apendicitis en niÑos

APENDICITIS EN APENDICITIS EN NIÑOSNIÑOS

ROSA ELENA MARTINEZ C

MD 7-1

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda consiste en inflamación y posterior La apendicitis aguda consiste en inflamación y posterior infección del apéndice vermiforme. Es la segunda causa infección del apéndice vermiforme. Es la segunda causa de cirugía abdominal de urgencias y ocurre con más de cirugía abdominal de urgencias y ocurre con más frecuencia en personas con edades entre 10 y 30 años. frecuencia en personas con edades entre 10 y 30 años. Sin embargo, pueden presentarse casos de apendicitis a Sin embargo, pueden presentarse casos de apendicitis a cualquier edad.cualquier edad.

La apendicits aguda es una urgencia quirúrgica La apendicits aguda es una urgencia quirúrgica común y la sintomatología es superponible a común y la sintomatología es superponible a otros cuadros de abdomen agudo.otros cuadros de abdomen agudo.

Su morbilidad aumenta con el retraso Su morbilidad aumenta con el retraso diagnóstico.diagnóstico.

No hay signo clínico, dato analítico ni radiológico No hay signo clínico, dato analítico ni radiológico único para su diagnóstico.único para su diagnóstico.

El reto médico es la correcta valoración de los El reto médico es la correcta valoración de los pacientes con sospecha de apendicitis pacientes con sospecha de apendicitis minimizando las apendicectomías negativas minimizando las apendicectomías negativas sin incrementar el índice de complicaciones sin incrementar el índice de complicaciones por retraso en el diagnóstico.por retraso en el diagnóstico.

Afecta a un 7% de la población occidental.Afecta a un 7% de la población occidental.

Rango de edad: aproximadamente desde los Rango de edad: aproximadamente desde los 11 a los 20 años mayoritariamente.11 a los 20 años mayoritariamente.

MORTALIDAD/MORBILIDADMORTALIDAD/MORBILIDAD

Los porcentajes de mortalidad (alrededor Los porcentajes de mortalidad (alrededor del 0,2-0,8%) se deben fundamentalmente del 0,2-0,8%) se deben fundamentalmente a complicaciones de la enfermedad.a complicaciones de la enfermedad.

Es de aproximadamente del 20% en > de Es de aproximadamente del 20% en > de 70 años por el retraso diagnóstico y 70 años por el retraso diagnóstico y terapéutico.terapéutico.

SÍNTOMAS CLÍNICOSSÍNTOMAS CLÍNICOS

Dolor abdominal. El dolor clásicamente Dolor abdominal. El dolor clásicamente empieza en mesogastrio para más empieza en mesogastrio para más tardíamente desplazarse hacia la FID tardíamente desplazarse hacia la FID (Punto de McBurney´s).(Punto de McBurney´s).

Fiebre.Fiebre. Vómitos.Vómitos. Leucocitosis.Leucocitosis. Anorexia.Anorexia.

ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA

Obstrucción de la luz

Continua secreción de mucosidad provoca elevación de la presión intraluminal y de la distensión.

Fecalito 11-52%, Hiperplasia linfoide, cuerpo extraño, Parásitos, neoplasia primaria ( carcinoide, adenoca, sarc.Kaposi, linfoma) y M1.

Estimula las fibras nerviosas viscerales que se localizan en la medula de T8-T10, que causa dolor epigástrico y periumbilical. El dolor mal localizado dura aprox. 4-6 hs. Se asocia a náuseas, anorexia y vómitos.

Inflamación se extiende hasta el peritoneo parietal migración del dolor a FID.Es un dolor somático, continuo y más severo.

P capilar ingurgitación venosa y compromiso arterial isquemia tisular bacterias luminales invaden pared apendicular inflamacion transmural infarto apendicular y perforación

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Puede ser difícil ya que a veces simula Puede ser difícil ya que a veces simula otras entidades.otras entidades.

En los últimos años el extendido uso de En los últimos años el extendido uso de los US se ha convertido en gran ayuda los US se ha convertido en gran ayuda en la precoz detección, cuando el en la precoz detección, cuando el diagnóstico clínico es incierto.diagnóstico clínico es incierto.

clínica:Dolor peri umbilical FIDNausea - vómitoExamen físico

Diagnóstico en Apendicitis Aguda

30%Diagnóstico dudoso

Estudios adicionales

por imágenes

Rx.Ecografía

TAC

Las técnicas de imagen se espera que disminuya el FN.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

TC ECO

Ventajas

Asequible

Operador independiente

S:90-100%, E: 91-99%

No disminuyen cuando perforación, o localización atípica

Diagnóstico diferencial

Estadiaje: Flemón/ absceso

( drenaje, cirugía)

Asequible

Dependiente de: operador , equipo y técnica de exploración

S:75-90% E: 86-100%

Disminuyen cuando perforación

Diagnóstico diferencial, ppal. en mujeres jóvenes con clínica ginecológica

Rx simple de abdomenRx simple de abdomen muy baja sensibilidadmuy baja sensibilidad no específicono específico no costo-efectivono costo-efectivo

Signos de AASignos de AA coprolitocoprolito

Rx. : 10 %Rx. : 10 % TAC : 45 %TAC : 45 % US : 60 %US : 60 %

escoliosis lumbar escoliosis lumbar convexoconvexo

borramiento del borramiento del contorno del psoas contorno del psoas

ileo localizado en FIDileo localizado en FID aire en el apéndiceaire en el apéndice

Imágenes en Apendicitis Imágenes en Apendicitis AgudaAguda

HALLAZGOS ECOGRÁFICOSHALLAZGOS ECOGRÁFICOS

Estructura tubular aperistáltica y no compresible Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.de saco.

Diámetro mayor de 6 mm.Diámetro mayor de 6 mm. Apendicolito en su interior.Apendicolito en su interior. Aumento de registro Doppler en pared Aumento de registro Doppler en pared

(hiperemia).(hiperemia). Colección fluida periapendicular.Colección fluida periapendicular. Grasa adyacente inflamada produciendo efecto Grasa adyacente inflamada produciendo efecto

de masa.de masa.

ULTRASONIDOSULTRASONIDOS

Técnica de Puylaert descrita en 1986. Técnica de Puylaert descrita en 1986. (compresión gradual en FID con (compresión gradual en FID con transductor de alta frecuencia para apartar transductor de alta frecuencia para apartar asas intestinales y disminuir la distancia asas intestinales y disminuir la distancia del transductor con el apéndice).del transductor con el apéndice).

SeSe visualiza en 82 % de los pacientes visualiza en 82 % de los pacientes

estructura tubular con fondo de saco ciegoestructura tubular con fondo de saco ciego compresible compresible no dolorosono doloroso mide < 6 mms de grosormide < 6 mms de grosor sin movimientos peristálticossin movimientos peristálticos no hay alteración en la grasa vecinano hay alteración en la grasa vecina avascular en Doppler color Apéndice normal avascular en Doppler color Apéndice normal descarta AA descarta AA

Apéndice normal en USS

iliaca derecha

sub-hepática

70%

25%

5%

pélvica15 - 30% retrocecal

Apéndice normal en US

Examen inocuoDe alto rendimientoCosto-efectivoDescarta otras patologías

laparotomías innecesariasConfirma Apendicitis Aguda

lapso entre inicio de síntomas y Cx.diagnóstico precoz: morbilidad consecuencias medico-legales

US en apendicitis US en apendicitis agudaaguda

Sensibilidad: 86 – 96%

Especificidad: 89 – 98%

= > de 6 Mm.no compresibledolorosohiperemia en Doppler colorgrasa adyacente alteradacoprolitosliquido libreadenopatías mesentéricasOrienta la incisión

Signos US de Apendicitis agudadaen apendicitis aguda


Estructura tubular aperistáltica y no compresible Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco (Fig. 2 y 3).de saco (Fig. 2 y 3).



de masa.de masa.

Fig. 2.AVisión longitudinal de apéndice normal durante la compresión.El hábito asténico del paciente y la aplicación de la compresión permite el uso de una sonda de alta frecuencia (10MHz) obteniéndose una imagen de alta calidad.Fig.2BEstructura tubular con origen en colon acabada en fondo de saco localizada en FID, en una paciente de 55 años con dolor de tres días de evolución. Tras IQ se comprobó la sospecha ecográfica de apendicits retrocecal.

A B

ïleon

Fig. 3.Apariencia típica de un apéndice inflamado demostrado en planos axial (A) y longitudinal (B), se visualiza múltiples capas concéntricas (flechas azules), y la típica estructura en forma ovoideque acaba en fondo de saco ciego en la zona de mayor dolor. Una pequeña cantidad de líquido libre intraabdominal es inespecífico y puede verse en apéndices perforadas o no perforadas y en otras muchas condiciones quirúrgicas o no quirúrgicas.

A B

Arteria ilíaca



Diámetro mayor de 6 mm. (Fig. 4).Diámetro mayor de 6 mm. (Fig. 4). Apendicolito en su interior.Apendicolito en su interior. Aumento de registro Doppler en pared Aumento de registro Doppler en pared


de masa.de masa.

Fig. 4.A. y B.

Diámetros

apendiculares

aumentadosD:9mm

D:11mm

A

B



Diámetro mayor de 6 mm.Diámetro mayor de 6 mm. Apendicolito en su interior (Fig. 5).Apendicolito en su interior (Fig. 5). Aumento de registro Doppler en pared Aumento de registro Doppler en pared


de masa.de masa.

Fig.5.Apendicitis con apendicolito.Imagen longitudinal de fosa iliaca derecha observándose apéndices inflamados, como estructuras tubulares que acaban en fondo de saco ciego . El apendicolito es visualizado como una estructura hiperecogénica con clara sombra acústica posterior.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOSHALLAZGOS ECOGRÁFICOS Estructura tubular aperistáltica y no compresible Estructura tubular aperistáltica y no compresible

con origen en base de ciego que acaba en fondo con origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.de saco.


(hiperemia) (Fig. 6)(hiperemia) (Fig. 6) Colección fluida periapendicular.Colección fluida periapendicular. Grasa adyacente inflamada produciendo efecto Grasa adyacente inflamada produciendo efecto

de masa.de masa. Pérdida de la definición de la pared de la Pérdida de la definición de la pared de la

apéndice previo a la perforación.apéndice previo a la perforación.

Fig. 6.

Imagen longitudinal donde se puede observar una hiperemia de la pared apendicular. Este hallazgo puede estar ausente en caso de necrosis parietal, sin embargo siempre existe aumento de la vascularización de la grasa adyacente, aunque para ello necesitemos unas características técnicas ideales.


Estructura tubular aperistáltica y no compresible con Estructura tubular aperistáltica y no compresible con origen en base de ciego que acaba en fondo de origen en base de ciego que acaba en fondo de saco.saco.

Diámetro mayor de 6 mm.Diámetro mayor de 6 mm. Apendicolito en su interior.Apendicolito en su interior. Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). Colección fluida periapendicular (Fig.7).Colección fluida periapendicular (Fig.7). Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de

masa.masa. Pérdida de la definición de la pared de la apéndice Pérdida de la definición de la pared de la apéndice

previo a la perforación.previo a la perforación.

Fig. 7

Apéndice perforada. Imagen transversa de fosa ilíaca derecha que muestra líquido coleccionado con aire y detritus en su interior (flechas blancas) compatible con absceso. Nótese el apéndice adyacente con disrupción de la pared (flecha roja).



Diámetro mayor de 6 mm.Diámetro mayor de 6 mm. Apendicolito en su interior.Apendicolito en su interior. Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). Colección fluida periapendicular.Colección fluida periapendicular. Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de

masa (Fig. 8).masa (Fig. 8). Pérdida de la definición de la pared de la apéndice Pérdida de la definición de la pared de la apéndice

previo a la perforación.previo a la perforación.

Fig. 8

A. Paciente con dolor de dos días de evolución que presenta masa palpable. La ecografía muestra una gran masa de grasa no compresible (flechas) alrededor de la apéndice (flechas rojas). Este paciente se diagnosticó de plastrón apendicular y se instauró tratamiento conservador ya que una apendicectomía en estos casos es técnicamente difícil y en ocasiones imposible.

B. Imagen ampliada de la apéndice donde se muestra líquido libre alrededor (flecha blanca) y grasa hiperecogénica (flechas rojas).



Diámetro mayor de 6 mm.Diámetro mayor de 6 mm. Apendicolito en su interior.Apendicolito en su interior. Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia).Aumento de registro Doppler en pared (hiperemia). Colección fluida periapendicular.Colección fluida periapendicular. Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de Grasa adyacente inflamada produciendo efecto de

masa.masa. Pérdida de la definición de la pared de la apéndice Pérdida de la definición de la pared de la apéndice

previo a la perforación (Fig. 9).previo a la perforación (Fig. 9).

A

Fig.9

Visión longitudinal donde se puede observar una estructura tubular acabada en fondo de saco ciego con apendicolito en su interior (fechas azules (B). Nótese la pérdida de definición de las paredes apendiculares (flechas rojas)(A) indicando progresión transmural de la infección.

B

TAC en apendicitis agudaTAC en apendicitis aguda

No requiere sedación No requiere sedación Contraste por vía rectal (500 a 1000 cc) Contraste por vía rectal (500 a 1000 cc) Ha demostrado descenso de apendicectomías Ha demostrado descenso de apendicectomías

en blanco: 13 a 7 %. en blanco: 13 a 7 %. (JAMA 1999)(JAMA 1999)

RAO Y COLS demuestran disminución de RAO Y COLS demuestran disminución de perforaciones apendiculares al utilizar TAC: 23 perforaciones apendiculares al utilizar TAC: 23 al 15 % al 15 %

Disminuye el tiempo de observación pre cirugía Disminuye el tiempo de observación pre cirugía y por esta vía el costo. y por esta vía el costo.

TAC en apendicitis agudaTAC en apendicitis aguda

SCANNER POR PRECIO Y SCANNER POR PRECIO Y DISPONIBILIDAD, EN NUESTRO DISPONIBILIDAD, EN NUESTRO MEDIO, SE RESERVA PARA CASOS MEDIO, SE RESERVA PARA CASOS MUY SELECCIONADOSMUY SELECCIONADOS

APENDICITISAPENDICITIS EPIPLOICA EPIPLOICA

Entidad poco frecuente consistente en la torsión Entidad poco frecuente consistente en la torsión espontánea y el infarto de los apéndices espontánea y el infarto de los apéndices epiploicos.epiploicos.

Autolimitada.Autolimitada. No requiere tratamiento quirúrgico. No requiere tratamiento quirúrgico. Por US se visualiza masa hiperecogénica Por US se visualiza masa hiperecogénica

ovoide de bordes bien definidos con origen en ovoide de bordes bien definidos con origen en colon rodeado de grasa inflamada colon rodeado de grasa inflamada hiperecogénica.hiperecogénica.

Suele cursar sin fiebre ni leucocitosis.Suele cursar sin fiebre ni leucocitosis.

APENDICITIS EPIPLOICAAPENDICITIS EPIPLOICA

Imagen axial donde puede observarse estructura ecogénica en forma de dedo de guante con origen en colon y rodeada de grasa inflamada hiperecogénica (flecha) correspondiente a una apendicitis epiploica.

Eco versus TAC en Apendicitis Eco versus TAC en Apendicitis AgudaAguda

TACTAC irradiairradia disponibilidad disponibilidad

restringidarestringida mayor costomayor costo preparaciónpreparación

contraste contraste endovenoso endovenoso

opacificación del tubo opacificación del tubo digestivodigestivo

Ecografía

inocuodisponiblesin preparaciónportátilbajo costo

LimitacionesobesidaddolorMeteorismoPerforación apendicular

InconvenientesEquipo y operador-dependiente

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

El diagnóstico preoperatorio de la El diagnóstico preoperatorio de la apendicits aguda es un problema clínico apendicits aguda es un problema clínico difícil. La TC ha sido utilizada como difícil. La TC ha sido utilizada como herramienta para identificar pacientes con herramienta para identificar pacientes con sospecha clínica pero no se encuentra sospecha clínica pero no se encuentra disponible en todos los servicios, además disponible en todos los servicios, además de irradiar al paciente y tener que de irradiar al paciente y tener que necesitar contraste.necesitar contraste.

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

La ecografía es una técnica asequible, no La ecografía es una técnica asequible, no irradiante con una sensibilidad en manos irradiante con una sensibilidad en manos experimentadas de alrededor del 89-94% experimentadas de alrededor del 89-94% y una especificidad del 86-100%.y una especificidad del 86-100%.

El ecografista está obligado a realizar una El ecografista está obligado a realizar una exploración de todo el abdomen para exploración de todo el abdomen para minimizar errores y poder diagnosticar minimizar errores y poder diagnosticar otra etiología del dolor.otra etiología del dolor.

CONCLUSIONCONCLUSION

Los ultrasonidos es un método rápido, no Los ultrasonidos es un método rápido, no invasivo, barato y no requiere una especial invasivo, barato y no requiere una especial preparación del paciente. preparación del paciente.

Es muy recomendable como primer estudio en Es muy recomendable como primer estudio en niños, mujeres en edad fértil y en embarazo.niños, mujeres en edad fértil y en embarazo.

TC es una técnica excelente como estudio TC es una técnica excelente como estudio complementario especialmente en apendicitis complementario especialmente en apendicitis perforada.perforada.

Ambas técnicas han cambiado el enfoque Ambas técnicas han cambiado el enfoque diagnóstico de la apendicits disminuyendo las diagnóstico de la apendicits disminuyendo las laparotomías negativas.laparotomías negativas.

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