apnea neonatal
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APNEA PRIMARIA Y SECUNDARIA
R1P FLOR ITALIA DOMINGUEZ MATUNEONATOLOGIA
Epidemiología
La apnea se presenta en el prematuro entre un 50-60%, de las cuales un 40% son de origen central, 10% obstructiva y 50% mixta.
Revierte de manera espontanea al alcanzar las 37 SDG
La mortalidad por apnea hoy es mínima. La incidencia es alrededor del 50% en los neonatos.
FRECUENCIA DE LA APNEA SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Edad gestacional Frecuencia de la Apnea
34 a 35 7 %
32 a 33 15%
30 a 31 54%
Menos de 29 Casi 100%
1 Hernando M. Baquero Latorre, Apnea de la prematurez (Revisado el 15 de agosto del 2015) (Disponible en línea en: https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_5_vin_1/27-39_apnea_de_la_prematurez.pdf )
• Mortalidad por apnea en el prematuro 60% • Secuelas neurológicas en el 20% de los sobrevivientes al año
de edad
Es la ausencia de respiración por un período de 20 segundos o más, con o sin disminución de la frecuencia cardiaca.
↓ También se considera apnea un episodio de ausencia de flujo en la vía aérea de menor
duración con repercusión cardiocirculatoria (bradicardia y/o hipoxemia).
DEFINICIÓN
3 Cs. Olimpo Moreno Vázquez,apnea neonatal (Revisado el 15 de agosto del 2015) (Disponible en línea en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/apnea_neonatal.pdf)
Factores de RiesgoTemperatura ambiental
elevadaDecúbito supinoCuello flexionado
Asfixia previaIncoordinación faríngea
Secreción en las vías aéreasVentilación mecánica
Ocurren durante el sueño activo y menos en el sueño ligero o despierto.↓
La respuesta ventilatoria es deprimida La sensibilidad ventilatoria al CO2 está más deprimida en el sueño activo. El prematuro
tiene también una respuesta atípica a la hipoxia.
2 Cs. Olimpo Moreno Vázquez, Apnea neonatal (Revisado el 15 de agosto del 2015) (Disponible en línea en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/apnea_neonatal.pdf)
Fisiopatología
Se presenta inmadurez a nivel del sistema respiratorio, su manifestación más grave es la apnea, definida por muchos como la respuesta final común de neuronas incompletamente organizadas e interconectadas a una multitud de estímulos aferentes.
La inmadurez del cerebro medio es manifestada por pocas conexiones sinápticas,
escasa arborización dendrítica y escasa mielinización
5 Hernando M. Baquero Latorre,apnea de la prematurez (Revisado el 15 de agosto del 2015) (Disponible en línea en: https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_5_vin_1/27-39_apnea_de_la_prematurez.pdf )
6 Hernando M. Baquero Latorre,apnea de la prematurez (Revisado el 15 de agosto del 2015) (Disponible en línea en: https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_5_vin_1/27-39_apnea_de_la_prematurez.pdf )
• Menor respuesta ventilatoria al incremento de CO2, mediada por quimiorreceptores.
• Respuesta ventilatoria bifásica a la hipoxia (incremento de ventilación por aproximadamente 1 minuto, seguida de disminución de ventilación).
• Alteración en la respuesta aferente de vías aéreas.
• Reflejos inhibitorios exagerados • Falta de tono muscular de vía aérea superior
Clasificacion por Etiologia Desde el punto de vista etiológico la apnea del neonato se clasifica en dos grupos
Apnea primaria, idiopática o de la prematuridad, debida a inmadurez de los mecanismos de regulación de la respiración.
Apnea secundaria tiene varias causas: medicamentos a la madre, hipo/hipertermia, dolor, fatiga muscular, sepsis precoz, sepsis nosocomial, infección viral respiratoria, alteración metabólica, depresión farmacológica, hipoxemia, reflujo gastroesofágico, obstrucción vía aérea, anemia de la prematuridad entre otras.
4 Cs. Olimpo Moreno Vázquez,apnea neonatal (Revisado el 15 de agosto del 2015) (Disponible en línea en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/apnea_neonatal.pdf)
Tipos de apneasApnea central Apnea obstructiva Apnea Mixta
Se debe a la inmadurez de los centros de
control de la respiración del bulbo
raquídeo; se caracteriza por la
ausencia de flujo de gas sin movimiento de
la pared torácica.
Se produce por una obstrucción de los
tejidos blandos hipofaríngeos, flexión del cuello, oclusión
nasal o cierre laríngeo.
Es una combinación de las dos anteriores y es
generada por un evento central. Cesa la
respiración, usualmente al final de la espiración, sin alcanzar el intercambio
respiratorio, indicando que la vía aérea está
obstruida.
SUCCIÓN, DEGLUCIÓN Y APNEA La succión y la deglución se han
asociado a menudo con las apneas. Todos los tipos de apneas ocurren con mayor frecuencia durante la deglución,
extendiéndose la duración de las mismas por el reflejo de inhibición de la
respiración, la deglución durante una pausa respiratoria distingue la apnea de
la respiración periódica.
7 Hernando M. Baquero Latorre,apnea de la prematurez (Revisado el 15 de agosto del 2015) (Disponible en línea en: https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_5_vin_1/27-39_apnea_de_la_prematurez.pdf )
Diagnostico clinico
La apnea en el recién nacido prematuro se caracteriza por: No asociarse a una patología que la explique, excepto su condición de
prematuro Aparece generalmente entre el 2°-3° día de vida Es muy raro que se presente por primera vez después de la segunda
semana de vida
CLINICO
• Entre los eventos de apnea el recién nacido prematuro se puede encontrar en adecuadas condiciones generales.
• La detección de la apnea se realizara durante la inspección del recién nacido o por medio del monitor de signos vitales
Diagnóstico diferencial
La apnea en el recién nacido prematuro también forma parte del cuadro clínico de una gran variedad de patologías
Infecciones (sepsis, neumonía)Alteraciones respiratorias.
Anormalidades estructurales de la vía aéreaObstrucción de la vía aérea Enterocolitis necrotizante Alteraciones metabólicas
Lesiones del sistema nervioso central. (HIV)
Uso de medicamentos como: opioides y anestesia general (apnea postoperatoria)
Alteraciones Hematológicas (Anemia)
Auxiliares DiagnosticosSe recomienda que todo recién nacido menor de 34 semanas de gestación tenga vigilancia continua durante las 24 horas del día, de los siguientes parámetros: Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Saturación de oxígeno
La vigilancia continua por impedancia torácica ha sido útil para la detección de apneas; en algunos recién nacidos prematuros se considerada el método de primera elección.
El estudio poligráfico del sueño en el recién nacido evalúa en forma adecuada el estadofuncional del sistema nervioso central.En recién nacidos prematuros con factores de riesgo neurológico y en los que se tengaduda si presentan o no eventos de apnea, se recomienda realizar estudio polisomnografico durante el sueño para detectar apnea
Estudios complementarios
Biometría hemática (anemia, proceso infeccioso) Glucemia (hipoglucemia) Electrolitos séricos (alteraciones de sodio y calcio) Cultivos de orina, sangre y LCR (septicemia) Radiografía de tórax (neumopatías) Electrocardiograma (cardiopatías) Electroencefalograma (crisis convulsivas) Ultrasonido transfontanelar, Tomografía computarizada o resonancia
magnética de cráneo (alteraciones en morfología cerebral). Gasometría (desequilibrio acido/base)
TratamientoEl tratamiento de la apnea del prematuro está encaminada a restaurar el reflejo respiratorio o corregir las causas que lo inhibenEl tratamiento de la apnea del prematuro tiene como finalidad: Estabilizar o corregir las causas que lo producen Restaurar el reflejo respiratorio Regular el patrón respiratorio
POSICION CONTROL TERMICO
ESTIMULACION
SENSORIAL
POSICION
Posición prona, con la cabeza en la línea media y el cuello en una posición neutra o en ligera extensión
Cuna ligeramente elevada
• Mantener temperatura termo neutral y aspirar las secreciones bucofaríngeas.
• Minimizar el uso de maniobras que puedan desencadenar estímulos inhibitorios a nivel pulmonar.
CONTROL TERMICO
ESTIMULACION SENSORIAL
Pueden desencadenar HIV
Los efectos que producen las metilxantinas en los recién nacidos prematuros son: Reducción de la frecuencia de eventos de apnea Incremento del volumen minuto Mejora de la compliance del sistema respiratorio Reducción en la necesidad de ventilación asistida Reducción de la fatiga diafragmática Efecto diurético Facilita el retiro del tubo endotraqueal en los primeros 10
días de vida Disminuye la displasia broncopulmonar
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tratamiento Primera elección: Citrato de Cafeína. Dosis de impregnación 20mg/kg de peso (10 mg/kg de cafeína base)
intravenosa. Dosis de mantenimiento 5mg/kg/día (2.5 mg/k/día de cafeína base).
Dosis de impregnaciónAminofilina: 8 mg/kg de peso intravenosa.Teofilina: 4 - 6 mg/kg de peso intravenosa.
Dosis de mantenimiento:Aminofilina 1-2 mg/kg de peso IV o VOTeofilina 1-2 mg/kg de peso IV/VO
Teofilina es usualmente administrada en bolos. Se asocia a una eficacia disminuida en comparación con la cafeína, especialmente durante la primera semana de tratamiento. A su vez ha sido asociada con mayor incidencia de taquicardia e intolerancia.
OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
Doxapram: Ha sido usado como infusión continua en neonatos con apnea refractaria a metilxantinas. En un estudio retrospectivo su uso fue correlacionado con disminución de la necesidad de intubación, sin embargo su uso ha demostrado un incremento en la actividad eléctrica desorganizada en RNPT.
Ampakinas: Incremental la frecuencia respiratoria y la actividad neural. Su uso ha sido asociado al tratamiento de condiciones neurodegenerativas, sin embargo son necesarios mas estudios de soporte.
Consecuencias de la apnea neonatal en prematuros
•La bradicardia frecuentemente, el flujo en la arteria cerebral anterior reduciendo la oxigenación y el volumen sanguíneo cerebral.
•Hiperperfusión que puede potencialmente contribuir al daño en el cerebro pretérmino por mecanismos de hipoperfusión seguidos de reperfusión
Efecto a corto plazo
• La investigación en estos pacientes es complicada por la coexistencia de otros problemas neurológicos que hace difícil establecer una relación causa efecto entre las apneas y las alteraciones en el neuro desarrollo. Existe gran relación con muerte súbita del lactante
•
Efectos a Largo plazo
10 Guía de Referencia Rápida Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-724-14 Diagnóstico y Tratamiento de APNEA DEL PREMATURO (Revisado el 15 de aosto del 2015) (Disponible en línea: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS-724-14-Apneadelprematuro/724GRR.pdf)
Estos neonatos, que todavía están inmaduros, reciben estímulos agresivos de todo tipo: controles de enfermería, extracciones, ruidos, luz directa las 24 horas del día… Todo ello hace que sufran más dificultades para llevar a cabo correctamente los numerosos procesos de desarrollo a lo que se enfrentan.
Estabilización hemodinámica y de la temperatura
Reducción en la concentración basal de cortisol hasta un 60%
Reducción de los episodios de apnea
Mayor ganancia de peso