

Sentral Total Total Total Sentral Total Total Sentral Total Ka total Ki total Total Atik Ka sentral Ki sentral Ka Total Ki Total

Konduktif Campur Saraf Campur Konduktif Campur Campur Konduktif Konduktif Ka campur Ki campur Konduktif Konduktif Ka Konduktif Ki Konduktif Ka campur Ki campur

47

44.22.55

K

P

36

Dupleks

Sedang (41,25) Sangat berat (96,25) Sangat berat (110) Sedang berat (58,75) Sedang berat (68,75) Sangat berat (97,5) Sangat berat (107,5) Ringan (36,25) Sangat berat (98,75) Ka Berat (76,25) Ki Berat (80) Ringan (36,25) Sedang (45) Ka Sedang berat (62,5) Ki Sedang (55) Ka Berat (81,25) Ki Berat (83,75)

No : nomor urut. MR : no rekam medik. Nama : inisial nama subjek penelitian. Sex : jenis kelamin. Usia : umur dalam tahun. Lama sakit : waktu mulainya keluhan hingga penderita datang berobat. Ka/ki : Telinga yang terkena kanan atau kiri. Derajat ketulian : derajat ketulian berdasarkan ISO (dB)


Lampiran 2 STATUS PENELITIAN Tanggal No. Penelitian No. Rekam Medis : . : . : .

I. IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Bangsa Suku Agama Alamat : Kec : ............................................................................... : ................ tahun 2. Perempuan 5. PT 3. Wiraswasta 4. Buruh : 1. Tak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA : 1. PNS 5. Tani : 1. WNI 2. Swasta 6. Tak bekerja 2. WNA 3. Hindu 4. Buddha

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

: 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa 4. Aceh 5. Minang 6.lain2 : 1. Islam 2. Kristen Jl. ................ ......................... Kab............................... Telp ...................... .................................................RT.......RW.......Kel

II. ANAMNESISa. Keluar cairan dari telinga Lama keluhan - 20 tahun (..) b. Pendengaran berkurang: Kanan


Kiri c. Telinga berdengung d. Telinga terasa sakit e. Hoyong f. Sakit kepala g. Mulut mencong h. Kejang Kanan Kiri Kanan Kiri ya/tidak ya/tidak Kanan Kiri ya/tidak

ya/tidak ya/tidak ya/tidak ya/tidak ya/tidak

ya/tidak ya/tidak

III. Pemeriksaan Klinis a. Telinga daun telinga liang telinga membran timpani Kanan normal/abnormal sekret (..) Kiri normal/abnormal sekret (..)

utuh/perforasi sentralutuh/perforasi sentral perforasi marginal perforasi marginal perforasi subtotal perforasi total perforasi subtotal perforasi total fistel (..)

retroaurikular b. Hidung rinoskopi anterior rinoskopi posterior c. Orofaring tonsil faring d. Laringoskopi IV. Pemeriksaan Penunjang Foto Polos Mastoid:Audiogram: Jenis ketulian

fistel (..)

: :

Derajat ketulian V. Diagnosis :


Lampiran 3 PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN HUBUNGAN GANGGUAN PENDENGARAN DENGAN KELAINANKELAINAN PADA PENDERITA OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN Bapak/ibu Yth, Saya dr. Sri Mella Tala saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : HUBUNGAN GANGGUAN PENDENGARAN DENGAN KELAINAN-

KELAINAN PADA PENDERITA OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN Penelitian ini mengenai penentuan jenis dan derajat ketulian orang yang menderita penyakit teleran / tungkian ( Otitis Media Supuratif Kronik ) yang diperoleh dengan cara pemeriksaan audiometri nada murni. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara gangguan pendengaran dengan kelainan-kelainan pada penyakit teleran / tungkian. Bapak/Ibu Yth. Perlu bapak/ibu ketahui, bahwa pada orang yang menderita penyakit teleran / tungkian akan terjadi perubahan ataupun kelainan-kelainan pada telinga bagian tengah maupun telinga dalam ataupun kedua-duanya dimana semuanya itu akan mengakibatkan terjadinya gangguan pada pendengaran. Bapak /Ibu Yth. Pada penelitian ini akan dilakukan pencatatan identitas bapak/ibu pada lembar penelitian. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan Telinga Hidung Tenggorok ( pemeriksaan THT rutin ) dan pemeriksaan audiometri nada murni untuk menentukan jenis dan derajat ketulian bapak/ibu. Hanya bapak/ibu yang memenuhi syarat saja yang akan diikut sertakan pada penelitian ini. Semua data yang diperoleh akan dicatat pada pada status penelitian.


Bapak/Ibu Yth, Pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni yang telah umum / biasa dilakukan, sehingga tidak menimbulkan hal-hal yang dapat membahayakan bapak/ibu. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya dr. Sri Mella Tala ( HP. 061-77587738 / 085664062121 ) Departemen THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan jam 08.00 s/d 14.30 wib ( hari Senin s/d Kamis ) dan jam 08.00 s/d 12.00 wib ( hari Jumat dan Sabtu ) setiap hari kerja atau setiap waktu dapat menghubungi nomor telepon / HP peneliti untuk mendapatkan pertolongan. Peneliti akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan / pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah / efek samping tersebut sesuai dengan masalah / efek samping yang terjadi. Bapak/Ibu Yth, Partisipasi bapak/ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada bapak/ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila bapak/ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila bapak/ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya (dr. Sri Mella Tala) Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Medan,2010 Peneliti ( dr. Sri Mella Tala )


Lampiran 4 NASKAH PENJELASAN

Apakah tujuan penelitian ini ? Saya mengikutsertakan anda dalam penelitian ini yang bertujuan untuk melihat hubungan gangguan pendengaran dengan kelainan-kelainan pada penderita Otitis Media Supuratif Kronis.

Apa saja yang akan dilakukan pada penelitian ini ? Identitas bapak/ibu akan dicatat pada lembar penelitian. Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan THT dan pemeriksaan audiometri nada murni. Dari hasil audiometri nada murni akan ditentukan jenis dan derajat ketulian bapak/ibu.

Bagaimana jika tidak ingin berpartisipasi ? Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter anda bila anda tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.

Bagaimana kerahasiaan hasil penelitian ? Pada penelitian ini, identitas bapak/ibu akan dirahasiakan, hanya dokter peneliti dan anggota peneliti serta anggota komisi etik yang bisa melihat data anda. Kerahasiaan data anda akan sepenuhnya dijamin.


PERNYATAAN PERSETUJUAN Setelah mendapat penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila saya ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut, saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti.

Medan,.2010 Dokter peneliti Peserta penelitian

(dr. Sri Mella Tala) Dep. THT-KL FK-USU/RSHAM Telp: 061-77587738 / 085664062121

(Nama: )


Lampiran 5 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Jenis kelamin Alamat : : : :

Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Medan,2010

Peserta penelitian

( ..)


appendix

Documents