Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO CLINICO-QUIRURGICO

HISTORIA CLNICA

CURSO:Ciruga ICICLO:VII CICLO - 2015

DOCENTE:Dr. Rodrguez Fras Alberto

ALUMNA:Custodio Gonzles Paola.

PIURA, Mayo de 2015

APENDICITISAPENDICITISCONCEPTOLa apendicitis es la inflamacin del apndice, el cual se ubica en el ciego (la porcin donde comienza el intestino grueso).

Este generalmente cuando el apndice resulta bloqueado por heces, un cuerpo extrao o, en raras ocasiones, por un tumor. Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirrgico llamado apendicectoma, que consiste en la extirpacin del apndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las llamadas incisiones de Rocky-Davis o McBurney, o laparotoma. El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento el ndice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock spticoANATOMA DEL APNDICE

El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (en nios) se contina con la extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien precisa.Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la apendicitis.PosicinEl apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar derecha delante del rin o debajo del hgado (posicin alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca izquierda (posicin ectpica). Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los casos. Sin embargo, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con respecto a estas lneas.Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le sigue la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda.FijacinEl apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin terminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso).TnicasEl apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa. La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y se introduce en el mesoapndice. La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares. La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glndulas tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer.

Vasos y NerviosYa hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.EPIDEMIOLOGAConstituye la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico en el adulto joven, desarrollndose en el 10% de la poblacin. La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre la primera y segunda dcada de la vida. En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso, sbito y de ciruga abdominal de urgencia en muchos pases. Es tambin una causa importante de cirugas peditricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. La relacin de hombre a mujer es de 2:1, y desciende gradualmente de la edad de 25 aos hasta igualarse en los ancianos. En la poblacin en general las apendicectomas por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10 000 pacientes cada ao y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100 000 pacientes desde el ao 1970.En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo, sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico. A pesar de la aparicin de nuevas y mejoradas tcnicas de diagnstico, la apendicitis se diagnostica errneamente en un 15 % de los casos y no se ha notado una disminucin en la tasa de ruptura de un apndice inflamado desde los aos 1990.En 70 a 80 % de los especimenes de apendicitis se observa apndice no roto, y perforacin en el 20-30 % restante. Del total, 1 % de los casos se relaciona con manifestaciones tardas, demoras o errores en el diagnstico y morbimortalidad creciente. La mortalidad es baja en casos de apndice no roto (0.1 0.2 %) y ms alta con la apendicitis rota (3-5 %). Las complicaciones inmediatas ms frecuentes son la infeccin de heridas de tejidos blandos, absceso intraabdominal, leo paraltico y hospitalizacin prolongada. Entre las tardas se cuentan las obstrucciones del intestino delgado por adherencias. La perforacin y peritonitis son causa de infertilidad en mujeres.PATOGENIAEl fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porcin distal del apndice que se distiende rpidamente al aumentar la secrecin mucosa. Se eleva la presin hasta 50 o 60 cmH2O y la distensin estimula las terminaciones nerviosas, con aparicin de dolor sordo y difuso; esto incrementa la peristalsis y aparece el clico caracterstico. El ensanchamiento de la luz apendicular sigue en aumento por la multiplicacin bacteriana, que produce gas, pus, o necrosis. Se excede la presin de las venas y stas se colapsan e impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulacin contina por las arterias y provoca congestin hemtica, edema y estasis. La distensin progresiva del apndice emite reflejos por va nerviosa y ocasiona nusea, vmito y aumento del dolor. El proceso inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al peritoneo parietal, con lo cual el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha; la mucosa apendicular es invadida por bacterias y stas se extienden a capas ms profundas; todo ello desencadena necrosis y absorcin de sustancias provenientes de tejidos muertos y de toxinas bacterianas, lo que produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. Al continuar la distensin apendicular se ocluye la circulacin de arteriolas, se agrava la necrosis, las paredes no resisten y finalmente el apndice se perfora. El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epipln, para limitar la diseminacin a un rea restringida, pero esto origina absceso apendicular; entonces se presenta el leo paraltico para focalizar el proceso. Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso no se localiza y con la rotura apendicular se diseminan diversos lquidos en la cavidad abdominal, ocasionando peritonitis generalizada.CLNICALos primeros sntomas de este padecimiento pueden ser semejantes a los que se presentan en las enfermedades infecciosas, lo cual a menudo lleva al mdico general a equivocar el diagnstico. Cuando as sucede suelen prescribirse analgsicos y antibiticos que, lejos de resolver el problema, slo enmascaran la enfermedad durante dos o tres das; en ese lapso pueden desarrollarse abscesos, perforacin o peritonitis generalizada, complicaciones todas que suponen una gran morbilidad.El sntoma ms comn es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se manifiesta desde el principio en la fosa iliaca derecha. Este dolor inicialmente puede ser leve al principio, pero se vuelve ms agudo y grave.Despus, pasadas las primeras cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del abdomen y tiende a concentrarse en un punto directamente sobre el apndice llamado el punto de McBurney. Debe considerarse que el sitio del dolor depende de la orientacin del apndice; as, en el emplazamiento retrocecal duele el flanco derecho y el dolor se irradia a la espalda o se manifiesta como dolor testicular; en cambio, en el apndice plvico el dolor es suprapbico.

Otro sntoma frecuente es la anorexia, que acompaa a la apendicits en 50 a 90 % de las veces; tambin son frecuentes nuseas, vmito, diarrea (10 % de los casos). Casi todos los pacientes sufren al principio anorexia y despus dolor abdominal y vmito. Los hallazgos de la exploracin fsica son decisivos, especialmente los datos abdominales. En el cuadrante inferior derecho se presentan hiperestesia e hiperbaralgesia, dolor intenso bien definido en el punto de McBurney, rigidez muscular y dolor a la descompresin.Si el apndice se abre (se rompe), usted puede tener menos dolor por un corto tiempo y puede sentirse mejor; sin embargo, el dolor pronto empeora y usted se siente ms enfermo.El dolor puede empeorar al caminar, toser o hacer movimientos sbitos. Los sntomas tardos abarcan: Escalofros y temblores Heces duras Diarrea Fiebre Nuseas y vmitosDIAGNSTICOSe puede llegar a un diagnstico de apendicitis por los siguientes medios:

Exploracin fsicaEl estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de etapas avanzadas suele deteriorarse. La temperatura es alrededor de 37,5 y 38 C.En la exploracin abdominal hay signos que pueden ayudar al diagnstico: Dolor en el punto de McBurney: se marca una lnea desde el ombligo hasta la punta del hueso plvico derecho anterior. El punto es la unin de los dos tercios ms cercanos al ombligo con el tercio externo. Signo de Blumberg: al presionar una zona del abdomen alejada del apndice se produce dolor en ste de dorma refleja. Indica irritacin peritoneal y sucede en otras enfermedades. Dolor abdominal a la extensin del muslo: esta maniobra slo es til cuando el apndice tiene una localizacin retrocecal, es decir, est colocado detrs del colon y, por tanto, la palpacin del abdomen no es tan efectiva.Hay una maniobra se que se puede realizar de forma casera para sospechar o no una apendicitis. Consiste en que el enfermo se ponga de pie en puntillas y se deje caer sobre sus talones de forma sbita. En los casos de apendicitis el dolor en la regin inferior derecha aumenta. Por supuesto no es una prueba muy fiable, pero puede ayudar.En los casos complicados hay fiebre alta y alteracin del estado general. Cuando existe peritonitis generalizada, el dolor es intenso y generalizado, con riesgo de shock sptico.Exmenes complementariosAnlisis de laboratorioEn el anlisis de sangre, la apendicitis suele cursar con un recuento de leucocitos aumentado (o leucocitosis moderada), con aumento de neutrfilos, aunque solo se ha observado en fases avanzadas de apendicitis. Un anlisis complementario al recuento de leucocitos, es el anlisis de marcadores sanguneos de inflamacin aguda (protena C reactiva); actualmente se ha demostrado que la protena C reactiva est aumentada en la mayora de los casos de apendicitis aguda. El anlisis de orina suele ser normal.Diagnstico por imgenesRadiologa: la radiologa del trax es indispensable, porque permite descartar otras afecciones como las enfermedades cardiopulmonares. La radiologa de abdomen suele ser normal, o puede verse una dilatacin de asas del intestino debido a la paralizacin de los movimientos peristlticos. Excepcionalmente, puede apreciarse un fecalito calcificado en la fosa ilaca derecha.Ecografa: es muy til para el diagnstico y para descartar otras enfermedades. En caso de apendicitis, la ecografa puede ver el apndice inflamado o lquido libre por el abdomen. Sin embargo, en algunas ocasiones no se encuentra ningn hallazgo anormal a pesar de que s que hay una apendicitis.Tomografa axial computadorizada (TAC): el TAC es un mtodo diagnstico muy fiable en el diagnstico de una apendicitis y cada vez se usa ms en casos de duda. Tambin permite descartar otras patologas.Laparoscopia: en los casos de difcil diagnstico, sobre todo en mujeres en edad frtil, pacientes obesos o ancianos, puede recurrirse a la laparoscopia para confirmar el diagnstico. Actualmente se obtienen excelentes resultados utilizando la tcnica de simple incisin laparoscpica (SILS-laparoscopia), por la cual se puede realizar no slo una exploracin, sino tambin la ciruga laparoscpica del apndice (apendicectoma laparoscpica).Diagnstico de apendicitis en los niosLa forma de presentacin de la apendicitis en los nios mayores (7-11 aos) es la misma que en jvenes y adultos. Sin embargo, cuando el nio es ms pequeo la apendicitis se presenta de una forma ms camuflada. Es bastante frecuente que las naseas y vmitos precedan a la localizacin del dolor abdominal en la regin caracterstica (inferior derecha).Algo caracterstico y que puede ayudar a alertarnos si el nio es muy pequeo y no sabe hablar, es que durante una apendicitis los nios llorarn, tendrn dolor abdominal, pero estarn inmviles, quietos, mientras que en los casos de gastroenteritis suelen estar ms irritables y no paran de moverse.En los nios se utiliza con ms frecuencia la ecografa, ya que en ellos es ms fcil identificar signos que nos ayudan al diagnstico porque la apendicitis evoluciona ms rpidamente.Diagnstico de apendicitis en las embarazadasEn los ancianos, la apendicitis aguda es tambin un proceso grave, con un riesgo de muerte ms elevado que en los adultos jvenes. Tradicionalmente se pens que esto era as porque los ancianos eran ms delicados, pero la razn es que los sntomas de la apendicitis son mucho ms larvados, incluso pueden estar ausentes, lo que provoca un retraso en el diagnstico y un mayor nmero de complicaciones.Los sntomas pueden ser de cualquier tipo y en cualquier grado, tan slo una buena exploracin abdominal puede encauzar el diagnstico de apendicitis con mayor certeza.Diagnstico de apendicitis en los ancianosDurante el embarazo el tero aumenta progresivamente su tamao, de manera que desplaza a los intestinos contenidos en el abdomen hacia arriba. El apndice tambin se desplaza y puede llegar a colocarse en zonas muy superiores del abdomen, cerca del trax.Los sntomas son los mismos que para el resto de los adultos, con la excepcin de la localizacin del dolor, que suele estar ms arriba. Hay que recalcar que durante un episodio de dolor abdominal en las embarazadas lo prioritario es comprobar que el feto est sano y salvo. No hay ningn problema para realizar una ciruga que extirpe el apndice.DIAGNSTICO DIFERENCIALNumerosas patologas pueden asemejarse o confundirse con una apendicitis. Las ms frecuentes son infecciones (colitis, anisakiasis), enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn, colitis ulcerosa) y patologas ginecolgicas (enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico).Deben distinguirse todos los padecimientos que ocasionan abdomen agudo. Sin embargo, el diagnstico es difcil (la exactitud aceptada es del 85 %). Un buen grupo quirrgico puede equivocar el diagnstico hasta en 15 %, es decir, interviene 15 apndices sanos de cada 100, con lo cual asegura no dejar sin atencin ninguna apendicitis aguda. La razn es obvia: operar un apndice sano no produce mayor dao; en cambio, una apendicitis sin atencin quirrgica condena al paciente a la muerte. Las enfermedades que suelen confundirse con apendicitis son colitis, adenitis mesentrica, padecimientos ginecolgicos (quiste torcido de ovario, pioslpinx, rotura de folculo ovrico y salpingitis), infeccin de vas urinarias y diverticulitis de Meckel. Para establecer el diagnstico correcto deben articularse el interrogatorio de antecedentes, los signos del padecimiento actual y la exacta exploracin fsica del abdomen, adems de los datos de laboratorio y gabinete. No debe olvidarse que ante la duda razonable es preferible operar. En caso de no intervenir quirrgicamente se mantiene al paciente hospitalizado, en ayunas, con soluciones parenterales, sin administrar analgsicos ni antibiticos, y se valoran sus condiciones cada dos horas por el mismo grupo de facultativos. Nunca debe aplazarse la decisin para el da siguiente.TRATAMIENTOEl tratamiento de la apendicitis es quirrgico y urgente; se extirpa el apndice y se elimina la inflamacin (apendicectoma). Solamente en los pacientes con apendicitis subaguda, que tiene una duracin ms larga sin afeccin general, la ciruga se suele realizar ms tardamente.Se puede operar de dos formas:Laparoscopia: un mtodo cada vez ms utilizado, que consiste en realizar unas pequeas incisiones en la superficie abdominal por donde se pasan instrumentos que nos permiten visualizar el interior y manipularlo. La apendicectoma laparoscpica est siendo de eleccin en una gran cantidad de casos con apendicitis aguda, tanto en etapas tempranas como en etapas avanzadas. Uno de los beneficios de esta tcnica es el corto post-operatorio y la rpida recuperacin del paciente.Laparotoma: en este caso se realiza una incisin mayor en el abdomen para poder buscar y extirpar el apndice manualmente. La incisin ms utilizada es la incisin de McBurney, que sigue un trayecto paralelo a la ingle en la regin inferior derecha del abdomen, donde est el apndice.En cualquiera de los dos casos el primer paso ser localizar el apndice, que est justo al inicio del colon ascendente, en el ciego. Lo habitual es que lleve poco tiempo, pero en enfermos obesos se puede tardar varios minutos. Una vez localizado se debe seccionar el peritoneo que une el apndice al intestino como si de una membrana se tratara. En ese punto es muy importante asegurarse que las arterias que irrigan el apndice estn localizadas y adecuadamente comprimidas para evitar una hemorragia al seccionarlas. Finalmente se corta el apndice y la herida que deja se cose para evitar que sangre o se desgarre.Se debe realizar profilaxis antibitica intravenosa antes de la operacin, pero slo si el diagnstico est claro porque podra camuflar una infeccin. Se aplica una dosis de antibitico profilctico que cubra anaerobios y gramnegativos, 30 a 90 minutos antes de incidir la piel (metronidazol ms un aminoglucsido); esto sirve para disminuir el nmero de infecciones de la pared abdominal en el posoperatorio.En los casos en los que la apendicitis est muy evolucionada y se ha formado un plastrn apendicular, la ciruga puede retrasarse hasta un mes y cuando se haya 'enfriado' se trata con antibiticos y se opera.Si existe peritonitis generalizada se realiza un lavado de la cavidad abdominal. En todos los casos se realiza la profilaxis antibitica intravenosa.

BIBLIOGRAFA

Gua de prctica clnica. Diagnstico de Apendicitis aguda. Gobierno federal de Estados Unidos Mexicanos. Alicia Corts, Apendicitis. Salud al da Webconsultas Universidad de Malaga. Departamento de Ciruga. Apendicitis. Adenitis mesentrica. Tumores del apndice cecal. Gua de prctica clnica de apendicitis aguda. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Colegio Mdico del Per. Apendicitis Aguda. Medicina de Urgencias Primer Nivel de Atencin. Centro Estatal de informacin de salud. Mexico. Athi Gutirrez C. Epidemiologa de la patologa abdominal aguda en el servicio de urgencias del Hospital General de Mxico