Rev. Inst. Adolfo L"tz:!8:71-77, 1968.

APENDICITE AGUDA PERFURATIVA POR INFESTAÇÃO DETRICHOCEPHALUS TRICHIURUS (1)

PERFORATIVE ACUTE APPENDICITlS WITH INFESTATION OFTRICHOCEPHALUS TRICHIURUS

JOSÉ CARLOS ARMINANTE (2)

EVANDRO PIMENTA DE CAMPOS (2)

SUMMARY

A case of perforative acute appendicitis with a massive infestation of Tri-chccephalue trichiurus is presented.

It was demonstrated microscopically the fistulous way in the appendiccal wallpermitting the entrance of the fecal matter from the appendix lumen as well asadult worms and eggs, into the abdominal cavity,

The absence of an inflamatory exudate of the suppurative type generallyfound in acute appendicitis was observed; the discrete ínflammatory reaction andthe dissociation of the tis sues led to the idea of a lytic ferment produced bythe worms,

It is possible that the presence of an infectious hepatites, in the presentcase, diminishing the patient resistence, plays a role in makíng easy the appendixperforation.

INTRODUÇÃO

As complicações pelas parasitoses huma-nas provocando graves danos ao organismoe mesmo a morte têm sido descritas em suamaioria em relação ao Ascaris lumbricoides,destacando-se as obstruções e perfurações in-testinais, as formações de abscessos no fíga-do acompanhados de colangio-hepatite crôni-ca c a obstrução das vias biliares excretoras,mais raramente, em relação ao Strongyloidesst.ercoralis, destacando-se a colite ulcerativacrônica \ conduzindo à caquexia e à morte.Em relação ao Trichocepluilus trichiurus ape-nas tem sido referida a possibilirlade de com-plicações, como perfurações sem, todavia.ter sido demonstrada ainda essa eventuali-dade; as complicações são raras, pois a tri-curo se, como acentua PESSÔA 2, em geral nãoocasiona acidentes patológicos sérios, quesôrnente se verificam nos casos de infestaçãointensa, e em crianças. As referências sôbrecomplicações graves são raras. Assim, em

1939, FAUST;3 assinala que muito tem sidoescrito sôbre a patogenicidade do tricocéfa-10, mas poucos fatos são conhecidos sôbreêle, Os sintomas clínicos apresentados pelosseus portadores são pobres; a cabeça do ver-me penetra nas camadas suh-mucosa e mus-cular; "é possível" que possa em raras oca-siões perfurar a parede intestinal e cair nacavidade abdominal. Si os vermes se alojamna luz do apêndice, ocluirido-a, podem pro-vocar sintomas de apêndicite aguda. O pró-prio Faust refere como complicação maisséria a presença de abscessos na sub-mucosado cécum e cólon ascendente, quando há in-vasão por estafilococos e estreptococos. Em1945 ASH & SPITZ 4 reafirmam que as lar-vas e vermes adultos elaboram fermentos Ií-ticos lesando a mucosa e que as duas maio-res complicações produzidas pelo tricocéfalosão a obstrução da luz do apêndice e a peri-tonite produzida pela penetração do verme

(1) Trabalho realizado na Diretoria de Patologia do Instituto Adolfo Lutz (Dr. Evandro Pimentade Campos).

(2) Do Instituto Adolfo Lutz.

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na parede intestinal. Em 1951, CRAIG &FAusT5 assinalam que apesar de desconheci-do o mecanismo exato pelo qual o tricocéfaloafeta o indivíduo p arasita do, há dois impor-tantes fatôres que são o tóxico e o traumá-tico. Se grande número de vermes atinge afase adulta, êles podem obstruir a luz doapêndice e também produzir inflamações damucosa do cécum, do próprio apêndice edo cólon ascendente. Não referem, porém,perfurações. Em 1952, BELDING" tambémassinala que o tricocéfalo com seu hábito deperfurar a mucosa intestinal pode facilitara penetração de bactérias, advindo daí com-plicações diversas provocadas pelas mesmas,chamando a atenção para o fato de que na"América Tropical" êsse helminto é consi-derado como responsável por apendicites epelas chamadas peritonites tropicais idiopá-ticas.

Dessa maneira, não há uma comprovaçãodocumentada anatomopatolàgicamente deperfuração da parede intestinal e nem deapêndicite aguda pelo Trichocefalus trichiu-rus, parecendo-nos ser esta a primeira comu-nicação bem documentada de apêndicite agu-da perfurada, em caso de infestação maciçapor tricocéfalos.

REGISTRO DO CASO

Ohservação anatomoclinica

Trata-se de um paciente do sexo masculi-no, de 3 anos de idade, de côr branca, resi-dente na capital de SãO' Paulo, em local e emcondições sanitárias bastante precárias, semúgua potável, em promiscuidade, e em pre-sença de cães e ratos. Os pais informam queó dias antes da internaçâo manifestou-se icte-rícia com urina manchando a roupa, estadofebril, sêde intensa, pé" inchados e aumentode volume do ventre; anteriormente, a crian-ça havia vomitado vermes (Ascaris). Nosantecedentes, apenas há referência de tersido feita vacina Sahin, Na internação, ve-rificou-se temperatura de 37,5°C, pulso100 p/m, mau estado geral, icterícia da pelee mucosas visíveis, abdômen distendido esinais de ascite. Faleceu no dia seguinte aoda internação.

A necrópsia revelou indivíduo desnutrido,com icterícia generalizada, arnidalite lacunarcrônica, fígado diminuído de volume, de

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côr castanho-pálida, revelando ao exame his-tológico um quadro de atrofia amarela su-baguda; coração e pulmões, sem alteraçõesimportantes.

Os achados macroscopicos mais impor-tantes foram os seguintes: cavidade abdomi-nal cheia de um líquido seroso amarelado,havendo intensa congestão do peritônio; oestômago apresentava gastrorragia; presen-ça de ancilostomídeos no intestino delgado;o intestino grosso, de parede bastante espêssa,com a mucosa edemaciada e bastante conges-ta, mostrando numerosíssimos tricocéfalos emsua grande maioria firmemente aderindo àmucosa (Fig. 1).

Um exame com lupa mostrou os vermesadultos adentrados na mucosa intestinal atra-vés de suas duas extremidades (Fig. 2);compreende-se, por êste fenômeno, que épossível a ação de suhstâncias Iiticas por êlessecretadas ou excretadas, pois a extremidadedistal também penetra na mucosa, podendoprovocar solução de continuidade da paredeintestinal e, daí, a perfuração.

O apêndice ileo-cecal macrosoõpicamentcnão apresentava alterações importantes, po-rém o exame histológico, em cortes seriados,mostrou os interessantes e originais achadosseguintes: em 'determinado ponto verifica-seperfuração microscópica, caminho fistulosoda parede apendicular, que vai da mucosaà serosa e, junto a esta, na cavidade abdo-minal, um exsudato em meio ao qual se en-contra verme e ovos de tricocéfalo (Fig. 3e 4). Com um aumento maior, pode-seconstatar que o caminho fistuloso dá passa-gem, da luz apendicular à cavidade abdomi-nal, a numerosos ovos dêsse vermc.

Fica assim demonstrada, histolôgicamente,a perfuração da parede apendicular por tri-eocéfalo. Chamamos a atenção para o fatode essa perfuração não apresentar um infil-trado do tipo supurativo, com presença deneutrófilos, notando-se apenas aumento dosleucócitos e algumas células histiocitárias.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Apesar de raras referências e notícias sô-bre fatos dando conta de complicações gra-ves causadas por infestação maciça por Tri-choccpholus trichi arus, esta é a primeira vezem que se comprova histologicamente a per-

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ng. 3 - Corte da parede apendícular, com exsudato na cavidade abdominal,contendo verme. (H. E, A ~.mento traco).

Fig. 4 - Detalhe da figura 3, focalizando ovos livres na cavidade abdominale no interior do verme. 400 X.

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Fig. 5 - Secção da parede do apêndice, notando-se caminho fistuloso (solu-ção de continuidade de tôdas as camadas), dando passagem a ovos de

trich.oceph.al.u», (H. E. 160 X.).

Fig. 6 - Detalhe da figura 5, focalizando o caminho fistuloso e ovos deparasitos. Ausência de piocitos. (H. E. 400 X).

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furação microscópica da parede do apêndiceilio-cecal ; demonstra-se extravasamento paraa cavidade abdominal no conteúdo da luzapendicular constituído por material feca-lóide, ovos e vermes, e peritonite.

A ausência de um infiltrado inflamatóriotipo supurativo na parede apendicular e ca-minho fistuloso com lesão das várias cama-das, fala a favor de um fermento lítico pro-duzido pelos vermes.

A passagem do conteúdo da luz apendicularpara a cavidade ahdominal parece-nos serfeita passivamente, isto é, a maior pressãono interior do apêndice, empurrando o con-teúdo através do caminho fistuloso para acavidade abdominal.

Quanto à lesão hepática, parece-nos tra-tar-se de uma hepatite infecciosa forma fatalsub-aguda, que se desenvolveu no final, sendopossível que essa infecção tenha contribuídopara diminuição da resistência tissular e te-nha facilitado a perfuração.

RESUMO

É apresentado um caso de apendicite agu-da perfurativa por Trichocepholus trichiuruscom infestaçâo maciça por êsse helminto, de-monstrando-se microscopicamente o caminhofistuloso na parede apendicular, dando passa-gem ao conteúdo - material fecalóide, ovose vermes adultos - para a cavidade abdo-minal. Chama-se a atenção para a ausência

de um exsudato inflamatório do tipo supu-rativo, encontrado nas apendicites agudas; adiscreta reação inflamatória e a dissociaçãodos tecidos fala a favor de um fermento líticoproduzido pelos vermes. É possível que apresença de uma hepatite infecciosa, no pre-sente caso, diminuindo a resistência do pa-ciente, tenha contribuído para facilitar aperfuração apendicular.

Agradecimentos - Ao SI. Justino da Silva,pelas esplêndidas macrofotografias conspgui-das.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. CAMPOS, E. P. - Colite ulcerativa crônicapor estrongilóide. Rev. Inst. Adolfo Lutz24:51-6, 1964.

2. PESSÔA, S. B. - Parasitologia Médica. 7. ed.Rio de Janeiro, GE., 1967, p. 553-9.

3. FAUST, E. C. - Human Helmínthology. 2.ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1939.p. 373-5.

4. ASH, J. E. & SPITZ, S. - Pathology ofTropical diseases. Philadelphia, Saun-ders, 1945. p, 229.

5. CRAIG, S. F. & FAUST, E. C. - Clínicalparasitology. 5. ed. Philadelphia, Lea &Febiger, 1951. p. 317.

6. BELDING, D. L. - Textbook of clínical pa-rasitoJogy. 2.ed. New York, Appleton,c1952. p. 377.

Recebido 1)([1'([ 'pu.bl.iccccão em 11 de ou.t.ubro de 1,968.

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