-CASO CLÍNICO-

-Integrantes- Gabriel Cedillo García #48Alejandra Leyva Flores #49Javier Valencia Montes #47

Leticia Velázquez Fregoso #51Luis Enrique Villanueva Martel #52

-Universidad Autónoma de Guadalajara-

-Departamento de Clínica aplicada-

-Interrogatorio-

•Paciente masculino de 19 años de edad, estudiante de 2do semestre de preparatoria, presenta dolor abdominal de 4 días de evolución. Refiere que hace 4 días el dolor abdominal era difuso en hemiabdomen inferior y que al día siguiente se acompaño de un cuadro diarreico de tipo acuoso por lo que acude a su medico quien lo trato a base de ampicilina 500 mg 3 veces al día VO, y analgésicos no especifica cuales.

-interrogatorio-

•El dolor posteriormente comenzó a localizarse en fosa iliaca derecha, haciéndose opresivo e incapacitante, agregándose nausea y vomito de contenido billiar, por lo que acude nuevamente a su médico quien lo refiere a esta institución. Actualmente continua con dolor y cuadro diarreico.

Antecedentes …

•Dentro los antecedentes se encuentra padre hipertenso el cual a cursado con varios eventos vasculares cerebrales, madre y 5 hermanos en aparente buen estado de salud. Niega resto de antecedentes.

-Exploración física-

•A la exploración física se encuentra paciente de edad aparente igual a la real, integro, bien conformado, orientado en sus 3 esferas de la conciencia y cooperador al interrogatorio y exploración. Con signos de deshidratación grado I.

-Signos vitales-

•T/A : 110/80 mmHg•FC: 110 X’•FR: 24 X’•Temp: 37.5°c•Peso: 59 kg

Exploración física

•Cabeza y cuello: sin anormalidades

•Abdomen: plano con peristalsis presente con discreto aumento de su frecuencia y borborigmos, cambios en la sensibilidad en ambos hemiabdomenes, doloroso a la palpación superficial y con resistencia muscular voluntaria, localizando el dolor en fosa iliaca derecha cuando se le pide “toser”. Con prueba de rovsing y psoas iliaco positivas

-Exploración física-

•Tórax: campos pulmonares limpios y bien ventilados sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos de buena intensidad sin soplos agregados

-Laboratorio y Gabinete-

GB 18.2 x 103 mm3

GR 4.48 x 103 mm3

Hb 12.4 g/dL

Htc 36.8%

VGM 82.2 Fl

HCM 27.7 pg

CHCM 33.7 g/dL

ADE 14.5 %

VPM 7.7 fL

Diferencial: Segmentados 70%

Linfocitos 17%

Eosinofilos 3%

Bandas 8%

Metamielocitos 1%

Mielocitos 1%

Plaquetas 405 x 103 mm3

-Química Sanguínea-

glucosa 115 mg/dL

Urea 83 mg/ dL

Creatinina 2.6 mg/dL

-Apendicitis-

-Etiología y epidemiologia-

Luis Enrique Villanueva Martel # 52

Apéndice Normal

• Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.

• Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal.

• Posee las cuatro capas del intestino.

• El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

• Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach.

• En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

• Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.

• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.

• Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior.

• Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.

• Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

Apéndice Normal

Variaciones en su posición

• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:

•Ileal

•Preilieal

•Pélvica

Posterior:

•Subcecal

•Retrocecal

•Retrocólica

ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la obstrucción de la luz de la apéndice.

60%: Hiperplasia de los folículos linfoides35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos

• En su etiología interviene como mecanismo inicial, la obstrucción con aumento de la presión intraluminal del apéndice cecal, disminución del drenaje venoso, trombosis, edema e invasión bacteriana de la pared del apéndice, seguida de perforación.

• Una tercera parte de los apéndices con signos de inflamación contienen cálculos o fecalitos (obstrucción) en su luz, los cuales pueden ser demostrables radiológicamente o por ultrasonido.

• La raza y la dieta se señalan como factores etiológicos

-Etiología-

•Obstrucción por parásitos, cuerpos extraños en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y torsión del apéndice, siendo su causa principal las adherencias.

-Etiología-

-Etiología-

Epidemiología• Incidencia máxima: Entre 10 y 30

años. 10:10.000. Media 22 años.

• Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.

• Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.

• Diagnóstico Erróneo: 15.3%

• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.

• La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 10 y 30 es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias

• La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970.

Epidemiologia

-Fisiopatología-

Hector Gabriel Cedillo García # 48

OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR

AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL DISTAL

• INICIA EL PROCESO INFLAMATORIO• AUMENTO DE LA PROLIFERACION

BACTERIANA• CONSECUENCIAS VASCULARES

NECROSIS

PERFORACIÓN

ABSCESO

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR

ACÚMULO DE SECRECIÓN MUCOSA

OBSTRUCCIÓN VENOSA

ACÚMULO DE BACTERIAS

REACCIÓN DEL TEJIDO

LINFOIDE

EXUDADO PLASMOLEUCOCITARIO DENSO

EDEMA Y CONGESTIÓN DE LA SEROSA

APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVASE PRESENTAN ULCERACIONES DE LA

MUCOSA

INVASIÓN POR ENTEROBACTERIAS

COLECCIÓN E INFILTRACIÓN DEL EXUDADO MUCOPURULENTO (NEUTRÓFILOS Y

EOSINÓFILOS)

CONGESTIÓN EDEMA HIPEREMIA

EXUDADO FIBRINO-PURULENTO EN LA SUPERFICIE

DIFUSIÓN EXTRALUMINAL DEL CONTENIDO MUCOPURULENTO

APENDICITIS GANGRENOSA O NECRÓTICA

PROCESO FLEMONOSO MUY INTENSO

SE PRESENTAN ULCERACIONES DE LA MUCOSA

CONGESTIÓN LOCAL

DISTENSIÓN

ANOXIAAUMENTO DE LA FLORA

ANAERÓBICA

NECROBIOSIS TOTAL

PERFORACIÓN

-Cuadro clínico y diagnóstico-

Alejandra Leyva Flores # 49

Síntomas clásicos

Dolor abdominal tipo cólico

Localizado en región

periumbilical

Náuseas y vómitos Taquicardia

Fiebre de 37.2°C o más

Urgencia para defecar o expulsar

gases

Anorexia

Dolor aumenta al caminar o

toser

Otros: diarrea, síntomas urinarios

Cuadro clínico

•Incremento rápido de intensidad del dolor•Antes de 24 hrs migración del dolor a CID•Náuseas y vómitos generalmente 2

ocasiones •Fiebre superior a 38.3°C se debe pensar

en la posibilidad de perforación

•Malestar general

Cuadro clínico

•La distensión es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis difusa

•Si ocurre una perforación localizada puede desarrollarse una tumoración que NO suele detectarse sino hasta 3 días después del comienzo de la enfermedad

•80% perforación después de 48 horas

Exploración física

•Posición antalgica •Hipersensibilidad en CID•Defensa y rigidez muscular involuntaria•Puntos dolorosos•Signos apendiculares•Examen rectal

Tríadas

•De Murphy:1. Dolor abdominal2. Náuseas y vómitos3. Fiebre

•De Dieulafoy:1. Hiperestesia cutánea en FID2. Defensa muscular en FID 3. Dolor provocado en FID

Puntos dolorosos

DIAGNÓSTICO

De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para el diagnostico (manifestaciones cardinales) son:

1. Dolor característico 2. Manifestaciones de irritación peritoneal3. Datos de respuesta inflamatoria

(leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos)

Escala de Alvarado

3 SINTOMAS 3 SIGNOS FISICOS 2 PARAMETROS DE LABORATORIO

MIGRACION DEL DOLOR(1)

DOLOR EN PUNTO DE MACBUERNEY

(1)

LEUCOCITOSIS 10.000 mm3

(2)

ANOREXIA (1)

REBOTE(1)

DESVIACION A LA IZQUIERDA CON

NEUTROFILIA. 75%(1)

NAUSEAS O VOMITO(1)

ELEVACION DE LA TEMPERATURA

³37.7 ºc(1)

A MAYOR PUNTAJE MAYOR

PROBABILIDAD DIAGNOSTICA

M A N T R E L S

DIAGNOSTICO

EXAMEN DE LABORATORIO Y GABINETE

• BIOMETRIA HEMATICA.Leucocitosis de 12 a 16 000Bandemia de 4 en adelante

• EXAMEN GENERAL DE ORINA. • Por lo general es normal pero en caso de que

el apéndice este en contacto con el uréter o la vejiga puede haber eritrocituria y leucocituria.

• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN

- Laboratorio y Gabinete-

Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51

-Laboratorio- BH Leucocitosis (10000-18000) , Neutrofilia 70 a 80%, desviación izquierda > 5% segmentados

Conteo de glóbulos blancos > 18 000 : aumentan apendicitis perforada

EGO: Descartar una infección urinaria

Química sanguínea urea y creatinina elevadas, SIRS!!! ..

-Gabinete-

Radiografía de abdomen Ultrasonido TAC Laparoscopia

-Radiografía de abdomen- • del aire en el tracto intestinal : por

vómitos y anorexia•Presencia de “ASA CENTINELA” , en el

CID•Escoliosis lumbar con desviación hacia la

derecha•Borramiento de la línea grasa del musculo

del psoas •Aire en el apéndice•Apendicolito calcificado en CID (10-20%)•Niveles hidroaereos

Paciente

Paciente

-Ultrasonido- •USG Apendicular•Sensibilidad: 78%- 96%•Especificidad: 85%-98%•Engrosamiento de la pared ,

distension luminal, formacion de abseso, liquido libre

-TAC-

•Falta de contraste del apéndice

•Signos de engrosamiento de la pared del apéndice

•Apendicolito

-Diagnósticos diferenciales-

Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51

-Diagnósticos diferenciales-

Localización

Anatómica

Etapa del proceso

Edad y Sexo del enfermo

Depende de

-Diagnósticos diferenciales-

Gastrointestinal Patología urológica “Patología ginecológica “

Gastrointestinal

Gastroenteritis

Nauseas, vómitos, preceden de dolor

abdominal. Diarrea

No suele focalizarse en FID

Adenitis Mesentérica

Adenomegalias en otras

localizacionesSe asocia a problemas infecciosos

respiratorios

Diverticulitis de Meckel

Dolor en hipogastrio,

Anemia, historia de dolor

recurrente

Obstrucción intestinal

Cólico renal Dolor irradiado a fosa lumbar e ingle ^PACIENTE INQUIETO^

Pielonefritis Fiebre alta, pero sobretodo puño percusión (+)

PATOLOGIA UROLOGICA

-Patología ginecológica-

Salpingitis: dolor

localización mas baja, secreción

vaginal y fiebre alta

Rotura de quiste folicular

Embarazo ectópico

Endometritis Quiste de ovario

-Tratamiento y pronóstico-

Javier Valencia Montes #47

•*Quirúrgico•1. Estudio preoperatorio (anamnesis,

exploración física, hemograma, hemostasia, bioquímica, Rx tórax,ECG.)

•2.Ayuno•3.Administración de fluidos•4.Administración profiláctica de

antibióticos

MANEJO PREOPERATORIO

•).

Opciones antibioticosAmoxicilina + Ac. clavulánico: 1−2 gr. i.v. en monodosis o una dosis preoperatoria y dospostoperatorias.

Cefalosporina de 2ª generación (cefoxitina, cefuroxima, cefamandol) 1 gr. i.v. en monodosis

Aminoglucósido (Gentamicina o Tobramicina) 1 mg / kg peso i.v. + Metronidazol 500 mg i.v..

Ciprofloxacino 200 mg i.v.).

• La apendicetomía es el único tratamiento aceptable para la

apendicitis simple y perforada con peritonitis.• Mc Burney o RockeyDavis• Se extirpa el apéndice. Si este se halla perforado, se lava el abdomen con solución salina.

INTERVENCION QUIRURGICA (abierta o laparoscopica)

•El absceso apendicular frio se trata en forma espectante con antibioticos, liquidos parenterales y reposo,

la masa puede involucionar. Se practica la apendicetomía en forma electiva después de un intervalo de 2 a 3 meses (apendicectomia demorada)

•Apendicectomía + lavado cavidad abdominal + drenaje + antibioterapia pautada (generalmente usamos un aminoglucosido + metronidazol).

Apendicitis aguda perforada con peritonitis difusa.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

1. El tratamiento depende de la gravedad2. Mantener la Sonda nasogástrica3. Mantener fluidoterapia4. Administrar antibióticos por 7 días5. La via oral se restablece al 3-4to día

PO.6. Los enfermos graves requieren UCI

B. APENDICITIS COMPLICADA

A. APENDICITIS NO COMPLICADA: 1. Ambulación precoz, al día siguiente2. No requieren antibióticos3. No sonda nasogástrica4. Se inicia la ingestión oral al 2 dia del

postoperatorio5. Abandonan el hospital al 3 - 4 día de la

operación.

Tratamiento postoperatorio

Apendicitis congestiva Se suspende los antibióticos.Apendicitis flegmonosa Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./día x 2 días Apendicitis gangrenosa o peritonitis Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./díax 4 días

Completar 10 días agregando Trimetroprim / Sulfametoxazol 6/30 mg./kg./día.

•La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento.

• La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente

•Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas

PRONOSTICO

• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS NO COMPLICADA ES DE 0 - 0.3 %

• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS COMPLICADA ES DE 2 %

• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS PERFORADA EN LACTANTES Y ANCIANOS ES DE

• 10-15 %

• SI NO PUEDE EXCLUIRSE LA APENDICITIS ES ACONSEJABLE OPERAR Y ACEPTAR UNA TASA DE OPERACIONES SOBRE APENDICES SANOS DEL 20%

• ( 10% VARONES Y 30% MUJERES ).

PRONOSTICO

-Bibliografía- 1. FARRERAS ROZMAN

MEDICINA INTERNAEDITORIAL HARCOURTDECIMOCUARTA EDICIÓNCAPÍTULO 23

2. DR. JOSÉ DOLORES VELÁZQUEZ MENDOZA, DR. FERNANDO RAMÍREZ SÁENZ, DR. A. JESÚS VEGA MALAGÓN

PREMEDICACIÓN, FACTOR DE RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS AGUDA REVISTA CIRUJANO GENERAL VOL. 31, MEDIGRAPHIC HOSPITAL REGIONAL PEMEX, SALAMANCA, GUANAJUATO AÑO 2009 VOLUMEN 31 NO. 2