aplicação do fmea nas centrais de...
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Introdução• O tema Segurança do Paciente se transformou em preocupação, nas instituições de saúde, a partir de 2003 com a publicação do artigo Errar é
Humano:
Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro.
• Cada ano, os erros médicos provocam morte entre 44.000 e 98.000 pacientes, nos EUA.
• O custo total de eventos médicos adversos está
entre US$ 17 milhões e US$ 29 milhões, por ano.
Introdução
Tipos de Eventos Sentinela Qtde %Cirurgia em lado errado 921 13,3Suicídio 816 11,8Complicações operatórias 749 10,8Atraso no tratamento 592 8,6Erro de medicação 554 8,0Queda de paciente 450 6,5Fonte: Joint Comission International
IntroduçãoERRO DE MEDICAÇÃO
–
qualquer erro que ocorra, desde a
prescrição até
a administração de medicamento ao paciente.
• Erro de Prescrição: escolha incorreta do medicamento, erro de cálculo na dose, via de administração, concentração, velocidade de infusão ou prescrições ilegíveis.
• Erro de Preparação: diluição incorreta, reconstituição inapropriada, medicamento fora do prazo de validade.
• Erro de Administração: técnica inapropriada (inclui via errada); via correta, porém em local errado; velocidade da administração; intervalo diferente do prescrito; omissão e doses extras.
Fonte: Carvalho, M e Vieira, AA. Erro Médico em Pacientes Hospitalizados. Jornal de Pediatria (Rio) 2002; 78 (4): 261-8:
Introdução• O Instituto de Medicina, dos EUA, estima que morrem 7.000 americanos, por ano, devido a erros de medicação.
• Na Espanha, erros de medicação são responsáveis por 5% da hospitalização com custo médio de 3.000 Euros por paciente.
• Na Colômbia, entre 1993 e 2006, erros de medicação foram responsáveis por 45% das mortes e 47% de danos aos pacientes.
• Na Argentina, estima-se que a cada dez prescrições duas contêm erros.
Introdução• No Brasil, um estudo em hospital privado de Campinas mostrou que erros de medicação representaram 50% de todos os eventos adversos contabilizados.
• Em Belo Horizonte, estudo de um hospital público mostrou que 82% das 422 prescrições avaliadas continham pelo menos um erro de dispensação.
• Estudo multicêntrico, conduzido pelo Brasil mostrou que 27% dos eventos adversos eram devidos a erros de administração.
Objetivo
• Apresentar de forma sintética o método de Análise do Modo e Efeito da Falha (Failure Mode and Effect Analysis –
FMEA).
• Mostrar como foi desenvolvido o trabalho de aplicação do FMEA no processo de cuidado nas Centrais de Quimioterapia do INCA.
O Método FMEA• Origem do Método –
National Aeronautics and Space
Administration (NASA), para prevenção de defeitos em projetos , processos e de eventos adversos.
• Permite identificar possíveis falhas na execução dos processos de trabalho.
• Induz a discussão sobre as causas e efeitos das falhas.
O Método FMEA
MODO DE FALHACAUSA(S) EFEITO(S)
T E M P O
CONTROLES ATUAIS
OCORRÊNCIA DETECÇÃO SEVERIDADE
AÇÕES RECOMENDADAS ÍNDICE
DE RISCO
O Método FMEACONCEITOS
Modo de Falha –
deixa de atender a uma função.
Efeito –
impacto ou consequência do Modo de Falha.
Causa –
evento(s) que produz(em) o Modo de Falha.
Controles –
mecanismos que previnem ou detectam o Modo de Falha
FMEA - Severidade1 Mínima Não compromete o tratamento nem gera dano
2 e 3 Pequena Pode não comprometer o tratamento e não causar dano
4 Média Pode causar dano temporariamente
5 Média Pode causar dano temporariamente e prolongamento da hospitalização
6 Média Pode causar dano temporariamente, com uso de antídotos para reverter o dano
7 Alta Pode resultar em intervenção com baixo risco de morte
8 Alta Pode resultar em intervenção com médio risco de morte
9 Muito Alta Pode resultar em intervenção com alto risco de óbito e medidas especiais em UTI
10 Muito Alta Pode resultar em dano permanente ou resultar em morte
FMEA - Ocorrência1 Remota Taxa de falhas: 1 em 10.000.000
2
Pequena
Taxa de falhas: 1 em 20.000
3 Pequena
Taxa de falhas: 1 em 4.000
4
Moderada
Taxa de falhas: 1 em 1.000
5
Moderada
Taxa de falhas: 1 em 400
6
Moderada
Taxa de falhas: 1 em 80
7 Alta
Taxa de falhas: 1 em 40
8 Alta Taxa de falhas: 1 em 20
9
Muita Alta
Taxa de falhas: 1 em 8
10 Muito Alta Taxa de falhas: 1 em 2
FMEA - Detecção1 Muito Alta
Probabilidade: 10 em 10
2 e 3 Alta Probabilidade: 7 em 10
4, 5 e 6 Média Probabilidade: 5 em 10
7 e 8 Pequena
Probabilidade: 2 em 10
9 Mínima Mínima Possibilidade
10
Mínima
Detecção Nula
FMEA – Índice de Risco
IR = Oco x Sev x Det
Para IR ≥
50 as equipes precisam implementar ações para a
redução do nível risco.
FMEA nas Centrais de QT1. Identificar as Etapas do Processo
• Início do Processo
• Término do Processo
2. Associar os Modos de Falhas com as Etapas
3. Identificar os Efeitos dos Modos de Falha
4. Identificar as Causas dos Modos de Falha
5. Identificar os Controles Existentes
6. Definir os critérios para a avaliação (Oco, Sev e Det).
7. Avaliar o Risco dos Modos de Falha ou das Causas.
8. Discutir as Ações Necessárias
FMEA nas Centrais de QTEquipes Participantes
• Enfermagem
Cristiane, Selma e Valdete, do HC I, Maxwell e Sheila do HC II, Ana Cristina e Maria Cristina, do HC III.
• Farmácia
Letícia e Dulce, do HC I, Priscila, Carlos e Denise, do HC II, Maria Fernanda e Fernanda Maria, do HC III.
FMEA nas Centrais de QT
HC I HC II HC IIIAgendamento na Central Prescrição Médica AgendamentoAgendamento na Farmácia Agendamento RecepçãoElaboração de Rótulo Recepção Elaboração de RótuloManipulação Análise AnáliseIdentificação e Rotulagem Elaboração do Rótulo ManipulçãoDispensação Manipulação DispensaçãoEntrega na Central Dispensação AdministraçãoRecepção ConferênciaAdministração Verificação de Sinais Vitais
Punção de Acesso VenosoAdministraçãoLiberação
Definição das Etapas do Processo
FMEA nas Centrais de QT
Etapas do Processo
Modos de Falha Associados as Etapas
Agendamento Errado
Sem Liberação
Médica
Dose errada
Tempo de infusão errado
Erro na Prescrição
Erro na Identificação
Hora errada
Via de Administração
Errada
Erro na Rotulagem
FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC I
Etapa:
Entrega do Antineoplásico na Central de QT.
Modo de Falha:
Erro na Entrega.
Efeito:
Atraso no Atendimento.
Causa Potencial:
Não há
norma de checagem na etapa.
Controle:
Não há.
Oco = 3; Sev = 7; Det = 10; IR = 210
Ação:
Normatizar a etapa de recebimento.
FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC I
Etapa:
Administração de Antineoplásico.
Modo de Falha:
Sem Liberação Médica.
Efeito:
Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial:
Falta de atenção da equipe.
Controle:
Não há.
Oco = 1; Sev = 10; Det = 10; IR = 100
Ação:
Implementar controle no momento do agendamento.
FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC II
Etapa:
Preparo do Antineoplásico.
Modo de Falha:
Contaminação da Bolsa.
Efeito:
Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial:
Uso incorreto da técnica de manipulação.
Controle:
Visual.
Oco = 1; Sev = 10; Det = 9; IR = 90
Ação:
Planejar treinamento da técnica de manipulação.
FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC II
Etapa:
Administração do Antineoplásico.
Modo de Falha:
Extravazamento.
Efeito:
Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial:
Mobilização indevida do paciente.
Controle:
Visual.
Oco = 4; Sev = 10; Det = 3; IR = 120
Ação:
Em discussão.
FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC III
Etapa:
Manipulação do Antineoplásico.
Modo de Falha:
Medicamento errado.
Efeito:
Atraso no atendimento.
Causa Potencial 1:
Técnico lê errado. Controle 1:
Não há.
Causa Potencial 2:
Farmacêutico ouve errado. Controle 2: Alguns farmacêuticos repetem o que ouvem.
Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80
Ação:
Verificação do rótulo pelo farmacêutico.
FMEA nas Centrais de QTRecomendações HC III
Etapa:
Administração do Antineoplásico.
Modo de Falha:
Dose errada.
Efeito:
Terapêutica Ineficaz; RAM; EA; ES.
Causa Potencial:
A tripla checagem não inclui o item medicamento.
Controle: Não há.
Oco = 2; Sev = 5; Det = 8; IR = 80
Ação:
Incluir a dose na tripla checagem.
Comentários FinaisFERRAMENTA
Conduz o grupo para uma avaliação dos modos de falha, assim como suas causas e mecanismos de controle.
Prioriza os modos de falha por meio do índice de risco.
Promove mais CONFIABILIDADE e SEGURANÇA.
O GRUPO
1. Reconhecimento da utilidade da ferramenta.
2. Variação na pontuação (ocorrência e detecção).
3. “Falta de Atenção”
como Causa.
4. Dificuldade de definição dos modos de falha, controles e efeito.
TEL.: (21) 2276TEL.: (21) 2276--4786 4786 EE--mailmail: [email protected]: [email protected]
Direção Geral Dr. Luiz Antônio Santini
Assessoria de Gestão da Qualidade Mário Ferreira
Ronaldo CunhaAmanda Adorno
OBRIGADO !!!