apnea neonatal123

7/24/2019 Apnea Neonatal123

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GUA DE PRCTICA CLNICAGPC

Diagnstico y Tratamiento de

APNEA DEL PREMATURO

Gua de Referencia RpidaCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-724-14


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Diagnstrico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

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ndice

ndice .......................................................................................................................................... 2

1. Clasificacin ........................................................................................................................ 32. Definicin y Contexto ........................................................................................................ 43. Historia Natural de la Apnea del Prematuro ................................................................... 54. Diagramas de Flujo .......................................................................................................... 15


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1. Clasificacin

CIE 10:P28.3 APNEA PRIMARIA DEL SUEO

DEL RECIN NACIDO

P28.4 OTRAS APNEAS DEL RECIN NACIDO

GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE APNEA DEL

PREMATURO


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2. Definicin y Contexto

La presencia de apnea del Prematuro es una patologa que comnmente mantiene a estos niosen la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por periodos prolongados (Eichenwald EC. 2011).

La incidencia y gravedad de la Apnea en el Recin Nacido Prematuro aumentan en la medida enque disminuye la edad gestacional. La inestabilidad e inmadurez de los centros respiratoriospropias del prematuro han sido consideradas como la causa del cese del esfuerzo respiratorio(Henderson-Smart DJ, 2010).

Adems de la apnea del prematuro existen eventos de apnea que no se relacionan con el cese dela respiracin; es decir ocurren en presencia de esfuerzo respiratorio y generalmente ocurre porobstruccin de la va area la cual reduce o impide el flujo de aire. La importancia de esto radica enque la mayora de los eventos de apnea son de origen mixto (Mathew OP. 2011).

La apnea se presenta en el 25% de los recin nacidos pretrmino con peso menor de 2500 gramosy entre el 84 - 100% en los que pesan menos de 1000 gramos. (American Academy of Pediatrics.2003). Se ha reportado que la mortalidad por apnea en el prematuro puede ser tan alta como del60% y que se pueden encontrar secuelas neurolgicas en el 20% de los sobrevivientes al ao deedad. (De la O VG. 2007).

Por lo general la Apnea central deja de presentarse cuando el recin nacido cumple 37 semanas deedad gestacional corregida, en los recin nacidos menores de 28 semanas de gestacin almomento del nacimiento pueden persistir hasta las 43 semanas de edad gestacional corregida.(American Academy of Pediatrics. 2003)

La unificacin en las prcticas de prevencin, diagnstico y tratamiento de la Apnea en el Recin

Nacido Pretrmino favorecer una reduccin significativa en el tiempo de estancia hospitalaria ymejorara su pronstico funcional.


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3. Historia Natural de la Apnea del

Prematuro

DIAGNSTICO

Factores de Riesgo:

La presencia y gravedad de la apnea en el recin nacido prematuro se relacionan de formainversamente proporcional con la edad gestacional y la madurez del centro respiratorio

La apnea del recin nacido prematuro se presenta con ms frecuencia en el recin nacido menor de34 semanas, principalmente por inmadurez del centro respiratorio

La apnea en el recin nacido prematuro es reflejo de la inmadurez del sistema de controlrespiratorio; el cual anatmicamente presenta disminucin de las conexiones sinpticas,

disminucin de la arborizacin dendrtica y pobre mielinizacin.

La funcin respiratoria del recin nacido prematuro se caracteriza por presentar:

Menor respuesta ventilatoria (incremento de volumen tidal y frecuencia respiratoria) al

incremento de CO2, mediada por quimiorreceptores.

Respuesta ventilatoria bifsica a la hipoxia (incremento de ventilacin por aproximadamente 1

minuto, seguida de disminucin de ventilacin).

Alteracin en la respuesta aferente de vas areas.

Reflejos inhibitorios exagerados

Falta de tono muscular de va area superior

Nota: A menor edad gestacional mayor frecuencia e intensidad de las caractersticas antesdescritas

La inmadurez del centro respiratorio propia del prematuro asociada a una o ms de las siguientescondiciones aumenta la probabilidad de desarrollar Apnea.

Lesiones del sistema nervioso central

Infecciones y sepsis

Fluctuaciones en la temperatura del medio ambiente

Anormalidades cardiacas y pulmonares

Alteraciones metablicas

Anemia

Anormalidades estructurales de la va area

Enterocolitis necrosante

Uso de medicamentos como: opioides y anestesia general (apnea postoperatoria) Reflujo gastroesofgico Obstruccin de la va area Errores inatos del metabolosmo


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Se deber establecer siempre con la mayor precisin la edad gestacional del recin nacido

Durante la primera semana de vida se debern realizar acciones con la intencin de detectar lapresencia de apnea, especialmente durante los primeros tres das de vida.

Se debern buscar en forma intencionada durante toda la estancia hospitalaria del recin nacidoprematuro, y ms exhaustivamente durante la primera semana de vida, las condiciones antes

mencionadas

CUADRO CLNICO

El diagnstico de apnea primaria en el recin nacido prematuro es clnico, se confirma al excluir quealguna patologa sea la causa

La apnea en el recin nacido prematuro se caracteriza por:

No asociarse a una patologa que la explique, excepto su condicin de prematuro Aparece generalmente entre el 2-3 da de vida Es muy raro que se presente por primera vez despus de la segunda semana de vida

En el recin nacido prematuro los eventos de apnea ocurren durante el sueo activo, se suponeque durante el cese del impulso respiratorio central se pierde el tono muscular de la va areasuperior.

Entre los eventos de apnea el recin nacido prematuro se puede encontrar en adecuadascondiciones generales.

La deteccin de la apnea se realizara durante la inspeccin del recin nacido o por medio delmonitor de signos vitales al observar:

Ausencia de respiracin por mas de 20 segundos

o

Ausencia de respiracin menor de 20 segundos acompaada de bradicardia o cianosis.

El recin nacido con factores de riesgo para presentar apnea deber mantenerse con vigilanciacontinua, especialmente durante el sueo activo, preferentemente con monitor de signos vitalespara detectar los eventos de apnea.


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AUXILIARES DIAGNSTICOS

La deteccin oportuna de los eventos de apnea en el recin nacido prematuro, reduce los das deestancia hospitalaria y las secuelas por hipoxia.

Se recomienda que todo recin nacido menor de 34 semanas de gestacin tenga vigilanciacontinua durante las 24 horas del da, de los siguientes parmetros:

Frecuencia respiratoria

Frecuencia cardiaca

Saturacin de oxgeno

La vigilancia continua por impedancia torcica ha sido til para la deteccin de apneas; en algunosrecin nacidos prematuros se considerada el mtodo de primera eleccin.

La impedancia torcica para la deteccin de apeas es un recurso con el que no se cuenta en lamayora de las unidades donde se atiende a recin nacidos prematuros, por lo que solo se realizaren las unidades mdicas que cuenten con el recurso; en las otras unidades se debern usar losmonitores de signos vitales especficos para este tipo de pacientes.

El polisomnogrfico del sueo es un estudio electrofisiolgico, adecuado para identificar apnea enel recin nacido prematuro, ya que incluso detecta eventos de apnea que no son percibidospor otros mtodos.

El estudio poligrfico del sueo en el recin nacido evala en forma adecuada el estadofuncional del sistema nervioso central.

En recin nacidos prematuros con factores de riesgo neurolgico y en los que se tengaduda si presentan o no eventos de apnea, se recomienda realizar estudiopolisomnografico durante el sueo para detectar apnea.

Se debe investigar los factores asociados a la presencia de apnea por medio de la historia perinataly exploracin fsica; apoyado de los siguientes estudios de laboratorio y gabinete de acuerdo a lasospecha clnica:

Biometra hemtica (anemia, proceso infeccioso)

Glucemia (hipoglucemia)

Electrolitos sricos (alteraciones de sodio y calcio)

Cultivos de orina, sangre y LCR (septicemia)

Radiografa de trax (neumopatas)

Electrocardiograma (cardiopatas)

Electroencefalograma (crisis convulsivas)

Ultrasonido transfontanelar, Tomografa computarizada o resonancia magntica de crneo

(alteraciones en morfologa cerebral).

Gasometra (desequilibrio acido/base)


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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La apnea en el recin nacido prematuro tambien forma parte del cuadro clnico de una granvariedad de patologas

En el Recin Nacido Prematuro se debern investigar las siguientes entidades nosolgicas, paraestablecer el tipo de apnea y orientar el tratamiento:

Infecciones (sepsis, neumonia)

Alteraciones cardiolgicas

Respuesta fisiolgicas, ejemplo: fluctuaciones en la temperatura del medio ambiente

Alteraciones relacionadas a hipoxia e hipercapnia: alteraciones en el estado de sueo,

Alteraciones respiratorias. Anormalidades estructurales de la va area. Obstruccin de la va

area Enterocolitis necrosante

Alteraciones metablicas. (Errores innatos del metabolismo, desequilibrio hidroelectoltico,alteraciones en la glucemia, desequilibrio acido base, )

Lesiones del sistema nervioso central. (Hemorragia intraventricular, leucomalasia,

malformaciones congnitas)

Uso de medicamentos como: opioides y anestesia general (apnea postoperatoria)

Alteraciones Hematolgicas (Anemia)

TRATAMIENTO

Las intervenciones para el manejo de apnea del prematuro estn dirigidas a regular respiratorio y

el esfuerzo respiratorio

El tratamiento de la apnea del prematuro est encaminada a restaurar el reflejo respiratorio ocorregir las causas que lo inhiben

El tratamiento de la apnea del prematuro tiene como finalidad:

Estabilizar o corregir las causas que lo producen

Restaurar el reflejo respiratorio

Regular el patrn respiratorio

Posicin

En el prematuro menor de 34 semanas se recomienda:

Posicin prona, slo bajo supervisin mdica continua (Da mayor estabilidad a la caja torcica

y regula el patrn respiratorio).

Posicin supina cuando el paciente no se encuentre bajo supervisin mdica. (Menor riesgo de

muerte sbita).

Control trmico


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En el recin nacido prematuro se debe:

Mantener en ambiente trmico neutro

Evitar eventos de sobrecalentamiento.

Estimulacin sensorial

No existe evidencia proveniente de estudios de alta calidad como meta-anlisis y estudios clnicos

aleatorizados que sustenten el uso de estimulacin kinestsica en el tratamiento de apnea del

prematuro.

No se recomienda el uso de estimulacin kinestsica en el recin nacido prematuro para prevenir o

tratar la apnea en el recin nacido prematuro, por el efecto de sobre-estimulacin que puede

alterar el flujo sanguneo cerebral y en consecuencia desencadenar hemorragia peri-

intraventricular.

En el recin nacido de peso bajo no se cuenta con suficientes estudios de meta-anlisis y clnicos

aleatorizados para sustentar el uso rutinario de la Tcnica de Madre Canguro, como tratamiento

de la apnea del prematuro

TRATAMIENTO PROFILCTICO

Por el momento no es posible recomendar el uso profilctico con metilxantinas para evitar laapnea en el recin nacido prematuro porque no se cuenta con estudios con estudios clnicosaleatorizados o meta-anlisis en el prematuro menor de 34 semanas de gestacin.

MEDICAMENTOS

Metilxantinas

Las metilxantinas estimulan el esfuerzo respiratorio y se usa en la prctica clnica para disminuirlos eventos de apnea desde 1970. Las podemos encontrar las metilxantinas en tres formas:cafena, teofilina y aminofilina

Los efectos que producen las metilxantinas en los recin nacidos prematuros son:

Reduccin de la frecuencia de eventos de apnea

Incremento del volumen minuto

Mejora de la compliance del sistema respiratorio

Reduccin en la necesidad de ventilacin asistida

Reduccin de la fatiga diafragmtica


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Efecto diurtico

Facilita el retiro del tubo endotraqueal en los primeros 10 das de vida

Disminuye la displasia broncopulmonar

El mecanismo de accin de las metilxantinas no se ha establecido con exactitud, pero se sabe quetiene las siguientes funciones:

Aumentan los niveles intracelulares de AMP cclico que acta como neurotransmisor en el

sistema nervioso central.

Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercarbia.

Mejora la contractibilidad del diafragma.

Las metilxantinas son efectivas en la disminucin del nmero de apneas y el uso de ventilacinmecnica, su efecto se presenta entre el segundo y sptimo da despus de iniciado eltratamiento.

Las metilxantinas son los medicamento de eleccin en el tratamiento de la apnea del recin nacidoprematuro.

Tratamiento Farmacolgico

Primera eleccin:

Citrato de Cafena.Dosis de impregnacin 20mg/kg de peso (10 mg/kg de cafena base) intravenosa.

Dosis de mantenimiento 5mg/kg/da (2.5 mg/k/da de cafena base).

Nota: Por el momento no se encuentra en el Cuadro Bsico de Medicamentos Sectorial, ni en el delInstituto Mexicano del Seguro Social el citrato de cafena.

Segunda eleccin:

Aminofilina o Teofilina

Dosis de impregnacin

Aminofilina: 8 mg/kg de peso intravenosa.Teofilina: 4 - 6 mg/kg de peso intravenosa.

Dosis de mantenimiento:

Aminofilina 1-2 mg/kg de peso intravenosa o va oral.

Teofilina 1-2 mg/kg de peso intravenosa o va oral.

NOTA:


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NO suspender tratamiento farmacolgico pese a requerir apoyo ventilatorio.

- Vigilancia y manejo de intoxicacin (mantener niveles teraputicos)

MEDICAMENTOS EN ESTUDIO

Doxapram

Al momento no existen estudios clnicos aleatorizados con adecuado tamao de muestra oestudios de meta-anlisis que determinen el uso rutinario de doxapram como tratamiento deapnea del prematuro.

El doxapram se ha utilizado como tratamiento alternativo en caso de no contar con metilxantinaspara su administracin. Se recomienda la realizacin de estudios clnicos aleatorizados conadecuado tamao de muestra para determinar el efecto de doxapram en el tratamiento de Apneadel Prematuro

L-Carnitina

La suplementacin de L-Carnitina de forma rutinaria en el anejo de apnea del prematuro no estjustificado al momento.

Se recomienda la realizacin de estudios clnicos aleatorizados para determinar el efecto desuplementacin con L-Carnitina en el tratamiento de Apnea del Prematuro.

Dixido de carbono inhalado

La inhalacin de CO2 a concentraciones bajas cuenta con sustento fisiolgico para su uso. Sinembargo al momento no existen bases bibliogrficas que den soporte para su uso clnico de forma

rutinaria para el manejo de apnea del prematuro.

En caso de realizar estudios clnicos aleatorizados se recomienda estandarizar la concentracin deCO2; y su uso slo ser slo bajo protocolo de acuerdo a la unidad mdica hospitalaria.

APOYO VENTILATORIO

Oxgeno suplementario

Slo se utilizara oxgeno suplementario a lo mnimo necesario para mantener una saturacin deoxgeno por debajo del 95% y por arriba de lo determinado de acuerdo cada paciente.

Se evitara el uso de oxgeno en caso de presentar saturaciones normales, pese a estar en manejopor apnea del prematuro.

Ventilacin no Invasiva


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Los episodios de apnea recurrente con hipoxemia y bradicardia secundaria pueden ser losuficientemente grave como para requerir reanimacin, incluyendo el uso de ventilacin conpresin positiva.

Si a pesar del tratamiento con metilxantinas se persiste con apneas se iniciara; de acuerdo a la

experiencia, criterio mdico y recursos fsicos:IPPV-N (Presin Positiva Intermitente de las Vas Areas). Como primera eleccin

CPAP-N (presin positiva continua sobre las vas respiratorias mediante puntas nasales)

El inicio de ventilacin no invasiva ser con los siguientes parmetros:Presin: 4 - 5 cmH2O de agua de presin

FiO2: Mnima necesaria para mantener saturacin adecuada a edad gestacional

Se modificara de acuerdo al efecto deseado

Ventilacin Mecnica Invasiva

En su mayora la apnea cede con maniobras de ventilacin mecnica no invasiva (fase II deventilacin), pero si an persiste, se realiza intubacin orotraqueal y se puede administrar presinpositiva contina sobre las vas respiratorias mediante el tubo endotraqueal con 4 a 5cm de agua.

Si a pesar de estas maniobras, existe recurrencia de apneas, se iniciara ventilacin mecnica paraasistir a la respiracin a travs de un tubo endotraqueal.

Suele usarse presiones bajas para evitar la hiperventilacin y alcalosis respiratoria, frecuencias

respiratorias bajas y FiO2 al mnimo necesario.

En caso de que el paciente con diagnstico de apnea del prematuro no responda al apoyo

ventilatorio no invasivo (CPAP-N o IPPV-N), se iniciara apoyo ventilatorio a travs de tubo

orotraqueal, administrndose presiones bajas, con frecuencias respiratorias y FiO2 al mnimo

necesario; con modo ventilatorio de acuerdo a los recursos fsicos y experiencia mdica de la

Unidad Mdica correspondiente.

PRONSTICO Y SEGUIMIENTO

Los episodios recurrentes de apnea son frecuentes en el prematuro; la incidencia y gravedadaumentan a medida que disminuye la edad gestacional. En eventos prolongados puede conducir ahipoxia y bradicardia refleja; que requieran maniobras de reanimacin, intubacin y uso deventilacin asistida.

Estos episodios puedan ser dainos para el desarrollo neurolgico o producir disfunciones delintestino y de otros rganos.

La persistencia de los eventos asociada a hipoxemia podra presentar consecuencias a largo plazoen el neurodesarrollo; contribuye a trastornos del sueo.


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Las complicaciones de acuerdo al nmero de eventos no son concluyentes y es tema de estudio.

Se informara al familiar el pronstico del paciente, con nfasis en el neurodesarrollo a largo plazo,estando relacionado con:

Necesidad de soporte ventilatorio.

Nmero e intensidad de eventos de apnea

Respuesta al tratamiento

Comorbilidades

Se podr planificar egreso hospitalario de un paciente con diagnstico de apnea del prematurocuando:

Control trmico

Patrn de succin adecuado

Ausencia de apneas por un periodo mnimo de tres a siete das.

Ningn intervalo libre de apneas garantiza la ausencia de nuevos eventos. Este riesgo disminuye

con el tiempo, cesando aproximadamente a las 43 semanas de edad gestacional corregida.

El tratamiento mdico para apnea del prematuro se debe mantener hasta las 43 44 semanas de

edad pos-concepcional.

Se deber dar vigilancia y monitorizacin del estado ventilatorio a todo paciente con diagnsticode apnea del prematuro hasta las 43 44 semanas de gestacin corregidas.

El tratamiento mdico del paciente con diagnstico de apnea del prematuro se debe mantener

hasta las 43 44 semanas de gestacin corregidas.

De acuerdo a los recursos de la unidad mdica correspondiente se podr realizar polisomnogrfico

del sueo para determinar la adecuada suspensin de manejo farmacolgico.

Se realizar monitorizacin domiciliaria en los pacientes que presentaron durante suhospitalizacin apneas que requirieron reanimacin y/o de duracin prolongada, bajo las

siguientes condiciones: Conocimiento de los padres y/o responsables del cuidado del paciente, de las ventajas y

desventajas.

Programacin de control mdico de seguimiento previo a su egreso

Educacin y adiestramiento a los padres previo a su egreso.

Se podr hacer uso de monitores especiales slo de acuerdo a los recursos fsicos de la unidad

mdica y del conocimiento del familiar para su uso.


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En todo paciente con antecedente de prematurez menor a 32 semanas de gestacin alnacimiento, con enfasis en los que presentaron apneas que requirieron reanimacin y/o deduracin prolongada requerir seguimiento por:

Mdico pediatra y/o neonatlogo.Neurologa peditrica.Rehabilitacin (para determinar la necesidad de rehabilitacin y/o estimulacin temprana).

El seguimiento ser peridico para disminuir los riesgos de reingreso y asegurar una mejor calidadde vida.

Esta informacin y programacin ser iniciada previa a su egreso hospitalario de acuerdo a las

normas y procedimientos de la unidad hospitalaria correspondiente.


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4. Diagramas de Flujo


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Diagnstrico y Tratamiento de la Apnea del Recin Nacido Prematuro

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.

www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC

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Editor General

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

2014

ISBN en trmite

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