fmea falta de energia elétrica -...
TRANSCRIPT
![Page 1: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/1.jpg)
Título da Palestra:
Data:
Aplicabilidade das
Ferramentas da Qualidade
FMEA – Falta de Energia Elétrica
3º SEPAGE - Coren-SP
22/07/2011
![Page 2: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/3.jpg)
História dos Riscos
Construção do Empire State – 1930102 andares
![Page 4: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/4.jpg)
Cenário Mundial dos Riscos
![Page 5: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/5.jpg)
Introdução
FMEA – Sigla em inglês: Failure Mode, Effects and Analysis que significa Análise dos modos de falha e seus efeitos
Origem: nos EUA em 1949 como padrão para as operações militares. Técnica de avaliação da confiabilidade para determinar os efeitos nos sistemas e falhas nos equipamentos.
Falha X Impacto nas missões e segurança do pessoal e equipamentos.
Inicialmente chamada de FMECA = Análise dos modos de falha, efeitos e criticalidade
Nos anos 60 – Usada pela NASA
Nos anos 70 passou a ser aplicada na indústria automobilísticaGeneral Motors Corporation, Ford Company e a Chrysler Corporation
![Page 6: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/6.jpg)
Introdução
APLICAÇÕES DA FMEA
FMEA DE SISTEMA – enfoca modos potenciais de falha entre as funções de um sistema/ interações entre os sistemas e elementos do sistema
FMEA DE PROJETO – enfoca os modos potenciais de falha causados por deficiências dos projetos, antes de que eles sejam liberados
FMEA DE PROCESSO – enfoca modos de falha causados por deficiências no processo ou montagem
FMEA DE SERVIÇO – enfoca os modos de falha (tarefas, erros, enganos) causados pelas deficiências do sistema ou processo.
![Page 7: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/7.jpg)
Introdução
O que é a FMEAÉ uma técnica para assegurar que todas as possíveis falhas de um processoou sistema, foram consideradas e analisadas, objetivando sua eliminação, comAções Corretivas recomendadas, antes do início da produção.
Porquê aplicar FMEA?
O FMEA, se feito previamente, permite eliminar as possíveis causas das possíveis falhas. Desta maneira será reduzido o defeito do produto, sistema ou processo, melhorando assim a Confiabilidade.
Pontos importantes da FMEA:
Identificar os Modos (Tipos) de falhas possíveis.Descrever os efeitos, as causas de cada Modo de falha, e os controles existentes.Calcular o risco para cada falha, levando-se em consideração a freqüência de Ocorrência, o grau de Severidade e probabilidade de Detecção.
![Page 8: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/8.jpg)
Introdução
Pontos importantes do FMEA:
Identificar os Modos (Tipos) de falhas possíveis.Descrever os efeitos, as causas de cada Modo de falha, e os controlesexistentes.Calcular o risco para cada falha, levando-se em consideração a freqüência deOcorrência, o grau de Severidade e probabilidade de detecção.Recomendar Ações Corretivas para as causas de falhas apontadas.Reavaliar o índice de Risco.
Critérios de aplicação:
Introdução de novos produtos/processo.Alteração significativa no projeto e processo.Transferência de linha de produção ou reforma de área.Existência de problemas de desvio qualidade no processo.
![Page 9: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/9.jpg)
Introdução
DEFINIÇÕES DA FERRAMENTA FMEA
Modo de Falha: forma do defeito, maneira pela qual o defeito se apresenta.Ex. Insuficiência Cardíaca Aguda
Efeito: Resultado produzido por uma ação, ou um agente; consequência, resultado, fim, destino.Ex. AVC; ou IAM; ou Aneurisma Aorta Abdominal;
Causa: agente, motivo, razão; o que determina um acontecimento;Ex. Hipertensão Arterial Sistêmica não controlada
Controles atuais: Método (testes, revisão de projeto) para identificar as falhas antes que elas atinjam o cliente. Ex. Teste ergométrico, exames clínicos, avaliação do cardiologista
Detecção: Probabilidade de que os sistemas de controle detectem a falha.Ex. ECG;Ecocardiograma; testes laboratoriais.
![Page 10: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/10.jpg)
Entendo a FMEA
Descrição da falha
Descrição do efeito/ resultado da falha
Índice de 1 a 10 para classificar a severidade do efeito
Motivo da falha
Índice de 1 a 10 para classificar se os controles detectam a falha
Índice de 1 a 10 para pontuar a frequência que esta falha ocorre
Descrição dos
controles existentes Número de
priorização do risco =
Multiplicação dos índices de severidade x ocorrência X
detecção
![Page 11: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/11.jpg)
Índice de Severidade
É o índice aplicado levando em consideração a consequência da falha.
![Page 12: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/12.jpg)
Índice de Freqüência ou Ocorrência
Freqüência Critério Score
Anualmente Remota 1 -2
Mensalmente Pequena 3-4
Semanalmente Moderada 5-6
Diariamente Alta 7-8
A cada hora Muito alta 9-10
É a freqüência com que um Modo (Tipo) de Falha ocorre, devido a uma ou várias causas. O índice de ocorrência tem um significado mais importante que apenas seu valor. A única maneira de reduzi-lo é impedir que a causa aconteça.
![Page 13: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/13.jpg)
Índices de Detecção
É a estimativa da probabilidade de detectar a falha no ponto de controle previsto no processo. Na avaliação do índice de detecção, deve-se assumir que a falha ocorreu, independente do índice de Ocorrência. Um índice de Ocorrência baixo não significa que o índice de Detecção também será baixo.
![Page 14: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/14.jpg)
Como trabalhar com a FMEA
Planejamento
• Descrição dos objetivos e abrangência da análise: em que identifica-se qual produto, processo ou serviço será analisado
• Formação dos grupos de trabalho: em que define-se os integrantes do grupo, que deve ser preferencialmente pequeno (entre 4 a 6 pessoas) e multidisciplinar
• Planejamento das reuniões: as reuniões devem ser agendadas com antecedência e com o consentimento de todos os participantes para evitar paralizações;
• Preparação da documentaçãoListas de presençaFluxograma do processo Documento de registro da FMEAPlano de ação
![Page 15: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/15.jpg)
Porque escolhemos este processo?
![Page 16: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/16.jpg)
Cronograma de trabalho
1. Seleção do processo de alto risco para a segurança dos pacientes2. Brainstorming com equipe multidisciplinar de todas as áreas
assistenciais e engenharia3. Início 25/10/2011 4. Plano de Ação Geral PA 136_20105. Áreas estudadas:
a) Engenharia Hospitalarb) CTI adultoc) Unidades Intensivas
Pediátricasd) Centro Cirúrgicoe) Unidades de Internaçãof) Pronto Socorro Adulto e
Infantilg) Banco de Sangueh) Quimioterapiai) Hemodiálise
j) Endoscopiak) Cardiologial) Medicina Nuclearm) Laboratório Clínicon) Tomografiao) Ressonância Magnéticap) Radiografiaq) Ultrassonografiar) Videoencefalografias) Eletromioneurografia
![Page 17: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/17.jpg)
Fluxograma do Processo
FIM
INÍCIO
Fornecimento pela
concessionária
Falha no circuito
secundário ?
Sim
Usina de Energia
Sim
Usina
FuncionandoSim
Geradores
funcionando
Seguir orientação
Padrão
Geradores de Ponta
Não
Autonomia dos No
Breaks
Não
Ex:
FMEA UTI
ADULTO
Falha no circuito
primário ?
Não
Não
Manter ativo até
regularidade do
fornecimento
Sim
![Page 18: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/18.jpg)
Planilha 1 – Riscos na Engenharia
![Page 19: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/19.jpg)
Planilha 1- Riscos na engenharia
![Page 20: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/20.jpg)
Planilha 1- Riscos na engenharia
![Page 21: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/21.jpg)
Planilha 1- Riscos na engenharia
![Page 22: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/22.jpg)
Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal
![Page 23: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/23.jpg)
Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal
![Page 24: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/24.jpg)
Planilha 2 -Riscos na UTI Neonatal
![Page 25: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/26.jpg)
RESULTADOS
Revisão de todo o processo e implementado melhorias na Engenharia
Hospitalar
Aquisição de lanterna para todas as unidades
Aquisição de Sistema Venturi para aspiração para todas as unidades
assistenciais
Revisão e troca das luzes de emergência por sistema LED
Planejamento para instalação de Nobreaks para área críticas
Melhoria da segurança do paciente – equipe treinada e preparada para
atuação na situação de risco de falta de energia
![Page 27: FMEA Falta de Energia Elétrica - portal.coren-sp.gov.brportal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/3_sepage_falta_energia... · Pontos importantes do FMEA: Identificar os Modos (Tipos)](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022020216/5bf7ebc109d3f294138c0313/html5/thumbnails/27.jpg)
RESULTADOS